醫(yī)學膜性腎病分期案例分析課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結(jié)01前言前言作為腎內(nèi)科工作了12年的責任護士，我始終記得第一次參與膜性腎病患者護理時的震撼——那位52歲的患者因“全身水腫1月”入院，24小時尿蛋白定量高達8.2g，血漿白蛋白僅21g/L。當腎穿刺病理報告上寫著“膜性腎?、蚱冢ń?jīng)典型）”時，帶教老師指著光鏡下腎小球基底膜的“釘突”結(jié)構(gòu)說：“分期是膜性腎病治療的‘導航圖’，護理也要跟著‘導航’走。”膜性腎?。∕embranousNephropathy,MN）是成人腎病綜合征最常見的病理類型之一，占原發(fā)性腎小球疾病的20%-30%。其病理特征為腎小球基底膜（GBM）上皮下免疫復合物沉積，伴隨GBM彌漫性增厚。根據(jù)電鏡下電子致密物沉積的位置及GBM的演變，國際上通常將其分為Ⅰ-Ⅳ期（2000年WHO分型）。不同分期不僅反映疾病進展程度，更直接影響治療方案（如是否啟動免疫抑制治療）和預后判斷。前言對護理而言，膜性腎病的分期如同“病情刻度表”：Ⅰ期患者可能僅表現(xiàn)為少量蛋白尿，護理重點在監(jiān)測與教育；Ⅱ-Ⅲ期患者多伴大量蛋白尿、低白蛋白血癥，需警惕水腫、血栓等并發(fā)癥；Ⅳ期患者可能出現(xiàn)腎功能損傷，護理需兼顧腎保護與并發(fā)癥預防。接下來，我將結(jié)合近半年管床的一位膜性腎病Ⅱ期患者的全程護理，與大家分享膜性腎病分期在臨床護理中的具體應用。02病例介紹病例介紹患者張××，女，56歲，退休教師，2023年3月15日因“雙下肢水腫2月，加重伴腹脹1周”入院。主訴與現(xiàn)病史患者2月前無誘因出現(xiàn)雙下肢凹陷性水腫，晨輕暮重，未重視；1周前水腫蔓延至腰腹部，自覺“肚子像揣了個球”，伴活動后氣促，夜間需高枕臥位。自發(fā)病以來，食欲減退，尿量減少（約800ml/日），無肉眼血尿、腰痛或發(fā)熱。既往史與個人史否認高血壓、糖尿病史；無藥物過敏史；無吸煙飲酒史；家族中無腎臟疾病史。輔助檢查實驗室檢查：尿常規(guī)示蛋白（+++），潛血（-）；24小時尿蛋白定量5.8g；血漿白蛋白25g/L（正常35-50g/L）；總膽固醇7.9mmol/L（正常<5.2mmol/L）；血肌酐78μmol/L（正常44-133μmol/L）；抗磷脂酶A2受體（PLA2R）抗體陽性（125RU/ml，正常<20RU/ml）。主訴與現(xiàn)病史影像學檢查：腹部超聲提示少量腹水；雙腎超聲示大小正常，皮質(zhì)回聲稍增強。腎穿刺病理（2023年3月20日）：光鏡下見腎小球基底膜彌漫性增厚，銀染色可見“釘突”形成（Ⅱ期特征）；電鏡下上皮下大量電子致密物沉積，GBM呈“指狀突起”包繞沉積物；免疫熒光示IgG（+++）、C3（+）沿毛細血管壁顆粒狀沉積。分期結(jié)論結(jié)合病理表現(xiàn)，診斷為“原發(fā)性膜性腎?、蚱冢ń?jīng)典型）”。03護理評估護理評估面對張阿姨這樣的膜性腎?、蚱诨颊?，護理評估需從“病理分期-臨床表現(xiàn)-潛在風險”三維度展開，既要抓住“大量蛋白尿、低白蛋白血癥”的核心矛盾，也要預見水腫、血栓等并發(fā)癥風險。1.身體評估（2023年3月16日入院時）生命體征：T36.5℃，P88次/分，R20次/分，BP135/85mmHg（未用降壓藥）。水腫程度：雙下肢（脛骨前指壓凹陷>2秒）、腰骶部（床單可見壓痕）、腹部膨隆（腹圍92cm），雙肺底可聞及少許濕啰音（提示胸腔少量積液）。