腫瘤免疫治療相關(guān)糖尿病酮癥酸中毒處理方案演講人01腫瘤免疫治療相關(guān)糖尿病酮癥酸中毒處理方案02發(fā)病機制與高危因素：揭開ICI相關(guān)DKA的“冰山一角”03臨床表現(xiàn)與早期識別：抓住“黃金窗口期”04診斷標準與鑒別診斷：精準鑒別是成功治療的前提05處理方案：分階段、多靶點的綜合管理06預(yù)防策略：防患于未然的“主動防御”07總結(jié)與展望：平衡免疫治療與代謝安全目錄01腫瘤免疫治療相關(guān)糖尿病酮癥酸中毒處理方案腫瘤免疫治療相關(guān)糖尿病酮癥酸中毒處理方案作為臨床一線醫(yī)師，近年來我深刻感受到腫瘤免疫治療的革新力量——免疫檢查點抑制劑（ICIs）通過解除腫瘤對免疫系統(tǒng)的抑制，顯著改善了晚期腫瘤患者的預(yù)后。然而，隨著ICIs的廣泛應(yīng)用，其免疫相關(guān)不良反應(yīng)（irAEs）也逐漸凸顯，其中腫瘤免疫治療相關(guān)糖尿?。↖CI-D）合并糖尿病酮癥酸中毒（DKA）雖發(fā)生率不足1%，但起病急、進展快、病死率高，已成為臨床亟待攻克的難題。我曾接診過一位56歲肺腺癌患者，接受帕博利珠單抗治療2個月后突發(fā)惡心、嘔吐、意識模糊，急查血糖32.6mmol/L、血酮體6.8mmol/L、pH6.85，診斷為重度DKA。雖經(jīng)積極搶救，仍因多器官功能衰竭離世。這一案例讓我痛心疾首，也更加堅定了梳理規(guī)范化處理方案的決心。本文將從發(fā)病機制、高危因素、識別診斷、處理流程及預(yù)防策略五個維度，系統(tǒng)闡述ICI相關(guān)DKA的管理要點，為臨床實踐提供參考。02發(fā)病機制與高危因素：揭開ICI相關(guān)DKA的“冰山一角”發(fā)病機制與高危因素：揭開ICI相關(guān)DKA的“冰山一角”ICI相關(guān)DKA的核心病理生理特征是“免疫介導(dǎo)的胰島β細胞功能急性衰竭”，其機制復(fù)雜且尚未完全闡明，但現(xiàn)有研究已勾勒出關(guān)鍵路徑。同時，明確高危因素有助于早期識別高風(fēng)險人群，實現(xiàn)關(guān)口前移。核心發(fā)病機制：免疫攻擊驅(qū)動的“胰島風(fēng)暴”傳統(tǒng)DKA多與1型糖尿?。═1D）或嚴重感染相關(guān)，而ICI相關(guān)DKA的獨特性在于“治療相關(guān)性自身免疫激活”。具體機制包括：核心發(fā)病機制：免疫攻擊驅(qū)動的“胰島風(fēng)暴”T細胞介導(dǎo)的胰島β細胞破壞ICIs（如抗PD-1/PD-L1、抗CTLA-4抗體）通過阻斷免疫檢查點，解除T細胞對自身組織的耐受。在遺傳易感個體（如攜帶HLA-DR3/DR4等易感基因）中，活化的自身反應(yīng)性T細胞可能錯誤識別胰島β細胞表面抗原（如谷氨酸脫羧酶GAD65、胰島素IA-2），引發(fā)細胞毒性T細胞介導(dǎo)的β細胞溶解。與經(jīng)典T1D不同，ICI相關(guān)DKA的β細胞破壞更為迅速，常在數(shù)周至數(shù)月內(nèi)發(fā)生“功能性胰島β細胞群耗竭”，導(dǎo)致胰島素絕對缺乏。核心發(fā)病機制：免疫攻擊驅(qū)動的“胰島風(fēng)暴”體液免疫與自身抗體參與部分患者血清中可檢出胰島自身抗體（如GADAb、IAA、ICA），提示體液免疫在發(fā)病中的作用。抗CTLA-4抗體可能通過促進Treg細胞功能抑制減弱，打破B細胞耐受，加速自身抗體產(chǎn)生；而抗PD-1抗體則可能增強生發(fā)中心B細胞的活化，促進自身抗體類別轉(zhuǎn)換，加劇β細胞損傷。