老年主動脈瓣狹窄TAVI經(jīng)股動脈入路操作方案演講人CONTENTS老年主動脈瓣狹窄TAVI經(jīng)股動脈入路操作方案引言：老年主動脈瓣狹窄的挑戰(zhàn)與TAVI的技術(shù)演進術(shù)前評估：個體化方案的基石術(shù)中操作：精細化與個體化并重術(shù)后管理：長期預(yù)后的保障總結(jié)與展望目錄01老年主動脈瓣狹窄TAVI經(jīng)股動脈入路操作方案02引言：老年主動脈瓣狹窄的挑戰(zhàn)與TAVI的技術(shù)演進引言：老年主動脈瓣狹窄的挑戰(zhàn)與TAVI的技術(shù)演進作為專注于結(jié)構(gòu)性心臟病介入治療領(lǐng)域的臨床工作者，我深刻體會到老年主動脈瓣狹窄（AorticStenosis,AS）對患者生命質(zhì)量的嚴重威脅。隨著全球人口老齡化加劇，老年AS的發(fā)病率逐年攀升，數(shù)據(jù)顯示，75歲以上人群患病率高達5%以上，而80歲以上患者中重度AS的比例可達2%-3%。傳統(tǒng)外科主動脈瓣置換術(shù)（SAVR）雖是治療金標準，但老年患者常合并多種基礎(chǔ)疾?。ㄈ绻谛牟?、慢性腎功能不全、慢性阻塞性肺疾病等），手術(shù)風險極高（EuroSCOREII評分常＞10%），約30%的患者因手術(shù)禁忌或高危因素無法接受外科手術(shù)。經(jīng)導(dǎo)管主動脈瓣置換術(shù)（TranscatheterAorticValveReplacement,TAVI）的出現(xiàn)，徹底改變了老年高?；驘o法手術(shù)AS的治療格局。引言：老年主動脈瓣狹窄的挑戰(zhàn)與TAVI的技術(shù)演進自2002年Cribier團隊完成全球首例TAVI以來，經(jīng)過二十余年的技術(shù)迭代，TAVI已從最初的“挽救性治療”發(fā)展為“優(yōu)選治療”。2020年P(guān)ARTNER3研究證實，對于低危AS患者，TAVI在10年全因死亡率和卒中風險上均優(yōu)于SAVR；2022年EVOLUTLowRisk研究進一步驗證了經(jīng)股動脈TAVI（TF-TAVI）在低危人群中的長期安全性。在眾多TAVI入路中，經(jīng)股動脈入路（TransfemoralApproach,TF）因其創(chuàng)傷小、操作便捷、并發(fā)癥相對可控，目前已成為全球首選入路（占比超80%）。然而，老年患者常合并外周動脈疾?。≒eripheralArteryDisease,PAD）、血管迂曲鈣化、瓣膜解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜等特點，對TF-TAVI的操作技術(shù)提出了更高要求。本文將結(jié)合臨床實踐與最新循證證據(jù)，系統(tǒng)闡述老年AS患者TF-TAVI的術(shù)前評估、術(shù)中操作、術(shù)后管理及并發(fā)癥防治方案，以期為同行提供規(guī)范、精細化的操作參考。03術(shù)前評估：個體化方案的基石術(shù)前評估：個體化方案的基石TF-TAVI的成功與否，始于精準的術(shù)前評估。老年患者的病理生理特點決定了評估需兼顧“瓣膜-血管-全身狀態(tài)”三位一體，既要明確瓣膜病變的解剖學(xué)特征，也要評估血管入路的可行性，還要綜合全身臟器功能以制定個體化策略?