腫瘤患者圍手術(shù)期凝血功能異常管理方案演講人04/術(shù)中凝血功能監(jiān)測與干預(yù)策略03/術(shù)前凝血功能評估與風(fēng)險分層02/腫瘤患者圍手術(shù)期凝血功能異常的機(jī)制與風(fēng)險因素01/腫瘤患者圍手術(shù)期凝血功能異常管理方案06/總結(jié)與展望05/術(shù)后凝血功能監(jiān)測與并發(fā)癥管理目錄01腫瘤患者圍手術(shù)期凝血功能異常管理方案腫瘤患者圍手術(shù)期凝血功能異常管理方案在臨床工作中，我深刻體會到，腫瘤患者圍手術(shù)期的凝血功能管理，如同在刀尖上跳舞——既要預(yù)防致命性大出血，又要避免血栓栓塞事件的發(fā)生，任何環(huán)節(jié)的疏忽都可能前功盡棄。凝血功能異常是腫瘤患者圍手術(shù)期的常見問題，其發(fā)生機(jī)制復(fù)雜、風(fēng)險因素多元、臨床表現(xiàn)隱匿，若管理不當(dāng)，不僅會增加手術(shù)難度、延長住院時間，還可能導(dǎo)致術(shù)后出血、深靜脈血栓（DVT）、肺栓塞（PE）等嚴(yán)重并發(fā)癥，甚至危及患者生命。因此，建立一套系統(tǒng)、規(guī)范、個體化的凝血功能異常管理方案，是提升腫瘤患者手術(shù)安全、改善預(yù)后的關(guān)鍵。本文將從凝血功能異常的機(jī)制入手，圍繞術(shù)前評估、術(shù)中管理、術(shù)后監(jiān)測及特殊情況處理等環(huán)節(jié)，結(jié)合臨床實踐與最新循證證據(jù)，全面闡述腫瘤患者圍手術(shù)期凝血功能異常的管理策略。02腫瘤患者圍手術(shù)期凝血功能異常的機(jī)制與風(fēng)險因素腫瘤患者圍手術(shù)期凝血功能異常的機(jī)制與風(fēng)險因素腫瘤患者凝血功能異常是“腫瘤-凝血-炎癥”網(wǎng)絡(luò)紊亂的綜合結(jié)果，其機(jī)制涉及腫瘤細(xì)胞特性、手術(shù)創(chuàng)傷及患者基礎(chǔ)狀態(tài)等多重因素。深入理解這些機(jī)制，是識別高危人群、制定個體化管理方案的基礎(chǔ)。腫瘤源性凝血功能異常促凝物質(zhì)釋放與高凝狀態(tài)多數(shù)腫瘤細(xì)胞（如胰腺癌、肺癌、胃癌等）可通過分泌組織因子（TF）、癌促凝物質(zhì)（CP）、血管內(nèi)皮生長因子（VEGF）等物質(zhì)，激活外源性凝血途徑。TF作為凝血因子Ⅶ的輔因子，與Ⅶa結(jié)合后可啟動凝血級聯(lián)反應(yīng)，導(dǎo)致纖維蛋白原（FIB）轉(zhuǎn)化為纖維蛋白，形成微血栓。同時，腫瘤細(xì)胞還可通過刺激血小板活化、增加血小板膜糖蛋白表達(dá)（如GPⅡb/Ⅲa），促進(jìn)血小板聚集，進(jìn)一步加重高凝狀態(tài)。這種“高凝傾向”雖早期可能無癥狀，但已為術(shù)后深靜脈血栓（DVT）等并發(fā)癥埋下隱患。腫瘤源性凝血功能異常纖溶系統(tǒng)亢進(jìn)與出血傾向部分腫瘤（如急性早幼粒細(xì)胞白血病、前列腺癌）可釋放纖溶酶原激活物（t-PA）或直接分泌纖溶酶，導(dǎo)致纖溶系統(tǒng)過度激活，纖維蛋白原降解產(chǎn)物（FDP）和D-二聚體（D-Dimer）水平升高。此時，患者表現(xiàn)為“繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)”，凝血因子被大量消耗，若合并血小板減少或肝功能受損，即可出現(xiàn)自發(fā)性出血（如皮膚瘀斑、消化道出血等）。