腫瘤患者化療所致惡心嘔吐防治方案演講人01腫瘤患者化療所致惡心嘔吐防治方案02引言：化療所致惡心嘔吐（CINV）的臨床挑戰(zhàn)與管理意義引言：化療所致惡心嘔吐（CINV）的臨床挑戰(zhàn)與管理意義在腫瘤治療領(lǐng)域，化療作為多學(xué)科綜合治療的基石，其療效與患者的治療耐受性密切相關(guān)。然而，化療所致惡心嘔吐（chemotherapy-inducednauseaandvomiting，CINV）作為最常見的化療不良反應(yīng)之一，不僅嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，還可能導(dǎo)致脫水、電解質(zhì)紊亂、營養(yǎng)不良，甚至因恐懼嘔吐而拒絕或延遲后續(xù)化療，最終影響腫瘤控制效果。據(jù)臨床流行病學(xué)數(shù)據(jù)顯示，未進(jìn)行預(yù)防性治療的化療患者中，70%-80%會(huì)出現(xiàn)急性惡心嘔吐（化療后24小時(shí)內(nèi)），30%-50%會(huì)出現(xiàn)延遲性惡心嘔吐（化療后24-120小時(shí)），而高度致吐性化療（HEC）患者的嘔吐發(fā)生率可高達(dá)90%以上。這一嚴(yán)峻現(xiàn)實(shí)，使得CINV的防治成為腫瘤支持治療中的重要課題，也是衡量腫瘤醫(yī)療質(zhì)量的關(guān)鍵指標(biāo)之一。引言：化療所致惡心嘔吐（CINV）的臨床挑戰(zhàn)與管理意義作為一名長期從事腫瘤臨床支持工作的從業(yè)者，我深刻體會(huì)到CINV對(duì)患者身心的雙重打擊。曾有位年輕女性肺癌患者，在接受第一周期含順鉑方案化療后，出現(xiàn)難以控制的頑固性嘔吐，連續(xù)3日無法進(jìn)食進(jìn)水，體重驟降5kg，不僅增加了感染風(fēng)險(xiǎn)，更因?qū)罄m(xù)治療的恐懼而一度放棄治療。這一案例讓我意識(shí)到，CINV的防治絕非簡單的“對(duì)癥處理”，而是需要基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)、結(jié)合患者個(gè)體特征的全程化、精準(zhǔn)化管理。本方案旨在整合當(dāng)前國內(nèi)外最新指南與臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，從CINV的病理生理機(jī)制、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、預(yù)防策略、治療選擇到非藥物干預(yù)及多學(xué)科協(xié)作，構(gòu)建一套系統(tǒng)化、個(gè)體化的防治體系，以期為臨床實(shí)踐提供清晰、可操作的指導(dǎo)，最終改善腫瘤患者的治療體驗(yàn)與預(yù)后。03CINV的病理生理機(jī)制與分型：科學(xué)防治的理論基礎(chǔ)CINV的病理生理機(jī)制與分型：科學(xué)防治的理論基礎(chǔ)深入理解CINV的發(fā)病機(jī)制，是制定有效防治策略的前提。嘔吐反射是一個(gè)復(fù)雜的神經(jīng)生理過程，涉及外周信號(hào)傳入和中樞整合，其核心通路包括嘔吐中樞、化學(xué)感受器觸發(fā)區(qū)（chemoreceptortriggerzone，CTZ）以及內(nèi)臟傳入神經(jīng)。嘔吐反射的神經(jīng)通路1.嘔吐中樞：位于延髓的孤束核附近，是整合嘔吐信號(hào)的最后中樞，接受來自CTZ、前庭系統(tǒng)、大腦皮層及內(nèi)臟神經(jīng)的傳入信號(hào)，最終協(xié)調(diào)嘔吐運(yùn)動(dòng)（如膈肌、腹肌收縮，賁門括約肌松弛）。2.