老年期譫妄風(fēng)險評估與預(yù)防方案演講人1.老年期譫妄風(fēng)險評估與預(yù)防方案2.引言：老年期譫妄的臨床意義與防控必要性3.老年期譫妄的病理生理機制與高危因素4.老年期譫妄的風(fēng)險評估體系5.老年期譫妄的預(yù)防方案：多維度、個體化干預(yù)6.總結(jié)與展望目錄01老年期譫妄風(fēng)險評估與預(yù)防方案02引言：老年期譫妄的臨床意義與防控必要性引言：老年期譫妄的臨床意義與防控必要性在老年醫(yī)學(xué)的臨床實踐中，老年期譫妄（delirium）并非罕見并發(fā)癥，而是一種急性、波動性發(fā)生的腦功能障礙狀態(tài)，以注意力不集中、認(rèn)知改變、意識水平波動為核心特征。其發(fā)生率因setting不同而異：社區(qū)人群中約1%-2%，住院老年人中高達14%-56%，其中重癥監(jiān)護室（ICU）患者甚至可達70%-80%。更值得關(guān)注的是，譫妄常被誤認(rèn)為是“老年性癡呆”的表現(xiàn)，或被歸因于“年紀(jì)大了自然糊涂”，導(dǎo)致漏診率高達70%以上。我曾接診過一位82歲的李奶奶，因“肺部感染”入院。入院時神志清晰，能正常交流。入院第三天夜間，護士發(fā)現(xiàn)她突然出現(xiàn)胡言亂語、定向力障礙，聲稱“有人要害我”，家屬驚慌失措，一度懷疑是精神疾病發(fā)作。經(jīng)過詳細(xì)評估，發(fā)現(xiàn)她因感染導(dǎo)致電解質(zhì)紊亂（低鈉、低氯），同時使用了具有抗膽堿能作用的藥物，正是這兩項可逆誘因共同引發(fā)了譫妄。引言：老年期譫妄的臨床意義與防控必要性經(jīng)過糾正電解質(zhì)、調(diào)整藥物及非藥物干預(yù)，48小時后李奶奶的意識狀態(tài)逐漸恢復(fù)。這個案例讓我深刻意識到：譫妄并非“不可逆的衰老表現(xiàn)”，而是一種“可預(yù)防、可治療”的臨床綜合征。其背后隱藏的往往是潛在的軀體疾病、藥物不良反應(yīng)或環(huán)境適應(yīng)不良。老年期譫妄的危害遠(yuǎn)不止于“意識混亂”。研究表明，譫妄會增加30%-40%的死亡風(fēng)險，延長住院時間3-10天，提升1年內(nèi)失能風(fēng)險2-3倍，且約30%的患者會遺留長期認(rèn)知功能障礙，甚至轉(zhuǎn)化為癡呆。對家庭而言，譫妄可能導(dǎo)致照護壓力驟增、醫(yī)療費用攀升；對醫(yī)療系統(tǒng)而言，譫妄是老年住院患者并發(fā)癥、再入院率居高不下的重要原因之一。引言：老年期譫妄的臨床意義與防控必要性因此，對老年期譫妄進行系統(tǒng)化風(fēng)險評估與早期預(yù)防，不僅是老年醫(yī)學(xué)“以患者為中心”理念的體現(xiàn)，更是提升醫(yī)療質(zhì)量、改善老年患者預(yù)后的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。本課件將從譫妄的病理生理機制出發(fā)，構(gòu)建風(fēng)險評估體系，并制定多維度、個體化的預(yù)防方案，為臨床實踐提供可操作的指導(dǎo)。03老年期譫妄的病理生理機制與高危因素病理生理機制：多通路共同作用的“腦網(wǎng)絡(luò)失能”目前，譫妄的病理生理機制尚未完全明確，但現(xiàn)有研究指向“神經(jīng)遞質(zhì)失衡”與“神經(jīng)炎癥”兩大核心通路，且兩者常相互交織、形成惡性循環(huán)。