我曾接診一例晚期胃癌患者，術(shù)前D-Dimer高達(dá)15mg/L（正常<0.5mg/L），F(xiàn)IB僅0.8g/L（正常2-4g/L），術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)腹膜廣泛滲血，正是腫瘤源性纖溶亢進(jìn)的典型表現(xiàn)。腫瘤源性凝血功能異常骨髓浸潤與血細(xì)胞減少血液系統(tǒng)腫瘤（如白血病、淋巴瘤）或?qū)嶓w瘤骨髓轉(zhuǎn)移可導(dǎo)致骨髓造血功能受抑，引起血小板減少、凝血因子生成不足（如Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ因子）。此外，腫瘤患者常因營養(yǎng)不良、放化療導(dǎo)致肝功能受損，而肝臟是凝血因子合成的主要場所，進(jìn)一步加重凝血因子缺乏。這種“生成障礙性凝血異常”在術(shù)前已存在，手術(shù)創(chuàng)傷則會顯著增加出血風(fēng)險。手術(shù)相關(guān)凝血功能異常手術(shù)創(chuàng)傷與炎癥反應(yīng)手術(shù)操作（如組織切割、血管分離）可直接激活組織因子釋放，啟動外源性凝血途徑；同時，手術(shù)應(yīng)激導(dǎo)致兒茶酚胺、皮質(zhì)醇等激素分泌增加，促進(jìn)血小板聚集和纖維蛋白原合成。術(shù)后組織損傷釋放的炎癥因子（如IL-6、TNF-α）可通過激活單核-巨噬細(xì)胞系統(tǒng)，進(jìn)一步加劇凝血級聯(lián)反應(yīng)。這種“手術(shù)應(yīng)激性高凝”通常在術(shù)后24-48小時達(dá)高峰，是術(shù)后DVT的重要誘因。手術(shù)相關(guān)凝血功能異常大量輸血與凝血因子稀釋術(shù)中大出血需緊急輸注紅細(xì)胞懸液、晶體液等，但大量輸入庫存血（含少量血小板和凝血因子）或非膠體液，可導(dǎo)致凝血因子稀釋、血小板功能下降，引發(fā)“稀釋性凝血病”。研究表明，當(dāng)輸血量>1.5倍血容量時，約30%的患者會出現(xiàn)凝血功能異常，表現(xiàn)為PT、APTT延長，F(xiàn)IB降低。我曾參與一例肝癌破裂大出血患者的搶救，術(shù)中輸血量達(dá)8000ml，術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重滲血，通過及時補(bǔ)充FIB、血小板和冷沉淀，才得以控制出血。手術(shù)相關(guān)凝血功能異常低溫與酸中毒長時間手術(shù)、大量輸注低溫液體可導(dǎo)致患者體溫下降（<35℃），低溫通過抑制凝血酶活性、減少血小板功能，加重凝血障礙；同時，術(shù)中出血、組織灌注不足易引發(fā)代謝性酸中毒，酸中毒可干擾凝血因子Ⅶ、Ⅹ的活性，進(jìn)一步惡化凝血功能。這種“低溫-酸中毒-凝血障礙”惡性循環(huán)，是嚴(yán)重創(chuàng)傷手術(shù)中不容忽視的問題。患者基礎(chǔ)狀態(tài)與合并疾病高齡與基礎(chǔ)疾病腫瘤患者多為老年人，常合并高血壓、糖尿病、動脈粥樣硬化等基礎(chǔ)疾病。高齡患者血管彈性下降、內(nèi)皮功能受損，本身就存在“慢性高凝狀態(tài)”；而高血壓、糖尿病可進(jìn)一步損傷血管內(nèi)皮，促進(jìn)血小板黏附。此外，老年患者肝腎功能減退，對藥物代謝能力下降，抗凝或止血藥物的使用需更謹(jǐn)慎調(diào)整劑量?；颊呋A(chǔ)狀態(tài)與合并疾病抗凝藥物使用史部分腫瘤患者因合并房顫、靜脈曲張等疾病，長期服用華法林、新型口服抗凝藥（NOACs）或低分子肝素（LMWH）。