化學(xué)感受器觸發(fā)區(qū)（CTZ）：位于血腦屏障外的第四腦室底，富含多種神經(jīng)遞質(zhì)受體（如5-羥色胺3受體、神經(jīng)激肽1受體、多巴胺D2受體等）。當(dāng)血液或腦脊液中的致吐物質(zhì)（如化療藥物代謝產(chǎn)物）刺激CTZ時(shí)，可激活迷走神經(jīng)、舌咽神經(jīng)及內(nèi)臟神經(jīng)，將信號(hào)傳入嘔吐中樞。3.內(nèi)臟傳入神經(jīng)：化療藥物損傷胃腸道黏膜，釋放5-羥色胺（5-HT）、P物質(zhì)等神經(jīng)遞質(zhì)，激活迷走神經(jīng)和交感神經(jīng)末梢，信號(hào)經(jīng)孤神經(jīng)節(jié)上傳至嘔吐中樞，參與“預(yù)期性嘔吐”和“條件反射性嘔吐”的形成?；熕幬镏峦嘛L(fēng)險(xiǎn)的分級(jí)機(jī)制化療藥物的致吐風(fēng)險(xiǎn)與其對(duì)胃腸道黏膜損傷程度、CTZ刺激強(qiáng)度及血腦屏障通透性相關(guān)。根據(jù)2023年《腫瘤治療相關(guān)惡心嘔吐防治指南》，化療藥物致吐風(fēng)險(xiǎn)可分為三級(jí)：1.高度致吐風(fēng)險(xiǎn)（>90%）：如順鉑（≥50mg/m2）、氮芥、環(huán)磷酰胺（≥1500mg/m2）、卡鉑（≥300mg/m2）等，單藥使用時(shí)嘔吐發(fā)生率超過90%，需聯(lián)合強(qiáng)效止吐方案。2.中度致吐風(fēng)險(xiǎn)（30%-90%）：如阿霉素、表阿霉素、伊立替康、紫杉醇、多西他賽等，需根據(jù)方案組合調(diào)整止吐強(qiáng)度。3.低度致吐風(fēng)險(xiǎn)（10%-30%）：如博來霉素、長春新堿、氟尿嘧啶（單藥）等，通常需單藥止吐（如地塞米松）。4.極低致吐風(fēng)險(xiǎn)（<10%）：如靶向藥物（如小分子酪氨酸激酶抑制劑）、內(nèi)分泌治療藥物等，一般無需常規(guī)止吐預(yù)防。32145CINV的臨床分型與時(shí)間特征根據(jù)嘔吐發(fā)生時(shí)間，CINV可分為三種類型，其機(jī)制與防治重點(diǎn)各不相同：1.急性惡心嘔吐：發(fā)生于化療后24小時(shí)內(nèi)，主要與化療藥物直接刺激CTZ和胃腸道黏膜有關(guān)，5-HT3受體介導(dǎo)的神經(jīng)信號(hào)是核心機(jī)制。2.延遲性惡心嘔吐：發(fā)生于化療后24-120小時(shí)（多見于3-5天），以順鉑為代表藥物，其機(jī)制與P物質(zhì)（神經(jīng)激肽1，NK-1）介導(dǎo)的外周及中樞敏化相關(guān)，且急性嘔吐控制不佳是延遲性嘔吐的高危因素。3.預(yù)期性惡心嘔吐：發(fā)生于化療前或化療期間，條件反射（如醫(yī)院環(huán)境、輸液氣味）通過大腦邊緣系統(tǒng)（如杏仁核）觸發(fā)，多見于既往化療嘔吐控制不佳的患者，心理干預(yù)是關(guān)鍵。CINV的臨床分型與時(shí)間特征4.突破性惡心嘔吐：指預(yù)防性止吐治療后仍發(fā)生的嘔吐，或治療后嘔吐再加重，需調(diào)整止藥方案或更換藥物機(jī)制。5.難治性惡心嘔吐：使用三聯(lián)止吐方案（5-HT3拮抗劑+NK-1拮抗劑+地塞米松）后仍無法控制的嘔吐，需考慮個(gè)體化綜合治療（如奧氮平、甲氧氯普胺、激素沖擊等）。04CINV的風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)估：個(gè)體化防治的前提CINV的風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)估：個(gè)體化防治的前提并非所有化療患者都會(huì)發(fā)生CINV，其風(fēng)險(xiǎn)受多種因素影響。