醫(yī)學(xué)臨床醫(yī)學(xué)外科學(xué)趾骨骨折案例教學(xué)課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)01前言前言作為外科病房的護(hù)理組長(zhǎng)，我常和年輕護(hù)士說(shuō)：“別小看腳趾頭的骨折，它藏著大學(xué)問(wèn)。”在骨科臨床中，趾骨骨折雖不如股骨、脛骨骨折“顯眼”，卻因足趾直接參與行走、平衡功能，且解剖結(jié)構(gòu)精細(xì)（每只腳有14塊趾骨），處理不當(dāng)易遺留疼痛、畸形甚至步態(tài)異常。我曾見(jiàn)過(guò)一位工地工人因左足第2趾骨骨折未規(guī)范治療，3個(gè)月后仍無(wú)法穿工作鞋，只能換崗做輕體力活——這讓我深刻意識(shí)到：趾骨骨折的護(hù)理絕非“打個(gè)石膏、吃點(diǎn)藥”那么簡(jiǎn)單，它需要從評(píng)估到康復(fù)的全周期關(guān)注。今天，我想以去年管過(guò)的一位典型病例為切入點(diǎn)，和大家分享趾骨骨折的護(hù)理全流程。通過(guò)真實(shí)案例的拆解，希望能幫大家建立“從局部到整體、從治療到康復(fù)”的系統(tǒng)思維，更重要的是——讓患者感受到，哪怕是“小腳趾”的傷，我們也會(huì)用最專(zhuān)業(yè)的態(tài)度去對(duì)待。02病例介紹病例介紹去年9月，我在急診接了一位42歲的男性患者王先生。他捂著左足，眉頭緊皺：“護(hù)士，剛才搬鋼筋時(shí)沒(méi)拿穩(wěn)，50斤的鋼筋砸腳面上了！”主訴與現(xiàn)病史王先生主訴“左足外傷后疼痛、腫脹2小時(shí)”。2小時(shí)前在工地作業(yè)時(shí)，鋼筋滑落砸中左足背，當(dāng)即感左足劇烈疼痛，無(wú)法站立行走，局部迅速腫脹，無(wú)皮膚破損、出血，無(wú)頭暈、惡心等全身癥狀。查體與輔助檢查專(zhuān)科查體：左足背腫脹明顯，以第2-3趾根部為著，局部皮膚發(fā)紅、皮溫升高，觸診第2、3跖骨頭區(qū)壓痛（+++），軸向叩擊痛（+）（即沿趾骨縱軸輕叩趾尖，骨折處疼痛加重），左足各趾主動(dòng)活動(dòng)受限（因疼痛不敢動(dòng)），足背動(dòng)脈搏動(dòng)可觸及（100次/分，節(jié)律齊），趾端血運(yùn)正常（甲床按壓后2秒恢復(fù)紅潤(rùn)）。影像學(xué)檢查：左足正斜位X線示“左足第2、3趾近節(jié)趾骨中段骨折，斷端無(wú)明顯移位，周?chē)浗M織腫脹”。診斷與治療方案結(jié)合病史、查體及影像，確診為“左足第2、3趾骨閉合性骨折（無(wú)移位型）”。因骨折無(wú)明顯移位，骨科醫(yī)生選擇保守治療：予以左足前托石膏外固定（固定范圍從跖骨頭至小腿中下1/3，確保趾骨穩(wěn)定），開(kāi)具塞來(lái)昔布（抗炎鎮(zhèn)痛）、碳酸鈣D3（促進(jìn)骨修復(fù)），并收入骨科病房觀察?！白o(hù)士，這石膏要打多久？我下周能回工地嗎？”王先生剛?cè)朐壕图敝鴨?wèn)。他是家里的頂梁柱，工地一天不去就少200塊收入——這種焦慮，是我們護(hù)理時(shí)必須關(guān)注的“隱形傷口”。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估面對(duì)王先生，我們的護(hù)理評(píng)估不是“查完體填表格”，而是像剝洋蔥一樣，從“傷在哪里”到“影響了什么”層層深入。