核心發(fā)病機制：免疫攻擊驅(qū)動的“胰島風(fēng)暴”炎癥因子風(fēng)暴的“二次打擊”ICIs激活的免疫系統(tǒng)不僅攻擊胰島，還可能引發(fā)全身炎癥反應(yīng)。腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白細胞介素-1β（IL-1β）等炎癥因子可進一步抑制β細胞胰島素分泌功能，并增強胰島素抵抗，形成“免疫-炎癥-代謝”惡性循環(huán)，加速DKA進展。核心發(fā)病機制：免疫攻擊驅(qū)動的“胰島風(fēng)暴”腫瘤微環(huán)境的協(xié)同作用部分腫瘤細胞本身可分泌胰島素樣生長因子（IGF）或炎癥因子，可能通過“旁觀者效應(yīng)”影響胰島功能；此外，腫瘤負荷高的患者常處于分解代謝狀態(tài)，肝糖輸出增加，為DKA的發(fā)生提供了“代謝土壤”。高危因素：構(gòu)建風(fēng)險預(yù)測模型的基礎(chǔ)基于臨床研究和病例總結(jié)，ICI相關(guān)DKA的發(fā)生與以下因素密切相關(guān)：高危因素：構(gòu)建風(fēng)險預(yù)測模型的基礎(chǔ)患者相關(guān)因素（1）基線代謝異常：空腹血糖受損（IFG）、糖耐量異常（IGT）或2型糖尿?。═2D）病史是獨立危險因素。一項多中心研究顯示，基線HbA1c>5.7%的患者發(fā)生ICI相關(guān)DKA的風(fēng)險是正常者的3.2倍（95%CI：1.8-5.7）。（2）自身免疫性疾病史：如橋本甲狀腺炎、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等，提示患者存在自身免疫背景，可能對ICI的免疫激活更敏感。（3）遺傳易感性：HLA-II類基因（如HLA-DRB104、HLA-DQB103）多態(tài)性與ICI相關(guān)糖尿病顯著相關(guān)，部分患者存在T1D易感基因位點變異。高危因素：構(gòu)建風(fēng)險預(yù)測模型的基礎(chǔ)治療相關(guān)因素（1）ICI類型與方案：抗CTLA-4單抗（如伊匹木單抗）聯(lián)合抗PD-1單抗（如納武利尤單抗）方案的發(fā)生風(fēng)險高于單藥治療（HR=2.9，95%CI：1.3-6.5）；PD-1抑制劑中，帕博利珠單抗相關(guān)DKA報告率略高于其他藥物，可能與藥物分子結(jié)構(gòu)或組織滲透性差異有關(guān)。（2）治療線數(shù)與療程：ICI治療≥4個周期者風(fēng)險顯著增加，可能與累積免疫激活效應(yīng)相關(guān)；晚期腫瘤患者因治療周期長、聯(lián)合化療/靶向治療，風(fēng)險進一步疊加。（3）聯(lián)合用藥影響：大劑量糖皮質(zhì)激素（如≥20mg/d潑尼松）雖可抑制免疫反應(yīng)，但長期使用可誘發(fā)或加重高血糖；此外，某些化療藥物（如糖皮質(zhì)激素、烷化劑）本身具有致糖尿病作用，與ICI協(xié)同增加DKA風(fēng)險。高危因素：構(gòu)建風(fēng)險預(yù)測模型的基礎(chǔ)腫瘤相關(guān)因素（1）腫瘤類型與負荷：肺癌（尤其是鱗癌、腺癌）、黑色素瘤、腎癌等富血管腫瘤相關(guān)DKA發(fā)生率較高；腫瘤負荷大（如最大徑>10cm）或合并肝轉(zhuǎn)移者，因代謝紊亂和肝功能異常，風(fēng)險顯著增加。（2）腫瘤標志物動態(tài)變化：治療過程中CEA、CYFRA21-1等腫瘤標志物非反跳性升高，可能提示腫瘤進展或免疫逃逸失效，間接反映免疫激活狀態(tài)，與DKA風(fēng)險相關(guān)。