準(zhǔn)確評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)因素，是制定分層防治策略、避免“過度治療”或“治療不足”的關(guān)鍵?；颊呦嚓P(guān)因素11.性別與年齡：女性患者CINV發(fā)生率高于男性（可能與激素水平、5-HT代謝差異相關(guān)），老年人因生理功能減退，嘔吐閾值降低，但惡心嘔吐的主觀報(bào)告率可能低于年輕患者。22.既往化療史：是預(yù)測(cè)CINV最強(qiáng)的獨(dú)立因素。既往化療中未發(fā)生嘔吐者，再次化療風(fēng)險(xiǎn)降低；若既往有嘔吐史，本次嘔吐風(fēng)險(xiǎn)增加3-5倍。33.酒精攝入史：長期少量或大量飲酒者，CINV風(fēng)險(xiǎn)顯著降低（可能與酒精誘導(dǎo)肝藥酶、加速化療藥物代謝或中樞耐受相關(guān)），但需注意與肝損傷的鑒別。44.基礎(chǔ)疾?。何改c動(dòng)力障礙（如糖尿病胃輕癱）、前庭功能障礙（如梅尼埃?。?、焦慮抑郁狀態(tài)（通過邊緣系統(tǒng)影響嘔吐中樞）均會(huì)增加CINV風(fēng)險(xiǎn)。55.心理因素：焦慮、恐懼等負(fù)面情緒可通過“腦-腸軸”加重惡心感，尤其預(yù)期性嘔吐與患者對(duì)化療的恐懼程度密切相關(guān)?；煼桨赶嚓P(guān)因素1.藥物致吐風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)：如前所述，HEC（如順鉑）的CINV風(fēng)險(xiǎn)顯著高于MEC（如多西他賽）。2.藥物劑量與給藥途徑：高劑量化療（如造血干細(xì)胞移植預(yù)處理）的嘔吐風(fēng)險(xiǎn)高于常規(guī)劑量；靜脈給藥比口服給藥起效更快、嘔吐風(fēng)險(xiǎn)更高（如順鉑靜脈滴注vs口服）。3.聯(lián)合化療方案：方案中包含多種致吐藥物時(shí)，具有協(xié)同致吐效應(yīng)（如順鉑+多西他賽），需加強(qiáng)止吐預(yù)防。風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具的應(yīng)用臨床上常采用“風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)評(píng)分”或“指南推薦的風(fēng)險(xiǎn)分層”進(jìn)行評(píng)估。以NCCN指南為例，推薦根據(jù)化療藥物致吐風(fēng)險(xiǎn)將患者分為高危（HEC）、中危（MEC）、低危（LEC）和極低危，結(jié)合患者相關(guān)因素（如既往嘔吐史、酒精史）調(diào)整預(yù)防強(qiáng)度。例如：-高?；颊撸ㄈ珥樸K方案）：無論既往史如何，均需三聯(lián)止吐預(yù)防（5-HT3拮抗劑+NK-1拮抗劑+地塞米松）。-中?；颊撸ㄈ鏏C方案：多柔比星+環(huán)磷酰胺）：若既往無嘔吐史，可采用二聯(lián)預(yù)防（5-HT3拮抗劑+地塞米松）；若有嘔吐史，需升級(jí)至三聯(lián)方案。準(zhǔn)確的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，是實(shí)現(xiàn)“精準(zhǔn)防治”的第一步，也是避免醫(yī)療資源浪費(fèi)、減少藥物不良反應(yīng)的基礎(chǔ)。05CINV的預(yù)防策略：全程化、分層化管理CINV的預(yù)防策略：全程化、分層化管理預(yù)防CINV的關(guān)鍵在于“早期干預(yù)、足量足療程”，尤其是在化療前即啟動(dòng)預(yù)防措施。