腦轉(zhuǎn)移癌幕上型護(hù)理個(gè)案一、案例背景與評(píng)估（一）一般資料患者女性，58歲，已婚，退休教師，于2025年3月10日因“間斷頭痛2月余，加重伴右側(cè)肢體無(wú)力3天”入院。患者2023年11月因“左肺腺癌（T2N1M0，IIB期）”在外院行左肺葉切除術(shù)，術(shù)后病理提示：腺癌，貼壁生長(zhǎng)為主型，伴少量腺泡狀生長(zhǎng)，腫瘤大小3.5-×2.8-×2.0-，侵犯臟層胸膜，支氣管斷端未見癌累及，肺門淋巴結(jié)見癌轉(zhuǎn)移（1/12）。術(shù)后行“培美曲塞+順鉑”方案化療4周期，末次化療時(shí)間為2024年3月。化療后定期復(fù)查胸部CT，未見腫瘤復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移征象。2025年1月患者無(wú)明顯誘因出現(xiàn)間斷性頭痛，呈脹痛，以額頂部為主，休息后可緩解，未予重視。3天前頭痛加重，呈持續(xù)性，伴惡心、嘔吐2次，為胃內(nèi)容物，量約200ml/次，非噴射性，同時(shí)出現(xiàn)右側(cè)肢體無(wú)力，持物不穩(wěn)，行走時(shí)向右側(cè)傾斜，無(wú)抽搐、意識(shí)障礙及大小便失禁。為求進(jìn)一步診治來(lái)我院，門診以“腦轉(zhuǎn)移瘤？”收入神經(jīng)外科。（二）身體評(píng)估入院時(shí)體溫36.8℃，脈搏82次/分，呼吸18次/分，血壓135/85mmHg，身高160-，體重55kg。意識(shí)清楚，精神萎靡，急性病容，查體合作。雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對(duì)光反射靈敏。額頂部壓痛明顯，無(wú)頸強(qiáng)直。右側(cè)上肢肌力3級(jí)，右側(cè)下肢肌力4級(jí)，左側(cè)肢體肌力5級(jí)，肌張力正常。雙側(cè)腱反射對(duì)稱存在，右側(cè)巴氏征可疑陽(yáng)性，左側(cè)巴氏征陰性。感覺系統(tǒng)檢查未見明顯異常。共濟(jì)運(yùn)動(dòng)檢查：指鼻試驗(yàn)右側(cè)欠穩(wěn)準(zhǔn)，左側(cè)正常；跟膝脛試驗(yàn)右側(cè)稍笨拙，左側(cè)正常。（三）輔助檢查1.頭顱MRI（2025年3月9日，外院）：左側(cè)額葉見一類圓形占位性病變，大小約2.5-×2.2-×2.0-，邊界尚清，T1WI呈低信號(hào)，T2WI及FLAIR呈高信號(hào)，增強(qiáng)掃描明顯強(qiáng)化，周圍腦組織可見大片狀水腫帶，中線結(jié)構(gòu)輕度向右移位約0.3-。右側(cè)頂葉見一微小強(qiáng)化灶，直徑約0.5-。腦室系統(tǒng)未見明顯擴(kuò)張。2.胸部CT（2025年3月9日，外院）：左肺術(shù)后改變，左肺下葉見條索狀高密度影，邊界清；雙肺野未見明顯結(jié)節(jié)及腫塊影，縱隔內(nèi)未見明顯腫大淋巴結(jié)，心影大小形態(tài)正常，雙側(cè)胸腔未見積液。3.實(shí)驗(yàn)室檢查（2025年3月10日，我院）：血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)6.5×10?/L，中性粒細(xì)胞比例68%，血紅蛋白125g/L，血小板計(jì)數(shù)230×10?/L。肝腎功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶35U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶28U/L，總膽紅素15μmol/L，血肌酐78μmol/L，尿素氮5.2mmol/L。