03臨床表現(xiàn)與早期識別：抓住“黃金窗口期”臨床表現(xiàn)與早期識別：抓住“黃金窗口期”ICI相關(guān)DKA的臨床表現(xiàn)兼具“腫瘤共性癥狀”與“DKA特征性表現(xiàn)”，且部分患者因腫瘤消耗、化療副作用等掩蓋早期癥狀，易導(dǎo)致延誤診斷。因此，熟悉其臨床特征、建立監(jiān)測體系至關(guān)重要。臨床表現(xiàn)：從“非特異性”到“危象”的演變過程早期非特異性癥狀（前驅(qū)期）常在ICI治療期間或停藥后數(shù)周內(nèi)出現(xiàn)，包括：（1）代謝紊亂癥狀：多飲（日飲水量>3000ml）、多尿（尿量>2500ml/24h）、體重不明原因下降（1個月內(nèi)>5%），易被誤認為腫瘤進展或化療副作用。（2）消化道癥狀：食欲減退、惡心、非噴射性嘔吐，與腫瘤相關(guān)惡心或胃腸道irAE（如結(jié)腸炎）難以鑒別。（3）神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：乏力、嗜睡、注意力不集中，是高血糖導(dǎo)致腦細胞脫水、能量代謝障礙的早期表現(xiàn)。臨床表現(xiàn)：從“非特異性”到“危象”的演變過程典型DKA癥狀（進展期）若未及時干預(yù)，患者可出現(xiàn)：（1）Kussmaul呼吸：深大快節(jié)律呼吸，呼氣有爛蘋果味（丙酮味），為代謝性酸中毒的典型表現(xiàn)。（2）脫水體征：皮膚彈性減退、眼窩凹陷、黏膜干燥，嚴重者可出現(xiàn)血壓下降（收縮壓<90mmHg）、心率增快（>100次/分），提示血容量不足。（3）意識障礙：從煩躁、譫妄逐漸進展至嗜睡、昏迷，與腦水腫、酸中毒、電解質(zhì)紊亂相關(guān)。臨床表現(xiàn)：從“非特異性”到“危象”的演變過程危重期并發(fā)癥231（1）循環(huán)衰竭：嚴重脫水導(dǎo)致有效循環(huán)血容量不足，可出現(xiàn)休克、彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）。（2）腎功能損傷：腎血流量減少、急性腎小管壞死，表現(xiàn)為少尿（<400ml/24h）或無尿（<100ml/24h）、血肌酐升高。（3）腦水腫：兒童及老年患者多見，與血糖快速下降、滲透壓劇烈波動相關(guān)，表現(xiàn)為頭痛、噴射性嘔吐、瞳孔不等大，病死率高達50%。早期識別：建立“三級監(jiān)測體系”基于ICI相關(guān)DKA“起病急、進展快”的特點，需建立從“基線篩查”到“動態(tài)監(jiān)測”再到“預(yù)警干預(yù)”的三級體系：早期識別：建立“三級監(jiān)測體系”基線篩查（ICI治療前）（1）常規(guī)代謝評估：空腹血糖（FPG）、糖化血紅蛋白（HbA1c）、肝腎功能、電解質(zhì)；對于年齡>40歲、BMI≥24kg/m2、糖尿病家族史或自身免疫病史者，推薦口服葡萄糖耐量試驗（OGTT）和胰島自身抗體檢測（GADAb、IAA、ICA）。（2）風(fēng)險分層：低風(fēng)險（FPG<5.6mmol/L且HbA1c<5.7%）、中風(fēng)險（FPG5.6-6.9mmol/L或HbA1c5.7-6.4%）、高風(fēng)險（FPG≥7.0mmol/L、HbA1c≥6.5%或存在自身抗體陽性）。高風(fēng)險患者需內(nèi)分泌科會診，評估是否適合ICI治療及預(yù)處理方案。早期識別：建立“三級監(jiān)測體系”治療中動態(tài)監(jiān)測（1）監(jiān)測頻率：低風(fēng)險患者每2周監(jiān)測1次FPG；中風(fēng)險患者每周1次FPG+每4周1次HbA1c；高風(fēng)險患者每3天1次FPG+每周1次尿酮體，必要時每日監(jiān)測血糖譜（三餐前+睡前+凌晨3點）。