第1篇一、引言隨著我國醫(yī)療保險制度的不斷完善和發(fā)展，醫(yī)保經(jīng)辦管理作為醫(yī)保體系的重要組成部分，對于保障人民群眾基本醫(yī)療需求、提高醫(yī)療保障水平具有重要意義。為進一步規(guī)范醫(yī)保經(jīng)辦行為，提高經(jīng)辦服務(wù)質(zhì)量，確保醫(yī)?；鸢踩鶕?jù)《中華人民共和國社會保險法》及相關(guān)法律法規(guī)，結(jié)合我國醫(yī)保工作實際，特制定本制度。二、總體要求1.堅持以人民為中心的發(fā)展思想，以滿足人民群眾日益增長的美好生活需要為出發(fā)點和落腳點。2.堅持依法行政，嚴(yán)格執(zhí)行國家法律法規(guī)和政策規(guī)定。3.堅持公開、公平、公正，確保醫(yī)保基金安全運行。4.堅持高效、便捷、便民，提高經(jīng)辦服務(wù)質(zhì)量和效率。5.堅持改革創(chuàng)新，不斷完善醫(yī)保經(jīng)辦管理制度。三、組織架構(gòu)1.建立健全醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)，明確各級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)的職責(zé)和權(quán)限。2.設(shè)立醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)內(nèi)部監(jiān)督機構(gòu)，加強對經(jīng)辦行為的監(jiān)督和管理。3.加強醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與相關(guān)部門的協(xié)作，形成工作合力。四、經(jīng)辦業(yè)務(wù)1.參保登記（1）參保單位應(yīng)當(dāng)自用工之日起30日內(nèi)為其職工向社會保險經(jīng)辦機構(gòu)申請辦理社會保險登記。（2）靈活就業(yè)人員應(yīng)當(dāng)自取得就業(yè)登記之日起30日內(nèi)向社會保險經(jīng)辦機構(gòu)申請辦理社會保險登記。（3）社會保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當(dāng)自收到申請之日起15日內(nèi)予以審核，對符合規(guī)定的，予以登記，發(fā)給社會保險登記證件。2.繳費管理（1）參保單位應(yīng)當(dāng)按照國家規(guī)定繳納醫(yī)療保險費，按時足額繳納。（2）靈活就業(yè)人員應(yīng)當(dāng)按照國家規(guī)定繳納醫(yī)療保險費，按時足額繳納。（3）社會保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當(dāng)及時核對繳費情況，確保醫(yī)保基金安全。3.醫(yī)療保險待遇支付（1）參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，按照國家規(guī)定享受醫(yī)療保險待遇。（2）參保人員住院治療，按照國家規(guī)定享受醫(yī)療保險待遇。（3）參保人員門診治療，按照國家規(guī)定享受醫(yī)療保險待遇。（4）社會保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當(dāng)及時審核報銷申請，確保參保人員及時享受醫(yī)療保險待遇。4.異地就醫(yī)管理（1）參保人員異地就醫(yī)，按照國家規(guī)定享受醫(yī)療保險待遇。（2）社會保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立異地就醫(yī)結(jié)算平臺，方便參保人員異地就醫(yī)。（3）異地就醫(yī)結(jié)算費用應(yīng)當(dāng)及時結(jié)算，確保參保人員異地就醫(yī)待遇。5.醫(yī)療保險基金管理（1）醫(yī)療保險基金實行專戶管理，確?；鸢踩＃?）醫(yī)療保險基金支出應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格按照國家規(guī)定執(zhí)行，不得擠占、挪用。（3）社會保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強對醫(yī)療保險基金使用的監(jiān)督，確?；鸢踩?。五、經(jīng)辦服務(wù)1.建立健全醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)窗口，為參保人員提供便捷的服務(wù)。2.加強醫(yī)保經(jīng)辦人員培訓(xùn)，提高服務(wù)質(zhì)量和效率。3.