能量缺乏性消瘦的護(hù)理個案一、案例背景與評估（一）一般資料患者女性，78歲，因“進(jìn)行性體重下降6個月，伴乏力、食欲差1個月”于2025年3月15日入院。患者既往有慢性阻塞性肺疾?。–OPD）病史10年，長期規(guī)律吸入噻托溴銨粉霧劑治療，近1年因活動后氣促加重，戶外活動明顯減少。否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，否認(rèn)手術(shù)、外傷史，否認(rèn)食物、藥物過敏史?；颊擢?dú)居，由社區(qū)志愿者定期協(xié)助購物，子女每周電hua探望1-2次。（二）主訴與現(xiàn)病史患者近6個月無明顯誘因出現(xiàn)體重進(jìn)行性下降，從初始體重52kg降至入院時41kg，下降幅度達(dá)11kg，體重x（BMI）由20.3kg/m2降至16.0kg/m2。近1個月來出現(xiàn)明顯乏力，日常穿衣、洗漱等活動需休息2-3次，食欲差，每日進(jìn)食主食約50g，肉類、蔬菜攝入極少，僅進(jìn)食少量粥品或軟爛面條，偶有惡心，無嘔吐、腹痛、腹瀉。夜間睡眠差，易醒，每晚睡眠時間約4小時。家屬因患者精神狀態(tài)變差、體重持續(xù)下降，遂送至我院就診，門診以“能量缺乏性消瘦”收入老年科。（三）既往史與個人史既往史：COPD病史10年，GOLD分級Ⅲ級，近2年急性加重2次，均因“肺部感染”住院治療，經(jīng)抗感染、平喘等治療后好轉(zhuǎn)。否認(rèn)其他慢性疾病史，無輸血史，預(yù)防接種史隨當(dāng)?shù)亍€人史：生于原籍，無長期外地旅居史，否認(rèn)煙酒嗜好，無特殊職業(yè)暴露史。婚姻史：已婚，配偶已故10年，育有2子1女，子女均體健。家族史：否認(rèn)家族性遺傳疾病史。（四）身體評估入院查體：T36.5℃，P88次/分，R22次/分，BP110/70mmHg，SpO?92%（未吸氧狀態(tài)下）。身高160-，體重41kg，BMI16.0kg/m2。神志清楚，精神萎靡，慢性病容，消瘦貌，全身皮膚黏膜干燥、彈性差，未見黃染、皮疹及出血點(diǎn)。毛發(fā)干枯、稀疏，眼瞼結(jié)膜蒼白，鞏膜無黃染。雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。耳鼻咽喉未見異常分泌物。頸軟，無抵抗，頸靜脈無怒張，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓呈桶狀胸，雙側(cè)呼吸動度減弱，雙肺叩診過清音，雙肺呼吸音粗，可聞及散在細(xì)濕啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于第五肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5-，未觸及震顫，心界不大，心率88次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音正常，4次/分。脊柱四肢無畸形，關(guān)節(jié)無紅腫，雙下肢無水腫，四肢肌力4級，肌張力正常，生理反射存在，病理反射未引出。（五）輔助檢查1.血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)6.8×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比65%，淋巴細(xì)胞百分比28%，血紅蛋白95g/L（正常參考值115-150g/L），紅細(xì)胞壓積30%（正常參考值35%-45%），血小板計(jì)數(shù)220×10?/L。2.生化檢查：血清白蛋白28g/L（正常參考值35-50g/L），前白蛋白120mg/L（正常參考值200-400mg/L），總蛋白55g/L（正常參考值60-80g/L），血尿素氮6.5mmol/L（正常參考值3.1-8.0mmol/L），血肌酐78μmol/L（正常參考值44-133μmol/L），血糖5.2mmol/L，總膽固醇3.1mmol/L，甘油三酯1.2mmol/L，鉀3.8mmol/L，鈉135mmol/L，氯98mmol/L，鈣2.1mmol/L。