術(shù)前未規(guī)范停藥或未橋接治療，可導(dǎo)致術(shù)中、術(shù)后難以控制的出血；而過早停藥則可能增加圍手術(shù)期血栓風(fēng)險。我曾遇到一例肺癌合并房顫患者，術(shù)前自行停用華法林3天，術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)胸腔廣泛粘連、滲血不止，術(shù)后病理證實為“華法林相關(guān)性微血管出血”，教訓(xùn)深刻?；颊呋A(chǔ)狀態(tài)與合并疾病營養(yǎng)狀態(tài)與藥物影響腫瘤患者常因食欲減退、放化療導(dǎo)致營養(yǎng)不良，缺乏維生素K（依賴凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ合成）或葉酸、維生素B12（影響血小板生成）；部分化療藥物（如順鉑、吉西他濱）可導(dǎo)致骨髓抑制，加重血小板減少；抗生素（如第三代頭孢菌素）可抑制腸道菌群，減少維生素K合成，間接影響凝血功能。這些因素共同構(gòu)成“營養(yǎng)不良-藥物相關(guān)凝血異常”，需在術(shù)前進(jìn)行針對性評估和糾正。03術(shù)前凝血功能評估與風(fēng)險分層術(shù)前凝血功能評估與風(fēng)險分層術(shù)前凝血功能評估是圍手術(shù)期管理的“第一道關(guān)卡”，其目的是識別高?；颊?、制定個體化干預(yù)方案，將凝血異常風(fēng)險控制在手術(shù)可耐受范圍內(nèi)。評估需結(jié)合病史、體格檢查、實驗室檢查及影像學(xué)檢查，進(jìn)行多維度、系統(tǒng)性的風(fēng)險分層。病史采集與體格檢查詳細(xì)詢問出血與血栓病史需重點(diǎn)詢問患者有無自發(fā)性出血（如牙齦出血、鼻出血、皮下瘀斑）、術(shù)后出血（如手術(shù)后傷口滲血、血腫）、血栓栓塞史（如DVT、PE、腦梗死）或家族史（如血友病、易栓癥）。例如，有“不明原因流產(chǎn)或死胎史”的女性患者，需警惕抗磷脂抗體綜合征；有“多次手術(shù)輸血史”的患者，可能存在血小板功能障礙或凝血因子缺乏。病史采集與體格檢查評估腫瘤類型與分期不同腫瘤的凝血異常風(fēng)險差異顯著：胰腺癌、胃癌、肺癌等腺癌患者高凝風(fēng)險高；急性早幼粒細(xì)胞白血病、多發(fā)性骨髓瘤等血液系統(tǒng)腫瘤出血風(fēng)險高；晚期腫瘤（Ⅲ-Ⅳ期）伴遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者，凝血功能異常發(fā)生率較早期患者高2-3倍。需結(jié)合腫瘤病理類型、分期、治療方案（是否新輔助放化療）綜合判斷。病史采集與體格檢查梳理用藥史與基礎(chǔ)疾病明確患者是否服用抗凝藥（華法林、NOACs、LMWH）、抗血小板藥（阿司匹林、氯吡格雷）、NSAIDs類藥物，以及是否有肝腎功能不全、糖尿病、高血壓等基礎(chǔ)疾病。例如，服用利伐沙班的患者，需停藥至少24小時（腎功能不全者停藥48小時）；服用阿司匹林者，若為非急診手術(shù)，建議停藥5-7天。實驗室檢查：傳統(tǒng)指標(biāo)與新型標(biāo)志物實驗室檢查是評估凝血功能的“金標(biāo)準(zhǔn)”，需結(jié)合傳統(tǒng)凝血指標(biāo)與新型標(biāo)志物，全面評估凝血、抗凝、纖溶三大系統(tǒng)。實驗室檢查：傳統(tǒng)指標(biāo)與新型標(biāo)志物傳統(tǒng)凝血指標(biāo)-血小板計數(shù)（PLT）：是評估血小板生成與破壞的基礎(chǔ)指標(biāo)。PLT<50×10?/L時，手術(shù)創(chuàng)面易滲血；PLT<20×10?