推行網(wǎng)上經(jīng)辦服務(wù)，實現(xiàn)醫(yī)保業(yè)務(wù)“最多跑一次”。4.加強醫(yī)保經(jīng)辦信息化建設(shè)，提高經(jīng)辦效率。六、監(jiān)督與考核1.建立健全醫(yī)保經(jīng)辦監(jiān)督機制，加強對經(jīng)辦行為的監(jiān)督和管理。2.定期對醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)進行考核，考核內(nèi)容包括經(jīng)辦服務(wù)質(zhì)量、基金安全、工作效率等方面。3.對考核不合格的醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)，依法進行處理。七、附則1.本制度自2022年1月1日起施行。2.本制度由人力資源社會保障部負(fù)責(zé)解釋。3.本制度如與國家法律法規(guī)相抵觸，以國家法律法規(guī)為準(zhǔn)。通過以上制度的實施，我國醫(yī)保經(jīng)辦管理工作將更加規(guī)范、高效，為人民群眾提供更加優(yōu)質(zhì)、便捷的醫(yī)療保障服務(wù)，確保醫(yī)?；鸢踩\行，為構(gòu)建和諧醫(yī)保體系奠定堅實基礎(chǔ)。第2篇第一章總則第一條為加強醫(yī)療保障經(jīng)辦管理，提高醫(yī)保服務(wù)水平，確保醫(yī)保基金安全，根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》、《中華人民共和國醫(yī)療保險條例》等相關(guān)法律法規(guī)，結(jié)合我國實際情況，制定本制度。第二條本制度適用于全國范圍內(nèi)各級醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)及其工作人員，以及參與醫(yī)保經(jīng)辦業(yè)務(wù)的醫(yī)療機構(gòu)、藥品零售企業(yè)等。第三條醫(yī)保經(jīng)辦管理應(yīng)當(dāng)遵循以下原則：（一）依法行政，規(guī)范管理；（二）公開透明，公平公正；（三）便民高效，服務(wù)至上；（四）安全運行，風(fēng)險可控。第四條本制度由國務(wù)院醫(yī)療保障行政部門負(fù)責(zé)解釋。第二章經(jīng)辦機構(gòu)及職責(zé)第五條醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)是指依法設(shè)立的負(fù)責(zé)醫(yī)?；鹫骼U、支付、管理和服務(wù)的機構(gòu)。第六條醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)的主要職責(zé)包括：（一）負(fù)責(zé)醫(yī)保基金的征繳、支付和管理；（二）審核參保人員的參保資格和待遇享受資格；（三）審核醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)和藥品使用情況；（四）審核參保人員的醫(yī)療費用；（五）處理參保人員的投訴和舉報；（六）開展醫(yī)保政策宣傳和咨詢服務(wù)；（七）履行法律法規(guī)規(guī)定的其他職責(zé)。第七條醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立健全內(nèi)部管理制度，明確崗位職責(zé)，規(guī)范工作流程，確保經(jīng)辦工作的規(guī)范化、制度化。第三章醫(yī)保基金管理第八條醫(yī)?；鹗侵赣烧蜕鐣鹘缁I集，用于支付參保人員醫(yī)療費用的專項基金。第九條醫(yī)保基金的管理應(yīng)當(dāng)遵循以下原則：（一）?？顚Ｓ?，確保基金安全；（二）收支平衡，可持續(xù)運行；（三）公開透明，接受監(jiān)督；（四）合理分配，提高使用效率。第十條醫(yī)?；鸬墓芾砺氊?zé)包括：（一）制定醫(yī)保基金征繳、支付、管理和監(jiān)督辦法；（二）建立健全醫(yī)?；鹫骼U、支付、管理和監(jiān)督制度；（三）負(fù)責(zé)醫(yī)?；鸬念A(yù)算編制、執(zhí)行和決算；（四）對醫(yī)保基金的收支情況進行定期審計；（五）對醫(yī)保基金的征繳、支付、管理和監(jiān)督情況進行監(jiān)督檢查。第十一條醫(yī)?；鸬氖褂脩?yīng)當(dāng)嚴(yán)格按照國家規(guī)定的支付范圍和標(biāo)準(zhǔn)進行，確?；鹗褂眯б妗５谒恼箩t(yī)療機構(gòu)及藥品管理第十二條醫(yī)療機構(gòu)是指依法設(shè)立的為參保人員提供醫(yī)療服務(wù)的機構(gòu)。