健康史評(píng)估既往史：無(wú)高血壓、糖尿病、骨質(zhì)疏松等基礎(chǔ)病，否認(rèn)藥物過(guò)敏史，吸煙史10年（每日10支）——吸煙會(huì)影響局部血運(yùn)，延緩骨折愈合，這是后續(xù)健康教育的重點(diǎn)。受傷經(jīng)過(guò)：詳細(xì)追問(wèn)得知，王先生作業(yè)時(shí)未穿鋼頭工鞋（工地常見(jiàn)防護(hù)裝備），鋼筋滑落時(shí)試圖用腳去擋——這提示我們，后續(xù)健康教育需強(qiáng)調(diào)“防護(hù)意識(shí)”。身體狀況評(píng)估局部情況：腫脹程度（用軟尺測(cè)量左足背最寬處周徑，較健側(cè)增粗2cm）、疼痛評(píng)分（數(shù)字評(píng)分法NRS7分，靜息時(shí)持續(xù)痛，活動(dòng)時(shí)加重）、皮膚完整性（無(wú)破損，但石膏邊緣壓迫處皮膚稍發(fā)紅）、足趾活動(dòng)度（被動(dòng)背伸/跖屈時(shí)疼痛加?。?。全身情況：生命體征平穩(wěn)（T36.8℃，P88次/分，R18次/分，BP125/78mmHg），無(wú)發(fā)熱、寒戰(zhàn)等感染跡象。心理社會(huì)評(píng)估王先生反復(fù)說(shuō)：“我家孩子上高中，老婆身體不好，這一躺家里就沒(méi)收入了……”焦慮評(píng)分（GAD-7量表）12分（中度焦慮）。家屬（妻子）陪同，但因自身慢性腰痛，照顧能力有限——這意味著我們需要在護(hù)理措施中加入“家屬照護(hù)指導(dǎo)”，同時(shí)關(guān)注患者心理狀態(tài)?！八砻嫔蠁?wèn)‘什么時(shí)候能走路’，其實(shí)是怕耽誤掙錢(qián)?！必?zé)任護(hù)士小張和我討論時(shí)說(shuō)。這句話點(diǎn)醒了我：護(hù)理評(píng)估不僅要“查身體”，更要“看人心”。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評(píng)估結(jié)果，我們梳理出5項(xiàng)核心護(hù)理診斷，每項(xiàng)都緊扣患者的“痛點(diǎn)”：急性疼痛：與趾骨骨折、局部軟組織損傷有關(guān)依據(jù)：NRS評(píng)分7分，患者主訴“像有人拿鉗子夾腳趾”，夜間因疼痛難以入睡。2.有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與石膏固定壓迫、局部血液循環(huán)障礙有關(guān)依據(jù)：石膏邊緣皮膚發(fā)紅，患者足背腫脹進(jìn)行性加重（入院4小時(shí)后測(cè)量周徑較健側(cè)增粗2.5cm），存在壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)。3.知識(shí)缺乏（特定的）：缺乏趾骨骨折康復(fù)、石膏護(hù)理相關(guān)知識(shí)依據(jù)：患者多次詢問(wèn)“石膏松了能自己調(diào)嗎？”“能不能泡腳？”，對(duì)骨折愈合時(shí)間（通常6-8周）、功能鍛煉時(shí)機(jī)（早期活動(dòng)未固定的足趾）等認(rèn)知不足。焦慮：與擔(dān)心預(yù)后、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)有關(guān)依據(jù)：GAD-7評(píng)分12分，患者頻繁詢問(wèn)“會(huì)不會(huì)留后遺癥？”“多久能復(fù)工？”，睡眠質(zhì)量差（夜間覺(jué)醒3次）。5.潛在并發(fā)癥：骨筋膜室綜合征、深靜脈血栓（DVT）依據(jù)：足背腫脹明顯，筋膜室壓力可能升高；患者需長(zhǎng)期制動(dòng)（石膏固定），血流緩慢，DVT風(fēng)險(xiǎn)增加（Caprini評(píng)分3分，中危）。