中醫(yī)咨詢服務(wù)活動(dòng)完整記錄表模板為規(guī)范中醫(yī)咨詢服務(wù)活動(dòng)的記錄與管理，提升服務(wù)質(zhì)量、保障服務(wù)連續(xù)性，特制定本記錄表模板，涵蓋活動(dòng)全流程信息、咨詢服務(wù)細(xì)節(jié)、健康指導(dǎo)跟蹤及反饋評(píng)價(jià)等核心模塊，供中醫(yī)咨詢活動(dòng)（義診、講座、線上咨詢等）組織方及服務(wù)人員參考使用。一、活動(dòng)基本信息記錄表項(xiàng)目說(shuō)明/填寫(xiě)要求---------------------------------------------------------------------------------------------活動(dòng)名稱明確活動(dòng)主題，如“XX社區(qū)中醫(yī)體質(zhì)辨識(shí)與養(yǎng)生咨詢活動(dòng)”活動(dòng)日期格式：年-月-日（如____）活動(dòng)地點(diǎn)詳細(xì)地址（含場(chǎng)地名稱），如“XX街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心二樓大廳”主辦單位活動(dòng)發(fā)起主體（如“XX區(qū)衛(wèi)生健康局”）承辦單位執(zhí)行服務(wù)的機(jī)構(gòu)（如“XX中醫(yī)醫(yī)院”“XX中醫(yī)藥學(xué)會(huì)”）活動(dòng)主題突出核心服務(wù)方向，如“辨體質(zhì)·調(diào)未病——中醫(yī)健康咨詢進(jìn)基層”服務(wù)形式多選：義診咨詢、健康講座、線上答疑、體質(zhì)檢測(cè)、針灸體驗(yàn)等參與醫(yī)師人數(shù)現(xiàn)場(chǎng)提供咨詢的中醫(yī)師總?cè)藬?shù)服務(wù)總?cè)舜谓邮茏稍?服務(wù)的人員總數(shù)（含初診、復(fù)診）二、咨詢?nèi)藛T信息登記表（按“1人1行”記錄，確保資質(zhì)與專業(yè)方向匹配服務(wù)需求）序號(hào)姓名職稱專業(yè)方向資質(zhì)證書(shū)編號(hào)（示例：中執(zhí)證字第001號(hào)）聯(lián)系電話（非手機(jī)號(hào)）---------------------------------------------------------------------------------------------------1張三主治醫(yī)師脾胃病中執(zhí)證字第001號(hào)010-12342李四副主任醫(yī)師針灸推拿中執(zhí)證字第002號(hào)020-5678三、服務(wù)對(duì)象基本信息表（按“1人1行”記錄，*為必填項(xiàng)）序號(hào)姓名*性別*年齡*聯(lián)系電話（非手機(jī)號(hào)）家庭住址（可選）初診/復(fù)診*預(yù)約方式（現(xiàn)場(chǎng)/線上）-----------------------------------------------------------------------------------------------------1王五男45030-9012XX小區(qū)1號(hào)樓2單元初診現(xiàn)場(chǎng)2趙六女58040-3456XX街道3號(hào)院復(fù)診線上預(yù)約四、中醫(yī)咨詢服務(wù)詳情表（核心模塊，需結(jié)合中醫(yī)“四診+辨證”思維記錄，按服務(wù)對(duì)象序號(hào)對(duì)應(yīng)填寫(xiě)）服務(wù)對(duì)象序號(hào)*主訴（癥狀+時(shí)長(zhǎng)）*現(xiàn)病史（診療/檢查經(jīng)過(guò)）既往史（疾病/手術(shù)/過(guò)敏等）*望診（神色/形態(tài)/舌象）*聞診（氣息/聲音/體味）*問(wèn)診（飲食/睡眠/二便/情緒等）*切診（脈象/腹診）*體質(zhì)辨識(shí)結(jié)果*初步診斷（病名+證型）*咨詢建議（治法/方藥/外治/食療/養(yǎng)生）*--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------1胃脘脹痛1月余曾服胃藥，效果不佳高血壓史5年，青霉素過(guò)敏面色微黃，體型偏瘦，舌淡紅苔薄白氣息稍促，聲音略低飲食減少，入睡難，大便干結(jié)，情緒焦慮脈弦細(xì)，腹軟無(wú)壓痛氣郁質(zhì)胃脘痛·肝胃不和證治法：疏肝和胃；

