腦轉(zhuǎn)移黑色素瘤的護理個案一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者張某，男性，58歲，已婚，退休工人。因“右側(cè)額部陣發(fā)性疼痛3個月，加重伴頭暈、嘔吐1周”于2025年3月10日入院?；颊呒韧w健，無高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，無手術(shù)、外傷史，無藥物過敏史。吸煙史30年，每日約20支，已戒煙5年；少量飲酒史，每周飲酒1-2次，每次約50ml白酒。家族中無惡性腫瘤病史。（二）現(xiàn)病史患者3個月前無明顯誘因出現(xiàn)右側(cè)額部陣發(fā)性脹痛，疼痛程度較輕，VAS評分3-4分，休息后可緩解，未予重視。1個月前疼痛頻率增加，每日發(fā)作3-4次，VAS評分升至5-6分，自行服用“布洛芬緩釋膠囊”后疼痛可暫時緩解。1周前上述癥狀明顯加重，疼痛轉(zhuǎn)為持續(xù)性脹痛，VAS評分8-9分，伴頭暈，呈持續(xù)性，視物模糊，偶有惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，非噴射性，每日嘔吐2-3次。無畏寒、發(fā)熱，無肢體抽搐、意識障礙，無肢體活動障礙及感覺異常。為求進一步診治來我院就診，門診行頭顱MRI檢查示：右側(cè)額葉見一類圓形占位性病變，大小約3.2-×2.8-×2.5-，邊界欠清，T1WI低信號，T2WI高信號，增強掃描明顯強化，周圍腦組織水腫明顯，中線結(jié)構(gòu)輕度左移。門診以“顱內(nèi)占位性病變”收入神經(jīng)外科。（三）既往病史患者于2023年5月因“左足底黑色腫物進行性增大1年”在外院就診，行左足底腫物切除術(shù)，術(shù)后病理示：惡性黑色素瘤，Clark分級Ⅳ級，Breslow厚度3.5mm，伴淋巴結(jié)微轉(zhuǎn)移（1/15）。術(shù)后行“達ka巴嗪+順鉑”方案化療6周期，化療結(jié)束后定期復(fù)查，未見明顯復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移征象。2024年12月復(fù)查胸部CT示：雙肺多發(fā)小結(jié)節(jié)，最大徑約0.8-，考慮轉(zhuǎn)移灶可能性大，但患者無咳嗽、咳痰、胸悶、氣促等癥狀，未行特殊治療，囑定期隨訪。（四）身體評估入院查體：T36.8℃，P82次/分，R18次/分，BP135/85mmHg，SpO?98%（自然狀態(tài)下）。身高175-，體重68kg，BMI22.2kg/m2。神志清楚，精神萎靡，急性病容，自動體位，查體合作。全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點，左足底可見一長約3-手術(shù)瘢痕，愈合良好。全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱無畸形，右側(cè)額部壓痛明顯，無叩痛。眼瞼無水腫，結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏，眼球活動自如。耳鼻咽喉未見異常。頸軟，無抵抗，頸靜脈無怒張，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對稱，呼吸平穩(wěn)，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于第五肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5-，未觸及震顫，心界不大，心率82次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音正常，4次/分。