其他體征：皮膚彈性差，雙足背動脈搏動減弱（因水腫壓迫）；口腔黏膜稍干燥（與低白蛋白血癥致組織間隙液體潴留、血管內(nèi)脫水有關）。心理社會評估張阿姨入院時反復詢問：“這病是不是治不好？會不會得尿毒癥？”說話時手指不停絞捏被角，夜間入睡困難（家屬訴“凌晨2點還在看手機查病”）。經(jīng)濟方面，其退休工資穩(wěn)定，但擔心長期治療費用；社會支持良好，子女每日輪流陪護。輔助檢查動態(tài)分析入院后監(jiān)測：尿量：800-1000ml/日（未用利尿劑時）；體重：入院當日65kg（身高160cm，病前55kg）；凝血功能：D-二聚體1.2mg/L（正常<0.5mg/L），提示高凝狀態(tài)；PLA2R抗體：治療前125RU/ml（與疾病活動度正相關）。小結(jié)：患者處于膜性腎?、蚱诨顒悠冢浴澳I病綜合征”為主要表現(xiàn)，存在嚴重水腫、高凝狀態(tài)及焦慮情緒，需重點關注體液平衡、營養(yǎng)支持、血栓預防及心理干預。04護理診斷護理診斷3.有血栓形成的危險與血液高凝狀態(tài)（低白蛋白血癥、高脂血癥、利尿劑使用）有關2.營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與大量蛋白尿致蛋白質(zhì)丟失、食欲減退有關1.體液過多與低白蛋白血癥致血漿膠體滲透壓下降、水鈉潴留有關基于評估結(jié)果，結(jié)合NANDA（北美護理診斷協(xié)會）標準，梳理主要護理診斷如下：在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容依據(jù)：雙下肢及腰骶部凹陷性水腫，腹圍92cm，24小時尿量<1000ml，體重較病前增加10kg。依據(jù)：血漿白蛋白25g/L，24小時尿蛋白定量5.8g，近2月體重下降3kg（因水腫掩蓋，實際體脂減少），自述“吃什么都沒味道”。依據(jù)：D-二聚體升高（1.2mg/L），PLA2R抗體陽性（提示內(nèi)皮損傷），患者活動減少（因水腫乏力）。焦慮與疾病知識缺乏、擔心預后有關依據(jù)：反復詢問病情，睡眠質(zhì)量差，家屬訴“情緒易波動”。知識缺乏：缺乏膜性腎病分期、治療及自我管理的相關知識依據(jù)：入院時對“膜性腎病”“分期”等術語完全陌生，未規(guī)律監(jiān)測尿蛋白及體重。05護理目標與措施護理目標與措施針對護理診斷，我們制定了“短期-長期”結(jié)合的目標，并通過多學科協(xié)作（醫(yī)生、營養(yǎng)師、心理師）落實措施。體液過多目標：入院7日內(nèi)水腫減輕（腹圍≤85cm，體重每日下降0.5-1kg），尿量維持在1500-2000ml/日。措施：監(jiān)測與記錄：每日早晨空腹、排尿后測量體重（使用同一臺秤，記錄時注明衣物重量）；每4小時記錄尿量（必要時導尿監(jiān)測）；每日測量腹圍（平臍水平，固定位置）。限鈉限水：與營養(yǎng)師協(xié)作制定飲食方案（鈉攝入<3g/日，禁用腌制品、醬菜），水分攝入為前1日尿量+500ml（約1300-1500ml/日），用帶刻度的水杯提醒患者。體位與活動：臥床時抬高雙下肢（高于心臟水平20），每2小時翻身防壓瘡；水腫減輕后鼓勵床邊短時間活動（每次5-10分鐘），促進血液循環(huán)。體液過多藥物護理：遵醫(yī)囑予呋塞米20mgbid口服，用藥后30分鐘監(jiān)測尿量，觀察有無低鉀（乏力、腹脹），同步補充氯化鉀緩釋片；記錄利尿劑起效時間（張阿姨用藥后約1小時尿量增加）。營養(yǎng)失調(diào)目標：2周內(nèi)血漿白蛋白≥30g/L，食欲改善，每日蛋白質(zhì)攝入達1.0-1.2g/kg（以優(yōu)質(zhì)蛋白為主）。