第十三條醫(yī)療機構(gòu)的主要職責(zé)包括：（一）嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保政策，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為；（二）按照醫(yī)保規(guī)定，合理使用醫(yī)?；?；（三）及時準(zhǔn)確地向醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)報送醫(yī)療費用信息；（四）配合醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)開展醫(yī)保政策宣傳和咨詢服務(wù)；（五）履行法律法規(guī)規(guī)定的其他職責(zé)。第十四條藥品零售企業(yè)是指依法設(shè)立的，從事藥品零售業(yè)務(wù)的機構(gòu)。第十五條藥品零售企業(yè)的主要職責(zé)包括：（一）嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保政策，規(guī)范藥品銷售行為；（二）按照醫(yī)保規(guī)定，合理使用醫(yī)保基金；（三）及時準(zhǔn)確地向醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)報送藥品銷售信息；（四）配合醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)開展醫(yī)保政策宣傳和咨詢服務(wù)；（五）履行法律法規(guī)規(guī)定的其他職責(zé)。第五章參保人員管理第十六條參保人員是指按照國家規(guī)定參加醫(yī)療保險的人員。第十七條參保人員的主要職責(zé)包括：（一）按時足額繳納醫(yī)保費；（二）按照醫(yī)保規(guī)定，享受醫(yī)保待遇；（三）配合醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)開展醫(yī)保政策宣傳和咨詢服務(wù)；（四）履行法律法規(guī)規(guī)定的其他職責(zé)。第十八條醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立健全參保人員檔案管理制度，對參保人員的基本信息、繳費情況、待遇享受情況進行動態(tài)管理。第六章經(jīng)辦業(yè)務(wù)流程第十九條醫(yī)保經(jīng)辦業(yè)務(wù)流程主要包括以下環(huán)節(jié)：（一）參保登記；（二）繳費申報；（三）待遇審核；（四）費用結(jié)算；（五）信息查詢；（六）投訴處理。第二十條醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當(dāng)根據(jù)經(jīng)辦業(yè)務(wù)的特點，制定具體的工作流程，明確各環(huán)節(jié)的責(zé)任人和操作規(guī)范。第七章監(jiān)督檢查第二十一條國務(wù)院醫(yī)療保障行政部門負(fù)責(zé)對全國醫(yī)保經(jīng)辦工作進行監(jiān)督檢查。第二十二條省級醫(yī)療保障行政部門負(fù)責(zé)對本行政區(qū)域內(nèi)醫(yī)保經(jīng)辦工作進行監(jiān)督檢查。第二十三條監(jiān)督檢查的主要內(nèi)容包括：（一）醫(yī)保政策的執(zhí)行情況；（二）醫(yī)?；鸬恼骼U、支付、管理和監(jiān)督情況；（三）醫(yī)療機構(gòu)和藥品零售企業(yè)的醫(yī)療服務(wù)和藥品使用情況；（四）參保人員的待遇享受情況；（五）醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)的內(nèi)部管理制度和工作流程。第八章法律責(zé)任第二十四條違反本制度規(guī)定的，依法承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。第二十五條醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)及其工作人員在經(jīng)辦過程中玩忽職守、濫用職權(quán)、徇私舞弊的，依法給予行政處分；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。第九章附則第二十六條本制度自發(fā)布之日起施行。第二十七條本制度未盡事宜，按照國家有關(guān)法律法規(guī)執(zhí)行。第二十八條本制度由國務(wù)院醫(yī)療保障行政部門負(fù)責(zé)解釋。以上為2022醫(yī)保經(jīng)辦管理制度的主要內(nèi)容，旨在規(guī)范醫(yī)保經(jīng)辦工作，提高醫(yī)保服務(wù)水平，確保醫(yī)?；鸢踩瑸閺V大參保人員提供更加優(yōu)質(zhì)、高效的醫(yī)療保障服務(wù)。