（2）預(yù)警指標：FPG>7.8mmol/L或尿酮體≥2+（定性）時，立即啟動強化血糖管理；若出現(xiàn)不明原因乏力、惡心等癥狀，即使血糖正常，也需檢測血酮體。早期識別：建立“三級監(jiān)測體系”癥狀預(yù)警機制建立“患者-家屬-醫(yī)護”聯(lián)動的癥狀識別流程：向患者發(fā)放ICI相關(guān)DKA癥狀卡片（含口渴、多尿、惡心、呼吸急促等），指導(dǎo)每日自查；家屬若發(fā)現(xiàn)患者意識改變、嗜睡等異常，立即聯(lián)系醫(yī)護人員；門診/住院患者出現(xiàn)預(yù)警癥狀時，30分鐘內(nèi)完成血糖、血酮體、電解質(zhì)、血氣分析檢測。04診斷標準與鑒別診斷：精準鑒別是成功治療的前提診斷標準與鑒別診斷：精準鑒別是成功治療的前提ICI相關(guān)DKA的診斷需結(jié)合“免疫治療史”“臨床表現(xiàn)”“實驗室檢查”及“排除其他原因”，避免與腫瘤相關(guān)代謝異常、其他高血糖急癥混淆。診斷標準：基于傳統(tǒng)DKA標準的“個體化調(diào)整”在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容目前ICI相關(guān)DKA尚無獨立診斷標準，沿用美國糖尿病協(xié)會（ADA）DKA診斷標準，但需結(jié)合腫瘤患者特點進行修正：在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容1.血糖標準：血糖≥13.9mmol/L（部分老年或晚期腫瘤患者因消耗狀態(tài)，血糖可<13.9mmol/L，需結(jié)合血酮體和酸中毒診斷）。在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容2.血酮體標準：血β-羥丁酸≥3.0mmol/L（或血酮體≥5.0mmol/L）和/或尿酮體≥2+（定性）。修正要點：對于終末期腫瘤患者，若存在“高血糖+血酮體升高+酸中毒”，即使未達上述標準，只要臨床高度懷疑，也可啟動DKA治療。3.酸中毒標準：動脈血pH<7.30和/或碳酸氫根（HCO??）<18mmol/L。鑒別診斷：排除“假性DKA”與“腫瘤相關(guān)高血糖”高滲高血糖狀態(tài)（HHS）鑒別要點：HHS多見于老年T2D患者，血糖?！?3.3mmol/L，血鈉>145mmol/L，血漿滲透壓>320mOsm/kg，血酮體正常或輕度升高，酸中毒不明顯（pH>7.30）。ICI相關(guān)DKA患者常以酮癥酸中毒為主要表現(xiàn)，血鈉多正?；蚪档停ㄒ蛞葝u素缺乏抑制鈉-鉀泵），滲透壓升高但程度輕于HHS。鑒別診斷：排除“假性DKA”與“腫瘤相關(guān)高血糖”腫瘤溶解綜合征（TLS）鑒別要點：TLS常見于對化療敏感的腫瘤（如淋巴瘤），表現(xiàn)為高尿酸、高鉀、高磷、低鈣，可伴代謝性酸中毒，但血糖多正常，血尿酸顯著升高（>900μmol/L）。需結(jié)合腫瘤類型、治療史及實驗室指標綜合判斷。鑒別診斷：排除“假性DKA”與“腫瘤相關(guān)高血糖”饑餓性酮癥鑒別要點：饑餓性酮癥見于長期禁食、營養(yǎng)不良患者，血糖<11.1mmol/L，血酮體輕度升高（<3.0mmol/L），酸中毒輕微（HCO??>16mmol/L），補充葡萄糖后酮體可迅速轉(zhuǎn)陰。