鎖骨穿刺置管護(hù)理演講人：日期:目錄CATALOGUE02術(shù)前準(zhǔn)備03穿刺操作步驟04置管后護(hù)理05并發(fā)癥管理06出院與隨訪01概述01概述PART全胃腸外營養(yǎng)支持該技術(shù)可準(zhǔn)確測(cè)量中心靜脈壓（CVP），評(píng)估循環(huán)血容量及右心功能，指導(dǎo)休克、心衰等危重癥患者的液體復(fù)蘇治療。血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)長期靜脈通路建立針對(duì)化療、抗生素療程長或外周血管條件差（如硬化、纖細(xì)）的患者，提供穩(wěn)定可靠的輸液通道，減少反復(fù)穿刺損傷。鎖骨下靜脈穿刺置管術(shù)是長期腸外營養(yǎng)治療的核心技術(shù)，通過中心靜脈輸注高滲透壓營養(yǎng)液，避免外周靜脈炎和血栓風(fēng)險(xiǎn)，適用于短腸綜合征、重癥胰腺炎等患者。定義與適應(yīng)證解剖學(xué)基礎(chǔ)位于鎖骨內(nèi)側(cè)1/3后方，與頸內(nèi)靜脈匯合成頭臂靜脈，其管徑粗（1-2cm）、位置固定，穿刺成功率高且并發(fā)癥較少。鎖骨下靜脈走行特點(diǎn)緊鄰胸膜頂（氣胸風(fēng)險(xiǎn)）、鎖骨下動(dòng)脈（誤穿致血腫）及臂叢神經(jīng)（損傷致感覺異常），需嚴(yán)格掌握穿刺角度（15-30°）和進(jìn)針深度（3-5cm）。毗鄰結(jié)構(gòu)風(fēng)險(xiǎn)常選擇鎖骨中點(diǎn)下1-2cm處為穿刺點(diǎn)，針尖指向胸鎖關(guān)節(jié)上緣，需結(jié)合超聲引導(dǎo)提高精準(zhǔn)度。體表定位標(biāo)志主要置管類型適用于單一治療目的（如營養(yǎng)支持或化療），管徑較細(xì)（16-18G），血栓形成風(fēng)險(xiǎn)低，但無法同時(shí)進(jìn)行多藥物輸注。單腔導(dǎo)管多通道設(shè)計(jì)滿足復(fù)雜治療需求（如營養(yǎng)+抗生素+監(jiān)測(cè)），各腔獨(dú)立開口減少藥物相互作用，但需加強(qiáng)導(dǎo)管維護(hù)以防感染。完全埋藏于皮下的儲(chǔ)藥池，通過蝶形針穿刺使用，美觀且感染風(fēng)險(xiǎn)極低，但置入和取出需手術(shù)操作。雙腔/三腔導(dǎo)管導(dǎo)管皮下潛行一段后進(jìn)入靜脈，降低感染率，適用于長期置管（數(shù)月到數(shù)年）的腫瘤或腸衰竭患者。隧道式導(dǎo)管（如Hickman）01020403植入式輸液港02術(shù)前準(zhǔn)備PART詳細(xì)詢問患者有無出血性疾病、抗凝藥物使用史、鎖骨區(qū)域手術(shù)史或解剖變異，評(píng)估是否存在穿刺禁忌癥（如局部感染、血管畸形）。必須檢測(cè)血小板計(jì)數(shù)、凝血酶原時(shí)間（PT）、活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）等指標(biāo)，確?；颊吣δ苷?，降低術(shù)中出血風(fēng)險(xiǎn)。通過超聲檢查明確鎖骨下靜脈的直徑、走行及與周圍組織（如動(dòng)脈、神經(jīng)）的毗鄰關(guān)系，避免誤穿或損傷重要結(jié)構(gòu)。評(píng)估患者對(duì)手術(shù)的焦慮程度及能否配合術(shù)中要求的頭低足高體位（Trendelenburg位），必要時(shí)給予鎮(zhèn)靜藥物?；颊咴u(píng)估要點(diǎn)病史與禁忌癥篩查凝血功能檢查影像學(xué)評(píng)估心理與體位耐受性設(shè)備與材料清單穿刺套件包含穿刺針（18G）、導(dǎo)絲（J型）、擴(kuò)張器、單腔或多腔中心靜脈導(dǎo)管（長度通常為15-20cm），需根據(jù)患者體型選擇合適型號(hào)。