這些診斷不是孤立的——疼痛會(huì)加重焦慮，焦慮又可能影響患者配合度；皮膚受損風(fēng)險(xiǎn)若不干預(yù)，可能發(fā)展為壓瘡，進(jìn)一步延長(zhǎng)康復(fù)時(shí)間。護(hù)理時(shí)必須“牽一發(fā)而動(dòng)全身”。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施針對(duì)每項(xiàng)護(hù)理診斷，我們制定了具體目標(biāo)和措施，核心是“緩解癥狀、預(yù)防并發(fā)癥、促進(jìn)康復(fù)、安撫心理”。1.急性疼痛：48小時(shí)內(nèi)NRS評(píng)分≤3分，夜間能連續(xù)睡眠5小時(shí)以上措施：物理鎮(zhèn)痛：抬高左足30（用軟枕墊高，高于心臟水平），促進(jìn)靜脈回流；傷后48小時(shí)內(nèi)局部冰袋冷敷（每次20分鐘，間隔1小時(shí)，避免凍傷），減輕腫脹和疼痛。藥物鎮(zhèn)痛：遵醫(yī)囑口服塞來(lái)昔布200mgbid，觀察用藥后30分鐘疼痛是否緩解（王先生反饋1小時(shí)后疼痛降至5分）；夜間若疼痛影響睡眠，臨時(shí)予地佐辛5mg肌注（僅用1次，次日疼痛明顯減輕）。非藥物干預(yù)：指導(dǎo)患者聽(tīng)輕音樂(lè)（他喜歡《滄海一聲笑》）、和家屬聊天分散注意力；教其腹式呼吸（吸氣4秒-屏氣2秒-呼氣6秒），降低痛覺(jué)敏感度。有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：住院期間皮膚無(wú)紅腫、破損措施：石膏護(hù)理：每日檢查石膏邊緣（用手電筒照射石膏與皮膚間隙），發(fā)現(xiàn)左足內(nèi)踝處石膏稍緊（皮膚壓痕明顯），聯(lián)系醫(yī)生調(diào)整石膏（削薄邊緣，加墊棉墊）；指導(dǎo)患者勿自行修剪石膏或往石膏內(nèi)塞異物（如紙巾）。皮膚觀察：每4小時(shí)觸診石膏覆蓋區(qū)皮膚溫度（與健側(cè)對(duì)比，無(wú)明顯升高），觀察趾端血運(yùn)（甲床紅潤(rùn)，按壓2秒恢復(fù)）；若患者主訴“石膏內(nèi)有灼熱感/刺痛”，立即報(bào)告醫(yī)生（警惕骨筋膜室綜合征）。腫脹監(jiān)測(cè)：每8小時(shí)測(cè)量足背周徑并記錄，入院24小時(shí)后腫脹未繼續(xù)加重（較健側(cè)增粗2.3cm），提示處理有效。知識(shí)缺乏：3天內(nèi)掌握石膏護(hù)理、功能鍛煉要點(diǎn)措施：一對(duì)一宣教：用示意圖講解“為什么要固定”（骨折愈合需要穩(wěn)定環(huán)境）、“石膏濕了怎么辦”（用吹風(fēng)機(jī)冷風(fēng)輕吹，勿用熱水泡）；示范“未固定足趾的活動(dòng)”（每天3組，每組足趾背伸-跖屈10次，如大腳趾、第4-5趾），強(qiáng)調(diào)“動(dòng)起來(lái)能促進(jìn)血液循環(huán)，避免肌肉萎縮”。發(fā)放手冊(cè)：自制《趾骨骨折康復(fù)指南》，包含“飲食建議（多吃雞蛋、牛奶、綠葉菜）”“禁忌（戒煙！吸煙會(huì)讓骨頭長(zhǎng)慢）”“復(fù)診時(shí)間（2周后拆石膏？不，先復(fù)查X線?。钡汝P(guān)鍵信息，用大字、圖標(biāo)簡(jiǎn)化內(nèi)容。知識(shí)缺乏：3天內(nèi)掌握石膏護(hù)理、功能鍛煉要點(diǎn)4.