；颊吆Y選與適應(yīng)證把握診斷標準與病情評估老年AS的診斷需結(jié)合癥狀、體征及影像學(xué)檢查：-癥狀：典型表現(xiàn)為勞力性呼吸困難（最常見，占比＞80%）、心絞痛（合并冠心病時）、暈厥或暈厥先兆（嚴重AS導(dǎo)致心排血量下降）。需注意，老年患者常合并肺功能減退、肌肉減少癥，癥狀可能不典型（如僅表現(xiàn)為乏力、食欲減退），需通過6分鐘步行試驗（6MWT）、NT-proBNP水平等客觀指標評估心功能不全嚴重程度。-體征：主動脈瓣聽診區(qū)可聞及粗糙的收縮期噴射樣雜音，向頸部傳導(dǎo)，常伴收縮期震顫；第二心音（A2）減弱或消失；嚴重AS可出現(xiàn)血壓偏低（收縮壓＜100mmHg）、脈壓減小等?；颊吆Y選與適應(yīng)證把握診斷標準與病情評估-影像學(xué)檢查：超聲心動圖是首選，需測量：①瓣口面積（AVA）＜1.0cm2或indexedAVA＜0.6cm2/m2；②平均跨瓣壓差（MG）≥40mmHg或峰值流速≥4.0m/s；③左心室射血分數(shù)（LVEF）＜50%（提示低流量、低壓力梯度AS，需與假性嚴重AS鑒別）。對于超聲結(jié)果不明確或需進一步評估瓣膜解剖結(jié)構(gòu)者，需行心臟CTangiography（CCTA）或心臟磁共振（CMR）?；颊吆Y選與適應(yīng)證把握適應(yīng)證與禁忌證-絕對適應(yīng)證：①癥狀性重度AS（符合上述超聲標準）；②外科手術(shù)高危或禁忌（STS評分≥4%或根據(jù)EuroSCOREII評分＞6%）；③預(yù)期壽命＞12個月。-相對適應(yīng)證：①無癥狀重度AS但LVEF下降（＜50%）；②無癥狀重度AS但運動試驗陽性（出現(xiàn)癥狀或血壓反應(yīng)異常）；③嚴重AS合并其他需干預(yù)的心臟病（如冠心病、二尖瓣病變），可同期或分期處理。-禁忌證：①活動性感染性心內(nèi)膜炎；②主動脈瓣瓣周膿腫或主動脈根部膿腫；③嚴重瓣膜畸形（如二葉式主動脈瓣合并嚴重鈣化、瓣葉嚴重脫垂）導(dǎo)致TAVI瓣膜無法錨定；④嚴重外周動脈疾?。膭用}直徑＜5mm、嚴重鈣化或迂曲）無法容納輸送系統(tǒng)；⑤終末期肝腎疾病（eGFR＜15ml/min/1.73m2、Child-PughC級）預(yù)期壽命＜12個月；⑥無法耐受雙聯(lián)抗血小板治療（DAPT）或抗凝治療。影像學(xué)評估：瓣膜與血管的“精準導(dǎo)航”影像學(xué)評估是TF-TAVI的核心，直接決定瓣膜型號選擇、輸送系統(tǒng)路徑規(guī)劃及手術(shù)策略。影像學(xué)評估：瓣膜與血管的“精準導(dǎo)航”經(jīng)胸超聲心動圖（TTE）與經(jīng)食管超聲心動圖（TEE）-TTE：用于初步評估瓣膜形態(tài)（二葉式vs三葉式）、鈣化程度（輕度、中度、重度）、瓣口面積、跨瓣壓差、LVEF、左心室大小及室壁厚度；同時評估主動脈根部直徑（竇部、竇管交界處、升主動脈）、瓣環(huán)鈣化分布（左冠瓣、右冠瓣、無冠瓣）及程度。-TEE：對于TTE顯示不清或需排除主動脈瓣反流（AR）、瓣膜贅生物、主動脈根部病變者，TEE可提供更高分辨率的圖像，明確瓣葉活動度、對合情況及AR程度（采用定量分級：輕度、中度、重度）。影像學(xué)評估：瓣膜與血管的“精準導(dǎo)航”心臟CTangiography（CCTA）CCTA是TF-TAVI術(shù)前評估的“金標準”，其核心價值在于：-瓣環(huán)測量：采用三維重建技術(shù)（如容積重建VR、最大密度投影MIP）測量瓣環(huán)直徑、周長、面積及形態(tài)（圓形、橢圓形、D形）。