病理生理機制：多通路共同作用的“腦網(wǎng)絡(luò)失能”神經(jīng)遞質(zhì)失衡假說乙酰膽堿（ACh）是維持意識、認(rèn)知的關(guān)鍵興奮性神經(jīng)遞質(zhì)，而多巴胺（DA）、去甲腎上腺素（NE）則與注意力和覺醒調(diào)節(jié)相關(guān)。老年期大腦存在生理性膽堿能神經(jīng)元減少，膽堿能儲備下降。當(dāng)存在感染、手術(shù)、藥物等應(yīng)激因素時，膽堿能系統(tǒng)進一步被抑制（如抗膽堿能藥物阻斷ACh受體），同時多巴能、腎上腺素能系統(tǒng)相對亢進，導(dǎo)致神經(jīng)遞質(zhì)比例嚴(yán)重失衡，進而引發(fā)意識模糊、注意力障礙等譫妄表現(xiàn)。病理生理機制：多通路共同作用的“腦網(wǎng)絡(luò)失能”神經(jīng)炎癥假說外周感染（如肺炎、尿路感染）、創(chuàng)傷或手術(shù)等應(yīng)激反應(yīng)會激活免疫系統(tǒng)，釋放大量促炎細(xì)胞因子（如IL-6、TNF-α、IL-1β）。這些炎癥因子可通過血腦屏障（BBB）或通過迷走神經(jīng)傳入中樞，激活小膠質(zhì)細(xì)胞，導(dǎo)致中樞神經(jīng)炎癥反應(yīng)。炎癥因子不僅直接損傷神經(jīng)元，還會抑制膽堿能神經(jīng)元功能、興奮性氨基酸毒性，最終誘發(fā)譫妄。病理生理機制：多通路共同作用的“腦網(wǎng)絡(luò)失能”腦網(wǎng)絡(luò)失連接假說功能磁共振成像（fMRI）研究顯示，譫妄患者存在默認(rèn)網(wǎng)絡(luò)（DMN）、突顯網(wǎng)絡(luò)（SN）、執(zhí)行控制網(wǎng)絡(luò)（ECN）等關(guān)鍵腦網(wǎng)絡(luò)的連接異常。這些網(wǎng)絡(luò)負(fù)責(zé)注意力分配、情緒調(diào)節(jié)、決策等功能，網(wǎng)絡(luò)失連接導(dǎo)致信息整合障礙，是譫妄認(rèn)知和行為異常的結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)。此外，老年患者常伴有的腦血管病變、白質(zhì)變性等，會進一步削弱腦網(wǎng)絡(luò)的代償能力，增加譫妄易感性。高危因素：個體易感性與環(huán)境應(yīng)激的交互作用譫妄的發(fā)生是“宿主因素”（內(nèi)在易感性）與“觸發(fā)因素”（外在應(yīng)激）共同作用的結(jié)果。識別這些高危因素，是風(fēng)險評估的前提。高危因素：個體易感性與環(huán)境應(yīng)激的交互作用內(nèi)在易感性因素（1）高齡：年齡是譫妄最強的獨立危險因素，≥85歲患者發(fā)生率是65-74歲患者的3-4倍，可能與腦細(xì)胞數(shù)量減少、血流量下降、神經(jīng)遞質(zhì)儲備減少有關(guān)。（2）基礎(chǔ)認(rèn)知障礙：阿爾茨海默?。ˋD）、血管性癡呆（VaD）等患者，腦內(nèi)存在病理改變（如β-淀粉樣蛋白沉積、膽堿能神經(jīng)元丟失），神經(jīng)儲備能力下降，即使輕微應(yīng)激也可能誘發(fā)譫妄。研究顯示，癡呆患者譫妄發(fā)生率是無癡呆者的2-3倍。（3）感覺功能下降：視力（如白內(nèi)障、黃斑變性）、聽力（如耳蝸退化、聽神經(jīng)病變）障礙會導(dǎo)致患者對外界環(huán)境的感知能力下降，易產(chǎn)生錯覺、幻覺，進而引發(fā)譫妄。（4）軀體疾?。盒墓δ懿蝗?、呼吸衰竭、肝腎功能不全、電解質(zhì)紊亂（低鈉、低鉀、低鈣）、貧血、甲狀腺功能異常等，均可能通過影響腦血流、代謝或神經(jīng)遞質(zhì)平衡增加譫妄風(fēng)險。