焦慮：1周內(nèi)GAD-7評(píng)分≤7分（輕度焦慮），能表達(dá)對(duì)康復(fù)的信心措施：心理支持：主動(dòng)傾聽(tīng)王先生的擔(dān)憂（“我最怕瘸了”），用同類(lèi)患者案例鼓勵(lì)（“上個(gè)月有個(gè)和您情況類(lèi)似的大叔，6周復(fù)查骨折線模糊，現(xiàn)在能正常走路了”）；和醫(yī)生溝通后，明確告知“您骨折無(wú)移位，愈合概率很高，正?；顒?dòng)不會(huì)留后遺癥”。經(jīng)濟(jì)支持：聯(lián)系醫(yī)院社工，協(xié)助申請(qǐng)“農(nóng)民工醫(yī)療救助基金”（王先生符合條件，獲3000元補(bǔ)貼）；指導(dǎo)家屬記錄每日護(hù)理需求（如買(mǎi)便盆、打飯），避免重復(fù)開(kāi)銷(xiāo)。知識(shí)缺乏：3天內(nèi)掌握石膏護(hù)理、功能鍛煉要點(diǎn)5.潛在并發(fā)癥：住院期間無(wú)骨筋膜室綜合征、DVT發(fā)生措施：骨筋膜室綜合征觀察：重點(diǎn)監(jiān)測(cè)“5P征”（疼痛Pain、蒼白Pallor、感覺(jué)異常Paresthesia、麻痹Paralysis、無(wú)脈Pulselessness）。王先生未出現(xiàn)感覺(jué)減退（輕觸足背皮膚能準(zhǔn)確感知）、足趾活動(dòng)障礙（被動(dòng)活動(dòng)時(shí)有痛感但能配合），足背動(dòng)脈搏動(dòng)正常，排除此并發(fā)癥。DVT預(yù)防：指導(dǎo)踝泵運(yùn)動(dòng)（石膏固定期間，主動(dòng)做“勾腳-伸腳”動(dòng)作，每日4組，每組20次）；因Caprini評(píng)分中危，予低分子肝素鈉4000IUqd皮下注射（患者無(wú)出血傾向，注射后無(wú)瘀斑）。知識(shí)缺乏：3天內(nèi)掌握石膏護(hù)理、功能鍛煉要點(diǎn)這些措施不是“照本宣科”，而是根據(jù)王先生的具體情況動(dòng)態(tài)調(diào)整。比如他一開(kāi)始抗拒踝泵運(yùn)動(dòng)（怕疼），我們就先從“腳趾抓毛巾”的小游戲入手（用大腳趾夾毛巾角輕輕拉），逐漸過(guò)渡到規(guī)范動(dòng)作——護(hù)理的溫度，就藏在這些“量身定制”里。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理趾骨骨折雖小，并發(fā)癥卻可能影響終身。在王先生的護(hù)理中，我們重點(diǎn)關(guān)注了以下4類(lèi)并發(fā)癥，每一類(lèi)都對(duì)應(yīng)著“早發(fā)現(xiàn)、早處理”的原則。骨筋膜室綜合征觀察重點(diǎn)：除了“5P征”，還要注意腫脹是否進(jìn)行性加重（如6小時(shí)內(nèi)足背周徑增加＞1cm）、患者是否主訴“石膏內(nèi)有難以忍受的脹痛”（區(qū)別于一般疼痛）。護(hù)理：一旦懷疑，立即報(bào)告醫(yī)生，松開(kāi)石膏外固定（剪開(kāi)石膏繃帶），避免抬高患肢（高于心臟會(huì)降低動(dòng)脈灌注壓），準(zhǔn)備切開(kāi)減壓術(shù)。深靜脈血栓（DVT）在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容觀察重點(diǎn)：患側(cè)小腿是否腫脹（比對(duì)雙側(cè)小腿周徑，差值＞2cm提示DVT）、皮膚是否發(fā)紅發(fā)熱、足背屈時(shí)小腿后方是否疼痛（Homan征陽(yáng)性）。