無菌屏障設(shè)備無菌手術(shù)衣、手套、大孔巾、口罩及帽子，確保術(shù)野達(dá)到最大無菌化標(biāo)準(zhǔn)。消毒與麻醉藥品聚維酮碘或氯己定消毒液、2%利多卡因局部麻醉藥、生理鹽水沖管液。監(jiān)測(cè)與應(yīng)急設(shè)備心電監(jiān)護(hù)儀（監(jiān)測(cè)心率、血氧）、超聲機(jī)（實(shí)時(shí)引導(dǎo)）、急救藥品（如腎上腺素、阿托品）及氣胸處理包（胸腔閉式引流裝置）。術(shù)野消毒范圍以穿刺點(diǎn)為中心，消毒半徑至少15cm，包括鎖骨上下區(qū)、頸根部及前胸壁，重復(fù)消毒3遍，待消毒液自然干燥。無菌鋪巾要求鋪設(shè)大孔巾完全覆蓋患者非術(shù)野區(qū)域，僅暴露穿刺點(diǎn)，避免術(shù)中器械或手套污染。手衛(wèi)生與防護(hù)術(shù)者需執(zhí)行外科洗手（刷手至肘上10cm），穿戴無菌手套后禁止接觸非無菌物品，助手協(xié)助打開器械包裝時(shí)需遵循無觸式傳遞原則。導(dǎo)管固定與敷料穿刺成功后，使用縫合線或?qū)Ｓ霉潭ㄑb置固定導(dǎo)管，覆蓋透明半透膜敷料（如Tegaderm），標(biāo)注置管日期及操作者信息。無菌操作規(guī)范03穿刺操作步驟PART定位與標(biāo)記方法解剖學(xué)定位超聲輔助定位體表標(biāo)記技巧以胸鎖乳突肌鎖骨頭外側(cè)緣與鎖骨上緣形成的夾角（鎖骨上小窩）為體表標(biāo)志，或選擇鎖骨中點(diǎn)下方1-2cm處作為穿刺點(diǎn)，需結(jié)合超聲引導(dǎo)精確定位以避免誤傷鄰近血管神經(jīng)?；颊呷☆^低足高仰臥位（Trendelenburg體位）使靜脈充盈，消毒前用記號(hào)筆標(biāo)記穿刺點(diǎn)、鎖骨走向及頸內(nèi)靜脈投影位置，確保穿刺路徑與鎖骨呈30°-45°角進(jìn)針。高頻線陣探頭縱向掃描鎖骨下靜脈，實(shí)時(shí)觀察靜脈位置、管徑及周圍動(dòng)脈關(guān)系，動(dòng)態(tài)調(diào)整穿刺點(diǎn)以減少氣胸、血胸等并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。局部浸潤麻醉使用1%利多卡因3-5ml分層麻醉皮膚、皮下組織及骨膜，注射前需回抽確認(rèn)無回血，避免麻藥誤入血管導(dǎo)致毒性反應(yīng)。麻醉技術(shù)應(yīng)用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛方案對(duì)焦慮或疼痛敏感患者可聯(lián)合靜脈注射咪達(dá)唑侖（0.02-0.03mg/kg）和芬太尼（0.5-1μg/kg），需持續(xù)監(jiān)測(cè)呼吸及血氧飽和度。無痛技術(shù)優(yōu)化采用細(xì)針（25G）緩慢推注麻醉藥，輔以冰袋預(yù)冷皮膚或表面麻醉膏（如EMLA）減輕穿刺痛感，提升患者耐受性。穿刺與置管流程Seldinger技術(shù)操作18G穿刺針負(fù)壓進(jìn)針至回抽暗紅色血液，確認(rèn)進(jìn)入靜脈后送入導(dǎo)絲，擴(kuò)張皮下隧道后沿導(dǎo)絲置入雙腔或三腔導(dǎo)管，深度通常為15-18cm（右側(cè)）或17-20cm（左側(cè)）。導(dǎo)管位置驗(yàn)證置管后立即行床旁X線檢查確認(rèn)導(dǎo)管尖端位于上腔靜脈與右心房交界處（T4-T6水平），排除導(dǎo)管誤入頸內(nèi)靜脈或?qū)?cè)鎖骨下靜脈。術(shù)中并發(fā)癥防控全程超聲監(jiān)測(cè)避免誤穿鎖骨下動(dòng)脈，若誤穿需立即拔針壓迫10分鐘；出現(xiàn)空氣栓塞癥狀（呼吸困難、SpO2驟降）時(shí)采取左側(cè)臥位并高流量給氧。