脊柱四肢無畸形，四肢肌張力正常，肌力V級，生理反射存在，病理反射未引出。腦膜刺激征陰性。（五）輔助檢查1.實驗室檢查：血常規(guī)：WBC6.5×10?/L，N68%，L22%，Hb135g/L，PLT230×10?/L。血生化：GLU5.6mmol/L，BUN5.2mmol/L，Cr78μmol/L，ALT35U/L，AST28U/L，TP65g/L，ALB40g/L，K?3.8mmol/L，Na?1xmmol/L，Cl?102mmol/L。腫瘤標志物：S-100蛋白12.5ng/ml（正常參考值0-1.0ng/ml），NSE15.8ng/ml（正常參考值0-16.3ng/ml），CEA2.5ng/ml（正常參考值0-5.0ng/ml），CA19-98.5U/ml（正常參考值0-37U/ml）。2.影像學(xué)檢查：頭顱MRI（2025年3月8日）：右側(cè)額葉見一類圓形占位性病變，大小約3.2-×2.8-×2.5-，邊界欠清，T1WI低信號，T2WI高信號，增強掃描明顯強化，周圍腦組織水腫明顯，范圍約5.0-×4.5-，中線結(jié)構(gòu)輕度左移約0.3-。腦室系統(tǒng)未見明顯擴張。胸部CT（2025年3月9日）：雙肺多發(fā)小結(jié)節(jié)，較2024年12月復(fù)查時略有增大，最大徑約1.0-，邊界清，考慮轉(zhuǎn)移灶；雙肺門及縱隔淋巴結(jié)無腫大，心影大小正常，胸膜無增厚，無胸腔積液。腹部超聲：肝、膽、胰、脾、雙腎未見明顯異常。3.其他檢查：心電圖：竇性心律，大致正常心電圖。腦電圖：未見明顯異常放電。（六）?？圃u估1.疼痛評估：采用數(shù)字疼痛評分法（VAS）評估患者疼痛程度，右側(cè)額部疼痛VAS評分8分，屬于重度疼痛。疼痛性質(zhì)為持續(xù)性脹痛，夜間疼痛明顯加重，影響睡眠，每日睡眠時長約3-4小時。2.顱內(nèi)壓增高評估：患者存在頭暈、惡心、嘔吐癥狀，嘔吐為胃內(nèi)容物，非噴射性。眼底檢查示：雙側(cè)視乳頭邊界欠清，未見明顯水腫。GCS評分15分（睜眼4分，語言5分，運動6分）。3.神經(jīng)功能評估：患者神志清楚，言語流利，定向力、記憶力、計算力正常。雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射靈敏，眼球活動自如。四肢肌力、肌張力正常，生理反射存在，病理反射未引出。無肢體活動障礙及感覺異常。4.心理狀態(tài)評估：采用焦慮自評x（SAS）和抑郁自評x（SDS）評估患者心理狀態(tài)，SAS評分58分（輕度焦慮），SDS評分55分（輕度抑郁）?；颊咭蚣膊及疼痛困擾，情緒低落，對治療信心不足，擔心預(yù)后。5.營養(yǎng)狀況評估：采用主觀全面評定法（SGA）評估患者營養(yǎng)狀況，患者近1個月體重無明顯變化，食欲尚可，無進食困難，SGA評分A級（營養(yǎng)良好）。二、護理計劃與目標（一）護理診斷1.急性疼痛：與顱內(nèi)占位性病變壓迫周圍腦組織及神經(jīng)有關(guān)。2.有顱內(nèi)壓增高的風(fēng)險：與顱內(nèi)腫瘤占位及周圍腦組織水腫有關(guān)。3.焦慮、抑郁：與疾病x、疼痛困擾及擔心預(yù)后有關(guān)。4.睡眠形態(tài)紊亂：與疼痛、頭暈等癥狀有關(guān)。5.知識缺乏：與對腦轉(zhuǎn)移黑色素瘤的治療、護理及預(yù)后了解不足有關(guān)。6.有皮膚完整性受損的風(fēng)險：與長期臥床、消瘦（若出現(xiàn)）有關(guān)。7.有感染的風(fēng)險：與機體抵抗力下降、侵入性操作（如靜脈輸液）有關(guān)。（二）護理目標1.短期目標（入院1周內(nèi)）：患者疼痛程度明顯減輕，VAS評分降至4分以下，睡眠質(zhì)量改善，每日睡眠時長達到6-7小時。