3.影像學(xué)檢查：胸部CT示雙肺慢性炎癥改變，肺氣腫征，雙肺散在條索影，無明顯胸腔積液。腹部超聲示肝、膽、胰、脾未見明顯異常，腹腔未見積液。4.其他檢查：心電圖示竇性心律，大致正常心電圖。肺功能檢查：FEV?/FVC60%，F(xiàn)EV?占預(yù)計(jì)值55%，提示中度阻塞性通氣功能障礙。營養(yǎng)風(fēng)險篩查2002（NRS2002）評分5分（疾病嚴(yán)重程度2分+營養(yǎng)狀態(tài)3分），提示存在高營養(yǎng)風(fēng)險。（六）心理社會評估患者因長期獨(dú)居，子女陪伴少，加之COPD導(dǎo)致活動受限，逐漸出現(xiàn)情緒低落、焦慮，對疾病預(yù)后缺乏信心。入院后擔(dān)心治療費(fèi)用及給子女帶來負(fù)擔(dān)，食欲進(jìn)一步下降。與人溝通時語速緩慢，回答問題簡單，對護(hù)理操作配合度一般。社區(qū)志愿者反映患者近期較少出門，社交活動減少，家中常存簡單速食，烹飪方式單一。（七）護(hù)理診斷1.營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與食欲差、能量攝入不足、COPD導(dǎo)致能量消耗增加有關(guān)。2.活動無耐力與消瘦、肌肉量減少、缺氧有關(guān)。3.焦慮與獨(dú)居、擔(dān)心疾病預(yù)后及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)有關(guān)。4.有皮膚完整性受損的風(fēng)險與皮膚干燥、彈性差、消瘦導(dǎo)致*局部壓力增加有關(guān)。5.睡眠形態(tài)紊亂與乏力、情緒焦慮有關(guān)。6.知識缺乏與對能量缺乏性消瘦的危害及營養(yǎng)支持知識不了解有關(guān)。二、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）護(hù)理目標(biāo)1.短期目標(biāo)（入院1周內(nèi)）：患者食欲有所改善，每日進(jìn)食主食增至100g，蛋白質(zhì)攝入約20g；體重?zé)o進(jìn)一步下降；NRS2002評分降至4分以下；活動耐力較前提高，日常活動（如穿衣、洗漱）無需休息；焦慮情緒稍有緩解，能主動與醫(yī)護(hù)人員溝通。2.長期目標(biāo)（入院4周內(nèi)）：患者營養(yǎng)狀況明顯改善，體重增加3-4kg，BMI達(dá)到17.5kg/m2以上；血清白蛋白升至32g/L以上，前白蛋白升至180mg/L以上；活動耐力顯著提高，可獨(dú)立完成室內(nèi)步行50米；焦慮情緒緩解，睡眠質(zhì)量改善，每晚睡眠時間達(dá)6-7小時；掌握能量缺乏性消瘦的營養(yǎng)支持知識，能主動配合飲食計(jì)劃；皮膚完整性保持良好，無壓瘡發(fā)生。（二）護(hù)理計(jì)劃內(nèi)容1.營養(yǎng)支持護(hù)理：聯(lián)合營養(yǎng)科制定個性化飲食方案，逐步增加能量及蛋白質(zhì)攝入；密切監(jiān)測進(jìn)食量、體重變化及營養(yǎng)指標(biāo)；必要時遵醫(yī)囑給予腸內(nèi)營養(yǎng)制劑輔助支持。2.活動指導(dǎo)：根據(jù)患者耐受情況制定循序漸進(jìn)的活動計(jì)劃，從床上活動到室內(nèi)步行，逐漸增加活動量及活動時間。3.心理護(hù)理：加強(qiáng)與患者溝通，鼓勵家屬增加探視次數(shù)；采用傾聽、共情等技巧緩解患者焦慮情緒；介紹成功康復(fù)案例，增強(qiáng)患者治療信心。4.皮膚護(hù)理：保持皮膚清潔濕潤，定期翻身，避免*局部長期受壓；選擇寬松、柔軟的衣物，減少皮膚摩擦。5.