鑒別診斷：排除“假性DKA”與“腫瘤相關(guān)高血糖”膿毒癥相關(guān)酮癥鑒別要點：膿毒癥患者因感染應(yīng)激、進食減少可出現(xiàn)酮癥，但多伴有寒戰(zhàn)、高熱（或體溫不升）、白細胞升高等感染征象，血培養(yǎng)或感染灶培養(yǎng)可陽性，抗生素治療有效。鑒別診斷：排除“假性DKA”與“腫瘤相關(guān)高血糖”ICI相關(guān)其他irAE如垂體炎（可繼發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能不全，表現(xiàn)為低血壓、低血鈉）、甲狀腺功能減退（可伴血脂異常、乏力），需通過激素水平、影像學(xué)檢查鑒別。05處理方案：分階段、多靶點的綜合管理處理方案：分階段、多靶點的綜合管理ICI相關(guān)DKA的處理需遵循“快速糾正代謝紊亂、穩(wěn)定血流動力學(xué)、誘因控制、免疫調(diào)節(jié)”的原則，分“緊急處理”“后續(xù)治療”“特殊情況處理”三個階段實施，強調(diào)多學(xué)科協(xié)作（內(nèi)分泌科、腫瘤科、重癥醫(yī)學(xué)科）。緊急處理：爭分奪秒挽救生命（0-12小時）血流動力學(xué)穩(wěn)定：補液是“基石”（1）補液總量與速度：首個24小時補液量按體重的6%-10%計算（成人一般為4-6L），前1-2小時快速輸入生理鹽水或乳酸林格氏液15-20ml/kg（成人約1000-1500ml），后續(xù)根據(jù)血壓、尿量、中心靜脈壓（CVP）調(diào)整速度（CVP8-12cmH?O時維持5-10ml/kgh）。對于老年心功能不全患者，需監(jiān)測肺部啰音，必要時采用“限制性補液”（總量減少20%，速度減慢）。（2）液體選擇：-若血鈉≤135mmol/L：選用0.9%生理鹽水；-若血鈉>135mmol/L：選用0.45%低滲鹽水（避免血漿滲透壓下降過快誘發(fā)腦水腫）；-若存在嚴重酸中毒（pH<7.00）：可選用碳酸氫鈉林格格氏液（含25mmol/L碳酸氫鈉）。緊急處理：爭分奪秒挽救生命（0-12小時）血流動力學(xué)穩(wěn)定：補液是“基石”（3）膠體液補充：若患者存在低蛋白血癥（白蛋白<30g/L）或膠體滲透壓下降，可在補液后期補充羥乙基淀粉（130/0.4）或人血白蛋白（10g/次），維持血漿滲透壓>280mOsm/kg。緊急處理：爭分奪秒挽救生命（0-12小時）胰島素治療：小劑量持續(xù)輸注是“關(guān)鍵”（1）起始劑量：0.1U/kgh，成人一般6-10U/h，避免大劑量胰島素（>0.1U/kgh）導(dǎo)致血鉀快速下降和腦水腫。（2）血糖監(jiān)測與調(diào)整：每小時監(jiān)測1次血糖，目標為：第1-2小時血糖下降幅度3.9-5.6mmol/L，后續(xù)控制在8-10mmol/L（避免<6.1mmol/L，以防低血糖）。若血糖下降速度<3.9mmol/L，可增加胰島素劑量0.5-1U/h；若出現(xiàn)低血糖（血糖<3.9mmol/L），立即停止胰島素輸注，予50%葡萄糖20ml靜推，后續(xù)調(diào)整為5%葡萄糖+胰島素（3-4g葡萄糖:1U胰島素）持續(xù)靜滴。（3）胰島素給藥途徑：首選持續(xù)靜脈泵入，確保劑量精準；若無條件，可采用微量泵或輸液泵控制速度，避免皮下注射（吸收不穩(wěn)定）。緊急處理：爭分奪秒挽救生命（0-12小時）電解質(zhì)糾正：預(yù)防“致命性心律失常”（1）補鉀時機：血鉀≤5.2mmol/L時立即開始補鉀，即使存在酸中毒（酸中毒可致細胞內(nèi)鉀外移，血鉀“假性正?！保?。