根據(jù)2023年ESMO指南，預(yù)防策略應(yīng)基于致吐風(fēng)險(xiǎn)分層和患者個(gè)體特征制定，核心是“阻斷嘔吐反射的不同環(huán)節(jié)”。高度致吐風(fēng)險(xiǎn)（HEC）患者的預(yù)防方案HEC（如順鉑、氮芥等）的嘔吐風(fēng)險(xiǎn)極高，需聯(lián)合“三聯(lián)止吐方案”，具體如下：1.5-HT3受體拮抗劑：如昂丹司瓊、帕洛諾司瓊、格拉司瓊等，是急性嘔吐預(yù)防的核心藥物。帕洛諾司瓊（第二代5-HT3拮抗劑）因半衰期長（約40小時(shí)），對(duì)延遲性嘔吐也有一定預(yù)防效果，推薦HEC患者首選。2.NK-1受體拮抗劑：如阿瑞匹坦、福沙匹坦、羅拉匹坦，是延遲性嘔吐預(yù)防的基石。阿瑞匹坦（口服）或福沙匹坦（靜脈，阿瑞匹坦前體藥）與5-HT3拮抗劑、地塞米松聯(lián)用，可顯著降低延遲性嘔吐發(fā)生率（較單藥降低40%-50%）。3.糖皮質(zhì)激素：如地塞米松，通過抑制CTZ的5-HT釋放和前庭系統(tǒng)的敏感性，增強(qiáng)止吐效果。HEC患者推薦劑量為12mg（口服或靜脈），在化療前1小時(shí)給藥，連用高度致吐風(fēng)險(xiǎn)（HEC）患者的預(yù)防方案3-4天（延遲性嘔吐預(yù)防需足療程）。聯(lián)合方案示例（順鉑方案）：-化療前1小時(shí)：帕洛諾司瓊0.25mg（靜脈）+阿瑞匹坦125mg（口服）+地塞米松12mg（靜脈）；-化療后第2-3天：帕洛諾司瓊0.25mg（靜脈）+地塞米松8mg（口服）；-化療后第4天：地塞米松4mg（口服）。中度致吐風(fēng)險(xiǎn)（MEC）患者的預(yù)防方案MEC（如蒽環(huán)類+環(huán)磷酰胺、紫杉醇等）的嘔吐風(fēng)險(xiǎn)中等，預(yù)防方案需根據(jù)既往化療史調(diào)整：1.無嘔吐史患者：可采用“二聯(lián)方案”（5-HT3拮抗劑+地塞米松）。例如：-多柔比星+環(huán)磷酰胺（AC）方案：化療前1小時(shí)，帕洛諾司瓊0.25mg（靜脈）+地塞米松12mg（口服），化療后第2天繼續(xù)口服地塞米松8mg。2.有嘔吐史或高危因素（如女性、非飲酒者）：需升級(jí)至“三聯(lián)方案”（5-HT3拮抗劑+NK-1拮抗劑+地塞米松），例如：-化療前1小時(shí)：格拉司瓊3mg（靜脈）+阿瑞匹坦80mg（口服）+地塞米松10mg（靜脈）；-化療后第2天：地塞米松8mg（口服）。低度致吐風(fēng)險(xiǎn)（LEC）患者的預(yù)防方案LEC（如氟尿嘧啶、紫杉醇單藥等）的嘔吐風(fēng)險(xiǎn)較低，通常僅需單藥預(yù)防：-化療前1小時(shí)：口服地塞米松8mg，或5-HT3拮抗劑（如昂丹司瓊8mg，口服）即可，無需聯(lián)用NK-1拮抗劑。預(yù)期性嘔吐的預(yù)防1.認(rèn)知行為療法（CBT）：通過放松訓(xùn)練、想象脫敏等方法，幫助患者建立對(duì)化療環(huán)境的正向認(rèn)知。3.藥物輔助：對(duì)高度焦慮的患者，可在化療前1小時(shí)口服勞拉西泮0.5-1mg，但需避免長期使用以防依賴。預(yù)期性嘔吐的預(yù)防核心在于“心理干預(yù)+行為治療”，而非單純藥物：2.系統(tǒng)脫敏訓(xùn)練：在化療前讓患者逐步接觸醫(yī)院環(huán)境（如診室、輸液架），配合呼吸訓(xùn)練，降低條件反射強(qiáng)度。預(yù)防方案的個(gè)體化調(diào)整1.肝腎功能不全患者：地塞米松需減量（如肌酐清除率<30ml/min時(shí)，劑量減半）；阿瑞匹坦在重度肝損傷時(shí)需調(diào)整劑量（推薦125mgqd而非125mgqd第1天+80mgqd第2-3天）。2.老年患者：避免使用長效苯二氮?類藥物（如地西泮），以防跌倒；優(yōu)先選擇短效5-HT3拮抗劑（如昂丹司瓊）。3.