醫(yī)學(xué)腎病綜合征中醫(yī)辨證案例教學(xué)課件演講人目錄01.前言07.健康教育（出院前“最后一課”）03.護(hù)理評估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)01前言前言作為一名從事腎內(nèi)科護(hù)理工作十余年的臨床帶教老師，我常感慨腎病綜合征（NS）患者的復(fù)雜與中醫(yī)辨證護(hù)理的獨(dú)特價值。記得去年帶教時，有位實(shí)習(xí)護(hù)士看著患者“全身水腫、尿少、乏力”的癥狀，只盯著西醫(yī)指標(biāo)嘆氣：“白蛋白25g/L，尿蛋白3+，這得用多少激素??？”我卻拉著她蹲在患者床前，指著患者腫脹發(fā)亮的下肢問：“你看他腳踝按下去凹陷半天不起，舌淡胖邊有齒痕，脈沉細(xì)——這是‘脾虛不能制水’的典型表現(xiàn)，中醫(yī)講‘治腫先治水，治水先治脾’，咱們的護(hù)理方案可不能只盯著化驗(yàn)單。”腎病綜合征以“三高一低”（大量蛋白尿、高度水腫、高脂血癥、低蛋白血癥）為特征，西醫(yī)多采用激素、免疫抑制劑治療，但激素副作用、復(fù)發(fā)率高、患者依從性差等問題始終棘手。而中醫(yī)通過“望聞問切”辨析“本虛標(biāo)實(shí)”（本為脾腎虧虛，標(biāo)為水濕、濕熱、血瘀），結(jié)合辨證施護(hù)，能顯著改善癥狀、減少復(fù)發(fā)。今天，我就以去年管過的一位典型病例為例，帶大家從“看診-評估-施護(hù)-防復(fù)”全程拆解中醫(yī)辨證在腎病綜合征護(hù)理中的應(yīng)用。02病例介紹病例介紹2022年9月，我科收治了46歲的張師傅。他是位種水稻的農(nóng)民，主訴“雙下肢水腫2月，加重伴全身腫、尿少1周”。現(xiàn)病史：2月前收割稻谷時漸覺雙踝腫脹，晨起稍緩解，未在意；近1周因連續(xù)雨天搶收，水腫蔓延至腰腹、眼瞼，每日尿量僅300-400ml（正常約1500ml），伴腹脹如鼓、納差（每日僅喝2碗粥）、乏力懶言，自服“利尿藥”（具體不詳）無效，遂來就診。既往史：無高血壓、糖尿病史，否認(rèn)藥物過敏史；近3月因農(nóng)忙長期熬夜、飲食不規(guī)律，常吃涼飯涼菜。西醫(yī)檢查：尿常規(guī)示尿蛋白（++++），24小時尿蛋白定量6.8g（正常＜0.15g）；血漿白蛋白22g/L（正常35-50g/L）；總膽固醇8.9mmol/L（正常＜5.2mmol/L）；腎穿刺病理提示“微小病變型腎病”。病例介紹中醫(yī)四診：神疲，面色晄白，全身高度水腫（按之沒指，皮膚光亮），腹脹如鼓，無發(fā)熱，口不渴，大便稀溏（日2次），舌淡胖邊有齒痕，苔白滑，脈沉細(xì)無力。初見張師傅時，他半靠在床頭，褲腳卷到大腿根，露出腫得發(fā)亮的小腿，妻子抹著淚說：“他從前挑200斤稻谷都不喘氣，現(xiàn)在走兩步就直不起腰……”那一刻，我知道這個病例不僅要治“病”，更要治“人”——他的水腫里藏著農(nóng)忙的勞累、飲食的失節(jié)，還有對“干不了農(nóng)活”的焦慮。03護(hù)理評估護(hù)理評估護(hù)理評估是辨證施護(hù)的基石。我?guī)е鴪F(tuán)隊(duì)從“中醫(yī)辨證”和“西醫(yī)風(fēng)險”雙維度展開：中醫(yī)辨證評估STEP1STEP2STEP3STEP4根據(jù)《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》水腫病辨證標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合張師傅癥狀：主癥：全身高度水腫（陰水特征，起病緩、病程長、腫勢沉）、腹脹、尿少、便溏；舌脈：舌淡胖齒痕、苔白滑、脈沉細(xì)——屬“脾腎陽虛證”（脾主運(yùn)化水濕，腎主氣化水液，脾腎兩虛則水濕泛溢）；病因：長期勞累（耗傷脾氣）、飲食生冷（損傷脾陽）、濕邪外侵（稻田工作久居濕地），三者相合致“脾虛不能制水，腎虛不能主水”。