需注意，瓣環(huán)并非完美的圓形，建議測量最大直徑、最小直徑及平均直徑，并計算橢圓率（最小直徑/最大直徑），橢圓率＜0.8提示形態(tài)不規(guī)則，需選擇有“裙邊”設(shè)計的瓣膜以減少瓣周漏。-鈣化評估：通過鈣化積分（Agatston評分）量化瓣環(huán)及主動脈根部的鈣化程度，鈣化嚴重（Agatston評分＞1000）可增加瓣膜釋放困難及瓣周漏風險，需選擇更高錨定力的瓣膜或預(yù)擴張策略。-冠狀動脈開口高度：測量右冠狀動脈開口（RCC）及左冠狀動脈開口（LCC）至瓣環(huán)平面的距離，RCC高度＜10mm或LCC高度＜12mm提示冠脈阻塞風險高，需選擇“低位”釋放的瓣膜或考慮冠脈保護（如預(yù)置微導(dǎo)管）。影像學(xué)評估：瓣膜與血管的“精準導(dǎo)航”心臟CTangiography（CCTA）-外周血管評估：從股動脈到主動脈的全程血管走行，測量髂動脈、股動脈的直徑、長度、迂曲角度（＞90為重度迂曲）、鈣化程度（環(huán)形鈣化＞50%提示入路風險高）及斑塊情況（嚴重狹窄或潰瘍斑塊需預(yù)處理）。影像學(xué)評估：瓣膜與血管的“精準導(dǎo)航”其他影像學(xué)檢查-冠狀動脈造影：對于年齡＞70歲、合并危險因素（糖尿病、高血壓、吸煙）者，需常規(guī)行冠脈造影，排除需血運重建的冠心?。íM窄≥70%），可同期或分期處理。-肺動脈CT血管造影（CTPA）：對于合并呼吸困難、懷疑肺栓塞者，需行CTPA明確診斷，避免術(shù)中血流動力學(xué)不穩(wěn)定。器械準備與患者準備瓣膜及輸送系統(tǒng)選擇目前全球常用的TAVI瓣膜包括：-球囊擴張式瓣膜（BEV）：如EdwardsSAPIEN系列（SAPIEN3/ULTRA），優(yōu)點為定位精準、瓣周漏發(fā)生率低，適用于瓣環(huán)形態(tài)不規(guī)則或鈣化嚴重者；缺點為輸送系統(tǒng)較粗（14-16Fr）。-自膨脹式瓣膜（SEV）：如MedtronicEvolut系列（R/PRO+）、BostonScientificACURATEneo系列，優(yōu)點為輸送系統(tǒng)較細（14-18Fr，ACURATEneo可低至14Fr）、適應(yīng)瓣環(huán)直徑范圍廣（18-29mm），適用于外周血管條件較差者；缺點為瓣周漏發(fā)生率略高（尤其ACURATEneo在橢圓形瓣環(huán)中）、可能影響傳導(dǎo)系統(tǒng)（需預(yù)防性起搏器）。器械準備與患者準備瓣膜及輸送系統(tǒng)選擇-特殊設(shè)計瓣膜：如EdwardsPASCAL（瓣葉獨立錨定，適用于嚴重鈣化或二葉式主動脈瓣）、JenaValve（定位鉤設(shè)計，減少瓣周漏），需根據(jù)患者解剖特點個體化選擇。輸送系統(tǒng)選擇：需結(jié)合外周血管條件（最小血管直徑、迂曲程度）及瓣膜類型，輸送系統(tǒng)外徑應(yīng)小于血管直徑20%以上，避免血管撕裂。器械準備與患者準備患者術(shù)前準備-基礎(chǔ)疾病管理：控制血壓＜140/90mmHg（避免術(shù)中低血壓）、血糖＜10mmol/L、心率60-100次/分（嚴重心動過緩需臨時起搏器）；合并心絞痛者需優(yōu)化藥物治療（β受體阻滯劑、硝酸酯類）；慢性腎功能不全者（eGFR30-60ml/min/1.73m2）需水化治療（術(shù)前6-12小時靜脈補液0.5-1ml/kg/h），避免造影劑腎病。