聯(lián)合靶向/免疫治療時(shí)：部分靶向藥（如伊馬替尼）或免疫藥（如PD-1抑制劑）本身致吐風(fēng)險(xiǎn)低，但若與致吐化療聯(lián)用，需按化療方案風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)調(diào)整止吐預(yù)防。06CINV的治療策略：突破性與難治性嘔吐的應(yīng)對(duì)CINV的治療策略：突破性與難治性嘔吐的應(yīng)對(duì)盡管預(yù)防措施已相當(dāng)完善，仍有部分患者會(huì)出現(xiàn)突破性或難治性嘔吐。治療原則為“早期干預(yù)、多機(jī)制聯(lián)合、及時(shí)調(diào)整方案”，避免嘔吐遷延不愈導(dǎo)致生活質(zhì)量嚴(yán)重下降。急性嘔吐的解救治療在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容若預(yù)防治療后24小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)嘔吐，需立即評(píng)估嘔吐原因（如腸梗阻、腦轉(zhuǎn)移、電解質(zhì)紊亂等），排除非化療因素后，按以下原則治療：-原方案為5-HT3拮抗劑+地塞米松，可加用甲氧氯普胺10mg（靜脈，多巴胺D2受體拮抗劑）+勞拉西泮0.5mg（口服，抗焦慮）。1.補(bǔ)充止吐藥物：在原預(yù)防方案基礎(chǔ)上，加用不同機(jī)制的止吐藥。例如：在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容2.液體支持：對(duì)無法進(jìn)食者，需靜脈補(bǔ)液（0.9%氯化鈉注射液+葡萄糖酸鉀），糾正脫水與電解質(zhì)紊亂（低鉀、低鈉）。延遲性嘔吐的治療延遲性嘔吐多發(fā)生于化療后3-5天，機(jī)制以NK-1介導(dǎo)為主，治療需延長療程：1.強(qiáng)化NK-1拮抗劑：若預(yù)防中未使用NK-1拮抗劑（如阿瑞匹坦），可立即口服阿瑞匹坦80mgqd×3天；若已使用但仍有嘔吐，可聯(lián)用奧氮平5-10mgqn（通過拮抗5-HT2A、D2、M1受體，增強(qiáng)止吐效果）。2.激素維持：地塞米松4-8mgqd×3天，逐漸減量停用，避免突然停藥反跳。突破性嘔吐的治療突破性嘔吐指預(yù)防性止吐治療后仍發(fā)生的嘔吐，或治療后嘔吐再加重（如24小時(shí)內(nèi)嘔吐≥2次），治療需“多機(jī)制、高劑量”聯(lián)合：011.四聯(lián)方案：5-HT3拮抗劑（如帕洛諾司瓊0.25mgiv）+NK-1拮抗劑（如福沙匹坦150mgiv）+奧氮平10mgpo+地塞米松8mgivqd。012.甲氧氯普胺持續(xù)泵入：對(duì)頑固性嘔吐，可予甲氧氯普胺10mg+0.9%氯化鈉注射液44ml，以2ml/h速度持續(xù)泵入（24小時(shí)總量480mg），通過多巴胺D2受體拮抗劑作用于胃腸和CTZ。01難治性嘔吐的治療難治性嘔吐指使用三聯(lián)預(yù)防方案（5-HT3+NK-1+激素）后仍無法控制的嘔吐，需考慮個(gè)體化綜合治療：011.奧氮平：5-10mgqn，是難治性嘔吐的一線選擇，尤其對(duì)合并焦慮、失眠者效果顯著（需監(jiān)測(cè)血糖、體重）。022.勞拉西泮：0.5-1mgq6h，通過抗焦慮作用減輕“腦-腸軸”敏化，但需警惕嗜睡、跌倒風(fēng)險(xiǎn)。033.中醫(yī)中藥：如穴位按壓（內(nèi)關(guān)、足三里）、耳穴壓豆（胃、交感、皮質(zhì)下），可輔助緩解癥狀，尤其適合對(duì)西藥不耐受者。044.神經(jīng)調(diào)控技術(shù)：如經(jīng)皮電神經(jīng)刺激（TENS）作用于迷走神經(jīng)，或針灸（如針刺合谷、中脘穴），對(duì)部分難治性患者有效。