在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容護(hù)理：除了踝泵運(yùn)動(dòng)和藥物預(yù)防，還可使用間歇性氣壓治療儀（每日2次，每次30分鐘）；若確診DVT，需絕對(duì)臥床、抬高患肢，避免按摩（防止血栓脫落）。觀察重點(diǎn)：石膏內(nèi)是否有異味（腐臭味提示感染）、患者是否發(fā)熱（T＞38.5℃）、局部皮膚是否破潰流膿。護(hù)理：保持石膏清潔（用干毛巾擦拭，避免污水滲入）；若石膏污染，及時(shí)更換；一旦感染，遵醫(yī)囑使用抗生素（如頭孢呋辛），加強(qiáng)換藥。3.感染（開(kāi)放性骨折更常見(jiàn)，本例為閉合性，但需警惕石膏壓瘡繼發(fā)感染）關(guān)節(jié)僵硬、肌肉萎縮No.3觀察重點(diǎn)：拆除石膏后，足趾能否主動(dòng)背伸/跖屈（活動(dòng)度＜正常50%提示僵硬）、足背肌肉是否松弛（觸診腓骨長(zhǎng)短肌無(wú)明顯張力）。護(hù)理：早期（石膏固定期）鼓勵(lì)未固定足趾活動(dòng)；拆除石膏后，指導(dǎo)漸進(jìn)式功能鍛煉（從被動(dòng)活動(dòng)→主動(dòng)活動(dòng)→抗阻訓(xùn)練，如用彈力帶牽拉腳趾），配合熱敷（40℃熱毛巾外敷15分鐘/次）軟化組織。王先生住院5天，未出現(xiàn)上述并發(fā)癥。出院時(shí)他說(shuō)：“護(hù)士，我一開(kāi)始以為就打個(gè)石膏就行，現(xiàn)在才知道你們要盯著這么多‘危險(xiǎn)信號(hào)’——謝謝你們沒(méi)讓我‘小傷拖成大問(wèn)題’。”No.2No.107健康教育健康教育健康教育不是“發(fā)張單子讓患者看”，而是“把重要的事說(shuō)到患者心里去”。針對(duì)王先生的需求，我們分“住院期”和“出院后”兩個(gè)階段進(jìn)行。住院期：解決“當(dāng)下該做什么”石膏護(hù)理：“石膏濕了別用熱風(fēng)吹（會(huì)變形），用冷風(fēng)吹；如果石膏松了（能塞進(jìn)2根手指），明天復(fù)查時(shí)找醫(yī)生調(diào)緊?！碧弁垂芾恚骸疤鄣脜柡r(shí)別硬扛，及時(shí)按呼叫鈴——但也別一疼就吃藥，先試試抬高腿、聽(tīng)音樂(lè)?！苯錈煟骸澳刻斐?0支煙，骨折愈合時(shí)間可能延長(zhǎng)2-3周！為了早點(diǎn)回工地，咱們從今天開(kāi)始少抽，明天減到5支，行不？”（王先生當(dāng)場(chǎng)掐滅了手里的煙）2.出院后：聚焦“如何安全康復(fù)”飲食：“多喝牛奶（每天500ml）、吃蝦皮、燉骨頭湯（湯里加醋，促進(jìn)鈣溶解），但別吃太油膩（容易便秘）?！弊≡浩冢航鉀Q“當(dāng)下該做什么”活動(dòng)：“前2周以臥床為主，坐起來(lái)時(shí)把腳放凳子上；3周后可以扶拐下地（患肢不踩地）；6周復(fù)查X線，若骨折線模糊，再開(kāi)始部分負(fù)重（用腳尖輕輕點(diǎn)地）。”01復(fù)診：“2周后來(lái)拆石膏？不，先拍X線！如果骨折沒(méi)長(zhǎng)好，可能還要繼續(xù)固定?！?2警惕信號(hào)：“如果腳突然變紫、沒(méi)知覺(jué)，或者小腿腫得比大腿還粗，立刻來(lái)急診！”03出院時(shí)，王先生把健康教育手冊(cè)折了角，說(shuō)：“我不識(shí)字，但老婆能念給我聽(tīng)——你們寫(xiě)的這些，比工頭交代安全注意事項(xiàng)還重要?！?408總結(jié)總結(jié)回顧王先生的護(hù)理過(guò)程，我最深的體會(huì)是：趾骨骨折的護(hù)理，