患者顱內(nèi)壓增高癥狀得到控制，頭暈、惡心、嘔吐癥狀緩解，無顱內(nèi)壓增高危象發(fā)生?；颊呓箲]、抑郁情緒有所緩解，SAS評分降至50分以下，SDS評分降至53分以下?；颊呒凹覍僬莆漳X轉(zhuǎn)移黑色素瘤的相關(guān)知識，能夠配合治療及護理?；颊咂つw完整，無壓瘡發(fā)生；無感染征象，體溫正常，血常規(guī)正常。2.長期目標（住院期間及出院后）：患者疼痛得到有效控制，VAS評分維持在3分以下，睡眠形態(tài)恢復(fù)正常?；颊唢B內(nèi)腫瘤得到有效治療，顱內(nèi)壓保持穩(wěn)定，神經(jīng)功能無進一步損害?；颊咝睦頎顟B(tài)良好，能夠積極面對疾病，配合長期治療及康復(fù)。患者營養(yǎng)狀況維持良好，無并發(fā)癥發(fā)生，生活質(zhì)量得到提高。三、護理過程與干預(yù)措施（一）疼痛護理1.疼痛評估與監(jiān)測：建立疼痛評估當案，每4小時評估患者疼痛程度、性質(zhì)、持續(xù)時間及誘發(fā)因素，并記錄于疼痛護理單上。密切觀察患者疼痛變化情況，若疼痛評分≥5分，及時報告醫(yī)生調(diào)整鎮(zhèn)痛方案。2.藥物鎮(zhèn)痛護理：遵醫(yī)囑給予患者鎮(zhèn)痛藥物治療，初始給予口服“奧施康定（鹽酸羥考酮緩釋片）”10mg，每12小時一次。用藥后密切觀察患者疼痛緩解情況及藥物不良反應(yīng)，如惡心、嘔吐、便秘、頭暈等?；颊哂盟幒?小時評估疼痛VAS評分降至6分，仍有明顯疼痛，遵醫(yī)囑將奧施康定劑量調(diào)整為15mg，每12小時一次。用藥后4小時再次評估，疼痛VAS評分降至3分，疼痛明顯緩解。同時給予“乳果糖口服液”15ml，每日兩次，預(yù)防便秘；告知患者用藥期間避免突然改變體位，防止頭暈跌倒。3.非藥物鎮(zhèn)痛護理：指導(dǎo)患者采用放松療法，如深呼吸、緩慢呼吸、漸進性肌肉放松訓(xùn)練等，每日進行2-3次，每次15-20分鐘。為患者創(chuàng)造安靜、舒適的休息環(huán)境，保持室內(nèi)溫度適宜（22-24℃），濕度50%-60%，減少外界刺激。避免患者劇烈活動，指導(dǎo)患者緩慢改變體位，防止頭部劇烈晃動加重疼痛。（二）顱內(nèi)壓增高的護理1.病情觀察：密切觀察患者意識、瞳孔、生命體征及神經(jīng)功能變化，每2小時監(jiān)測一次GCS評分、瞳孔大小及對光反射，每4小時測量體溫、脈搏、呼吸、血壓。若患者出現(xiàn)意識模糊、嗜睡、瞳孔不等大、對光反射遲鈍或消失、血壓升高、脈搏減慢、呼吸深慢等顱內(nèi)壓增高危象表現(xiàn)，立即報告醫(yī)生，并做好急救準備。2.體位護理：指導(dǎo)患者采取床頭抬高30°-45°的臥位，頭偏向一側(cè)，有利于顱內(nèi)靜脈回流，降低顱內(nèi)壓。避免患者頸部過屈、過伸或頭部劇烈轉(zhuǎn)動，防止顱內(nèi)壓進一步升高。3.用藥護理：遵醫(yī)囑給予“20%甘露醇注射液”125ml快速靜脈滴注，每8小時一次，以減輕腦組織水腫，降低顱內(nèi)壓。輸液時選擇粗直血管，確保輸液通暢，避免藥液外滲。滴注時間控制在15-30分鐘內(nèi)，密切觀察患者用藥后反應(yīng)，如尿量、電解質(zhì)變化等，定期復(fù)查血生化，防止電解質(zhì)紊亂。同時遵醫(yī)囑給予“地塞米松注射液”10mg靜脈注射，每日一次，減輕腫瘤周圍炎癥反應(yīng)及水腫。4.飲食與補液護理：指導(dǎo)患者進食清淡、易消化、高蛋白、高維生素的食物，避免進食辛辣、刺激性食物，防止便秘。鼓勵患者多飲水，但控制液體攝入量，每日液體入量控制在1500-2000ml（包括靜脈輸液量），避免加重顱內(nèi)壓增高。保持大便通暢，若患者出現(xiàn)便秘，可給予開塞露或乳果糖口服液，避免用力排便，防止顱內(nèi)壓驟然升高。