血透管護(hù)理查房演講人：日期:目錄/CONTENTS2導(dǎo)管觀察與評(píng)估3護(hù)理操作流程4并發(fā)癥監(jiān)測(cè)要點(diǎn)5患者溝通與教育6記錄與后續(xù)管理1查房前準(zhǔn)備查房前準(zhǔn)備PART01患者資料回顧詳細(xì)查閱患者既往腎病病程、透析頻率、并發(fā)癥（如感染、血栓形成）及既往血管通路問(wèn)題記錄，評(píng)估當(dāng)前通路功能狀態(tài)。病史與透析記錄重點(diǎn)關(guān)注血常規(guī)（血紅蛋白、血小板）、凝血功能（PT、APTT）、電解質(zhì)（鉀、鈣）及感染指標(biāo)（CRP、PCT），判斷是否存在出血傾向或感染風(fēng)險(xiǎn)。實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)分析檢查近期超聲報(bào)告（如瘺管血流速、狹窄程度）、穿刺點(diǎn)愈合情況，記錄上次透析時(shí)血流量是否達(dá)標(biāo)（200-300ml/min）。血管通路評(píng)估工具與環(huán)境確認(rèn)無(wú)菌物品準(zhǔn)備確保備齊換藥包（含無(wú)菌手套、鑷子、紗布、碘伏棉球）、透明敷料、肝素封管液及生理鹽水，檢查有效期及包裝完整性。設(shè)備功能檢測(cè)校準(zhǔn)血壓計(jì)、聽(tīng)診器，確認(rèn)血透機(jī)預(yù)沖程序完成，檢查管路連接是否密閉，避免空氣栓塞風(fēng)險(xiǎn)。環(huán)境消毒使用500mg/L含氯消毒劑擦拭操作臺(tái)面，紫外線空氣消毒30分鐘，保持室溫24-26℃以減少患者寒戰(zhàn)概率。無(wú)菌操作預(yù)備手衛(wèi)生與防護(hù)執(zhí)行七步洗手法后佩戴無(wú)菌手套、口罩及護(hù)目鏡，穿隔離衣，避免飛沫或接觸污染穿刺部位。穿刺點(diǎn)消毒采用同心圓法由內(nèi)向外消毒（直徑＞10cm），交替使用碘伏和酒精脫碘（過(guò)敏者改用氯己定），確保消毒時(shí)間＞2分鐘。導(dǎo)管固定策略選擇高透氣性透明敷料覆蓋，采用“U”型固定法減少導(dǎo)管牽拉，標(biāo)注更換日期及操作者簽名以便追溯。導(dǎo)管觀察與評(píng)估PART02位置與固定檢查導(dǎo)管尖端位置確認(rèn)通過(guò)影像學(xué)檢查（如X線或超聲）確保導(dǎo)管尖端位于上腔靜脈或右心房交界處，避免因位置偏移導(dǎo)致血流不暢或血管損傷。固定裝置穩(wěn)固性檢查導(dǎo)管外露長(zhǎng)度監(jiān)測(cè)評(píng)估縫合線、膠帶或固定器的完整性，防止導(dǎo)管移位或脫落，尤其關(guān)注患者活動(dòng)或翻身時(shí)的穩(wěn)定性。定期測(cè)量導(dǎo)管外露部分長(zhǎng)度并記錄，異常變化可能提示導(dǎo)管滑脫或內(nèi)縮，需及時(shí)處理。123皮膚完整性評(píng)估穿刺點(diǎn)炎癥跡象觀察檢查穿刺周圍皮膚是否出現(xiàn)紅腫、滲液、膿性分泌物等感染征象，必要時(shí)進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)。敷料清潔與更換規(guī)范確保敷料干燥、無(wú)滲血或滲液，按無(wú)菌操作原則定期更換，避免微生物定植引發(fā)導(dǎo)管相關(guān)感染。皮膚過(guò)敏或壓瘡風(fēng)險(xiǎn)排查評(píng)估患者對(duì)敷料粘膠的耐受性，長(zhǎng)期固定可能導(dǎo)致接觸性皮炎或局部皮膚缺血，需調(diào)整固定方式。功能狀態(tài)測(cè)試血流量動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)通過(guò)透析機(jī)參數(shù)觀察血流量是否穩(wěn)定維持在200-300ml/min，流量不足可能提示導(dǎo)管狹窄或血栓形成。壓力指標(biāo)分析記錄動(dòng)脈端和靜脈端壓力值，異常升高或降低可能反映導(dǎo)管扭曲、貼壁或凝血塊堵塞，需進(jìn)一步干預(yù)。采用生理鹽水沖洗或抽吸回血測(cè)試，確認(rèn)無(wú)阻力或血液回流順暢，異常時(shí)需考慮溶栓或影像學(xué)評(píng)估。導(dǎo)管通暢性驗(yàn)證護(hù)理操作流程PART03無(wú)菌換藥規(guī)范嚴(yán)格手衛(wèi)生與消毒導(dǎo)管固定與檢查敷料更換頻率與時(shí)機(jī)操作前需執(zhí)行七步洗手法，戴無(wú)菌手套，使用碘伏或氯己定對(duì)導(dǎo)管出口周圍皮膚進(jìn)行環(huán)形消毒，范圍直徑≥10cm，避免污染穿刺點(diǎn)。