西醫(yī)風(fēng)險評估體液負(fù)荷：全身水腫、尿量＜400ml/日，存在急性左心衰風(fēng)險；01營養(yǎng)風(fēng)險：白蛋白22g/L（重度低蛋白）、飲食攝入不足，易加重水腫、影響恢復(fù)；02感染風(fēng)險：低蛋白致免疫力下降，激素（擬用甲潑尼龍40mg/日）會進(jìn)一步抑制免疫，需警惕呼吸道、皮膚感染；03血栓風(fēng)險：血液高凝狀態(tài)（高脂血癥、尿中丟失抗凝物質(zhì)），雙下肢水腫明顯，需防深靜脈血栓。04心理社會評估張師傅反復(fù)說：“我是家里頂梁柱，躺一天就少收一畝稻子?！逼拮訐?dān)心激素副作用（聽說“會變胖、傷胃”），兒子在讀大學(xué)，經(jīng)濟(jì)壓力大——焦慮、抑郁評分（PHQ-9）達(dá)12分（中度抑郁）。評估后我對團(tuán)隊(duì)說：“張師傅的水腫不是單純的‘水多了’，是‘脾沒力氣運(yùn)水，腎沒力氣排水’。咱們的護(hù)理得像‘扶一把’——補(bǔ)脾腎以固其本，利水濕以緩其標(biāo)，還要解開他‘怕拖累家人’的心結(jié)?！?4護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評估，我們整理出5項(xiàng)核心護(hù)理診斷（中醫(yī)術(shù)語與西醫(yī)問題結(jié)合）：體液過多（陰水脾腎陽虛證）：與脾腎陽虛、水濕泛溢有關(guān)；營養(yǎng)失調(diào)（低于機(jī)體需要量）：與大量蛋白丟失、脾胃運(yùn)化失職、飲食攝入不足有關(guān)；有感染的危險：與低蛋白血癥、激素治療致免疫力下降有關(guān)；焦慮/抑郁：與疾病反復(fù)、經(jīng)濟(jì)壓力、擔(dān)心喪失勞動能力有關(guān)；潛在并發(fā)癥（深靜脈血栓、急性腎損傷）：與血液高凝狀態(tài)、腎灌注不足有關(guān)。這些診斷環(huán)環(huán)相扣——水腫加重會影響食欲（營養(yǎng)更差），營養(yǎng)差則免疫力更低（易感染），感染又會誘發(fā)病情反復(fù)（更焦慮），形成惡性循環(huán)。我們的目標(biāo)就是“打破這個環(huán)”。05護(hù)理目標(biāo)與措施目標(biāo)1周內(nèi)尿量增至800-1000ml/日，水腫減輕（體重下降2-3kg）；2周內(nèi)白蛋白升至28g/L以上，食欲改善（每日進(jìn)食4-5兩主食）；住院期間無感染、血栓發(fā)生；焦慮評分降至7分以下。措施（中西醫(yī)結(jié)合，突出中醫(yī)特色）1.針對“體液過多（脾腎陽虛證）”中醫(yī)外治：艾灸：選脾俞、腎俞、關(guān)元穴（脾俞健脾，腎俞溫腎，關(guān)元補(bǔ)元?dú)猓咳?次，每次15分鐘（用溫和灸，避免燙傷）。操作時我握著張師傅的手說：“您感覺肚子里熱乎點(diǎn)沒？這艾火能幫您把脾胃的陽氣‘點(diǎn)’起來，水濕就能慢慢排出去。”穴位貼敷：用附子、肉桂、茯苓打粉（溫陽利水），調(diào)成糊狀貼于神闕穴（肚臍），每日換藥1次。他起初猶豫：“這黑乎乎的藥膏管用嗎？”我笑著說：“您看，附子是‘回陽第一要藥’，肉桂能‘引火歸元’，咱們把陽氣‘種’在肚臍，就像給身體裝了個小暖爐，水濕自然就化了?！蔽麽t(yī)配合：措施（中西醫(yī)結(jié)合，突出中醫(yī)特色）嚴(yán)格記錄24小時出入量（精確到50ml），監(jiān)測體重（晨起空腹、排尿后）、腹圍（平臍水平）；限制水鈉攝入（每日鹽＜3g，飲水量=前1日尿量+500ml），避免腌菜、醬菜；遵醫(yī)囑予呋塞米20mg靜推（每日1次），用藥后30分鐘監(jiān)測尿量，警惕低鉀（觀察有無乏力加重、腹脹）。