第3篇第一章總則第一條為加強醫(yī)療保障經(jīng)辦管理，提高醫(yī)療保障服務(wù)水平，確保醫(yī)?；鸢踩咝н\行，根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》、《中華人民共和國醫(yī)療保險條例》等法律法規(guī)，結(jié)合我國實際情況，制定本制度。第二條本制度適用于全國各級醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)及其工作人員，以及與醫(yī)療保障經(jīng)辦業(yè)務(wù)相關(guān)的醫(yī)療機構(gòu)、藥品經(jīng)營企業(yè)、定點零售藥店等。第三條醫(yī)療保障經(jīng)辦管理應(yīng)當(dāng)遵循以下原則：（一）依法行政，公開透明；（二）權(quán)責(zé)明確，流程規(guī)范；（三）便民高效，服務(wù)優(yōu)質(zhì)；（四）安全可控，風(fēng)險防范。第四條醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立健全內(nèi)部管理制度，加強工作人員培訓(xùn)，提高經(jīng)辦管理水平和服務(wù)質(zhì)量。第二章組織機構(gòu)與職責(zé)第五條醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)分為中央、省、市、縣四級，負(fù)責(zé)醫(yī)保經(jīng)辦管理工作。第六條中央醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)的主要職責(zé)：（一）制定全國醫(yī)療保障經(jīng)辦管理制度和標(biāo)準(zhǔn)；（二）指導(dǎo)、監(jiān)督全國醫(yī)療保障經(jīng)辦工作；（三）協(xié)調(diào)解決全國醫(yī)療保障經(jīng)辦工作中的重大問題；（四）組織實施全國醫(yī)療保障經(jīng)辦業(yè)務(wù)考核；（五）負(fù)責(zé)全國醫(yī)療保障經(jīng)辦業(yè)務(wù)統(tǒng)計和分析。第七條省級醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)的主要職責(zé)：（一）貫徹執(zhí)行國家醫(yī)療保障政策法規(guī)；（二）制定本省醫(yī)療保障經(jīng)辦管理制度和標(biāo)準(zhǔn)；（三）指導(dǎo)、監(jiān)督本省醫(yī)療保障經(jīng)辦工作；（四）協(xié)調(diào)解決本省醫(yī)療保障經(jīng)辦工作中的重大問題；（五）組織實施本省醫(yī)療保障經(jīng)辦業(yè)務(wù)考核；（六）負(fù)責(zé)本省醫(yī)療保障經(jīng)辦業(yè)務(wù)統(tǒng)計和分析。第八條市級醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)的主要職責(zé)：（一）貫徹執(zhí)行國家和省級醫(yī)療保障政策法規(guī)；（二）制定本市醫(yī)療保障經(jīng)辦管理制度和標(biāo)準(zhǔn)；（三）指導(dǎo)、監(jiān)督本市醫(yī)療保障經(jīng)辦工作；（四）協(xié)調(diào)解決本市醫(yī)療保障經(jīng)辦工作中的重大問題；（五）組織實施本市醫(yī)療保障經(jīng)辦業(yè)務(wù)考核；（六）負(fù)責(zé)本市醫(yī)療保障經(jīng)辦業(yè)務(wù)統(tǒng)計和分析。第九條縣級醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)的主要職責(zé)：（一）貫徹執(zhí)行國家和省級、市級醫(yī)療保障政策法規(guī)；（二）制定本縣醫(yī)療保障經(jīng)辦管理制度和標(biāo)準(zhǔn)；（三）指導(dǎo)、監(jiān)督本縣醫(yī)療保障經(jīng)辦工作；（四）協(xié)調(diào)解決本縣醫(yī)療保障經(jīng)辦工作中的重大問題；（五）組織實施本縣醫(yī)療保障經(jīng)辦業(yè)務(wù)考核；（六）負(fù)責(zé)本縣醫(yī)療保障經(jīng)辦業(yè)務(wù)統(tǒng)計和分析。第十條醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當(dāng)設(shè)立專門的工作崗位，配備充足的工作人員，確保經(jīng)辦工作的正常開展。第三章經(jīng)辦業(yè)務(wù)第十一條醫(yī)療保障經(jīng)辦業(yè)務(wù)包括：（一）參保登記；（二）基金征繳；（三）待遇支付；（四）醫(yī)療服務(wù)管理；（五）藥品和醫(yī)用耗材管理；（六）醫(yī)療保障信息化建設(shè)；（七）其他與醫(yī)療保障相關(guān)的業(yè)務(wù)。