5.癥狀護理：對于患者出現(xiàn)的頭暈、惡心、嘔吐癥狀，告知患者臥床休息，避免突然坐起或站立。嘔吐時將患者頭偏向一側(cè)，及時清除嘔吐物，防止誤吸。遵醫(yī)囑給予“甲氧氯普胺注射液”10mg肌肉注射，每日一次，緩解惡心、嘔吐癥狀。（三）心理護理1.建立良好的護患關(guān)系：主動與患者溝通交流，耐心傾聽患者的主訴及內(nèi)心感受，給予患者關(guān)心、理解和支持。尊重患者的隱私和意愿，為患者提供舒適、安全的治療環(huán)境，增強患者對護士的信任。2.心理評估與干預(yù)：定期評估患者的心理狀態(tài)，根據(jù)患者的焦慮、抑郁程度采取針對性的干預(yù)措施。向患者講解腦轉(zhuǎn)移黑色素瘤的治療x及成功案例，幫助患者樹立治療信心。鼓勵患者表達自己的情緒，對于患者的負面情緒給予及時的疏導(dǎo)和安慰。3.家庭支持系統(tǒng)的建立：與患者家屬溝通，告知家屬患者的心理狀態(tài)及家庭支持的重要性。鼓勵家屬多陪伴患者，給予患者情感上的支持和生活上的照顧，讓患者感受到家庭的溫暖。指導(dǎo)家屬與患者共同參與治療決策，增強患者的歸屬感和安全感。4.放松訓(xùn)練與心理疏導(dǎo)：指導(dǎo)患者進行放松訓(xùn)練，如聽輕音樂、冥想、漸進性肌肉放松等，緩解患者的焦慮、抑郁情緒。每周組織患者參加一次病友交流會，讓患者之間相互交流經(jīng)驗和感受，減輕孤獨感。必要時請心理醫(yī)生會診，給予專業(yè)的心理治療。（四）睡眠護理1.睡眠評估：采用匹茲堡睡眠質(zhì)量x（PSQI）評估患者睡眠質(zhì)量，患者入院時PSQI評分12分（中度睡眠障礙）。記錄患者每日睡眠時長、睡眠深度、入睡時間及覺醒次數(shù)等睡眠情況。2.睡眠環(huán)境改善：為患者創(chuàng)造安靜、舒適、光線適宜的睡眠環(huán)境，保持室內(nèi)溫度22-24℃，濕度50%-60%。夜間關(guān)閉不必要的燈光，減少噪音干擾。指導(dǎo)患者睡前避免飲用濃茶、咖啡等刺激性飲品，避免吸煙。3.睡眠習(xí)慣培養(yǎng)：指導(dǎo)患者養(yǎng)成規(guī)律的作息時間，每日定時上床睡覺和起床，即使在周末也不打亂作息。睡前可進行溫水泡腳、聽輕音樂等放松活動，促進睡眠。避免患者在睡前進行劇烈運動或過度興奮的活動。4.疼痛控制與癥狀緩解：積極控制患者疼痛及頭暈、惡心等癥狀，為患者睡眠提供良好的身體條件。若患者因疼痛影響睡眠，及時調(diào)整鎮(zhèn)痛藥物劑量或給藥時間，確?；颊咴谝归g能夠獲得充足的睡眠。（五）健康教育1.疾病知識宣教：向患者及家屬詳細講解腦轉(zhuǎn)移黑色素瘤的病因、臨床表現(xiàn)、治療方法（如手術(shù)、放療、化療、靶向治療等）及預(yù)后情況。發(fā)放疾病知識手冊，采用通俗易懂的語言進行講解，避免使用專業(yè)術(shù)語過多，確?；颊呒凹覍倌軌蚶斫狻?.治療相關(guān)知識宣教：告知患者及家屬各項治療的目的、方法、注意事項及可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)。如甘露醇治療期間需注意尿量及電解質(zhì)變化；地塞米松治療期間需注意血糖、血壓變化及消化道潰瘍的預(yù)防等。指導(dǎo)患者及家屬觀察藥物不良反應(yīng)，如出現(xiàn)異常及時報告醫(yī)護人員。3.自我護理知識宣教：指導(dǎo)患者及家屬掌握自我護理技巧，如疼痛評估方法、放松訓(xùn)練方法、睡眠改善方法等。告知患者避免劇烈活動、情緒激動，防止顱內(nèi)壓增高。指導(dǎo)患者合理飲食，保持大便通暢，預(yù)防便秘。4.復(fù)查與隨訪宣教：告知患者及家屬出院后定期復(fù)查的重要性，復(fù)查項目包括頭顱MRI、胸部CT、血常規(guī)、血生化、腫瘤標志物等。