高危因素：個體易感性與環(huán)境應(yīng)激的交互作用內(nèi)在易感性因素（5）藥物因素：使用抗膽堿能藥物（如阿托品、苯海拉明）、苯二氮?類（如地西泮）、阿片類鎮(zhèn)痛藥（如嗎啡）、H2受體拮抗劑（如西咪替?。┑?，均可能通過抑制中樞神經(jīng)遞質(zhì)或直接神經(jīng)毒性作用誘發(fā)譫妄。01（6）營養(yǎng)不良與脫水：老年人常存在蛋白質(zhì)-能量營養(yǎng)不良、維生素D缺乏、脫水等問題，導(dǎo)致腦細(xì)胞代謝障礙、血容量不足，腦灌注壓下降，增加譫妄風(fēng)險。02（7）心理與社會因素：焦慮、抑郁、獨居、缺乏社會支持、近期喪親等負(fù)性生活事件，可能通過應(yīng)激反應(yīng)激活下丘腦-垂體-腎上腺軸（HPA軸），釋放皮質(zhì)醇，進一步加重神經(jīng)炎癥和神經(jīng)遞質(zhì)失衡。03高危因素：個體易感性與環(huán)境應(yīng)激的交互作用外在觸發(fā)因素（1）急性疾?。焊腥荆ㄓ绕涫欠尾扛腥?、尿路感染）、心肌梗死、腦卒中、消化道出血等，作為強烈的應(yīng)激源，可快速激活神經(jīng)炎癥和神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)。01（3）環(huán)境與醫(yī)源性因素：ICU環(huán)境（噪音、光線刺激、睡眠剝奪）、長時間臥床、身體約束、尿管/胃管等侵入性操作、頻繁的夜間護理打擾等，均可能破壞患者的生理節(jié)律，增加焦慮和定向力障礙風(fēng)險。03（2）手術(shù)與創(chuàng)傷：大手術(shù)（如心臟手術(shù)、骨科大手術(shù)）、麻醉、外傷等，可能導(dǎo)致術(shù)中腦低灌注、術(shù)后炎癥反應(yīng)、疼痛等，誘發(fā)譫妄。0204老年期譫妄的風(fēng)險評估體系老年期譫妄的風(fēng)險評估體系風(fēng)險評估是譫妄預(yù)防的“第一步”，其核心是識別具有高危因素的個體，并量化風(fēng)險等級，從而制定針對性預(yù)防策略。一個完善的風(fēng)險評估體系應(yīng)包含“篩查-評估-動態(tài)監(jiān)測”三個環(huán)節(jié)。篩查：識別潛在風(fēng)險人群在老年患者入院時、病情變化時、手術(shù)前/后等關(guān)鍵時間點，應(yīng)采用標(biāo)準(zhǔn)化工具進行快速篩查，以判斷是否存在譫妄風(fēng)險。篩查：識別潛在風(fēng)險人群臨床特征篩查21（1）急性起?。阂庾R障礙在數(shù)小時至數(shù)天內(nèi)出現(xiàn)（區(qū)別于癡呆的緩慢進展）。（4）意識水平波動：嗜睡、昏睡與興奮、躁動交替出現(xiàn)，晝夜節(jié)律紊亂（如夜間加重、日間清醒）。（2）注意力障礙：表現(xiàn)為注意力難以集中、易分心、持續(xù)追蹤能力下降（如無法完成“連續(xù)減7”測試）。（3）認(rèn)知改變：記憶力減退、定向力障礙（時間、地點、人物錯亂）、語言混亂（答非所問、邏輯障礙）。43篩查：識別潛在風(fēng)險人群標(biāo)準(zhǔn)化篩查工具（1）意識模糊評估法（CAM）：是目前應(yīng)用最廣泛的譫妄篩查工具，包含4項核心特征：①急性發(fā)作且波動性的注意力不集中；②思維紊亂；③意識水平改變；④急性起病且波動性的認(rèn)知改變。具備特征①+②或①+③，即可判定為陽性。CAM的優(yōu)點是敏感性（94%-100%）和特異性（90%-95%）高，操作簡便，適合臨床護士快速使用。