電解質(zhì)：血鉀3.8mmol/L，血鈉1xmmol/L，血氯102mmol/L。腫瘤標(biāo)志物：癌胚抗原（CEA）8.5ng/ml（參考值0-5ng/ml），細(xì)胞角蛋白19片段（CYFRA21-1）3.2ng/ml（參考值0-3.3ng/ml），神經(jīng)元特異性烯醇化酶（NSE）12.5ng/ml（參考值0-16.3ng/ml）。4.心電圖：竇性心律，大致正常心電圖。（四）心理社會(huì)評(píng)估患者既往性格開朗，退休后積極參與社區(qū)活動(dòng)。確診肺腺癌后情緒曾一度低落，經(jīng)家人及朋友開導(dǎo)后逐漸接受治療。此次出現(xiàn)腦轉(zhuǎn)移癥狀后，患者表現(xiàn)為明顯焦慮、恐懼，擔(dān)心病情x及治療效果，夜間睡眠差，常獨(dú)自流淚。家屬對(duì)患者病情十分擔(dān)憂，積極尋求治療方案，但對(duì)腦轉(zhuǎn)移癌的護(hù)理知識(shí)了解較少，希望得到專業(yè)的護(hù)理指導(dǎo)?；颊呒彝ソ?jīng)濟(jì)條件尚可，醫(yī)療費(fèi)用有一定保障，社會(huì)支持系統(tǒng)良好。（五）護(hù)理診斷1.急性疼痛：與顱內(nèi)壓增高、腫瘤壓迫腦組織有關(guān)。2.有受傷的風(fēng)險(xiǎn)：與右側(cè)肢體無(wú)力、共濟(jì)失調(diào)有關(guān)。3.焦慮：與擔(dān)心病情x、治療效果及預(yù)后有關(guān)。4.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量的風(fēng)險(xiǎn)，與惡心、嘔吐、食欲下降有關(guān)。5.睡眠形態(tài)紊亂：與頭痛、焦慮有關(guān)。6.知識(shí)缺乏：與對(duì)腦轉(zhuǎn)移癌的疾病知識(shí)、治療及護(hù)理措施不了解有關(guān)。7.潛在并發(fā)癥：顱內(nèi)壓增高危象、癲癇發(fā)作、應(yīng)激性潰瘍、深靜脈血栓形成。二、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）護(hù)理目標(biāo)1.短期目標(biāo)（入院1周內(nèi)）：患者頭痛癥狀緩解，疼痛評(píng)分降至3分以下；未發(fā)生跌倒、墜床等意外傷害；焦慮情緒有所減輕，睡眠質(zhì)量改善；惡心、嘔吐癥狀控制，能攝入足夠的營(yíng)養(yǎng)；掌握腦轉(zhuǎn)移癌的相關(guān)疾病知識(shí)及自我護(hù)理要點(diǎn)。2.長(zhǎng)期目標(biāo)（住院期間至出院）：患者病情穩(wěn)定，顱內(nèi)壓維持在正常范圍，無(wú)并發(fā)癥發(fā)生；右側(cè)肢體肌力逐漸恢復(fù)，生活自理能力提高；心理狀態(tài)平穩(wěn)，能積極配合治療及護(hù)理；家屬掌握患者的居家護(hù)理要點(diǎn)，能為患者提供良好的家庭支持。（二）護(hù)理措施計(jì)劃1.病情觀察：密切監(jiān)測(cè)患者意識(shí)、瞳孔、生命體征變化，尤其是血壓、脈搏及呼吸，每2小時(shí)測(cè)量1次并記錄；觀察頭痛的部位、性質(zhì)、程度、持續(xù)時(shí)間及誘發(fā)因素，使用數(shù)字疼痛評(píng)分法（NRS）每4小時(shí)評(píng)估1次；觀察右側(cè)肢體肌力及共濟(jì)運(yùn)動(dòng)變化，記錄肢體活動(dòng)情況；注意有無(wú)惡心、嘔吐、視力模糊、煩躁不安等顱內(nèi)壓增高的跡象，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。