04置管后護(hù)理PART固定與保護(hù)措施采用無菌透明敷貼配合縫線固定導(dǎo)管，外接輸液裝置需使用彈性膠布進(jìn)行二次加固，避免導(dǎo)管移位或滑脫，同時(shí)定期檢查固定狀態(tài)，確保敷料干燥無卷邊。導(dǎo)管雙重固定技術(shù)告知患者避免穿刺側(cè)上肢過度外展、提重物或劇烈運(yùn)動(dòng)，睡眠時(shí)建議健側(cè)臥位，防止導(dǎo)管受壓或牽拉導(dǎo)致機(jī)械性并發(fā)癥。肢體活動(dòng)限制指導(dǎo)沐浴時(shí)使用防水透明敷料或?qū)Ｓ帽Ｗo(hù)套覆蓋穿刺點(diǎn)，若敷料浸濕需立即更換，嚴(yán)格保持穿刺部位干燥以減少感染風(fēng)險(xiǎn)。防水保護(hù)方案每次輸液前后使用10mL生理鹽水脈沖式?jīng)_管，治療間歇期采用肝素鹽水正壓封管（濃度根據(jù)導(dǎo)管類型調(diào)整），防止血栓形成及導(dǎo)管堵塞。日常維護(hù)程序沖管與封管標(biāo)準(zhǔn)化操作每7天更換透明敷料1次，若出現(xiàn)滲血、滲液或松動(dòng)則立即更換；操作時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)，消毒范圍以穿刺點(diǎn)為中心直徑≥15cm，順時(shí)針與逆時(shí)針交替擦拭。敷料更換周期與流程每日觀察輸液速度、回血情況及患者主訴，發(fā)現(xiàn)流速減慢或疼痛時(shí)需排查導(dǎo)管扭曲、血栓或位置異常，必要時(shí)行影像學(xué)確認(rèn)。導(dǎo)管功能評(píng)估感染監(jiān)控策略局部與全身癥狀監(jiān)測(cè)每日檢查穿刺點(diǎn)有無紅腫、膿性分泌物，體溫每4小時(shí)測(cè)量1次，若出現(xiàn)不明原因發(fā)熱（>38℃）或寒戰(zhàn)，需立即進(jìn)行血培養(yǎng)及導(dǎo)管尖端培養(yǎng)。手衛(wèi)生與環(huán)境管理醫(yī)護(hù)人員接觸導(dǎo)管前后必須執(zhí)行七步洗手法，換藥時(shí)需關(guān)閉門窗減少人員走動(dòng)，病房每日紫外線消毒1次，降低環(huán)境病原菌負(fù)荷。微生物學(xué)篩查制度疑似導(dǎo)管相關(guān)血流感染（CRBSI）時(shí)，同時(shí)采集外周血與導(dǎo)管血培養(yǎng)，若導(dǎo)管血報(bào)陽時(shí)間早于外周血2小時(shí)以上可確診，需拔管并針對(duì)性抗感染治療。05并發(fā)癥管理PART常見并發(fā)癥識(shí)別氣胸或血胸穿刺過程中可能誤傷胸膜或肺尖，導(dǎo)致氣體或血液進(jìn)入胸腔，表現(xiàn)為突發(fā)呼吸困難、患側(cè)胸痛、血氧飽和度下降，需立即影像學(xué)確認(rèn)。02040301導(dǎo)管堵塞或血栓形成因血液回流、藥物沉淀或纖維蛋白鞘包裹導(dǎo)致，表現(xiàn)為輸液不暢、局部腫脹，超聲檢查可發(fā)現(xiàn)靜脈血栓。導(dǎo)管相關(guān)感染表現(xiàn)為穿刺點(diǎn)紅腫、滲液、發(fā)熱或寒戰(zhàn)，嚴(yán)重者可發(fā)展為敗血癥，需通過血培養(yǎng)及導(dǎo)管尖端培養(yǎng)明確病原體。誤穿動(dòng)脈或神經(jīng)損傷穿刺時(shí)誤入鎖骨下動(dòng)脈可致血腫或假性動(dòng)脈瘤，損傷臂叢神經(jīng)則引發(fā)上肢麻木或運(yùn)動(dòng)障礙，需通過血管超聲鑒別。緊急處理方案立即停止操作，給予高流量氧療，必要時(shí)行胸腔閉式引流術(shù)，同時(shí)監(jiān)測(cè)生命體征及胸部影像學(xué)變化。