05嘔吐伴隨癥狀的處理1.脫水與電解質(zhì)紊亂：輕度脫水（尿量減少、口干）予口服補(bǔ)液鹽（ORS）；中重度脫水（血壓下降、皮膚彈性差）需靜脈補(bǔ)液（先晶體后膠體），同時(shí)糾正低鉀（氯化鉀1.5-3g/d）、低鈉（血鈉<120mmol/L時(shí)限水補(bǔ)鈉）。2.營養(yǎng)不良：對(duì)嘔吐超過3天無法進(jìn)食者，需啟動(dòng)腸內(nèi)營養(yǎng)（如鼻胃管輸注短肽型腸內(nèi)營養(yǎng)液），必要時(shí)腸外營養(yǎng)（靜脈輸注脂肪乳、氨基酸）。3.焦慮抑郁：采用漢密爾頓焦慮量表（HAMA）、抑郁量表（HAMD）評(píng)估，中度以上者需抗焦慮抑郁治療（如舍曲林50mgqd，聯(lián)合心理治療）。07非藥物干預(yù)：CINV管理的“協(xié)同力量”非藥物干預(yù)：CINV管理的“協(xié)同力量”藥物是CINV防治的核心，但非藥物干預(yù)同樣不可或缺，其可減輕藥物副作用、提高患者依從性，尤其適合輕中度嘔吐或作為藥物治療的補(bǔ)充。飲食調(diào)理211.化療前：清淡飲食，避免高脂、高糖食物（如油炸食品、甜點(diǎn)），減少胃黏膜刺激。3.化療后：若出現(xiàn)惡心，可含服姜片、薄荷糖，或喝少量檸檬水（通過嗅覺和味覺分散惡心感）；嘔吐后暫禁食1-2小時(shí)，再逐漸恢復(fù)流質(zhì)→半流質(zhì)→普食。2.化療中：少食多餐（每日5-6餐），選擇易消化、高蛋白食物（如粥、面條、蒸蛋），避免過熱、過冷食物。3中醫(yī)特色干預(yù)1.針灸：主穴取內(nèi)關(guān)（雙）、足三里（雙），配穴中脘、天樞，每日1次，留針30分鐘，可調(diào)節(jié)胃腸動(dòng)力，降低5-HT水平。012.穴位按壓：指導(dǎo)患者或家屬用拇指按壓內(nèi)關(guān)穴（腕橫紋上2寸，掌長肌腱與橈側(cè)腕屈肌腱之間），力度以酸脹為宜，每次3-5分鐘，每日3-4次。023.中藥湯劑：對(duì)脾胃虛弱型惡心（食欲不振、腹脹便溏），可予香砂六君子湯（木香、砂仁、黨參、白術(shù)等）；對(duì)胃熱型惡心（口臭、便秘），可予黃連溫膽湯（黃連、竹茹、半夏等），需個(gè)體化辨證施治。03心理與行為干預(yù)1.放松訓(xùn)練：指導(dǎo)患者進(jìn)行深呼吸（吸氣4秒→屏息2秒→呼氣6秒）、漸進(jìn)性肌肉放松（從腳趾到頭部依次收縮-放松肌肉），每日2次，每次15分鐘，降低交感神經(jīng)興奮性。2.認(rèn)知重構(gòu)：通過“認(rèn)知日記”幫助患者識(shí)別并糾正負(fù)面思維（如“化療一定會(huì)吐”），替換為積極認(rèn)知（如“醫(yī)生已經(jīng)給我用了最好的止吐藥，我能控制”）。3.家庭支持：鼓勵(lì)家屬參與照護(hù)，如陪伴患者進(jìn)食、協(xié)助穴位按壓，營造輕松的家庭氛圍，減輕患者孤獨(dú)感。010203環(huán)境與生活方式調(diào)整0302011.病房環(huán)境：保持病室安靜、通風(fēng)，減少異味刺激（如避免在病房內(nèi)使用香水、酒精等），可播放輕音樂分散注意力。2.休息與活動(dòng)：保證充足睡眠（7-8小時(shí)/天），避免過度勞累；嘔吐后可適當(dāng)下床活動(dòng)（如散步），促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)，但避免劇烈運(yùn)動(dòng)。3.口腔護(hù)理：嘔吐后用溫水漱口，保持口腔清潔，可使用含氟牙膏預(yù)防口腔潰瘍，改善味覺異常。08特殊人群的CINV管理：個(gè)體化精準(zhǔn)防治特殊人群的CINV管理：個(gè)體化精準(zhǔn)防治兒童、老年人、妊娠期腫瘤患者等特殊人群，因生理特點(diǎn)、藥物代謝差異及合并癥不同，CINV防治需“量體裁衣”，避免“一刀切”。