2.用藥護(hù)理：嚴(yán)格遵醫(yī)囑給予甘露醇脫水降顱壓治療，確保輸液速度準(zhǔn)確，觀察用藥后患者頭痛、嘔吐癥狀是否緩解及有無(wú)電解質(zhì)紊亂、腎功能損害等不良反應(yīng)；遵醫(yī)囑給予止吐藥（如昂丹司瓊），觀察用藥效果及有無(wú)頭暈、便秘等副作用；若患者出現(xiàn)癲癇發(fā)作，遵醫(yī)囑給予抗癲癇藥物（如丙戊酸鈉），注意觀察藥物的療效及不良反應(yīng)。3.安全護(hù)理：保持病房環(huán)境整潔、寬敞，地面干燥，無(wú)障礙物；床頭加床檔，防止患者墜床；將患者常用物品（如水杯、呼叫器）放在左側(cè)手邊，方便患者取用；協(xié)助患者翻身、坐起、行走時(shí)，給予充分協(xié)助，避免單獨(dú)活動(dòng)；指導(dǎo)患者穿防滑鞋，行走時(shí)使用助行器（左側(cè)手持）；告知患者及家屬跌倒的風(fēng)險(xiǎn)因素及預(yù)防措施，提高安全意識(shí)。4.心理護(hù)理：主動(dòng)與患者溝通交流，傾聽其內(nèi)心感受，給予情感支持和安慰；向患者及家屬詳細(xì)介紹腦轉(zhuǎn)移癌的治療方案、療效及成功案例，增強(qiáng)其治療信心；鼓勵(lì)患者表達(dá)自己的焦慮情緒，指導(dǎo)其采用深呼吸、聽輕音樂等放松技巧緩解焦慮；爭(zhēng)取家屬及朋友的配合，給予患者更多的關(guān)心和照顧，營(yíng)造良好的心理支持氛圍。5.營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理：評(píng)估患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，根據(jù)患者的口味及飲食習(xí)慣制定合理的飲食計(jì)劃；給予高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，如米湯、魚湯、蛋羹、蔬菜泥等；少食多餐，避免油膩、辛辣刺激性食物；若患者惡心、嘔吐癥狀明顯，遵醫(yī)囑給予止吐藥后再進(jìn)食，進(jìn)食時(shí)采取半坐臥位，防止食物反流；觀察患者進(jìn)食量、體重變化及營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)（如血紅蛋白、白蛋白），及時(shí)調(diào)整飲食方案。6.睡眠護(hù)理：創(chuàng)造安靜、舒適的睡眠環(huán)境，保持病房溫度適宜（22-24℃）、光線柔和、空氣流通；指導(dǎo)患者養(yǎng)成良好的睡眠習(xí)慣，睡前避免飲濃茶、咖啡，避免情緒激動(dòng)；給予溫水泡腳、背部按摩等放松措施，促進(jìn)睡眠；若患者睡眠差，遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜催眠藥物（如佐匹克?。?，觀察用藥效果及有無(wú)嗜睡、頭暈等不良反應(yīng)。7.健康教育：向患者及家屬講解腦轉(zhuǎn)移癌的病因、臨床表現(xiàn)、治療方法及預(yù)后；指導(dǎo)患者及家屬正確識(shí)別顱內(nèi)壓增高、癲癇發(fā)作等并發(fā)癥的早期跡象，告知應(yīng)急處理措施；講解藥物的作用、用法、劑量及注意事項(xiàng)，指導(dǎo)患者按時(shí)服藥，不可自行增減藥量或停藥；指導(dǎo)患者進(jìn)行適當(dāng)?shù)目祻?fù)訓(xùn)練，如肢體功能鍛煉、平衡訓(xùn)練等，促進(jìn)肢體功能恢復(fù)；告知患者定期復(fù)查的重要性及復(fù)查項(xiàng)目（如頭顱MRI、血常規(guī)、肝腎功能等）。8.