/L時，自發(fā)性出血風(fēng)險顯著增加，需術(shù)前輸注血小板（輸注指征：PLT<50×10?/L伴活動性出血，或PLT<30×10?/L擬行大手術(shù)）。-凝血酶原時間（PT）與國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）：反映外源性凝血途徑功能。INR>1.5提示外源性凝血因子缺乏（如Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ因子），需補(bǔ)充維生素K或新鮮冰凍血漿（FFP）。-活化部分凝血活酶時間（APTT）：反映內(nèi)源性凝血途徑及共同途徑功能。APTT>正常對照1.5倍，提示內(nèi)源性凝血因子（Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ）或肝素殘留，需檢測肝素濃度或補(bǔ)充凝血因子。實驗室檢查：傳統(tǒng)指標(biāo)與新型標(biāo)志物傳統(tǒng)凝血指標(biāo)-纖維蛋白原（FIB）：是凝血過程中的“關(guān)鍵底物”，也是反映炎癥反應(yīng)的急性期蛋白。FIB<1.5g/L時，創(chuàng)面止血困難；FIB<1.0g/L時，需輸注冷沉淀或纖維蛋白原濃縮物（輸注指征：FIB<1.0g/L伴活動性出血，或FIB<1.5g/L擬行大手術(shù)）。實驗室檢查：傳統(tǒng)指標(biāo)與新型標(biāo)志物新型凝血標(biāo)志物-D-二聚體（D-Dimer）：是交聯(lián)纖維蛋白降解的終末產(chǎn)物，反映繼發(fā)性纖溶活性。腫瘤患者D-Dimer常升高，若D-Dimer<正常上限2倍，可基本排除DVT；若D-Dimer顯著升高（>正常上限5倍），需警惕腫瘤進(jìn)展或血栓事件。-血栓彈力圖（TEG）/旋轉(zhuǎn)式血栓彈力圖（ROTEM）：通過動態(tài)檢測血塊形成、溶解的全過程，評估血小板功能、纖維蛋白原含量、凝血因子活性及纖溶系統(tǒng)狀態(tài)。TEG較傳統(tǒng)指標(biāo)更敏感，能早期發(fā)現(xiàn)“潛在凝血功能障礙”（如血小板功能低下、纖維蛋白原不足）。例如，一例肝癌患者術(shù)前PT、APTT正常，但TEG提示“MA（最大振幅）降低，Angle（α角）減小”，提示血小板功能與纖維蛋白原異常，術(shù)中輸注FIB后出血得到有效控制。實驗室檢查：傳統(tǒng)指標(biāo)與新型標(biāo)志物新型凝血標(biāo)志物-抗凝血酶（AT-Ⅲ）活性：是肝臟合成的天然抗凝物質(zhì)，肝功能不全或大量消耗（如DIC）時活性降低。AT-Ⅲ活性<70%時，肝素療效顯著下降，需補(bǔ)充AT-Ⅲ濃縮物。影像學(xué)檢查與風(fēng)險分層血栓風(fēng)險評估對存在高凝風(fēng)險（如晚期腫瘤、長期臥床、既往DVT史）的患者，術(shù)前需進(jìn)行下肢血管超聲或靜脈造影，排除隱匿性DVT；對高?；颊撸ㄈ缭u分≥4分，Caprini評分），建議預(yù)防性使用低分子肝素（LMWH）。影像學(xué)檢查與風(fēng)險分層出血風(fēng)險評估結(jié)合實驗室指標(biāo)、腫瘤類型及手術(shù)方式，建立出血風(fēng)險分層模型：-低風(fēng)險：PLT>100×10?/L，PT、APTT正常，F(xiàn)IB>2.0g/L，手術(shù)為淺表操作（如乳腺手術(shù)、淋巴結(jié)活檢）；-中風(fēng)險：PLT(50-100)×10?