3天后，張師傅高興地說：“昨晚尿了5次，被子都潮了！”體重從78kg降到75kg，腹圍從105cm減到98cm——中醫(yī)外治配合利尿劑，效果比單用西藥更穩(wěn)。措施（中西醫(yī)結(jié)合，突出中醫(yī)特色）針對“營養(yǎng)失調(diào)”中醫(yī)食療：制定“健脾利水”食譜：早餐小米山藥粥（山藥100g、小米50g，健脾養(yǎng)胃）；午餐赤小豆鯽魚湯（赤小豆30g、鯽魚1條，利水消腫且補(bǔ)蛋白）；加餐茯苓餅（茯苓粉20g、面粉30g，健脾滲濕）。我特意叮囑張師母：“魚要選新鮮的，熬湯時少放鹽，湯里的豆和魚肉都要吃，別只喝湯——蛋白都在肉里呢。”中藥調(diào)理：配合醫(yī)生予“實(shí)脾飲”加減（附子6g、白術(shù)15g、茯苓20g、大腹皮10g），每日1劑，分2次溫服（飯后1小時，避免刺激胃）。西醫(yī)營養(yǎng)指導(dǎo)：優(yōu)質(zhì)蛋白飲食（0.8-1.0g/kg/日），以雞蛋、牛奶、瘦肉為主（避免植物蛋白如豆制品，減輕腎臟負(fù)擔(dān)）；措施（中西醫(yī)結(jié)合，突出中醫(yī)特色）針對“營養(yǎng)失調(diào)”監(jiān)測前白蛋白（比白蛋白更敏感），第7天前白蛋白從120mg/L升至180mg/L（正常180-400mg/L），提示營養(yǎng)改善。張師傅喝了3天赤小豆鯽魚湯后說：“這湯不腥，喝完肚子暖暖的，比之前喝的白粥頂飽多了。”食欲逐漸恢復(fù)，第5天能吃1個雞蛋、1碗米飯，家屬直夸“中醫(yī)食療真貼心”。措施（中西醫(yī)結(jié)合，突出中醫(yī)特色）針對“焦慮/抑郁”中醫(yī)情志調(diào)護(hù)：用“移情易性”法：教張師傅聽《宮調(diào)式音樂》（如《十面埋伏》），中醫(yī)認(rèn)為“宮音入脾”，能緩解思慮過度；引導(dǎo)他“傾訴致病”：他坦言“怕兒子學(xué)費(fèi)湊不齊”，我聯(lián)系醫(yī)院社工幫他申請了“農(nóng)村大病救助”，又鼓勵他：“您現(xiàn)在把病養(yǎng)好了，明年開春還能下田——身體是最金貴的‘稻種’，保住了才能有收成。”西醫(yī)心理干預(yù)：每日用5分鐘“簡短心理支持”（如“今天尿量多了，說明治療有效”“您兒子昨天打電話說‘爸爸加油’”）；家屬教育：指導(dǎo)妻子多陪伴，避免在他面前討論經(jīng)濟(jì)壓力。措施（中西醫(yī)結(jié)合，突出中醫(yī)特色）針對“焦慮/抑郁”1周后，張師傅主動問：“我啥時候能下床走走？”焦慮評分降到8分，臉上終于有了笑容。措施（中西醫(yī)結(jié)合，突出中醫(yī)特色）針對“感染/血栓風(fēng)險”感染預(yù)防：中醫(yī)“扶正”：遵醫(yī)囑予玉屏風(fēng)散顆粒（黃芪、白術(shù)、防風(fēng)），益氣固表；環(huán)境管理：病房每日紫外線消毒2次（他外出時），限制探視（僅留1名家屬）；皮膚護(hù)理：水腫部位用軟毛巾輕擦（避免搓揉），骨突處墊軟枕（防壓瘡），修剪指甲（防抓傷）。血栓預(yù)防：中醫(yī)“活血”：用紅花、艾葉煮水泡腳（水溫38-40℃，每日1次，15分鐘），促進(jìn)下肢循環(huán)；西醫(yī)干預(yù)：指導(dǎo)“踝泵運(yùn)動”（勾腳-伸腳，每小時10次），穿彈力襪（避免過緊），監(jiān)測D-二聚體（第3天從2.5μg/ml降至1.2μg/ml）。措施（中西醫(yī)結(jié)合，突出中醫(yī)特色）針對“感染/血栓風(fēng)險”住院2周，張師傅未出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽，雙下肢無腫脹加重，超聲提示“未見深靜脈血栓”——中西醫(yī)結(jié)合的預(yù)防措施起效了。