兒童腫瘤患者1.藥物選擇：5-HT3拮抗劑（如昂丹司瓊）是兒童急性嘔吐的一線預(yù)防，劑量按體表面積計(jì)算（如昂丹司瓊0.15mg/kg，靜脈）；NK-1拮抗劑阿瑞匹坦在12歲以上兒童中可按成人劑量調(diào)整（125mgqd第1天，80mgqd第2-3天）。2.劑型選擇：優(yōu)先使用口服混懸液或口崩片（如帕洛諾司瓊口崩片），提高依從性；對(duì)無法口服者，可選用靜脈劑型。3.心理干預(yù)：采用游戲化治療（如讓患兒給“嘔吐怪獸”畫圈圈）、角色扮演（如玩具輸液），減輕對(duì)治療的恐懼。老年腫瘤患者1.藥物減量與監(jiān)測(cè)：老年人肝腎功能減退，地塞米松需減量（如6-8mg/日），避免長期使用致骨質(zhì)疏松、血糖升高；甲氧氯普胺易引起錐體外系反應(yīng)，應(yīng)慎用。2.多病共管理：合并高血壓、糖尿病者，需同時(shí)控制血壓、血糖（高血糖可加重惡心）；合并慢性便秘者，預(yù)防性使用乳果糖，避免便秘加重嘔吐。3.照護(hù)支持：鼓勵(lì)家屬協(xié)助記錄嘔吐次數(shù)、性質(zhì)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)脫水、電解質(zhì)紊亂跡象（如尿量減少、乏力）。妊娠期腫瘤患者妊娠期化療需兼顧胎兒安全，CINV防治以“安全有效”為原則：1.藥物選擇：5-HT3拮抗劑（如昂丹司瓊）妊娠安全性為B級(jí)，可安全使用；避免使用NK-1拮抗劑（缺乏妊娠期數(shù)據(jù)）及甲氧氯普胺（致畸風(fēng)險(xiǎn)爭議）。2.非藥物優(yōu)先：首選飲食調(diào)理、穴位按壓（如內(nèi)關(guān)、三陰交），減少藥物暴露；必要時(shí)小劑量地塞米松（6mg/日），短期使用（≤3天）。3.多學(xué)科協(xié)作：產(chǎn)科、腫瘤科、麻醉科共同制定方案，定期監(jiān)測(cè)胎兒宮內(nèi)狀況（如B超、胎心監(jiān)護(hù)）。終末期腫瘤患者終末期患者CINV的防治以“緩解癥狀、提高生活質(zhì)量”為目標(biāo)，而非完全控制：11.簡化方案：避免使用多藥聯(lián)合，優(yōu)先選擇口服止吐藥（如奧氮平5mgqn，昂丹司瓊8mgq8h口服）。22.姑息治療：對(duì)無法逆轉(zhuǎn)的嘔吐，可考慮胃腸減壓（減輕胃潴留），或小劑量嗎啡（緩解腸梗阻相關(guān)惡心）。33.家屬教育：指導(dǎo)家屬識(shí)別患者舒適需求（如保持半臥位、口腔護(hù)理），避免過度醫(yī)療。409療效監(jiān)測(cè)與動(dòng)態(tài)調(diào)整：全程化管理的核心療效監(jiān)測(cè)與動(dòng)態(tài)調(diào)整：全程化管理的核心CINV的防治不是“一勞永逸”，需通過持續(xù)監(jiān)測(cè)、動(dòng)態(tài)評(píng)估，及時(shí)調(diào)整方案，實(shí)現(xiàn)“個(gè)體化精準(zhǔn)管理”。療效評(píng)估工具1.MTSS量表（MultidimensionalIndexofNauseaandVomiting）：包含惡心嚴(yán)重程度（0-10分）、嘔吐次數(shù)、對(duì)日常生活影響（飲食、睡眠、活動(dòng)）3個(gè)維度，是臨床最常用的評(píng)估工具，建議每日評(píng)估1次（化療前1天至化療后5天）。2.RTOG量表（RadiationTherapyOncologyGroup）：將惡心嘔吐分為0-4級(jí)（0級(jí)：無；1級(jí)：輕度，不影響日常生活；2級(jí)：中度，需調(diào)整飲食；3級(jí)：重度，無法進(jìn)食；4級(jí)：危及生命），便于快速分級(jí)處理。