/L，INR1.3-1.5，F(xiàn)IB1.5-2.0g/L，手術(shù)為中等創(chuàng)傷（如胃癌根治術(shù)、肺癌切除術(shù)）；-高風(fēng)險：PLT<50×10?/L，INR>1.5，F(xiàn)IB<1.5g/L，手術(shù)為大創(chuàng)傷（如肝癌半肝切除術(shù)、胰十二指腸切除術(shù)）。影像學(xué)檢查與風(fēng)險分層個體化術(shù)前準(zhǔn)備根據(jù)風(fēng)險分層制定干預(yù)方案：低風(fēng)險患者無需特殊處理；中風(fēng)險患者需糾正可逆因素（如補(bǔ)充FIB、維生素K）；高風(fēng)險患者需多學(xué)科會診（MDT），必要時推遲手術(shù)，待凝血功能改善后再行手術(shù)（如PLT提升至50×10?/L以上，F(xiàn)IB>1.5g/L）。04術(shù)中凝血功能監(jiān)測與干預(yù)策略術(shù)中凝血功能監(jiān)測與干預(yù)策略手術(shù)期間，凝血功能處于動態(tài)變化中，創(chuàng)傷、失血、輸血、低溫等因素可快速導(dǎo)致凝血異常。因此，術(shù)中需進(jìn)行實時監(jiān)測、主動干預(yù)，維持凝血功能在“平衡狀態(tài)”——既要避免過度出血，又要預(yù)防微血栓形成。術(shù)中凝血功能監(jiān)測技術(shù)傳統(tǒng)實驗室監(jiān)測術(shù)中每丟失血容量達(dá)20%或輸血量>1500ml時，需復(fù)查PLT、PT、APTT、FIB等指標(biāo)。傳統(tǒng)檢測雖結(jié)果準(zhǔn)確，但耗時較長（需30-60分鐘），難以實時指導(dǎo)術(shù)中干預(yù)。術(shù)中凝血功能監(jiān)測技術(shù)床旁快速監(jiān)測技術(shù)-血栓彈力圖（TEG）/ROTEM：可在10-15分鐘內(nèi)提供凝血全貌，指導(dǎo)精準(zhǔn)輸血。例如，TEG提示“R時間延長（凝血因子缺乏）”，需輸注FFP；“MA值降低（血小板功能或FIB不足）”，需輸注血小板或FIB；“LY30升高（纖溶亢進(jìn)）”，需使用抗纖溶藥（如氨甲環(huán)酸）。-床旁凝血分析儀（如i-STAT）：可快速檢測PT、INR、APTT、FIB等指標(biāo)，結(jié)果在5-10分鐘內(nèi)得出，適用于術(shù)中快速評估。術(shù)中凝血功能監(jiān)測技術(shù)有創(chuàng)動脈壓監(jiān)測與血?dú)夥治鲇袆?chuàng)動脈壓監(jiān)測可實時反映血流動力學(xué)變化，同時抽取動脈血進(jìn)行血?dú)夥治?，可檢測pH值、乳酸、電解質(zhì)及凝血功能（如血栓彈力圖相關(guān)參數(shù)），及時發(fā)現(xiàn)低溫、酸中毒對凝血功能的影響。術(shù)中出血的預(yù)防與控制手術(shù)技術(shù)與操作優(yōu)化-精準(zhǔn)解剖與止血：遵循“無瘤原則”與“微創(chuàng)理念”，減少組織損傷；使用超聲刀、Ligasure等能量器械，精準(zhǔn)切割與止血，減少術(shù)中出血。-控制性降壓：對預(yù)計出血量較大的手術(shù)（如肝癌切除），可采用控制性降壓（平均動脈壓維持在60-65mmHg），降低血管內(nèi)壓力，減少出血。但需注意，降壓時間不宜超過30分鐘，避免重要器官灌注不足。術(shù)中出血的預(yù)防與控制抗纖溶藥物的應(yīng)用氨甲環(huán)酸（TXA）是通過抑制纖溶酶原轉(zhuǎn)化為纖溶酶，減少纖維蛋白降解的抗纖溶藥，可有效減少術(shù)中出血。研究顯示，術(shù)中靜脈使用TXA（10-15mg/kg負(fù)荷量，隨后1-5mg/h維持），可使出血量減少20%-30%。