方藥：柴胡疏肝散加減（柴胡6g、白芍12g…），水煎服，日1劑；

外治：針刺內(nèi)關(guān)、足三里；

食療：玫瑰花茶；

養(yǎng)生：避免情緒激動(dòng)，練習(xí)冥想2腰膝酸軟伴失眠3月未系統(tǒng)治療腰椎間盤突出史，無(wú)過(guò)敏面色潮紅，體型偏胖，舌紅少苔氣息平穩(wěn)，聲音正常食欲一般，多夢(mèng)易醒，小便黃，情緒煩躁脈細(xì)數(shù)，腹部稍脹陰虛質(zhì)不寐·心腎不交證治法：交通心腎；

方藥：天王補(bǔ)心丹合六味地黃丸加減；

外治：艾灸涌泉穴；

食療：桑葚枸杞粥；

養(yǎng)生：規(guī)律作息，睡前泡腳五、健康指導(dǎo)跟蹤記錄表（用于跟蹤服務(wù)效果，優(yōu)化后續(xù)建議）服務(wù)對(duì)象序號(hào)*隨訪日期*隨訪方式（電話/微信/復(fù)診）*隨訪內(nèi)容（癥狀變化/依從性/新問(wèn)題）*指導(dǎo)調(diào)整建議（方藥/外治/養(yǎng)生優(yōu)化）*---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------1____電話胃痛減輕，仍入睡難加用合歡皮10g，繼續(xù)情緒疏導(dǎo)2____微信腰膝酸軟改善，睡眠稍好堅(jiān)持八段錦，食療加百合六、服務(wù)反饋與評(píng)價(jià)表（從“服務(wù)對(duì)象+醫(yī)師+組織方”三維度收集反饋，優(yōu)化活動(dòng)質(zhì)量）項(xiàng)目?jī)?nèi)容/填寫(xiě)要求---------------------------------------------------------------------------------------------------服務(wù)對(duì)象滿意度選項(xiàng)：非常滿意/滿意/基本滿意/不滿意；或1-5分（1=差，5=優(yōu)）咨詢醫(yī)師自評(píng)對(duì)咨詢專業(yè)性、溝通效果的評(píng)價(jià)，如“辨證準(zhǔn)確，建議貼合需求，溝通耐心”活動(dòng)整體評(píng)價(jià)參與人員（醫(yī)師/工作人員/服務(wù)對(duì)象）對(duì)活動(dòng)組織、流程、宣傳的建議，如“希望增加線上咨詢場(chǎng)次”七、附件材料清單（用于留存關(guān)鍵佐證材料，保障服務(wù)可追溯）材料名稱說(shuō)明/編號(hào)規(guī)則--------------------------------------------------舌診照片按服務(wù)對(duì)象序號(hào)編號(hào)（如“舌診-001”），隱去面部信息體質(zhì)辨識(shí)報(bào)告含體質(zhì)類型、特征及養(yǎng)生建議（可附標(biāo)準(zhǔn)化報(bào)告）處方箋（如有）隱去隱私信息，保留“治法+方藥+煎服法”核心內(nèi)容活動(dòng)簽到表參與醫(yī)師、工作人員、服務(wù)對(duì)象的簽到記錄宣傳資料發(fā)放記錄發(fā)放的中醫(yī)科普資料名稱、數(shù)量及接收人（可選）模板使用說(shuō)明1.專業(yè)性：咨詢建議需結(jié)合中醫(yī)理論（辨證論治、體質(zhì)辨識(shí)），語(yǔ)言規(guī)范（如“證型”“治法”等術(shù)語(yǔ)）；2.隱私保護(hù)：聯(lián)系電話、住址等信息需脫敏（如隱去手機(jī)號(hào)、身份證號(hào)），舌診照片僅保留舌部特寫(xiě)；3.連續(xù)性：跟蹤表需與服