-術(shù)前禁食水：禁食8小時、禁水4小時，全身麻醉（GA）患者需麻醉會診，評估氣道風險；局部麻醉（LA）患者需溝通術(shù)中配合要點（如咳嗽、深呼吸）。-術(shù)前用藥：術(shù)前3-5天啟動DAPT（阿司匹林100mgqd+氯吡格雷75mgqd），對于未植入冠脈支架者，部分中心采用阿司匹林+替格瑞洛90mgbid的“高強度DAPT”；合并房顫者需調(diào)整抗凝藥物（華法林轉(zhuǎn)換為低分子肝素，INR目標2.0-3.0）。器械準備與患者準備患者術(shù)前準備-術(shù)前標記：標記雙側(cè)股動脈搏動點，測量雙下肢周徑（對比血栓風險）；備皮、留置導(dǎo)尿管、建立靜脈通路（18G以上套管針）。04術(shù)中操作：精細化與個體化并重術(shù)中操作：精細化與個體化并重TF-TAVI的術(shù)中操作需遵循“安全、精準、微創(chuàng)”原則，結(jié)合患者解剖特點動態(tài)調(diào)整策略。以下以最常用的局部麻醉+鎮(zhèn)靜方案為例，詳述操作步驟。麻醉與術(shù)中監(jiān)測麻醉方式選擇-局部麻醉（LA）+鎮(zhèn)靜：適用于意識清晰、配合度高、血流動力學(xué)穩(wěn)定的患者，優(yōu)勢為術(shù)中可隨時評估患者狀態(tài)（如意識、肢體活動），減少麻醉相關(guān)并發(fā)癥（如呼吸抑制、低血壓）；缺點為患者術(shù)中可能緊張、疼痛，需麻醉師輔助鎮(zhèn)靜（如右美托咪定、芬太尼）。-全身麻醉（GA）：適用于意識障礙、嚴重焦慮、預(yù)計手術(shù)時間長或需循環(huán)支持（如主動脈內(nèi)球囊反搏IABP）的患者，優(yōu)勢為完全無痛、肌肉松弛；缺點為需氣管插管，增加肺部感染風險，且術(shù)中無法評估神經(jīng)功能。麻醉與術(shù)中監(jiān)測術(shù)中監(jiān)測-標準監(jiān)測：心電圖（ECG，關(guān)注ST-T變化、房顫/室速）、無創(chuàng)血壓（NIBP，每5分鐘測量一次）、血氧飽和度（SpO2）、體溫（維持36-37℃避免低體溫）。-有創(chuàng)監(jiān)測：動脈壓監(jiān)測（首選右側(cè)橈動脈，實時監(jiān)測血壓變化）、中心靜脈壓（CVP，評估容量狀態(tài)，尤其對于LVEF下降者）。-超聲監(jiān)測：術(shù)中經(jīng)食管超聲心動圖（TEE）是“第三只眼”，用于：①確認導(dǎo)絲導(dǎo)管位置；②評估瓣膜釋放過程（瓣膜展開、定位、瓣周漏）；③監(jiān)測左心室功能及血流動力學(xué)變化。-腦功能監(jiān)測：對于冠脈開口高度低、腦卒中風險高者，可經(jīng)顱多普勒（TCD）監(jiān)測腦血流，或近紅外光譜（NIRS）監(jiān)測腦氧飽和度。血管入路建立：安全第一股動脈入路是TF-TAVI的“生命通道”，其建立需遵循“先評估、后穿刺、再擴張”的原則。血管入路建立：安全第一入路選擇-首選股動脈：優(yōu)先選擇非優(yōu)勢側(cè)股動脈（優(yōu)勢側(cè)為右側(cè)時），避免影響同側(cè)肢體功能；若雙側(cè)股動脈條件相似，選擇鈣化輕、迂曲輕、直徑≥6mm的一側(cè)。-備選入路：若股動脈條件差（直徑＜5mm、嚴重迂曲、環(huán)形鈣化），可考慮：①經(jīng)頸動脈入路（直徑＞6mm，需注意喉返神經(jīng)損傷風險）；②經(jīng)鎖骨下動脈/腋動脈入路（直徑＞6mm，需注意臂叢神經(jīng)損傷）；③經(jīng)主動脈入路（經(jīng)心尖或直接穿刺升主動脈，僅作為最后選擇）。