氣胸緊急處理立即拔除導(dǎo)管并送檢培養(yǎng)，根據(jù)藥敏結(jié)果靜脈應(yīng)用廣譜抗生素，同時(shí)評(píng)估感染性休克風(fēng)險(xiǎn)。導(dǎo)管相關(guān)性血流感染局部加壓包扎，評(píng)估是否需介入栓塞或外科手術(shù)止血，監(jiān)測(cè)血紅蛋白及凝血功能。大出血或血腫壓迫010302暫停導(dǎo)管使用，抗凝治療（如低分子肝素），必要時(shí)行血管外科會(huì)診或溶栓治療。血栓形成處理04預(yù)防控制措施嚴(yán)格無菌操作穿刺前規(guī)范消毒鋪巾，操作者穿戴無菌手套及口罩，導(dǎo)管接口定期酒精擦拭，減少病原體定植風(fēng)險(xiǎn)。超聲引導(dǎo)穿刺采用超聲實(shí)時(shí)定位血管，避免盲穿導(dǎo)致氣胸或誤穿動(dòng)脈，提高穿刺成功率及安全性。定期導(dǎo)管維護(hù)每日評(píng)估導(dǎo)管通暢性，沖封管使用肝素鹽水，避免藥物配伍禁忌導(dǎo)致的沉淀堵塞。早期活動(dòng)與體位管理指導(dǎo)患者避免穿刺側(cè)肢體過度負(fù)重，鼓勵(lì)非制動(dòng)狀態(tài)下適當(dāng)活動(dòng)，降低血栓形成風(fēng)險(xiǎn)。06出院與隨訪PART導(dǎo)管維護(hù)知識(shí)詳細(xì)指導(dǎo)患者及家屬如何保持穿刺部位清潔干燥，避免感染，包括每日觀察穿刺點(diǎn)有無紅腫、滲液或疼痛，并強(qiáng)調(diào)不可自行調(diào)整導(dǎo)管位置或拔除導(dǎo)管。日常活動(dòng)限制明確告知患者避免劇烈運(yùn)動(dòng)或提重物，防止導(dǎo)管移位或斷裂，洗澡時(shí)需使用防水敷料保護(hù)穿刺部位，避免淋濕導(dǎo)致感染風(fēng)險(xiǎn)增加。異常情況識(shí)別教育患者識(shí)別導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥的早期癥狀，如發(fā)熱、寒戰(zhàn)、穿刺點(diǎn)滲血或?qū)Ч苊摮龅?，并?qiáng)調(diào)一旦出現(xiàn)需立即聯(lián)系醫(yī)護(hù)人員處理。藥物使用規(guī)范若患者需通過導(dǎo)管進(jìn)行藥物輸注（如全胃腸外營養(yǎng)），需詳細(xì)講解藥物配置、輸注速度控制及管路沖洗方法，確保家庭治療的準(zhǔn)確性和安全性?；颊呓逃齼?nèi)容提供標(biāo)準(zhǔn)化操作流程，包括無菌敷料更換頻率（通常每72小時(shí)或敷料潮濕時(shí)更換）、消毒劑選擇（如碘伏或酒精）及操作時(shí)的無菌技術(shù)要點(diǎn)，降低感染風(fēng)險(xiǎn)。01040302家庭護(hù)理指南穿刺部位護(hù)理指導(dǎo)家屬使用彈性繃帶或?qū)Ｓ霉潭ㄑb置妥善固定導(dǎo)管，每日檢查導(dǎo)管外露長度標(biāo)記，確認(rèn)無滑脫現(xiàn)象，并記錄導(dǎo)管留置情況以備復(fù)診核查。導(dǎo)管固定與檢查建議家庭設(shè)置專用清潔操作區(qū)域，配備一次性手套、無菌紗布、醫(yī)用膠帶等耗材，確保護(hù)理操作環(huán)境符合感染控制要求。環(huán)境與物品準(zhǔn)備制定導(dǎo)管斷裂、堵塞或穿刺點(diǎn)大出血等緊急情況的處理步驟，包括立即夾閉導(dǎo)管近端、壓迫止血及緊急送醫(yī)等關(guān)鍵措施。應(yīng)急處理預(yù)案隨訪計(jì)劃安排定期門診復(fù)查制定階梯式隨訪計(jì)劃，術(shù)后1周進(jìn)行首次復(fù)查評(píng)估導(dǎo)管功能及穿刺點(diǎn)愈合情況，此后每2-4周復(fù)查一次，監(jiān)測(cè)有無導(dǎo)