并發(fā)癥預(yù)防護(hù)理：密切觀察患者有無(wú)劇烈頭痛、噴射性嘔吐、意識(shí)障礙等顱內(nèi)壓增高危象的表現(xiàn)，一旦出現(xiàn)，立即報(bào)告醫(yī)生，遵醫(yī)囑快速靜脈滴注甘露醇、呋塞米等藥物，做好術(shù)前準(zhǔn)備；觀察患者有無(wú)突發(fā)意識(shí)喪失、四肢抽搐、口吐白沫等癲癇發(fā)作癥狀，發(fā)作時(shí)立即將患者平臥，頭偏向一側(cè)，解開衣領(lǐng)，保持呼吸道通暢，防止舌咬傷，遵醫(yī)囑給予抗癲癇藥物；觀察患者有無(wú)上腹部不適、嘔血、黑便等應(yīng)激性潰瘍的跡象，遵醫(yī)囑給予胃黏膜保護(hù)劑（如奧美拉唑），指導(dǎo)患者進(jìn)食溫涼、易消化的食物；鼓勵(lì)患者床上活動(dòng)，定時(shí)翻身、按摩下肢，促進(jìn)血液循環(huán)，預(yù)防深靜脈血栓形成，必要時(shí)遵醫(yī)囑給予抗凝藥物（如低分子肝素鈣）。三、護(hù)理過(guò)程與干預(yù)措施（一）入院初期護(hù)理（3月10日-3月12日）患者入院時(shí)頭痛明顯，NRS評(píng)分6分，伴惡心、嘔吐，右側(cè)肢體肌力3級(jí)。立即遵醫(yī)囑給予20%甘露醇125ml快速靜脈滴注（30分鐘內(nèi)滴完），每8小時(shí)1次；昂丹司瓊8mg靜脈注射，每日2次。將患者安置在安靜的單人病房，抬高床頭15-30°，有利于顱內(nèi)靜脈回流，降低顱內(nèi)壓。給予氧氣吸入，流量2L/min。密切監(jiān)測(cè)意識(shí)、瞳孔、生命體征，每2小時(shí)1次，記錄頭痛變化情況。入院當(dāng)日下午，患者頭痛癥狀有所緩解，NRS評(píng)分降至4分，未再出現(xiàn)嘔吐。安全護(hù)理方面，床頭加床檔，將呼叫器、水杯放在患者左側(cè)手邊。協(xié)助患者翻身時(shí)，一手扶患者肩部，一手扶髖部，動(dòng)作輕柔，避免用力過(guò)猛?；颊呦胱饡r(shí)，先協(xié)助其側(cè)臥，再用手支撐坐起，防止體位性低血壓。告知家屬24小時(shí)陪護(hù)，避免患者單獨(dú)活動(dòng)。3月11日，患者在家屬協(xié)助下嘗試行走，過(guò)程中出現(xiàn)右側(cè)肢體無(wú)力加重，險(xiǎn)些摔倒，立即扶患者坐下休息。隨后與醫(yī)生溝通，評(píng)估患者肢體活動(dòng)情況，決定暫時(shí)限制患者下床活動(dòng)，指導(dǎo)其在床上進(jìn)行肢體被動(dòng)訓(xùn)練。心理護(hù)理中，患者入院后情緒焦慮，夜間難以入睡。護(hù)士主動(dòng)與患者交談，了解到其擔(dān)心治療效果及后續(xù)生活質(zhì)量。向患者詳細(xì)介紹了目前的治療方案，包括脫水降顱壓治療及后續(xù)可能的放療、靶向治療等，并列舉了類似病情患者的成功治療案例。指導(dǎo)患者進(jìn)行深呼吸放松訓(xùn)練，每日2次，每次10分鐘。夜間睡前給予溫水泡腳，協(xié)助患者按摩背部。3月12日，患者焦慮情緒有所緩解，能主動(dòng)與護(hù)士交流，夜間睡眠時(shí)長(zhǎng)達(dá)到6小時(shí)。營(yíng)養(yǎng)方面，患者入院后食欲較差，僅進(jìn)食少量米湯。護(hù)士與營(yíng)養(yǎng)師溝通，為患者制定了清淡易消化的飲食計(jì)劃，如小米粥、雞蛋羹、蔬菜汁等。鼓勵(lì)患者少食多餐，每2-3小時(shí)進(jìn)食1次。3月12日，患者進(jìn)食量有所增加，每日可進(jìn)食4-5次，每次約150ml。（二）治療期間護(hù)理（3月13日-3月25日）3月13日，醫(yī)生根據(jù)患者病情，制定了“全腦放療+靶向治療”的綜合治療方案。