3.預(yù)期性嘔吐評(píng)估：采用“嘔吐預(yù)期問卷”（NAVEL-23），包含23個(gè)條目，評(píng)估患者對(duì)化療的恐懼程度及預(yù)期嘔吐風(fēng)險(xiǎn)，指導(dǎo)心理干預(yù)。監(jiān)測(cè)時(shí)間節(jié)點(diǎn)STEP4STEP3STEP2STEP11.化療前：評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)因素（致吐風(fēng)險(xiǎn)、既往史、心理狀態(tài)），制定預(yù)防方案。2.化療后24小時(shí)內(nèi)：監(jiān)測(cè)急性嘔吐發(fā)生情況，評(píng)估MTSS量表，若嘔吐≥1次，立即啟動(dòng)解救治療。3.化療后24-120小時(shí)：監(jiān)測(cè)延遲性嘔吐，尤其關(guān)注第3-5天（順鉑延遲性嘔吐高峰），及時(shí)調(diào)整藥物（如加用NK-1拮抗劑）。4.下一周期化療前：回顧上一周期嘔吐控制情況，優(yōu)化預(yù)防方案（如若三聯(lián)方案仍無效，考慮換用奧氮平或神經(jīng)調(diào)控技術(shù)）。動(dòng)態(tài)調(diào)整原則1.升級(jí)原則：若預(yù)防后仍出現(xiàn)嘔吐，下一周期升級(jí)止吐方案（如二聯(lián)→三聯(lián)，加用奧氮平）。2.降級(jí)原則：若連續(xù)2周期無嘔吐，可嘗試減少藥物種類（如三聯(lián)→二聯(lián)）或劑量（如地塞米松12mg→8mg），避免過度治療。3.個(gè)體化原則：根據(jù)患者耐受性調(diào)整（如老年人無法耐受地塞米松副作用，可換用甲潑尼龍）。10多學(xué)科協(xié)作（MDT）：CINV防治的“團(tuán)隊(duì)模式”多學(xué)科協(xié)作（MDT）：CINV防治的“團(tuán)隊(duì)模式”CINV的防治涉及腫瘤科、藥學(xué)、護(hù)理、營養(yǎng)、心理、中醫(yī)等多個(gè)學(xué)科，MDT模式可整合各學(xué)科優(yōu)勢(shì)，實(shí)現(xiàn)“全程、全面、全人”的照護(hù)。腫瘤科醫(yī)生：方案制定與決策-負(fù)責(zé)化療方案的致吐風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，制定分層預(yù)防方案；01-處理突破性、難治性嘔吐，調(diào)整藥物選擇與劑量；02-協(xié)調(diào)其他學(xué)科會(huì)診（如腸梗阻、腦轉(zhuǎn)移相關(guān)嘔吐）。03臨床藥師：藥物監(jiān)護(hù)與教育-審查處方合理性（如藥物相互作用、禁忌證）；-監(jiān)測(cè)藥物不良反應(yīng)（如5-HT3拮抗劑頭痛、地塞米松血糖升高）；-為患者及家屬提供用藥指導(dǎo)（如阿瑞匹坦需空腹服用，避免與葡萄柚同服）。?？谱o(hù)士：癥狀監(jiān)測(cè)與照護(hù)-每日評(píng)估MTSS量表，記錄嘔吐情況；0102-執(zhí)行非藥物干預(yù)（如穴位按壓、飲食指導(dǎo)）；03-識(shí)別緊急情況（如嚴(yán)重脫水、電解質(zhì)紊亂），及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。營養(yǎng)師：個(gè)體化營養(yǎng)支持-評(píng)估患者營養(yǎng)狀況（如ALB、前白蛋白、人體成分分析）；-制定個(gè)體化飲食方案（如高蛋白、低脂、少食多餐）；-對(duì)無法進(jìn)食者，啟動(dòng)腸內(nèi)/腸外營養(yǎng)支持。0