措施：飲食指導：計算每日蛋白需求（56kg×1.0g=56g），其中60%為優(yōu)質(zhì)蛋白（雞蛋、牛奶、瘦肉）。舉例：早餐1個雞蛋（約6g）+200ml牛奶（約6g）；午餐100g清蒸魚（約18g）；晚餐50g雞胸肉（約9g），剩余由主食補充。食欲促進：調(diào)整食物色香（如用番茄汁、檸檬汁調(diào)味），少量多餐（每日5-6餐），避免空腹時飲用大量水（影響食欲）。張阿姨愛喝咸湯，我們改用蘿卜絲湯、冬瓜湯，用蔥花香菜提味。靜脈補充：當血漿白蛋白<25g/L時，遵醫(yī)囑輸注人血白蛋白（10gqod），輸注后30分鐘予呋塞米（促進蛋白從血管進入組織間隙后，通過利尿減少水腫）。有血栓形成的危險目標：住院期間無血栓癥狀（如下肢腫脹加重、胸痛、頭痛），D-二聚體降至<0.5mg/L。措施：高凝狀態(tài)監(jiān)測：每日觀察雙下肢對稱性（測量腿圍，髕骨上15cm、下10cm），若差值>2cm提示單側(cè)腫脹；詢問有無胸痛、呼吸困難（肺栓塞）、頭痛（腦栓塞）。預防措施：低分子肝素4000IUqd皮下注射（因患者尿蛋白>3.5g/日，屬血栓高風險）；指導踝泵運動（臥床時每小時做5分鐘，勾腳-伸腳-旋轉(zhuǎn)腳踝）；避免長時間壓迫下肢（如交叉腿、穿緊身褲）。健康教育：告知“即使水腫消退，也要堅持活動”，張阿姨起初覺得“動一動就累”，我們便陪她在病房走廊慢走，從每次50米逐漸增加到200米。焦慮目標：3日內(nèi)焦慮評分（SAS量表）從65分（中度焦慮）降至50分以下，睡眠質(zhì)量改善（每日睡眠≥6小時）。措施：認知干預：用通俗語言解釋膜性腎病分期（“您現(xiàn)在是Ⅱ期，就像感冒到了‘咳嗽’階段，及時治療能控制”），展示同類患者的康復案例（經(jīng)激素+他克莫司治療3月，尿蛋白轉(zhuǎn)陰）。情緒疏導：每日晨晚間護理時留出10分鐘“聊天時間”，傾聽張阿姨的擔憂（如“怕拖累子女”），引導其表達感受；教她正念呼吸法（深吸氣4秒-屏息2秒-慢呼氣6秒，睡前練習）。家庭支持：與家屬溝通，建議“多聊日常瑣事，少提病情”，子女陪護時可帶張阿姨喜歡的越劇錄音，營造輕松氛圍。知識缺乏目標：出院前掌握膜性腎病分期意義、用藥注意事項及自我監(jiān)測方法。措施：分期教育：用示意圖對比Ⅰ-Ⅳ期病理變化（“Ⅰ期像基底膜‘起小痘痘’，Ⅱ期‘痘痘’變大，基底膜長出‘小釘子’包繞它”），強調(diào)Ⅱ期是“治療關鍵期，規(guī)范治療可逆轉(zhuǎn)”。用藥指導：制作“用藥卡片”，標注他克莫司（空腹服用，避免西柚汁）、纈沙坦（降尿蛋白，監(jiān)測血壓）、鈣片（與他克莫司間隔2小時）的用法及副作用（如他克莫司可能引起手抖、血糖升高）。自我監(jiān)測：教會患者用尿蛋白試紙（晨尿檢測）、電子秤（每日固定時間測量），并記錄“三看”：看尿液泡沫（多泡沫提示蛋白升高）、看水腫（按腳踝是否凹陷）、看體重（單日增重>1kg需就醫(yī)）。06并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理膜性腎病Ⅱ期患者因大量蛋白尿、低白蛋白血癥及免疫抑制治療（后續(xù)加用他克莫司），易并發(fā)感染、血栓、急性腎損傷等，需重點觀察。感染（最常見并發(fā)癥）觀察要點：體溫（>37.5℃警惕感染）；呼吸道：咳嗽、咳痰（尤其白色黏痰轉(zhuǎn)黃色）；泌尿系統(tǒng)：尿頻、尿急、尿痛（因水腫致會陰部清潔困難）；皮膚：水腫部位有無發(fā)紅、破潰（張阿姨腰骶部曾出現(xiàn)2cm×2cm壓紅，及時翻身并使用減壓貼后消退）。