第十二條參保登記（一）參保登記對象：符合國家規(guī)定的各類用人單位及其職工、城鄉(xiāng)居民。（二）參保登記程序：參保單位或個人向醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)提交相關(guān)材料，經(jīng)辦機構(gòu)審核后予以登記。（三）參保登記資料：包括但不限于身份證、戶口簿、勞動合同、就業(yè)證明等。第十三條基金征繳（一）基金征繳對象：參保單位及其職工、城鄉(xiāng)居民。（二）基金征繳程序：醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)參保人數(shù)、繳費基數(shù)和繳費比例，計算應(yīng)繳納的基金，并向參保單位或個人征收。（三）基金征繳方式：銀行代扣、現(xiàn)金繳納、網(wǎng)上繳費等。第十四條待遇支付（一）待遇支付對象：符合國家規(guī)定的參保人員。（二）待遇支付程序：參保人員就醫(yī)后，向定點醫(yī)療機構(gòu)提交相關(guān)材料，經(jīng)辦機構(gòu)審核后予以支付。（三）待遇支付標(biāo)準(zhǔn)：按照國家規(guī)定的待遇標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。第十五條醫(yī)療服務(wù)管理（一）醫(yī)療服務(wù)管理對象：定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店。（二）醫(yī)療服務(wù)管理程序：醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)對定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店進行資質(zhì)審核、協(xié)議簽訂、服務(wù)監(jiān)管等。（三）醫(yī)療服務(wù)管理內(nèi)容：包括但不限于醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療服務(wù)價格、醫(yī)療費用結(jié)算等。第十六條藥品和醫(yī)用耗材管理（一）藥品和醫(yī)用耗材管理對象：定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店。（二）藥品和醫(yī)用耗材管理程序：醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)對藥品和醫(yī)用耗材進行采購、配送、使用、結(jié)算等管理。（三）藥品和醫(yī)用耗材管理內(nèi)容：包括但不限于藥品和醫(yī)用耗材的質(zhì)量、價格、使用規(guī)范等。第十七條醫(yī)療保障信息化建設(shè)（一）醫(yī)療保障信息化建設(shè)對象：醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)、定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店等。（二）醫(yī)療保障信息化建設(shè)程序：按照國家統(tǒng)一規(guī)劃和標(biāo)準(zhǔn)，建設(shè)醫(yī)療保障信息系統(tǒng)。（三）醫(yī)療保障信息化建設(shè)內(nèi)容：包括但不限于參保登記、基金征繳、待遇支付、醫(yī)療服務(wù)管理、藥品和醫(yī)用耗材管理等。第四章監(jiān)督檢查第十八條醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立健全監(jiān)督檢查制度，加強對經(jīng)辦業(yè)務(wù)的監(jiān)督檢查。第十九條監(jiān)督檢查內(nèi)容：（一）經(jīng)辦業(yè)務(wù)流程是否符合規(guī)定；（二）經(jīng)辦人員是否具備相應(yīng)資格；（三）基金征繳、支付、結(jié)算等環(huán)節(jié)是否存在違規(guī)行為；（四）定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店是否遵守相關(guān)規(guī)定；（五）其他與醫(yī)療保障經(jīng)辦業(yè)務(wù)相關(guān)的內(nèi)容。第二十條監(jiān)督檢查方式：（一）現(xiàn)場檢查；（二）書面檢查；（三）隨機抽查；（四）其他監(jiān)督檢查方式。第五章法律責(zé)任第二十一條違反本制度規(guī)定，有下列情形之一的，由醫(yī)療保障行政部門依法予以處理：（一）未按規(guī)