透明敷料每7天更換一次，紗布敷料每2天更換一次；若出現(xiàn)滲血、滲液、松動(dòng)或患者主訴瘙癢/疼痛時(shí)需立即更換，并記錄異常情況。換藥時(shí)需檢查導(dǎo)管縫線是否牢固，采用無(wú)張力粘貼法固定導(dǎo)管，避免導(dǎo)管移位或牽拉，同時(shí)觀察導(dǎo)管外露長(zhǎng)度是否與原始記錄一致。導(dǎo)管連接與斷開(kāi)預(yù)沖與排氣操作連接前用生理鹽水預(yù)沖管路，確保無(wú)氣泡殘留，動(dòng)脈端先連接、靜脈端后連接，避免血液逆流；斷開(kāi)時(shí)先關(guān)閉導(dǎo)管夾再分離接頭，防止空氣栓塞。肝素封管技術(shù)透析結(jié)束后采用10mg/ml肝素鹽水正壓封管，注射量需與管腔容積一致（通常動(dòng)脈端1.2ml，靜脈端1.4ml），防止血栓形成。雙人核對(duì)制度連接/斷開(kāi)時(shí)需雙人核對(duì)患者信息、透析參數(shù)及導(dǎo)管通暢性，確認(rèn)無(wú)凝血、折疊或滲漏，并簽署核對(duì)記錄單。敷料選擇原則首選透氣性好的透明薄膜敷料便于觀察，對(duì)過(guò)敏體質(zhì)患者可選用低敏性紗布敷料，合并感染時(shí)需使用含銀離子或抗生素的抗菌敷料。敷料管理要點(diǎn)滲液與感染監(jiān)測(cè)每日評(píng)估敷料下皮膚有無(wú)紅腫、壓痛或膿性分泌物，測(cè)量出口處體溫；若發(fā)現(xiàn)局部溫度升高或白細(xì)胞計(jì)數(shù)異常，需立即送檢導(dǎo)管尖端培養(yǎng)?；颊呓逃齼?nèi)容指導(dǎo)患者避免敷料接觸水，淋浴時(shí)使用防水保護(hù)套；禁止自行撕扯敷料或抓撓穿刺部位，出現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)護(hù)人員。并發(fā)癥監(jiān)測(cè)要點(diǎn)PART04感染跡象識(shí)別導(dǎo)管出口處滲液注意導(dǎo)管周圍是否有持續(xù)性滲液或結(jié)痂，可能為隧道感染或?qū)Ч芤莆坏脑缙谛盘?hào)，需結(jié)合影像學(xué)檢查進(jìn)一步確認(rèn)。03若患者出現(xiàn)不明原因發(fā)熱、寒戰(zhàn)、乏力或白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高，可能提示導(dǎo)管相關(guān)血流感染（CRBSI），需立即進(jìn)行血培養(yǎng)并評(píng)估抗生素使用。02全身癥狀監(jiān)測(cè)局部紅腫熱痛觀察導(dǎo)管穿刺部位是否出現(xiàn)紅腫、發(fā)熱、觸痛或膿性分泌物，這些是局部感染的典型表現(xiàn)，需及時(shí)處理以防感染擴(kuò)散。01出血與血栓排查穿刺點(diǎn)滲血評(píng)估檢查導(dǎo)管置入部位是否有活動(dòng)性出血或皮下血腫，尤其對(duì)于抗凝治療患者，需調(diào)整壓迫止血時(shí)間或考慮止血材料輔助。導(dǎo)管內(nèi)血栓形成若透析時(shí)血流量不足或靜脈壓異常升高，可能提示導(dǎo)管內(nèi)血栓，需通過(guò)生理鹽水沖管或尿激酶溶栓處理，必要時(shí)行血管超聲檢查。中心靜脈狹窄/閉塞長(zhǎng)期置管患者若出現(xiàn)上肢水腫、側(cè)支循環(huán)形成，需警惕中心靜脈狹窄，可通過(guò)血管造影明確診斷并考慮介入治療。功能異常處理導(dǎo)管相關(guān)性痙攣部分患者因血管痙攣導(dǎo)致血流中斷，可嘗試熱敷或硝酸甘油局部應(yīng)用，同時(shí)評(píng)估患者焦慮狀態(tài)及環(huán)境溫度影響。導(dǎo)管脫落或破損發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管外露部分裂痕、漏液或完全脫出時(shí)，應(yīng)立即夾閉導(dǎo)管防止空氣栓塞，并聯(lián)系醫(yī)生緊急處理，必要時(shí)重新置管。導(dǎo)管流量不足若透析時(shí)血泵流速持續(xù)低于200ml/min，需排查導(dǎo)管位置是否偏移、纖維蛋白鞘形成或?qū)Ч芘で?，可通過(guò)調(diào)整體位、導(dǎo)管調(diào)整或鞘剝離術(shù)解決。患者溝通與教育PART05護(hù)理要點(diǎn)指導(dǎo)日常清潔與消毒指導(dǎo)患者保持穿刺部位清潔干燥，每次透析前后需用無(wú)菌敷料覆蓋，并定期使用碘伏或酒精消毒，避免細(xì)菌感染。強(qiáng)調(diào)不可抓撓或觸碰導(dǎo)管出口，防止導(dǎo)管移位或污染。