睡眠護(hù)理：創(chuàng)造安靜舒適的睡眠環(huán)境；指導(dǎo)患者養(yǎng)成規(guī)律作息習(xí)慣；必要時遵醫(yī)囑給予助眠藥物。6.健康宣教：向患者及家屬講解能量缺乏性消瘦的病因、危害及營養(yǎng)支持的重要性；指導(dǎo)合理飲食搭配、烹飪方法及進(jìn)食技巧；告知患者活動與休息的平衡要點(diǎn)。三、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）營養(yǎng)支持護(hù)理實(shí)施入院第1天，邀請營養(yǎng)科醫(yī)師會診，根據(jù)患者體重、活動量及基礎(chǔ)疾病，計(jì)算每日所需能量約1800kcal（45kcal/kg），蛋白質(zhì)需求1.2-1.5g/kg，即每日需蛋白質(zhì)50-60g。制定飲食方案：早餐為小米粥（200ml）、雞蛋羹（1個雞蛋）、全麥面包（50g）；上午加餐為溫牛奶（200ml）+餅干（20g）；午餐為軟米飯（100g）、清蒸魚（50g）、冬瓜湯（1小碗）、炒時蔬（50g，切碎煮軟）；下午加餐為藕粉（15g沖調(diào)）；晚餐為蔬菜瘦肉粥（大米50g、瘦肉末30g、蔬菜碎50g）；睡前加餐為酸奶（150ml）?；颊叱跗谝蚴秤睿瑢χ贫ǖ娘嬍撤桨笀?zhí)行困難，早餐僅進(jìn)食小米粥100ml，雞蛋羹半個。護(hù)理人員每日三餐前30分鐘協(xié)助患者漱口，清除口腔異味，營造輕松的進(jìn)食環(huán)境，與患者共同進(jìn)餐，鼓勵患者少量多餐。對于患者不喜歡的食物，及時與營養(yǎng)科溝通調(diào)整，如將清蒸魚改為豆腐腦（含豆腐50g），炒時蔬改為南瓜泥。同時，遵醫(yī)囑給予胃蛋白酶合劑10ml口服，每日3次，促進(jìn)消化。入院第3天，患者食欲略有改善，早餐可進(jìn)食小米粥150ml、雞蛋羹1個；午餐軟米飯50g，豆腐腦1碗，冬瓜湯半碗。護(hù)理人員開始記錄患者每日進(jìn)食量，計(jì)算能量及蛋白質(zhì)攝入情況，發(fā)現(xiàn)蛋白質(zhì)攝入仍不足，約30g/日。與營養(yǎng)科協(xié)商后，在上午加餐中加入乳清蛋白粉10g（溶于牛奶中），下午加餐改為營養(yǎng)粉（含蛋白質(zhì)15g）沖調(diào)。入院第7天，患者每日進(jìn)食量基本達(dá)到飲食方案要求，能量攝入約1500kcal，蛋白質(zhì)攝入約45g。體重較入院時無變化（41kg），血清前白蛋白升至140mg/L。繼續(xù)調(diào)整飲食方案，將午餐軟米飯?jiān)鲋?5g，瘦肉末增至40g，晚餐大米增至75g。同時，指導(dǎo)患者家屬學(xué)習(xí)制作營養(yǎng)豐富的軟爛食物，如雞肉蔬菜粥、魚肉泥等，為患者出院后飲食延續(xù)做準(zhǔn)備。入院第14天，患者體重增至42.5kg，BMI16.6kg/m2，血清白蛋白升至30g/L，前白蛋白升至160mg/L。飲食方案進(jìn)一步調(diào)整，每日能量增至2000kcal，蛋白質(zhì)增至60g，增加晚餐中肉類攝入量至50g，上午加餐乳清蛋白粉增至15g。護(hù)理人員觀察到患者進(jìn)食時已無明顯乏力感，能獨(dú)立完成進(jìn)餐過程。入院第28天，患者體重達(dá)到44.8kg，BMI17.5kg/m2，血清白蛋白33g/L，前白蛋白190mg/L，營養(yǎng)指標(biāo)均較入院時明顯改善。飲食已過渡到普通軟食，每日進(jìn)食三餐主餐加兩次加餐，能量及蛋白質(zhì)攝入均能滿足機(jī)體需求。（二）活動指導(dǎo)與實(shí)施入院第1-3天，患者活動耐力差，以臥床休息為主，護(hù)理人員協(xié)助患者進(jìn)行床上活動，包括四肢主動屈伸、翻身（每2小時1次）、坐起（每日3次，每次5-10分鐘）?；顒舆^程中密切監(jiān)測患者心率、呼吸及SpO?變化，若出現(xiàn)心率＞100次/分、呼吸＞25次/分或SpO?