（2）補鉀方案：血鉀3.0-5.0mmol/L：氯化鉀10-20mmol/h加入生理鹽水靜滴；血鉀<3.0mmol/L：氯化鉀20-40mmol/h，需心電監(jiān)護，避免血鉀>5.5mmol/L（抑制心肌收縮力）。（3）磷、鎂補充：若血磷<0.32mmol/L（1.0mg/dl），予磷酸鉀溶液10-20mmol/d靜滴；若血鎂<0.5mmol/L，予硫酸鎂2-4g/d靜滴（鎂離子是糖代謝關(guān)鍵輔酶，缺乏可加重胰島素抵抗）。緊急處理：爭分奪秒挽救生命（0-12小時）酸中毒糾正：避免“過度堿化”僅限pH<6.9或HCO??<5mmol/L時使用碳酸氫鈉，劑量為100mmol（8.4%碳酸氫鈉100ml）溶于400ml注射用水中，以200ml/h速度靜滴，使pH升至7.1即可（過度糾正可導(dǎo)致組織缺氧、低鉀血癥）。后續(xù)治療：平穩(wěn)過渡與長期管理（12小時-出院）胰島素方案調(diào)整：從靜脈到皮下（1）過渡指征：血糖<11.1mmol/L、血酮體<0.6mmol/L、HCO??>15mmol/L、患者可正常進食。（2）皮下胰島素方案：-基礎(chǔ)+餐時胰島素：基礎(chǔ)胰島素（甘精胰島素0.2U/kgd，睡前皮下注射）+餐時胰島素（門冬胰島素，每次餐前0.1U/kg，三餐前皮下注射）；-強化胰島素治療：對于血糖波動大、進食不規(guī)律者，可采用胰島素泵持續(xù)皮下輸注（CSII），基礎(chǔ)率設(shè)定為靜脈胰島素劑量的80%，餐前追加劑量按1:10計算（每10g碳水化合物予1U胰島素）。（3）血糖監(jiān)測：過渡期每日監(jiān)測7次血糖（三餐前+三餐后2h+睡前），穩(wěn)定后改為每日4次（空腹+三餐后2h），HbA1c每3個月復(fù)查1次。后續(xù)治療：平穩(wěn)過渡與長期管理（12小時-出院）誘因控制：阻斷“惡性循環(huán)”（1）感染控制：若存在感染灶（如肺炎、尿路感染），立即完善病原學(xué)檢查（血培養(yǎng)、痰培養(yǎng)、尿培養(yǎng)），根據(jù)藥敏結(jié)果選用敏感抗生素，避免使用腎毒性藥物（如氨基糖苷類）。（2）停用或調(diào)整ICI治療：對于重度DKA（pH<7.1、意識障礙），需永久停用ICI；中度DKA（pH7.1-7.2、輕度脫水），可暫停ICI至DKA糾正后，評估風(fēng)險后再決定是否重啟；輕度DKA（pH>7.2、脫水不明顯），可在密切監(jiān)測下繼續(xù)ICI治療。（3）營養(yǎng)支持：病情穩(wěn)定后盡早啟動腸內(nèi)營養(yǎng)，首選糖尿病專用腸內(nèi)營養(yǎng)液（如瑞代），碳水化合物供能比45%-50%，脂肪供能比30%-35%，蛋白質(zhì)供能比15%-20%，避免靜脈輸注葡萄糖（可誘發(fā)酮癥復(fù)發(fā)）。后續(xù)治療：平穩(wěn)過渡與長期管理（12小時-出院）免疫調(diào)節(jié)治療：預(yù)防“二次打擊”對于自身抗體陽性或合并其他irAE的患者，可短期使用糖皮質(zhì)激素（如甲潑尼龍0.5-1mg/kgd），連用3-5天，抑制過度免疫激活；但需注意糖皮質(zhì)激素可能升高血糖，需同步調(diào)整胰島素劑量（通常增加20%-30%）。特殊情況處理：個體化方案的“攻堅”合并多器官功能衰竭（MOF）（1）呼吸衰竭：給予氧療（鼻導(dǎo)管或面罩氧流量3-5L/min），必要時無創(chuàng)或有創(chuàng)機械通氣，設(shè)置PEEP5-10cmH?O，改善氧合；（2）急性腎損傷（AKI）：若Scr>265μmol/L（3mg/dl）或尿量<0.5ml/kgh，需啟動腎臟替代治療（RRT），優(yōu)先選擇連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT），可同時清除炎癥因子、糾正電解質(zhì)紊亂和酸中毒；（3）彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）：予低分子肝素（100U/kgq12h）抗凝，補充血小板（<50×10?