血管入路建立：安全第一穿刺與置鞘-穿刺前評估：超聲引導(dǎo)下定位股動脈，測量血管直徑、評估內(nèi)膜情況；避免在股淺動脈穿刺（易導(dǎo)致肢體缺血），選擇股總動脈（股深動脈以遠1-2cm）。-穿刺技術(shù)：-改良Seldinger技術(shù)：穿刺針斜面向上，與皮膚成30-45角，穿透股動脈前壁后，見鮮紅動脈血噴出，送入J形導(dǎo)絲（0.035英寸，260cm），確認導(dǎo)絲進入真腔（透視下導(dǎo)絲走向正常，無阻力），沿導(dǎo)絲置入5F或6F短鞘。-預(yù)擴張技術(shù)：對于血管狹窄＞30%或鈣化明顯者，先用6-8mm球囊預(yù)擴張血管，避免置入大鞘時血管撕裂。-置入鞘管：根據(jù)輸送系統(tǒng)直徑選擇鞘管（如14Fr輸送系統(tǒng)需選擇14Fr鞘管），鞘管需通過“漸進性擴張法”（先置入6F鞘，更換8F鞘，再置入14Fr鞘），避免暴力推送導(dǎo)致血管夾層。導(dǎo)絲導(dǎo)管操作：跨瓣與路徑建立導(dǎo)絲導(dǎo)管從股動脈到主動脈瓣的路徑建立，是TAVI成功的關(guān)鍵第一步。導(dǎo)絲導(dǎo)管操作：跨瓣與路徑建立股動脈至升主動脈路徑建立-從6F短鞘送入豬尾導(dǎo)管（5F，100cm），配合0.035英寸超滑導(dǎo)絲（如TerumoGlidewire），透視下（正位+左前斜30）將導(dǎo)管送至升主動脈，撤出導(dǎo)絲，注入造影劑（20-30ml）確認導(dǎo)管位置，交換為加硬導(dǎo)絲（0.035英寸，AmplatzSuperStiffWire，260cm），導(dǎo)絲遠端置于左心室心尖部（避免損傷心?。?dǎo)絲導(dǎo)管操作：跨瓣與路徑建立跨瓣技術(shù)-跨瓣前評估：TEE下旋轉(zhuǎn)豬尾導(dǎo)管，使其尖端指向主動脈瓣左冠瓣與無冠瓣交界處（或二葉式主動脈瓣的較大瓣葉間隙），正位透視下導(dǎo)管尖端位于脊柱左緣，左前斜60透視下導(dǎo)管尖端指向脊柱右緣。-跨瓣方法：-常規(guī)跨瓣法：保持導(dǎo)絲呈“J”形，輕輕推送豬尾導(dǎo)管，感覺“落空感”（進入左心室），TEE確認導(dǎo)管位于左心室，隨后將導(dǎo)絲送入左心室心尖部，撤出豬尾導(dǎo)管。-球頭導(dǎo)絲跨瓣法：若常規(guī)跨瓣困難，可更換球頭導(dǎo)絲（如TerumoRadifocus導(dǎo)絲），利用球頭導(dǎo)向性跨瓣，避免損傷瓣葉。-輔助跨瓣法：對于嚴重鈣化或二葉式主動脈瓣，可使用單彎導(dǎo)管（如Multipurpose導(dǎo)管）或Amplatz導(dǎo)管（AL1），調(diào)整導(dǎo)管尖端位置，輔助導(dǎo)絲跨瓣。球囊預(yù)擴張：為瓣膜釋放“清障”球囊預(yù)擴張的目的是：①擴大狹窄的瓣環(huán)，為瓣膜釋放提供空間；②評估瓣環(huán)順應(yīng)性（彈性好者可選用小號瓣膜）；③明確瓣膜釋放的“著陸區(qū)”。球囊預(yù)擴張：為瓣膜釋放“清障”球囊選擇-球囊直徑：通常選擇瓣環(huán)直徑的80%-100%（如瓣環(huán)直徑23mm，選擇20-23mm球囊），嚴重鈣化或瓣環(huán)僵硬者可選用小號球囊（避免過度擴張導(dǎo)致瓣環(huán)撕裂）。-球囊類型：選用順應(yīng)性低的球囊（如NuMEDBaltAMPLE系列），減少球囊擴張時的“腰切”現(xiàn)象。