＜90%，立即停止活動，給予吸氧（2L/min）。入院第4-7天，患者活動耐力略有提高，指導(dǎo)患者在床邊坐起（每日3次，每次15-20分鐘），協(xié)助患者床邊站立（每日2次，每次5分鐘）。站立時給予扶手支撐，防止跌倒。活動后患者無明顯氣促、乏力，心率維持在80-90次/分，SpO?93%-95%。入院第8-14天，患者可獨(dú)立床邊站立10-15分鐘，指導(dǎo)患者在室內(nèi)步行，初始由護(hù)理人員陪同，每次步行10米，每日2次。逐漸增加步行距離至20-30米，每日3次?；顒雍蠊膭罨颊咝菹?5分鐘，補(bǔ)充水分。入院第15-21天，患者室內(nèi)步行距離可達(dá)到50米，每日3次，步行過程中無需休息。指導(dǎo)患者進(jìn)行簡單的呼吸功能鍛煉，如縮唇呼吸、腹式呼吸，每次10分鐘，每日2次，以改善肺功能，提高活動耐力。入院第22-28天，患者可獨(dú)立完成室內(nèi)步行100米，每日3次，還能協(xié)助護(hù)理人員整理床單位?；顒雍笮穆省⒑粑謴?fù)正常時間較前縮短，SpO?維持在94%-96%，活動耐力顯著提高。（三）心理護(hù)理干預(yù)入院當(dāng)天，護(hù)理人員主動與患者溝通，耐心傾聽其內(nèi)心感受，了解到患者主要擔(dān)心疾病無法治愈及給子女帶來經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。向患者介紹主管醫(yī)師及護(hù)理團(tuán)隊(duì)的專業(yè)水平，告知其能量缺乏性消瘦通過合理營養(yǎng)支持及護(hù)理是可以改善的，減輕患者對疾病預(yù)后的擔(dān)憂。同時，與患者子女聯(lián)系，建議其增加探視次數(shù)，多給予患者情感支持。入院第3天，患者子女前來探視，護(hù)理人員協(xié)助進(jìn)行親子溝通，鼓勵子女表達(dá)對患者的關(guān)心，告知患者治療費(fèi)用可通過醫(yī)保報銷部分，減輕其經(jīng)濟(jì)顧慮?；颊咔榫w較前放松，能主動講述自己的生活情況。入院第7天，組織同病房病情相似的患者進(jìn)行交流，分享飲食及活動經(jīng)驗(yàn)。邀請康復(fù)較好的患者現(xiàn)身說法，增強(qiáng)患者治療信心。患者參與交流后表示“看到別人能好起來，我也有信心好好吃飯、配合治療了”。入院第14天，患者焦慮情緒明顯緩解，能主動與護(hù)理人員討論飲食及活動計(jì)劃，對治療效果表示滿意。護(hù)理人員每日與患者進(jìn)行15-20分鐘的溝通，了解其心理狀態(tài)變化，及時給予心理疏導(dǎo)。入院第28天，患者情緒穩(wěn)定，樂觀開朗，能主動參與病房內(nèi)的小型活動，與其他患者建立了良好的關(guān)系。（四）皮膚護(hù)理與并發(fā)癥預(yù)防入院后每日為患者進(jìn)行皮膚評估，重點(diǎn)檢查肩胛部、骶尾部、足跟等骨隆突部位皮膚情況。保持皮膚清潔，每日用溫水擦浴1次，擦浴后涂抹潤膚露，保持皮膚濕潤，防止干燥脫屑。選擇寬松、柔軟的純棉衣物及床單被套，避免化纖材質(zhì)摩擦皮膚。嚴(yán)格執(zhí)行翻身制度，每2小時翻身1次，翻身時動作輕柔，避免拖、拉、推等動作，防止皮膚擦傷。在骨隆突部位放置軟枕，減輕*局部壓力。每日檢查皮膚彈性及有無紅腫、破損，發(fā)現(xiàn)異常及時處理。入院第10天，患者骶尾部皮膚出現(xiàn)輕度發(fā)紅，立即增加翻身次數(shù)至每1小時1次，*局部涂抹賽膚潤，每次翻身時按摩周圍皮膚，改善*局部血液循環(huán)。3天后骶尾部皮膚發(fā)紅消退，未發(fā)生壓瘡。鼓勵患者多飲水，每日飲水量保持在1500-2000ml，保持口腔濕潤，預(yù)防口腔感染。每日進(jìn)行口腔護(hù)理2次，觀察口腔黏膜情況，患者口腔黏膜完整，無潰瘍及感染發(fā)生。（五）睡眠護(hù)理干預(yù)為患者創(chuàng)造安靜、舒適的睡眠環(huán)境，保持病房溫度在22-24℃，濕度50%-60%，夜間關(guān)閉不必要的燈光，拉上窗簾。