030201導(dǎo)管固定與活動(dòng)限制教會(huì)患者正確固定導(dǎo)管的方法，避免牽拉或扭曲。提醒患者避免劇烈運(yùn)動(dòng)（如舉重、游泳），洗澡時(shí)需使用防水敷料保護(hù)，防止導(dǎo)管脫落或進(jìn)水引發(fā)感染。異常情況識(shí)別教育患者觀察導(dǎo)管周圍是否出現(xiàn)紅腫、滲液、疼痛或發(fā)熱等癥狀，若發(fā)現(xiàn)異常需立即聯(lián)系醫(yī)護(hù)人員，避免延誤處理導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥（如導(dǎo)管相關(guān)性血流感染）。感染早期征兆培訓(xùn)患者注意血流量異常（如透析時(shí)機(jī)器頻繁報(bào)警）、導(dǎo)管回血困難或腫脹等癥狀，可能提示血栓形成或?qū)Ч芪恢卯惓?，需及時(shí)就醫(yī)處理。導(dǎo)管功能障礙識(shí)別出血與血腫處理指導(dǎo)患者壓迫止血的正確方法，若穿刺點(diǎn)持續(xù)滲血或出現(xiàn)皮下血腫，應(yīng)立即加壓包扎并聯(lián)系醫(yī)療團(tuán)隊(duì)，避免失血過(guò)多或壓迫鄰近組織。詳細(xì)講解感染早期表現(xiàn)（如局部皮膚發(fā)紅、發(fā)熱、膿性分泌物），強(qiáng)調(diào)體溫監(jiān)測(cè)的重要性，若出現(xiàn)不明原因發(fā)熱（＞38℃）或寒戰(zhàn)，需警惕敗血癥風(fēng)險(xiǎn)。癥狀預(yù)警培訓(xùn)反饋收集方法設(shè)計(jì)涵蓋導(dǎo)管使用體驗(yàn)、疼痛程度、生活受限情況等維度的問(wèn)卷，定期收集患者反饋，量化分析護(hù)理質(zhì)量改進(jìn)方向。標(biāo)準(zhǔn)化問(wèn)卷調(diào)查邀請(qǐng)主要照護(hù)者參與反饋環(huán)節(jié)，了解家庭護(hù)理中的實(shí)際障礙（如敷料更換困難），提供針對(duì)性演示或輔助工具（如防過(guò)敏膠帶、固定帶）。家屬參與機(jī)制采用開(kāi)放式提問(wèn)（如“您最近在護(hù)理導(dǎo)管時(shí)遇到哪些困難？”），鼓勵(lì)患者描述具體問(wèn)題，記錄細(xì)節(jié)以便個(gè)性化調(diào)整護(hù)理方案。床邊訪談技巧記錄與后續(xù)管理PART06全面記錄患者信息包括患者姓名、年齡、透析頻率、血管通路類型（如自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺、人工血管或中心靜脈導(dǎo)管）、通路位置及功能狀態(tài)，并詳細(xì)描述穿刺點(diǎn)有無(wú)紅腫、滲血、感染等異常情況?？陀^評(píng)估通路功能記錄血流量是否達(dá)標(biāo)（200-300ml/min）、靜脈壓是否正常、有無(wú)震顫或雜音減弱等異常體征，同時(shí)需附上近期實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果（如血紅蛋白、尿素清除率等）。規(guī)范術(shù)語(yǔ)與邏輯性使用標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)（如“內(nèi)瘺震顫良好”“導(dǎo)管無(wú)滲液”），按時(shí)間順序描述查房發(fā)現(xiàn)，避免主觀臆斷，必要時(shí)附示意圖標(biāo)注問(wèn)題部位。查房報(bào)告書寫發(fā)現(xiàn)輕微問(wèn)題（如局部淤青）由責(zé)任護(hù)士處理并記錄；中度問(wèn)題（如血流量不足）需上報(bào)護(hù)士長(zhǎng)及主治醫(yī)師；嚴(yán)重問(wèn)題（如感染或血栓形成）需立即啟動(dòng)多學(xué)科會(huì)診并填寫不良事件報(bào)告表。問(wèn)題上報(bào)流程分級(jí)上報(bào)機(jī)制若出現(xiàn)導(dǎo)管脫落或大出血等危急情況，優(yōu)先采取壓迫止血、封管等應(yīng)急措施，同時(shí)通知血管通路團(tuán)隊(duì)和急診科，確保30分鐘內(nèi)完成上報(bào)。緊急情況處理通過(guò)醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）實(shí)時(shí)上傳問(wèn)題描述、處理措施及患者反饋，并跟蹤閉環(huán)管理流程直至問(wèn)題解決。電子系統(tǒng)錄入03行動(dòng)計(jì)劃制定02并發(fā)癥預(yù)防措施對(duì)高風(fēng)