（2）3D-CAM（CAMfor3Minutes）：CAM的簡化版，通過“急性發(fā)作/波動”“注意力不集中”“思維紊亂”“意識水平改變”“急性認(rèn)知改變”5個條目，3分鐘內(nèi)完成篩查，特別適合時間緊張的急診、ICU環(huán)境。（3）ICU譫妄篩查量表（ICU-CAM-ICU）：針對氣管插管、機械通氣等無法言語的患者，通過評估“喚醒反應(yīng)”“注意力”“意識水平”“意識清晰度”等維度，實現(xiàn)無語言狀態(tài)下的譫妄篩查。綜合評估：明確風(fēng)險等級與誘因?qū)Y查陽性或高危人群，需進行更全面的綜合評估，以明確譫妄的嚴(yán)重程度、潛在誘因及共病情況。綜合評估：明確風(fēng)險等級與誘因評估工具（1）譫妄評定量表（DRS）：包含10個項目，評估定向力、記憶力、注意、思維、睡眠周期等，總分0-32分，≥14分提示譫妄，可用于評估嚴(yán)重程度及監(jiān)測變化。（2）護理譫妄篩查量表（Nu-DESC）：由護士評估，包含“行為水平”“交流水平”“幻覺或妄想”“注意力不集中”“易激惹”5個條目，每個條目0-2分，總分≥2分提示譫妄，適合臨床動態(tài)監(jiān)測。綜合評估：明確風(fēng)險等級與誘因評估內(nèi)容（1）認(rèn)知功能評估：采用簡易精神狀態(tài)檢查（MMSE）、蒙特利爾認(rèn)知評估（MoCA）等，區(qū)分譫妄與癡呆（譫妄的MMSE評分波動大，癡呆則相對穩(wěn)定）。01（2）軀體疾病評估：完善血常規(guī)、生化（電解質(zhì)、肝腎功能、血糖）、炎癥指標(biāo)（CRP、PCT）、影像學(xué)檢查（胸片、頭顱CT/MRI）等，明確是否存在感染、代謝紊亂、腦血管病變等誘因。02（3）用藥史評估：記錄近1周內(nèi)使用的所有藥物（包括處方藥、非處方藥、中草藥），重點篩查抗膽堿能藥物、苯二氮?類、阿片類藥物等，計算抗膽堿能藥物負(fù)擔(dān)（如ACB量表，評分越高風(fēng)險越大）。03（4）功能狀態(tài)與社會支持評估：采用Barthel指數(shù)（BI）評估日常生活活動能力（ADL），采用社會支持評定量表（SSRS）評估家庭支持情況，功能依賴、支持差者譫妄風(fēng)險更高。04動態(tài)監(jiān)測：高?；颊叩某掷m(xù)跟蹤譫妄具有“波動性”特征，單次評估可能漏診。對高?；颊撸ㄈ缒挲g≥70歲、合并認(rèn)知障礙、多重用藥、術(shù)后患者），需進行每日動態(tài)監(jiān)測，尤其在夜間、清晨等譫妄高發(fā)時段。1.監(jiān)測頻率：住院期間每日至少評估1次，病情變化時隨時評估。2.監(jiān)測內(nèi)容：重點關(guān)注注意力（如連續(xù)提問“現(xiàn)在是什么時間？”“你在哪里？”）、意識水平（是否嗜睡、昏睡）、行為表現(xiàn)（是否出現(xiàn)躁動、攻擊行為、幻覺）。3.記錄方式：采用譫妄監(jiān)測記錄表，記錄評估時間、得分、癥狀變化及干預(yù)措施，形成連續(xù)性數(shù)據(jù)，便于分析譫妄的演變規(guī)律。05老年期譫妄的預(yù)防方案：多維度、個體化干預(yù)老年期譫妄的預(yù)防方案：多維度、個體化干預(yù)譫妄的預(yù)防應(yīng)遵循“高危優(yōu)先、誘因干預(yù)、非藥物為主、藥物為輔”的原則，針對評估結(jié)果，制定個體化干預(yù)方案。研究顯示，系統(tǒng)化預(yù)防措施可降低30%-50%的譫妄發(fā)生率。預(yù)防原則與目標(biāo)人群預(yù)防原則（4）團隊協(xié)作：醫(yī)生、護士、藥師、康復(fù)師、營養(yǎng)師等多學(xué)科共同參與。