但對有血栓病史或D-Dimer顯著升高的患者，需慎用TXA，避免誘發(fā)血栓。術(shù)中出血的預(yù)防與控制成分輸血的精準(zhǔn)化術(shù)中輸血需遵循“能不輸血就不輸，能輸成分血就不輸全血”的原則，根據(jù)TEG/實驗室結(jié)果個體化輸注：-紅細(xì)胞懸液：用于失血導(dǎo)致血紅蛋白（Hb）<70g/L（或Hb<80g/L伴心肺功能不全）的患者，目標(biāo)Hb維持70-90g/L。-血小板：PLT<50×10?/L伴活動性出血，或PLT<30×10?/L擬行大手術(shù)時輸注，劑量為1單位/10kg（1個治療量），輸注后1小時復(fù)查PLT評估效果。-新鮮冰凍血漿（FFP）：INR>1.5伴活動性出血，或凝血因子缺乏（如肝功能不全）時輸注，劑量為10-15ml/kg，需與紅細(xì)胞同步輸注（避免血漿被稀釋）。3214術(shù)中出血的預(yù)防與控制成分輸血的精準(zhǔn)化-冷沉淀/纖維蛋白原濃縮物：FIB<1.0g/L伴活動性出血時輸注，冷沉淀劑量為1-1.5單位/10kg（每單位含F(xiàn)IB約250mg），纖維蛋白原濃縮物按1g提升FIB0.2g計算。術(shù)中血栓的預(yù)防與處理機(jī)械預(yù)防措施對無禁忌證（如肢體嚴(yán)重創(chuàng)傷、血栓性靜脈炎）的患者，術(shù)中使用間歇充氣加壓裝置（IPC），促進(jìn)下肢靜脈回流，減少DVT發(fā)生。術(shù)中血栓的預(yù)防與處理藥物預(yù)防的時機(jī)選擇LMWH是術(shù)中藥物預(yù)防的一線選擇，半衰長（4-6小時），抗凝效果可預(yù)測。對中高風(fēng)險患者，可在手術(shù)切口縫合后皮下注射LMWH（如依諾肝素4000IU，每日1次），但需注意，若術(shù)中出血量>1500ml，應(yīng)延遲至術(shù)后12-24小時使用，避免增加術(shù)后出血風(fēng)險。術(shù)中血栓的預(yù)防與處理血栓的術(shù)中處理術(shù)中若發(fā)現(xiàn)大血管血栓（如門靜脈、下肢深靜脈），需請血管外科會診，根據(jù)血栓部位、大小、時間選擇取栓術(shù)或?qū)Ч苋芩ǎ–DT）。例如，一例胃癌患者術(shù)中發(fā)現(xiàn)門靜脈癌栓伴血栓形成，通過術(shù)中置管溶栓（尿激酶20萬U/h，持續(xù)48小時），成功開通血管，避免了術(shù)后門靜脈高壓相關(guān)并發(fā)癥。05術(shù)后凝血功能監(jiān)測與并發(fā)癥管理術(shù)后凝血功能監(jiān)測與并發(fā)癥管理術(shù)后是凝血功能異常并發(fā)癥的高發(fā)期（24-72小時），出血與血栓風(fēng)險并存。需持續(xù)監(jiān)測凝血功能，動態(tài)調(diào)整管理策略，早期識別并處理并發(fā)癥。術(shù)后凝血功能動態(tài)監(jiān)測監(jiān)測頻率與指標(biāo)231-高風(fēng)險患者（大手術(shù)、凝血功能異常、大量輸血）：術(shù)后每4-6小時復(fù)查PLT、PT、APTT、FIB，持續(xù)24-48小時；-中風(fēng)險患者：術(shù)后每日復(fù)查1次，連續(xù)3天；-疑似并發(fā)癥患者（如引流液突然增多、下肢腫脹）：立即復(fù)查D-Dimer、TEG及下肢血管超聲。術(shù)后凝血功能動態(tài)監(jiān)測出血傾向的早期識別術(shù)后出血的“預(yù)警信號”包括：引流量>100ml/h（持續(xù)3小時）、切口滲血不止、皮下瘀斑擴(kuò)大、Hb下降>20g/L、心率增快（>100次/分）、血壓下降（<90/60mmHg）。