/L時輸注）、新鮮冰凍血漿（纖維蛋白原<1.5g/L時輸注）。特殊情況處理：個體化方案的“攻堅”妊娠期或哺乳期患者（1）胰島素選擇：妊娠期必須使用人胰島素，避免使用胰島素類似物（缺乏長期安全性數(shù)據(jù)）；（2）血糖控制目標：空腹血糖3.3-5.3mmol/L，餐后2h血糖<6.7mmol/L，HbA1c<6.0%（避免低血糖導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)窘迫）；（3）哺乳期管理：哺乳前30分鐘監(jiān)測血糖，若血糖<4.4mmol/L，予15g碳水化合物（如3-4片葡萄糖）口服后再哺乳；胰島素分泌入乳汁量極少，不影響嬰兒，無需停止哺乳。特殊情況處理：個體化方案的“攻堅”老年或合并基礎(chǔ)疾病患者（1）肝腎功能不全：胰島素主要經(jīng)腎臟代謝，若eGFR<30ml/min1.73m2，胰島素劑量需減少50%，避免蓄積導(dǎo)致低血糖；（2）心腦血管疾?。嚎刂蒲獕?lt;130/80mmHg，血脂LDL-C<1.8mmol/L，避免快速補液加重心臟負荷；（3）認知功能障礙：簡化胰島素方案（如基礎(chǔ)胰島素+口服降糖藥），家屬參與血糖管理，避免漏注或過量注射。06預(yù)防策略：防患于未然的“主動防御”預(yù)防策略：防患于未然的“主動防御”ICI相關(guān)DKA的預(yù)防需貫穿“治療前-中-后”全程，通過風(fēng)險篩查、早期干預(yù)、患者教育，最大限度降低發(fā)生率。治療前：風(fēng)險分層與預(yù)處理嚴格篩選高風(fēng)險人群對擬接受ICI治療的患者，詳細詢問糖尿病病史、自身免疫病史、家族史，完善FPG、HbA1c、胰島自身抗體檢測；對于高風(fēng)險患者（如HbA1c≥6.5%、自身抗體陽性），需評估ICI治療的獲益與風(fēng)險，必要時選擇其他治療方案（如化療、靶向治療）。治療前：風(fēng)險分層與預(yù)處理高危患者預(yù)處理（1）基線血糖異常者：IFG/IGT患者予生活方式干預(yù)（飲食控制、運動），3個月后復(fù)查FPG仍>6.1mmol/L，予二甲雙胍（500mgbid，餐中服用）；T2D患者調(diào)整原有降糖方案，將FPG控制在<7.0mmol/L、HbA1c<7.0%后再啟動ICI治療。（2）自身抗體陽性者：即使血糖正常，也需密切監(jiān)測（每3天1次FPG+每周1次尿酮體），預(yù)防性小劑量胰島素（甘精胰島素4-6U，睡前皮下注射）可降低DKA發(fā)生風(fēng)險（研究顯示風(fēng)險降低60%）。治療中：動態(tài)監(jiān)測與早期干預(yù)建立個體化監(jiān)測頻率低風(fēng)險患者：每2周FPG；01中風(fēng)險患者：每周FPG+每4周HbA1c+每2周尿酮體；02高風(fēng)險患者：每3天FPG+每周血酮體+每日癥狀自查。03治療中：動態(tài)監(jiān)測與早期干預(yù)早期干預(yù)閾值FPG>7.8mmol/L或尿酮體≥1+時，立即啟動強化血糖管理：-飲食控制：碳水化合物供能比50%-55%，選擇低升糖指數(shù)（GI）食物（如燕麥、全麥面包），避免高糖飲食；-運動干預(yù)：餐后30