護理措施：嚴格手衛(wèi)生（護士接觸患者前后用速干手消）；口腔護理（每日2次生理鹽水漱口，張阿姨因低蛋白口腔黏膜脆弱，避免用刺激性漱口水）；感染（最常見并發(fā)癥）會陰部清潔（每日用溫水清洗，水腫嚴重時用無菌紗布墊隔開大腿內(nèi)側(cè)，保持干燥）；限制探視（避免感冒人員接觸，張阿姨的孫子來院時，我們建議戴口罩并縮短陪伴時間）。血栓栓塞（致死性并發(fā)癥）觀察要點：下肢靜脈血栓：單側(cè)腿圍突然增大（張阿姨曾因長時間臥床出現(xiàn)左下肢較右下肢粗3cm，及時做下肢血管超聲，提示肌間靜脈血栓，予抗凝治療后緩解）；肺栓塞：突發(fā)胸痛、呼吸困難、咯血（立即通知醫(yī)生，予吸氧、心電監(jiān)護）；腎靜脈血栓：腰痛、血尿（監(jiān)測尿常規(guī)及腎功能）。急性腎損傷觀察要點：尿量突然減少（<400ml/日）；血肌酐升高（張阿姨治療2周時血肌酐升至95μmol/L，排除脫水（尿量1800ml/日）及藥物因素（他克莫司血藥濃度4.2ng/ml，在目標范圍3-7ng/ml內(nèi)）后，考慮與低血容量有關，予補液后恢復）；尿素氮升高（>7.1mmol/L）。07健康教育健康教育出院前3日，我們通過“一對一講解+操作示范+家屬參與”模式，為張阿姨制定了個性化健康教育方案。疾病知識解釋膜性腎病分期與預后的關系：“Ⅱ期積極治療，約60%患者可完全緩解；若不規(guī)范治療，10年內(nèi)約30%進展為腎衰竭?！睆娬{(diào)PLA2R抗體的意義：“這是您的‘病情晴雨表’，每3月復查一次，數(shù)值下降說明治療有效?！庇盟幹笇四荆嚎崭狗茫ú颓?小時或餐后2小時），避免與鈣爾奇D同服（間隔2小時），需監(jiān)測血藥濃度（目標3-7ng/ml）；纈沙坦：晨起服用，監(jiān)測血壓（目標<130/80mmHg），若出現(xiàn)頭暈、乏力（低血壓）及時停藥；抗凝藥（低分子肝素出院后改為利伐沙班）：觀察牙齦出血、黑便，避免碰撞（張阿姨愛跳廣場舞，叮囑“近期改練太極，避免摔倒”）。飲食管理1優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食：每日蛋白0.8-1.0g/kg（約45-56g），避免豆類等植物蛋白（增加腎臟負擔）；2限鹽限水：每日鹽<3g（約1啤酒蓋），禁用醬油、味精（含隱形鹽）；水腫消退后，水分攝入可放寬至1500-2000ml/日（包括湯、水果）；3低脂飲食：避免動物內(nèi)臟、油炸食品（張阿姨愛吃紅燒肉，建議用瘦肉燉蘿卜替代）。自我監(jiān)測每日記錄：體重（固定時間、空腹、排尿后）、尿量（用帶刻度的尿壺）、尿蛋白試紙結(jié)果（晨尿最準）；異常信號：24小時尿蛋白>3.5g（腎病綜合征標準）、體重單日增>1kg、下肢水腫加重、發(fā)熱>38℃，需立即就診。復診計劃出院后2周：復查24小時尿蛋白定量、血漿白蛋白、腎功能；每月：復查PLA2R抗體、血常規(guī)、凝血功能；每3月：評估他克莫司血藥濃度，調(diào)整劑量。01020308總結(jié)總結(jié)回顧張阿姨的護理全程，膜性腎病的分期不僅是病理診斷的“標簽”，更是護理決策的“指南針”。從Ⅱ期患者的“大量蛋白尿-低白蛋白血癥-高凝狀態(tài)”核心鏈條出發(fā)，我們通過“精準評估-動態(tài)監(jiān)測-多維度干預”，實現(xiàn)了水腫消退（出院時腹圍82cm，體重58kg）、血漿白蛋白升至32g/L、尿蛋白定量降至2.1g/日的目標，更重要的是，張阿姨從“整天唉聲嘆氣”變成了“主動問什么時候能去公園散步”