重癥急性胰腺炎腸內(nèi)營養(yǎng)治療指南01020304引言與背景代謝病理生理學(xué)基礎(chǔ)啟動時機(jī)與途徑選擇制劑選擇與并發(fā)癥管理CONTENTS目錄引言與背景010203SAP的臨床特征傳統(tǒng)治療觀念的轉(zhuǎn)變營養(yǎng)支持的新角色重癥急性胰腺炎（SAP）是一種高分解代謝、高炎癥反應(yīng)的危重癥，常導(dǎo)致嚴(yán)重的代謝紊亂。過去二十年的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)推翻了“胰腺休息”的傳統(tǒng)治療原則，確立了“腸道復(fù)蘇”在SAP治療中的核心地位。營養(yǎng)支持不再僅是提供底物的手段，而是調(diào)節(jié)免疫、維護(hù)腸道屏障完整性、阻斷細(xì)菌移位的關(guān)鍵治療措施。SAP的定義與挑戰(zhàn)傳統(tǒng)的SAP治療原則主張禁食以減少胰腺負(fù)擔(dān)，但現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)現(xiàn)這會加重病情。新理念強(qiáng)調(diào)通過腸內(nèi)營養(yǎng)促進(jìn)腸道功能恢復(fù)，改善預(yù)后。從“胰腺休息”到“腸道復(fù)蘇”研究表明，在患者入院后24至72小時內(nèi)啟動腸內(nèi)營養(yǎng)可以有效降低感染率和死亡率，這一策略已被多個國際指南采納并推薦實(shí)施。早期腸內(nèi)營養(yǎng)的推廣針對中國臨床實(shí)踐中的特色，采用大黃與芒硝等中藥輔助治療腸麻痹，結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)營養(yǎng)支持，形成獨(dú)特的綜合治療方案，提高了療效。中西醫(yī)結(jié)合治療模式的應(yīng)用傳統(tǒng)治療觀念的變革現(xiàn)代營養(yǎng)支持的地位營養(yǎng)支持從輔助到核心的轉(zhuǎn)變營養(yǎng)治療在改善預(yù)后中的作用中西醫(yī)結(jié)合治療模式的應(yīng)用過去，營養(yǎng)支持主要作為SAP治療的輔助手段，現(xiàn)在則成為調(diào)節(jié)免疫、維護(hù)腸道屏障完整性的關(guān)鍵措施。現(xiàn)代營養(yǎng)治療通過提供適當(dāng)?shù)哪芰亢蜖I養(yǎng)素，有助于阻斷細(xì)菌移位，改善患者的代謝狀態(tài)和免疫功能，從而降低并發(fā)癥風(fēng)險。中國臨床實(shí)踐中，大黃與芒硝等中藥被用于腸麻痹管理，展示了中西醫(yī)結(jié)合治療模式在重癥急性胰腺炎營養(yǎng)治療中的應(yīng)用價值。代謝病理生理學(xué)基礎(chǔ)高代謝狀態(tài)蛋白質(zhì)分解加速糖脂代謝紊亂SAP患者處于應(yīng)激性高代謝狀態(tài)，其靜息能量消耗可增加至預(yù)測值的120%~150%。機(jī)體為提供糖異生所需的氨基酸和合成急性期蛋白，會大量分解骨骼肌，導(dǎo)致氮丟失量高達(dá)20~40g/天。由于胰島β細(xì)胞受損及外周胰島素抵抗，SAP患者常出現(xiàn)應(yīng)激性高血糖，同時脂肪氧化率增加但廓清能力下降。高代謝與分解狀態(tài)010203腸道屏障功能衰竭SAP早期常伴有低血容量性休克，導(dǎo)致內(nèi)臟血流灌注減少，腸黏膜對缺血極其敏感，絨毛頂端迅速發(fā)生壞死與脫落。缺血再灌注損傷腸腔內(nèi)營養(yǎng)物質(zhì)的缺乏（禁食狀態(tài)）會導(dǎo)致腸上皮細(xì)胞萎縮，緊密連接蛋白破壞，腸道通透性增加。黏膜萎縮屏障的破壞使得腸腔內(nèi)的革蘭氏陰性菌及其內(nèi)毒素穿過黏膜屏障，進(jìn)入門靜脈系統(tǒng)及腸系膜淋巴結(jié)，進(jìn)而定植于壞死的胰腺組織。