復(fù)查時間為出院后1個月、3個月、6個月，之后每6個月復(fù)查一次。指導(dǎo)患者及家屬若出現(xiàn)頭痛加重、頭暈、嘔吐、肢體活動障礙等癥狀，及時就診。（六）皮膚護理1.皮膚評估：每日評估患者皮膚狀況，重點觀察骨隆突部位（如肩胛部、骶尾部、足跟部等）的皮膚顏色、溫度、有無紅腫、破損等情況。記錄皮膚評估結(jié)果，及時發(fā)現(xiàn)皮膚問題。2.體位護理：指導(dǎo)患者定時翻身，每2小時翻身一次，翻身時動作輕柔，避免拖、拉、推等動作，防止皮膚擦傷。在骨隆突部位墊軟枕或氣墊床，減輕*局部皮膚壓力。3.皮膚清潔與保濕：保持患者皮膚清潔干燥，每日用溫水擦拭皮膚，避免使用刺激性強的肥皂或沐浴露。擦拭后涂抹溫和的潤膚露，保持皮膚滋潤，防止皮膚干燥、瘙癢。4.衣物與床單位護理：為患者選擇寬松、柔軟、透氣的棉質(zhì)衣物，避免衣物過緊摩擦皮膚。保持床單位清潔、平整、干燥，及時更換污染的床單、被套。（七）感染預(yù)防護理1.病情觀察：密切觀察患者體溫變化，每日測量體溫4次，若體溫超過37.5℃，及時報告醫(yī)生。觀察患者有無咳嗽、咳痰、咽痛等呼吸道感染癥狀，有無尿頻、尿急、尿痛等泌尿系統(tǒng)感染癥狀。2.無菌操作：嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作，如靜脈輸液、肌肉注射等操作時，嚴格消毒皮膚，避免交叉感染。定期更換輸液部位，防止靜脈炎的發(fā)生。3.呼吸道護理：鼓勵患者深呼吸、有效咳嗽咳痰，每日進行2-3次，每次10-15分鐘。定時為患者翻身、拍背，促進痰液排出，預(yù)防肺部感染。保持室內(nèi)空氣流通，每日開窗通風(fēng)2-3次，每次30分鐘。4.泌尿系統(tǒng)護理：指導(dǎo)患者多飲水，每日飲水量不少于1500ml，增加尿量，沖洗尿道，預(yù)防泌尿系統(tǒng)感染。保持會陰部清潔，女性患者每日用溫水清洗會陰部2次，男性患者注意尿道口清潔。四、護理反思與改進（一）護理亮點1.疼痛管理個體化：針對患者的疼痛特點，采用藥物鎮(zhèn)痛與非藥物鎮(zhèn)痛相結(jié)合的方法，及時調(diào)整鎮(zhèn)痛藥物劑量，有效控制了患者的疼痛。建立疼痛評估當案，動態(tài)監(jiān)測疼痛變化，為疼痛管理提供了準確的依據(jù)。2.顱內(nèi)壓增高護理及時有效：通過密切觀察病情、體位護理、用藥護理、飲食與補液護理等措施，有效控制了患者顱內(nèi)壓增高癥狀，避免了顱內(nèi)壓增高危象的發(fā)生。在使用甘露醇過程中，嚴格控制輸液速度，密切觀察尿量及電解質(zhì)變化，防止了并發(fā)癥的發(fā)生。3.心理護理多元化：采用建立良好護患關(guān)系、心理評估與干預(yù)、家庭支持系統(tǒng)建立、放松訓(xùn)練與心理疏導(dǎo)等多種方法，有效緩解了患者的焦慮、抑郁情緒，幫助患者樹立了治療信心。4.健康教育全面系統(tǒng)：針對患者及家屬的知識需求，從疾病知識、治療相關(guān)知識、自我護理知識、復(fù)查與隨訪知識等方面進行全面系統(tǒng)的健康教育，提高了患者及家屬的疾病認知水平和自我護理能力，促進了患者的康復(fù)。（二）護理不足1.疼痛評估的精準度有待提高：雖然每4小時評估患者疼痛情況，但在評估疼痛性質(zhì)、誘發(fā)因素等方面還不夠細致，有時過于依賴患者的主觀描述，缺乏客觀評估指標的輔助。2.心理護理的深度不夠：在心理護理過程中，雖然采取了多種干預(yù)措施，但對于患者深層的心理需求挖掘不夠，如患者對疾病預(yù)后的擔憂、對家庭經(jīng)濟負擔的顧慮等，未能給予更有針對性的疏導(dǎo)。3.健康教育的效果評價不夠及時：在進行健康教育后，未能及時采用有效的評價方法（如提問、模擬操作等）評估患者及家屬的掌握情況，導(dǎo)致部分健康教育內(nèi)容患者