球囊預(yù)擴張：為瓣膜釋放“清障”預(yù)擴張操作-沿加硬導(dǎo)絲送入預(yù)擴張球囊，透視下將球囊中點對準瓣環(huán)平面，用壓力泵（1:1稀釋造影劑）擴張球囊，初始壓力為2-4atm，逐漸增加至4-6atm，維持10-20秒，觀察球囊形態(tài)（“腰切”是否消失）。-TEE評估：擴張后需TEE評估瓣環(huán)損傷（如撕裂、血腫）、瓣葉反流情況（通常擴張后會有輕度反流，不影響后續(xù)瓣膜釋放）。-并發(fā)癥處理：若擴張時出現(xiàn)血管破裂（血壓驟降、心率增快），需立即撤出球囊，植入覆膜支架封破口；若出現(xiàn)嚴重瓣葉反流，可調(diào)整球囊位置或改用小號球囊。瓣膜釋放：精準定位與錨定瓣膜釋放是TAVI的核心步驟，需結(jié)合透視與TEE，確保瓣膜位置精準、錨定牢固。瓣膜釋放：精準定位與錨定瓣膜定位-透視定位：-正位定位：輸送系統(tǒng)標記（如瓣膜底部的顯影標記）對準主動脈竇管交界處（STJ），STJ是主動脈瓣膜“著陸區(qū)”的解剖標志，通常位于瓣環(huán)遠端5-10mm（根據(jù)瓣膜設(shè)計調(diào)整）。-左前斜60定位：輸送系統(tǒng)標記與主動脈瓣環(huán)平面垂直，確保瓣膜無偏心（避免瓣膜單葉突出導(dǎo)致瓣周漏）。-TEE定位：-四腔心切面：確認瓣膜無向左心室偏移（避免影響二尖瓣功能）。-主動脈瓣長軸切面：確認瓣膜支架與瓣環(huán)平面平行，瓣葉張開良好，無明顯瓣周漏。瓣膜釋放：精準定位與錨定瓣膜釋放-分步釋放法：-部分釋放：先釋放瓣膜近端（主動脈側(cè)）1/3，透視下觀察瓣膜位置，若位置不佳，可回撤輸送系統(tǒng)調(diào)整。-完全釋放：確認位置無誤后，完全釋放瓣膜，撤出輸送系統(tǒng)。-瓣膜型號調(diào)整：若釋放后瓣膜位置過低（進入左心室），需植入第二個瓣膜（“瓣中瓣”）；若位置過高（部分在主動脈內(nèi)），需選擇更大號瓣膜或球囊后擴張。瓣膜釋放：精準定位與錨定球囊后擴張-對于瓣周漏（PVL）＞2+級或瓣膜展開不全者，可選用球囊后擴張（球囊直徑比瓣膜直徑大2-4mm，如23mm瓣膜選用25-26mm球囊），壓力4-6atm，維持10-15秒。-TEE評估：擴張后需再次評估瓣周漏（PVL）程度，輕度PVL（1+級）可觀察，中重度PVL（≥2+級）需植入Cuff（如AMPLATZERVascularPlug）或選擇新瓣膜。功能評估與并發(fā)癥處理瓣膜功能評估-超聲評估：TEE測量瓣口面積（AVA＞1.5cm2為理想）、平均跨瓣壓差（MG＜10mmHg為理想）、瓣周漏程度（PVL分級：0級無，1+級微量，2+級輕度，3+級中度，4+級重度）。-造影評估：豬尾導(dǎo)管置于主動脈瓣上，注入造影劑（30ml），觀察造影劑反流情況，確認PVL程度。-血流動力學(xué)評估：監(jiān)測血壓、心率，避免低血壓（收縮壓＜90mmHg），可給予多巴胺、去甲腎上腺素等血管活性藥物支持。功能評估與并發(fā)癥處理術(shù)中并發(fā)癥處理1-瓣周漏（PVL）：中重度PVL可植入Cuff（如AMPLATZERVascularPlug）或新瓣膜；若為瓣膜錨定不良，可球囊后擴張；若為瓣葉撕裂，需外科手術(shù)。2-傳導(dǎo)阻滯：術(shù)中出現(xiàn)高度房室傳導(dǎo)阻滯（HAVB）或三度房室傳導(dǎo)阻滯（AVB），需植入臨時起搏器，術(shù)后若持續(xù)存在（＞48小時），需植入永久起搏器。