全腦放療計(jì)劃為DT30Gy/10f，每日1次，每周5次；靶向治療藥物為奧希替尼80mg口服，每日1次。放療前，護(hù)士向患者及家屬詳細(xì)介紹了放療的目的、方法、注意事項(xiàng)及可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)（如脫發(fā)、乏力、惡心、嘔吐、腦水腫加重等）。協(xié)助患者完成放療前的各項(xiàng)準(zhǔn)備工作，如頭部定位、血常規(guī)檢查等。放療期間，密切觀察患者有無(wú)放療反應(yīng)。3月15日，患者出現(xiàn)輕微乏力、惡心，無(wú)嘔吐，NRS評(píng)分3分。遵醫(yī)囑給予維生素B6100mg靜脈滴注，每日1次，指導(dǎo)患者多休息，避免勞累。飲食上增加蛋白質(zhì)攝入，如魚肉、雞肉、豆制品等，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力。3月18日，患者出現(xiàn)脫發(fā)，情緒略顯低落，護(hù)士給予心理疏導(dǎo)，告知患者脫發(fā)是暫時(shí)的，放療結(jié)束后頭發(fā)會(huì)逐漸長(zhǎng)出，鼓勵(lì)患者佩戴假發(fā)或帽子，保持良好的心態(tài)。靶向治療護(hù)理中，指導(dǎo)患者每日固定時(shí)間口服奧希替尼，服藥后多飲水。觀察患者有無(wú)皮疹、腹瀉、甲溝炎等不良反應(yīng)。3月20日，患者出現(xiàn)輕度腹瀉，每日3-4次，為黃色稀便。遵醫(yī)囑給予蒙脫石散3g口服，每日3次，指導(dǎo)患者注意飲食衛(wèi)生，避免食用生冷、油膩食物。3月23日，患者腹瀉癥狀緩解，每日排便1-2次，為成形便。康復(fù)訓(xùn)練方面，患者經(jīng)過(guò)幾天的臥床休息及被動(dòng)訓(xùn)練后，右側(cè)肢體肌力有所恢復(fù)，3月16日評(píng)估右側(cè)上肢肌力3+級(jí)，右側(cè)下肢肌力4級(jí)。開始指導(dǎo)患者進(jìn)行主動(dòng)訓(xùn)練，如床上抬臂、抬腿運(yùn)動(dòng)，每次10-15分鐘，每日2次。3月20日，患者可在護(hù)士協(xié)助下坐起30分鐘，無(wú)頭暈、乏力等不適。3月25日，患者可在助行器輔助下緩慢行走10-15米，右側(cè)肢體協(xié)調(diào)性有所改善。并發(fā)癥預(yù)防護(hù)理中，密切觀察患者有無(wú)顱內(nèi)壓增高危象及癲癇發(fā)作跡象。放療期間，患者曾出現(xiàn)1次短暫的頭痛加劇，NRS評(píng)分5分，立即給予甘露醇快速靜脈滴注后緩解。遵醫(yī)囑定期復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能及電解質(zhì)，3月20日復(fù)查結(jié)果顯示：血鉀3.6mmol/L，血鈉136mmol/L，肝腎功能正常。指導(dǎo)患者多飲水，多吃富含鉀的食物（如香蕉、橙子、菠菜等），維持電解質(zhì)平衡。（三）出院前護(hù)理（3月26日-3月30日）患者全腦放療已完成5次，靶向治療持續(xù)進(jìn)行中，病情穩(wěn)定，頭痛癥狀基本消失（NRS評(píng)分1分），右側(cè)上肢肌力4級(jí)，右側(cè)下肢肌力4+級(jí)，可獨(dú)立在室內(nèi)行走，無(wú)惡心、嘔吐、癲癇發(fā)作等并發(fā)癥。出院前，護(hù)士對(duì)患者及家屬進(jìn)行了全面的健康教育：①用藥指導(dǎo)：告知患者繼續(xù)口服奧希替尼80mg，每日1次，不可自行停藥或增減劑量，注意觀察藥物不良反應(yīng)，如出現(xiàn)皮疹、腹瀉等及時(shí)就醫(yī)；放療剩余5次需在出院后1周內(nèi)返回醫(yī)院繼續(xù)完成。