一旦出現(xiàn)，需立即檢查凝血功能，明確原因（是凝血因子缺乏、血小板減少還是纖溶亢進(jìn)），針對性處理。術(shù)后凝血功能動態(tài)監(jiān)測血栓形成的早期識別術(shù)后DVT的典型表現(xiàn)為“單側(cè)下肢腫脹、疼痛、淺靜脈曲張”，但約50%患者無癥狀，需通過D-Dimer（陰性可排除）和下肢血管超聲確診；PE表現(xiàn)為“突發(fā)呼吸困難、胸痛、咯血、血氧飽和度下降”，需立即行CT肺動脈造影（CTPA）明確診斷。術(shù)后出血的管理保守治療對輕度出血（如切口少量滲血、引流液略增多），可采取局部壓迫、應(yīng)用止血藥（如血凝酶1-2KU靜脈注射，每日1-2次）、糾正凝血功能（補(bǔ)充FIB、血小板）等保守措施。術(shù)后出血的管理介入與手術(shù)治療-活動性出血：若保守治療無效，需立即行介入栓塞術(shù)（如出血動脈明膠海綿栓塞）或手術(shù)探查止血。例如，一例宮頸癌術(shù)后患者陰道大出血，盆腔動脈造影發(fā)現(xiàn)髂內(nèi)動脈分支破裂，通過彈簧圈栓塞成功止血，避免了子宮切除。-遲發(fā)性出血：術(shù)后7-10天出現(xiàn)的出血，常與切口感染、組織壞死或縫線脫落有關(guān)，需清創(chuàng)縫合，同時抗感染治療。術(shù)后出血的管理彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）的救治腫瘤患者術(shù)后若出現(xiàn)“三聯(lián)征”（出血、微血栓、多器官功能衰竭），需警惕DIC。救治原則包括：-原發(fā)病治療：控制腫瘤進(jìn)展，清除感染灶；-凝血功能支持：根據(jù)PT、FIB、PLT水平，輸注FFP、FIB、血小板；-抗凝治療：僅當(dāng)微血栓為主（如皮膚壞死、腎衰竭）且PLT>50×10?/L時，謹(jǐn)慎使用小劑量肝素（5-10U/kg/h）；-器官功能支持：呼吸機(jī)輔助呼吸、CRRT替代腎功能等。術(shù)后血栓的預(yù)防與治療預(yù)防措施-機(jī)械預(yù)防：繼續(xù)使用IPC，直至患者可下床活動；-藥物預(yù)防：LMWH（如依諾肝素4000IU，每日1次）或NOACs（如利伐沙班10mg，每日1次），療程持續(xù)10-14天（對高風(fēng)險患者可延長至28天）；-早期活動：術(shù)后6小時內(nèi)指導(dǎo)患者進(jìn)行踝泵運(yùn)動、翻身，24小時內(nèi)下床活動，促進(jìn)靜脈回流。術(shù)后血栓的預(yù)防與治療治療策略-DVT：首選LMWH（如那屈肝素0.4ml，每12小時1次）或NOACs（如利伐沙班15mg，每日2次，21天后改為20mg，每日1次），療程至少3個月；-PE：血流動力學(xué)穩(wěn)定者，抗凝治療同DVT；血流動力學(xué)不穩(wěn)定者（如收縮壓<90mmHg、休克），需行導(dǎo)管取栓術(shù)或溶栓治療（如阿替普酶50mg，持續(xù)2小時靜脈泵入）。特殊術(shù)后凝血管理肝功能不全患者腫瘤肝轉(zhuǎn)移或肝硬化患者，術(shù)后易出現(xiàn)凝血因子合成減少、血小板減少。需監(jiān)測INR、FIB，補(bǔ)充維生素K（10-20mg/d，靜脈滴注）和FFP；避免使用肝素（可能誘發(fā)肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥，HIT），優(yōu)先選擇LMWH（需調(diào)整劑量，如依諾肝素3000I