工傷費用墊付協(xié)議書甲方（墊付方）：姓名：性別：身份證號：聯(lián)系地址：聯(lián)系電話：乙方（受墊付方）：姓名：性別：身份證號：聯(lián)系地址：聯(lián)系電話：鑒于乙方在工作過程中遭受工傷事故，目前面臨醫(yī)療費用支付困難等情況，甲方基于人道主義精神及對乙方的關心，愿意為乙方墊付工傷相關費用。為明確雙方權利義務，依據(jù)《中華人民共和國民法典》及相關法律法規(guī)，經(jīng)雙方友好協(xié)商，達成如下協(xié)議：一、工傷事故基本情況乙方于[工傷發(fā)生日期]在[工作地點]因[具體工傷原因]發(fā)生工傷事故。事故發(fā)生后，乙方被送往[救治醫(yī)院名稱]進行救治。目前乙方傷情為[詳細傷情描述]。二、墊付費用的范圍及具體金額1.醫(yī)療費用：包括但不限于掛號費、檢查費、治療費、藥費、住院費等與工傷治療直接相關的費用。截至本協(xié)議簽訂之日，已產(chǎn)生的醫(yī)療費用為人民幣[X]元，預計后續(xù)還將產(chǎn)生醫(yī)療費用人民幣[X]元。具體金額以實際發(fā)生并由正規(guī)醫(yī)療機構(gòu)出具的票據(jù)為準。2.康復費用：根據(jù)乙方傷情及醫(yī)生建議，需要進行康復治療，康復費用預計為人民幣[X]元?？祻唾M用包括康復訓練費、康復器材費等，具體金額同樣以實際發(fā)生并由正規(guī)康復機構(gòu)出具的票據(jù)為準。3.輔助器具費用：因工傷導致乙方身體功能部分喪失，需要配置輔助器具，如假肢、輪椅等。輔助器具費用預計為人民幣[X]元，最終費用以具備相應資質(zhì)的輔助器具配置機構(gòu)出具的評估報告及收費憑證為準。三、墊付方式及時間1.甲方將按照乙方實際治療進度及費用產(chǎn)生情況，分期向乙方墊付工傷費用。2.首次墊付時間為協(xié)議簽訂后的[X]個工作日內(nèi)，甲方墊付人民幣[X]元，用于支付乙方當前急需的醫(yī)療費用。3.后續(xù)墊付時間根據(jù)乙方提交的正規(guī)醫(yī)療票據(jù)及費用清單，經(jīng)甲方核實后，在[X]個工作日內(nèi)進行墊付。每次墊付金額以乙方實際發(fā)生的費用為限，但不超過預計的各項費用上限。四、雙方權利與義務（一）甲方權利義務1.權利有權要求乙方提供真實、完整的工傷治療相關資料，包括但不限于病歷、診斷證明、醫(yī)療費用票據(jù)、康復計劃、輔助器具配置評估報告等。有權對乙方的工傷治療情況及費用支出進行監(jiān)督和核實，如發(fā)現(xiàn)乙方存在虛報、冒領費用等行為，甲方有權拒絕繼續(xù)墊付費用，并要求乙方返還已墊付的不合理部分。2.義務按照本協(xié)議約定的方式和時間及時向乙方墊付工傷費用。對乙方提供的工傷治療相關資料予以保密，但法律法規(guī)另有規(guī)定或因履行法定職責需要披露的除外。（二）乙方權利義務1.權利有權按照本協(xié)議約定獲得甲方墊付的工傷費用，用于支付工傷治療及康復所需費用。在工傷治療過程中，有權自主選擇符合法律法規(guī)及醫(yī)療規(guī)范的醫(yī)療機構(gòu)進行治療。2.義務如實向甲方告知工傷事故發(fā)生的詳細情況、治療過程及費用支出情況，提供真實、有效的相關資料。積極配合甲方對工傷費用的監(jiān)督和核實工作，按照甲方要求及時提供相關信息和資料。在工傷治療終結(jié)后，應及時與甲方進行結(jié)算，并按照法律法規(guī)及本協(xié)議約定處理后續(xù)事宜。五、費用結(jié)算與返還1.乙方工傷治療終結(jié)后，應在[X]個工作日內(nèi)將所有工傷治療相關資料整理齊全并提交給甲方。甲方在收到乙方提交的完整資料后，應在[X]個工作日內(nèi)與乙方進行費用結(jié)算。2.結(jié)算時，以乙方實際發(fā)生的符合本協(xié)議約定范圍的工傷費用為準。若實際發(fā)生費用超過本協(xié)議預計費用，超出部分由乙方自行承擔；若實際發(fā)生費用低于本協(xié)議預計費用，結(jié)余部分應返還給甲方。3.乙方應按照甲方要求提供收款賬戶信息，甲方將在結(jié)算后[X]個工作日內(nèi)將結(jié)算款項支付至乙方指定賬戶。六、違約責任1.若甲方未按照本協(xié)議約定的時間和金額向乙方墊付費用，每逾期一日，應按照未墊付金額的[X%]向乙方支付違約金。逾期超過[X]日的，乙方有權解除本協(xié)議，并要求甲方一次性支付已墊付費用及相應違約金。2.若乙方提供虛假資料或存在虛報、冒領費用等行為，乙方應返還甲方已墊付的全部費用，并按照已墊付費用的[X%]向甲方支付違約金。同時，甲方有權解除本協(xié)議，并保留追究乙方法律責任的權利。3.任何一方違反本協(xié)議約定的保密義務，應向?qū)Ψ街Ц度嗣駧臶X]元的違約金，并賠償對方因此遭受的損失。七、爭議解決1.本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。2.雙方在履行本協(xié)議過程中如發(fā)生爭議，應首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權向有管轄權的人民法院提起訴訟。八、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。2.