②飲食指導(dǎo)：給予高熱量、高蛋白、高維生素飲食，少食多餐，避免辛辣、油膩、刺激性食物，保持大便通暢。③康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)：繼續(xù)進(jìn)行肢體功能鍛煉，如散步、太極拳等，循序漸進(jìn)，避免過(guò)度勞累；每日進(jìn)行肢體按摩，促進(jìn)血液循環(huán)。④病情觀察指導(dǎo)：告知患者及家屬注意觀察有無(wú)頭痛加重、惡心嘔吐、肢體無(wú)力加重、意識(shí)改變等癥狀，一旦出現(xiàn)，立即就醫(yī)。⑤復(fù)查指導(dǎo)：出院后每周復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能，每月復(fù)查頭顱MRI及胸部CT，定期到腫瘤科及神經(jīng)外科門診隨訪。同時(shí)，對(duì)患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)，鼓勵(lì)其保持積極樂觀的心態(tài)，合理安排作息時(shí)間，適當(dāng)參與社交活動(dòng)，提高生活質(zhì)量。家屬表示已掌握患者的居家護(hù)理要點(diǎn)，會(huì)全力配合患者的后續(xù)治療及護(hù)理。3月30日，患者辦理出院手續(xù)，順利出院。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理亮點(diǎn)1.病情觀察細(xì)致：在患者入院初期及放療期間，密切監(jiān)測(cè)意識(shí)、瞳孔、生命體征及頭痛、肢體活動(dòng)變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)壓增高跡象并報(bào)告醫(yī)生，給予相應(yīng)處理，有效預(yù)防了顱內(nèi)壓增高危象的發(fā)生。例如，患者放療期間出現(xiàn)頭痛加劇時(shí)，立即給予甘露醇快速靜滴，迅速緩解了癥狀。2.個(gè)性化心理護(hù)理：針對(duì)患者不同階段的心理狀態(tài)（焦慮、低落），采取了不同的心理干預(yù)措施，如溝通交流、情感支持、放松訓(xùn)練、成功案例分享等，有效緩解了患者的不良情緒，提高了其治療依從性。3.多學(xué)科協(xié)作護(hù)理：與醫(yī)生、營(yíng)養(yǎng)師、康復(fù)師等密切配合，為患者制定了綜合的治療及護(hù)理方案，在病情監(jiān)測(cè)、用藥護(hù)理、營(yíng)養(yǎng)支持、康復(fù)訓(xùn)練等方面形成了合力，促進(jìn)了患者的康復(fù)。（二）護(hù)理不足1.康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃不夠完善：在患者入院初期，由于對(duì)患者肢體功能評(píng)估不夠全面，康復(fù)訓(xùn)練啟動(dòng)較晚，且訓(xùn)練內(nèi)容較為單一，導(dǎo)致患者肢體功能恢復(fù)速度稍慢。例如，患者入院后前3天僅進(jìn)行了被動(dòng)訓(xùn)練，未及時(shí)開展主動(dòng)訓(xùn)練。2.對(duì)放療不良反應(yīng)的預(yù)見性不足：雖然在放療前向患者及家屬介紹了可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，但在放療過(guò)程中，對(duì)患者出現(xiàn)的乏力、脫發(fā)等不良反應(yīng)的心理支持不夠及時(shí)，導(dǎo)致患者一度出