04（3）個體化方案：根據(jù)患者的年齡、基礎(chǔ)疾病、功能狀態(tài)等調(diào)整干預(yù)強度。03（2）多靶點干預(yù)：同時干預(yù)多個可逆誘因（如藥物、感染、環(huán)境等），而非單一因素。02（1）早期識別：通過風(fēng)險評估盡早鎖定高危人群。01預(yù)防原則與目標(biāo)人群目標(biāo)人群2-合并認(rèn)知障礙或癡呆者；5-使用多種藥物（≥5種）者；3-術(shù)后（尤其是心臟、骨科、大手術(shù)）患者；6-存在感覺障礙、營養(yǎng)不良、功能依賴者。1所有≥65歲住院患者，尤其需重點關(guān)注：4-ICU患者；非藥物干預(yù)：預(yù)防的基石非藥物干預(yù)是譫妄預(yù)防的核心，研究證實其效果優(yōu)于藥物干預(yù)，且無不良反應(yīng)。非藥物干預(yù)：預(yù)防的基石優(yōu)化環(huán)境，減少感官刺激21（1）控制噪音與光線：ICU或病房內(nèi)盡量降低噪音（≤45分貝），使用柔和的燈光（夜間調(diào)暗，避免強光直射），必要時使用眼罩、耳塞。（3）減少環(huán)境陌生感：在床頭放置患者熟悉的物品（如家庭照片、常用物品），護士主動自我介紹，幫助患者熟悉環(huán)境。（2）維持晝夜節(jié)律：日間保持病房明亮，鼓勵患者活動；夜間減少護理操作（如非必要夜間抽血、量體溫），集中進行，保證睡眠連續(xù)性（夜間睡眠時間≥6小時）。3非藥物干預(yù)：預(yù)防的基石促進認(rèn)知功能與定向力（1）定向力訓(xùn)練：每日多次向患者告知日期、時間、地點、醫(yī)護人員信息，鼓勵患者復(fù)述；使用日歷、時鐘等視覺輔助工具。（2）認(rèn)知刺激：根據(jù)患者能力，進行簡單的認(rèn)知活動（如讀報、聊天、回憶往事、玩簡單拼圖），避免長時間“無所事事”。（3）早期活動：這是預(yù)防譫妄最有效的非藥物措施之一。-開始時間：術(shù)后24小時內(nèi)（病情允許下）、非術(shù)后患者入院后24小時內(nèi)開始。-活動方案：遵循“循序漸進”原則，從床旁坐起（5-10分鐘/次，2-3次/日）→床旁站立→床旁行走→病室內(nèi)活動，逐漸增加時間和強度。-注意事項：活動中監(jiān)測生命體征，使用助行器或家屬協(xié)助，防跌倒（評估跌倒風(fēng)險，采取防跌倒措施）。非藥物干預(yù)：預(yù)防的基石保障睡眠質(zhì)量1（1）睡眠衛(wèi)生：日間限制睡眠時間（午睡≤30分鐘），避免睡前飲用咖啡、濃茶，睡前進行溫水泡腳、聽輕音樂等放松活動。2（2）處理疼痛：疼痛是睡眠障礙的重要原因，采用疼痛數(shù)字評分法（NRS）評估疼痛，非藥物鎮(zhèn)痛（如按摩、放松訓(xùn)練）無效時，使用鎮(zhèn)痛藥物（避免苯二氮?類，優(yōu)先選擇對乙酰氨基酚、非甾體抗炎藥）。3（3）減少夜間干擾：夜間護理操作集中進行，使用柔和燈光，避免突然叫醒患者（如需喚醒，先輕聲呼喚，再輕拍肩膀）。非藥物干預(yù)：預(yù)防的基石合理用藥，減少藥物暴露（2）優(yōu)化麻醉與鎮(zhèn)痛方案：手術(shù)患者盡量選擇區(qū)域麻醉（如硬膜外麻醉），減少全身麻醉藥物用量；術(shù)后鎮(zhèn)痛采用多模式鎮(zhèn)痛（非甾體抗炎藥+對乙酰氨基酚+局部麻醉），避免單一大劑量阿片類藥物。（1）藥物審查：入院時全面評估用藥史，停用不必要的藥物（尤其是抗膽堿能藥物、苯二氮?類）。若必須使用抗膽堿能藥物，選擇外周作用強的藥物（如異丙托溴銨），避免中樞滲透強的藥物（如苯海拉明）。