3-冠脈阻塞：若冠脈開口高度低，術(shù)中出現(xiàn)ST-T抬高、血壓下降，需緊急植入IABP，嘗試冠脈導(dǎo)絲進入冠脈，植入支架或球囊擴張。4-血管并發(fā)癥：穿刺點血腫可壓迫止血，假性動脈瘤需超聲引導(dǎo)下凝血酶注射，血管夾層需植入覆膜支架。05術(shù)后管理：長期預(yù)后的保障術(shù)后管理：長期預(yù)后的保障TF-TAVI的術(shù)后管理是手術(shù)成功的“最后一公里”，需關(guān)注并發(fā)癥防治、抗栓治療及長期隨訪。即刻監(jiān)護與并發(fā)癥防治監(jiān)護要點-生命體征：術(shù)后24小時入ICU監(jiān)護，持續(xù)監(jiān)測ECG、血壓、SpO2、呼吸頻率，每小時記錄尿量。-出血監(jiān)測：觀察穿刺點有無滲血、血腫，監(jiān)測血紅蛋白（Hb）、血小板（PLT）、凝血功能（PT、APTT），若Hb下降＞20g/L或出現(xiàn)失血性休克，需緊急輸血或手術(shù)探查。-心律失常監(jiān)測：持續(xù)ECG監(jiān)測，關(guān)注房顫、室速、傳導(dǎo)阻滯等，及時發(fā)現(xiàn)并處理。即刻監(jiān)護與并發(fā)癥防治常見并發(fā)癥防治-出血與血管并發(fā)癥：穿刺點采用“血管縫合器”（如ProGlide）縫合，術(shù)后加壓包扎16-24小時，避免過早活動；若出現(xiàn)腹膜后血腫，需臥床休息、補液、輸血，必要時介入栓塞。01-急性腎損傷（AKI）：術(shù)后監(jiān)測eGFR，若eGFR下降＞25%，需水化治療（靜脈補液0.5-1ml/kg/h），避免使用腎毒性藥物，必要時行血液透析。02-瓣膜血栓形成：術(shù)后1個月內(nèi)是血栓形成高風險期，需嚴格抗栓治療（見下文），若出現(xiàn)瓣膜血栓（TEE瓣葉活動度下降、跨瓣壓差升高），需抗凝治療（華法林，INR2.0-3.0）或溶栓治療。03-感染性心內(nèi)膜炎：術(shù)后預(yù)防性使用抗生素（如頭孢曲松）24小時，若出現(xiàn)發(fā)熱、瓣周贅生物，需根據(jù)藥敏結(jié)果使用抗生素（6-8周）。04抗栓治療：平衡出血與血栓風險TAVI術(shù)后抗栓治療需根據(jù)瓣膜類型、合并疾?。ㄈ绶款潱?、出血風險個體化制定?？顾ㄖ委煟浩胶獬鲅c血栓風險抗血小板治療（APT）-雙聯(lián)抗血小板治療（DAPT）：對于無房顫者，術(shù)后3個月采用DAPT（阿司匹林100mgqd+氯吡格雷75mgqd），3個月后改為單抗（阿司匹林100mgqd長期）。-單抗治療：對于出血風險高（如HAS-BLED評分≥3）、既往有消化道出血者，可術(shù)后直接采用單抗（阿司匹林100mgqd或氯吡格雷75mgqd）?？顾ㄖ委煟浩胶獬鲅c血栓風險抗凝治療-對于合并房顫者，需終身抗凝（華法林，INR2.0-3.0；或直接口服抗凝藥DOACs，如利伐沙班20mgqd），無需DAPT（避免增加出血風險）。-對于瓣膜血栓形成者，需抗凝治療（華法林或DOACs）3-6個月。長期隨訪與康復(fù)管理隨訪時間點與內(nèi)容STEP1STEP2STEP3-術(shù)后1個月：門診隨訪，檢查超聲心動圖（評估瓣膜功能、PVL）、心電圖（評估傳導(dǎo)阻滯）、血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)。-術(shù)后6個月：重復(fù)上述檢查，加做