細(xì)菌移位腸內(nèi)營養(yǎng)的啟動時機(jī)營養(yǎng)制劑的選擇并發(fā)癥管理策略早期腸內(nèi)營養(yǎng)（EEN）對于重癥急性胰腺炎（SAP）患者至關(guān)重要，推薦在入院24至72小時內(nèi)開始。整蛋白配方作為首選起始制劑，要素/短肽配方適用于出現(xiàn)明顯不耐受或吸收不良綜合征的患者。中西醫(yī)結(jié)合治療模式，如大黃與芒硝的使用，有效緩解SAP腸麻痹和腹脹癥狀，提高治療效果。臨床啟示與管理策略啟動時機(jī)與途徑選擇010203早期腸內(nèi)營養(yǎng)的定義與證據(jù)國際指南推薦在入院后24至72小時內(nèi)開始，對于無法經(jīng)口進(jìn)食的患者。早期腸內(nèi)營養(yǎng)的啟動時機(jī)該研究對比了極早期與按需喂養(yǎng)，發(fā)現(xiàn)兩組在感染率、死亡率及并發(fā)癥方面無顯著差異。PYTHON研究的啟示進(jìn)行腸內(nèi)喂養(yǎng)前需確保平均動脈壓>65mmHg，血管活性藥物劑量穩(wěn)定或正在減量。啟動前提的血流動力學(xué)穩(wěn)定荷蘭PYTHON研究顯示，極早期（入院24小時內(nèi)）與按需（72小時后嘗試經(jīng)口）喂養(yǎng)在感染率、死亡率及并發(fā)癥方面無顯著差異。對于無法短期內(nèi)經(jīng)口進(jìn)食的患者，早期啟動腸內(nèi)營養(yǎng)有助于減少腸道屏障破壞和細(xì)菌移位的風(fēng)險，改善預(yù)后。入院后立即評估患者狀況，若癥狀控制尚可可觀察至48-72小時嘗試經(jīng)口流食；若腹痛劇烈、SIRS反應(yīng)重、腸鳴音消失，則應(yīng)在血流動力學(xué)穩(wěn)定后（通常24-48小時）立即啟動管飼。極早期喂養(yǎng)的爭議早期喂養(yǎng)的優(yōu)勢操作策略建議極早期與早期喂養(yǎng)的博弈010203啟動前提與血流動力學(xué)評估啟動腸內(nèi)營養(yǎng)前，需確?；颊咂骄鶆用}壓超過65mmHg，血管活性藥物劑量穩(wěn)定或在減量，無嚴(yán)重乳酸酸中毒。血流動力學(xué)穩(wěn)定的標(biāo)準(zhǔn)在考慮啟動腸內(nèi)營養(yǎng)之前，必須確認(rèn)患者已完成主要階段的液體復(fù)蘇，不再需要快速大量補(bǔ)液。液體復(fù)蘇的完成階段對于休克未糾正的患者，進(jìn)行腸內(nèi)喂養(yǎng)可能增加腸道代謝負(fù)荷，誘發(fā)非閉塞性腸壞死，因此是絕對禁忌。腸內(nèi)營養(yǎng)的禁忌癥制劑選擇與并發(fā)癥管理TITLEHERE整蛋白與要素制劑的選擇整蛋白制劑的推薦對于重癥急性胰腺炎（SAP）患者，整蛋白配方是首選起始制劑，因其含完整蛋白質(zhì)、長鏈脂肪酸和復(fù)雜碳水化合物，滲透壓較低，口感好且成本低。要素/短肽制劑的使用條件僅在患者使用整蛋白配方出現(xiàn)明顯不耐受時，如嚴(yán)重腹瀉、腹脹或確診合并吸收不良綜合征，才會考慮使用要素/短肽制劑。這些制劑的特點(diǎn)是蛋白質(zhì)預(yù)消化為肽段或氨基酸，脂肪部分或全部由中鏈甘油三酯替代。免疫營養(yǎng)素的應(yīng)用對于必須接受腸外營養(yǎng)（PN）的SAP患者，ESPEN強(qiáng)力推薦添加靜脈雙肽谷氨酰胺，以降低感染并發(fā)癥及死亡率。然而，益生菌的使用存在爭議，主流指南反對常規(guī)使用。谷氨酰胺的腸內(nèi)與腸外給予益生菌在SAP中的應(yīng)用爭議膳食纖維的使用考量盡管腸內(nèi)給予谷氨酰胺的證據(jù)不足，但腸外給予被ESPEN推薦，能降低感染并發(fā)癥及死亡率。PROPATRIA研究顯示特定益生菌可能增加SAP患者的腸缺血和死亡率，主流指南反對常規(guī)使用。嚴(yán)重腸麻痹或腸缺血風(fēng)險時避免不溶性膳食纖維，恢復(fù)期可使用可溶性纖維調(diào)節(jié)腸道菌群。免疫營養(yǎng)素的應(yīng)用與爭議01”02”03”腹脹的中醫(yī)特色治療腹瀉的管理策略腹腔間隔室綜合征的處理腹脹