（3）謹(jǐn)慎使用鎮(zhèn)靜催眠藥：對睡眠障礙患者，優(yōu)先采用非藥物方法，必要時給予小劑量褪黑素（3-5mg睡前）或佐匹克?。ǘ唐谑褂茫?10203非藥物干預(yù)：預(yù)防的基石糾正營養(yǎng)與代謝紊亂（1）營養(yǎng)評估：采用簡易營養(yǎng)評估量表（MNA）篩查營養(yǎng)不良風(fēng)險，對存在風(fēng)險者制定營養(yǎng)支持方案。（2）營養(yǎng)支持：提供高蛋白（1.2-1.5g/kg/d）、高熱量（25-30kcal/kg/d）飲食，補充維生素D（800-1000IU/d）、維生素B12、葉酸；對進食困難者，采用口服營養(yǎng)補充劑（ONS）或鼻飼管喂養(yǎng)，避免長時間禁食。（3）維持水電解質(zhì)平衡：監(jiān)測電解質(zhì)（鈉、鉀、鈣、鎂），及時糾正紊亂；保證充足水分?jǐn)z入（1500-2000ml/d，心腎功能異常者酌減）。非藥物干預(yù)：預(yù)防的基石改善感覺功能與社會支持（1）矯正感官缺陷：及時配戴老花鏡、助聽器，確保眼鏡清潔、助聽器電量充足；對視力、聽力嚴(yán)重障礙者，護士采用“面對面、慢語速、大聲說”的溝通方式，必要時使用寫字板。（2）增強社會支持：鼓勵家屬、親友探視（尤其是日間），讓患者感受到家庭支持；對獨居、缺乏支持者，聯(lián)系社工提供心理疏導(dǎo)或社區(qū)資源。藥物干預(yù)：審慎使用，避免過度藥物干預(yù)并非譫妄預(yù)防的一線方法，僅用于非藥物干預(yù)效果不佳或存在明確藥物誘因時。藥物干預(yù)：審慎使用，避免過度預(yù)防性使用抗精神病藥物目前，不推薦對所有高?；颊叱Ｒ?guī)使用抗精神病藥物預(yù)防譫妄，因可能增加不良反應(yīng)（如錐體外系反應(yīng)、認(rèn)知下降）。僅用于以下情況：-有譫妄病史的高?；颊撸ㄈ缧呐K手術(shù)患者）；-存在嚴(yán)重焦慮、躁動，非藥物干預(yù)無效者?？蛇x用小劑量非典型抗精神病藥物，如奧氮平（2.5-5mg/d，睡前口服）或喹硫平（12.5-25mg/d，睡前口服），療程不超過1周，密切監(jiān)測不良反應(yīng)。藥物干預(yù)：審慎使用，避免過度針對特定誘因的藥物030201（1）疼痛：使用阿片類藥物時，選擇低劑量、短效制劑（如氫嗎啡酮），避免哌替啶（其代謝產(chǎn)物去甲哌替啶有致譫妄作用）。（2）帕金森病患者的譫妄：避免突然停用多巴胺能藥物，如因手術(shù)需調(diào)整，應(yīng)緩慢減量并替代治療。（3）酒精戒斷：對酒精依賴患者，預(yù)防性使用苯二氮?類（如地西泮），采用“遞減劑量”方案，避免戒斷反應(yīng)誘發(fā)譫妄。多學(xué)科協(xié)作模式：構(gòu)建“預(yù)防-識別-干預(yù)”閉環(huán)譫妄的預(yù)防與控制需要多學(xué)科團隊的緊密協(xié)作，建立標(biāo)準(zhǔn)化的工作流程。多學(xué)科協(xié)作模式：構(gòu)建“預(yù)防-識別-干預(yù)”閉環(huán)團隊組成與職責(zé)-責(zé)任護士：每日篩查、動態(tài)監(jiān)測、實施非藥物干預(yù)（環(huán)境管理、定向力訓(xùn)練、早期活動）、記錄病情變化。-老年科醫(yī)生/主治醫(yī)生：負(fù)責(zé)整體評估、制定預(yù)防方案、調(diào)整藥物、處理軀體疾病。-康復(fù)治療師：制定早期活動計劃，指導(dǎo)肢體功能訓(xùn)練。-臨床藥師：審查藥物相互作用，調(diào)整用藥方案，計算抗膽堿能藥物負(fù)擔(dān)。-營養(yǎng)