指導(dǎo)患者養(yǎng)成規(guī)律作息習(xí)慣，每日固定時間上床睡覺（晚上9點(diǎn)）及起床（早上7點(diǎn)），避免白天長時間臥床睡覺。晚餐避免進(jìn)食過飽，睡前2小時內(nèi)不進(jìn)食、不飲水過多，睡前協(xié)助患者泡腳（水溫38-40℃，時間15-20分鐘），促進(jìn)睡眠?；颊咚耙捉箲]，護(hù)理人員可在睡前為患者進(jìn)行輕柔的背部按摩，或播放舒緩的音樂，幫助患者放松心情。入院第5天，患者睡眠質(zhì)量仍較差，每晚睡眠時間約5小時，易醒。遵醫(yī)囑給予佐匹克隆片3mg口服，每晚睡前30分鐘服用。用藥后患者睡眠改善，每晚睡眠時間達(dá)6小時，醒后精神狀態(tài)較好。入院第14天，患者焦慮情緒緩解，逐漸減少佐匹克隆用量至1.5mg，每晚睡眠時間維持在6-7小時。入院第21天，停用佐匹克隆片，患者仍能保持良好的睡眠質(zhì)量。（六）健康宣教實(shí)施入院第2天，采用口頭講解結(jié)合圖文資料的方式，向患者及家屬進(jìn)行健康宣教，內(nèi)容包括能量缺乏性消瘦的定義、病因（如COPD導(dǎo)致能量消耗增加、食欲差導(dǎo)致攝入不足）及危害（如免疫力下降、肌肉萎縮、器官功能受損等）。入院第7天，針對飲食知識進(jìn)行宣教，指導(dǎo)患者及家屬如何合理搭配食物，保證能量及蛋白質(zhì)攝入，講解常見高蛋白、高熱量食物的種類（如雞蛋、牛奶、瘦肉、魚類、豆制品等），以及適合老年患者的烹飪方法（如蒸、煮、燉、燴等），避免油炸、辛辣刺激食物。告知患者少量多餐的重要性，以及如何根據(jù)自身食欲調(diào)整進(jìn)食量。入院第14天，進(jìn)行活動與休息知識宣教，指導(dǎo)患者出院后如何根據(jù)自身情況制定活動計(jì)劃，強(qiáng)調(diào)循序漸進(jìn)，避免過度勞累，活動過程中如出現(xiàn)不適及時停止休息。同時，講解呼吸功能鍛煉的方法及注意事項(xiàng)，鼓勵患者長期堅(jiān)持。入院第21天，宣教內(nèi)容包括家庭護(hù)理要點(diǎn)，如皮膚護(hù)理、睡眠護(hù)理、病情觀察（體重變化、食欲情況、精神狀態(tài)等），告知患者及家屬定期復(fù)查血常規(guī)、生化指標(biāo)及肺功能的重要性，出院后1個月、3個月各復(fù)查1次。入院第28天，對患者及家屬進(jìn)行健康知識掌握情況評估，患者能準(zhǔn)確說出高蛋白、高熱量食物種類，家屬能演示呼吸功能鍛煉方法，均表示已掌握家庭護(hù)理要點(diǎn)。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理亮點(diǎn)1.個性化營養(yǎng)方案制定：聯(lián)合營養(yǎng)科為患者制定動態(tài)調(diào)整的飲食方案，根據(jù)患者食欲變化及營養(yǎng)指標(biāo)監(jiān)測結(jié)果及時調(diào)整能量及蛋白質(zhì)攝入量，同時考慮患者口味偏好，提高了患者飲食依從性。通過少量多餐、添加腸內(nèi)營養(yǎng)制劑等方式，逐步改善患者營養(yǎng)狀況，取得了良好效果。2.循序漸進(jìn)的活動指導(dǎo)：根據(jù)患者活動耐力變化，從床上活動到室內(nèi)步行，逐步增加活動量及活動時間，同時密切監(jiān)測生命體征變化，確?；顒影踩行?。將呼吸功能鍛煉與日常活動相結(jié)合，不僅提高了患者活動耐力，還改善了肺功能，對COPD病情控制也有積極作用。3.多維度心理干預(yù)：通過與患者溝通、鼓勵家屬參與、組織患者交流等多種方式，緩解患者焦慮情緒，增強(qiáng)治療信心。心理護(hù)理貫穿整個護(hù)理過程，與其他護(hù)理措施相互配合，促進(jìn)了患者身心康復(fù)。（二）護(hù)理不足1.營養(yǎng)評估不夠全面：入院初期僅采用NRS2002