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理腎病綜合征的并發(fā)癥像“隱形的雷”，需24小時“排雷”。我們重點(diǎn)關(guān)注3類：感染（最常見，占復(fù)發(fā)誘因的60%）觀察要點(diǎn)：體溫＞37.3℃（尤其午后低熱）、咽峽部充血、咳嗽咳痰、尿頻尿急、皮膚紅腫；護(hù)理對策：一旦發(fā)現(xiàn)感染跡象（如張師傅第10天輕微咽痛），立即查血常規(guī)（白細(xì)胞12×10?/L）、C反應(yīng)蛋白（35mg/L），報(bào)告醫(yī)生調(diào)整激素用量（暫不增量），予金銀花、薄荷泡水代茶飲（清熱解毒），3天后癥狀消失。深靜脈血栓（高凝狀態(tài)+活動少）觀察要點(diǎn)：單側(cè)下肢腫脹（周徑差＞2cm）、皮膚發(fā)紅、皮溫升高、疼痛；護(hù)理對策：張師傅住院期間我們每日測量雙下肢膝下15cm周徑（左42cm，右42cm），指導(dǎo)他“臥床時抬高下肢30”，出院時特別叮囑：“即使回家了，也別久坐打麻將，每小時起來活動5分鐘?！奔毙阅I損傷（腎灌注不足或藥物損傷）觀察要點(diǎn)：尿量突然減少（＜400ml/日）、血肌酐升高（入院時85μmol/L，正常＜110μmol/L）；護(hù)理對策：避免使用腎毒性藥物（如氨基糖苷類抗生素），監(jiān)測尿比重（張師傅尿比重1.010，提示腎小管濃縮功能正常），出院前復(fù)查血肌酐82μmol/L，未發(fā)生損傷。記得有天夜班，我發(fā)現(xiàn)張師傅尿量突然從800ml降到500ml，立即檢查他的飲食——原來他偷偷吃了妻子帶來的醬菜（鹽超標(biāo)）。我沒有責(zé)備，而是拉著他的手說：“您看，這就像田里的水渠，鹽吃多了，水就更排不出去了。咱們得‘細(xì)水長流’，慢慢來?！彼t著臉說：“以后我一定聽你的，再也不偷嘴了。”07健康教育（出院前“最后一課”）健康教育（出院前“最后一課”）出院時，張師傅握著我的手說：“護(hù)士，我回家該咋保養(yǎng)？可別讓這水腫再犯了?！蔽疫f給他定制的《中醫(yī)養(yǎng)生手冊》，逐條講解：飲食調(diào)護(hù)（“脾胃是后天之本”）低鹽（每日＜3g）、優(yōu)質(zhì)蛋白（雞蛋1個/日、牛奶200ml/日、瘦肉2兩/日）、低脂（避免動物內(nèi)臟、油炸食品）；中醫(yī)食療：常吃蓮子粥（健脾）、核桃粥（補(bǔ)腎），忌生冷（如冰啤酒、涼菜）、辛辣（如辣椒、生姜）；水腫反復(fù)時，用玉米須30g、茯苓20g煮水代茶飲（利水不傷正）。用藥指導(dǎo)（“激素要像澆花，不能猛灌”）1甲潑尼龍需遵醫(yī)囑“慢減”（每2周減5mg，至15mg/日后慢減），不可自行停藥（否則易復(fù)發(fā)）；2配合中藥（如黃芪30g、白術(shù)15g煎服）減輕激素副作用（如胃黏膜保護(hù)、預(yù)防骨質(zhì)疏松）；3監(jiān)測血壓（激素可能升高血壓）、血糖（定期測空腹血糖）。生活起居（“順應(yīng)四時，不妄作勞”）避風(fēng)寒：春捂秋凍，尤其腰腹、足部保暖（可用暖水袋敷腎區(qū)）；01慎勞作：3個月內(nèi)避免重體力勞動（如挑擔(dān)、長時間彎腰），可做八段錦（“兩手攀足固腎腰”動作特別適合）；02調(diào)情志：保持心情舒暢，焦慮時按揉太沖穴（足背第1、2跖骨間），或聽《宮調(diào)式音樂》。03復(fù)診提醒（“防復(fù)發(fā)，早發(fā)現(xiàn)”）每周查尿常規(guī)（關(guān)注尿蛋白）、每2周查24小時尿蛋白定量；每月查血常規(guī)、肝腎功能、血脂；出現(xiàn)水腫加重、發(fā)熱、尿量減少立即就診。張師母邊記邊說：“原來中醫(yī)不是只有喝湯藥，吃飯、穿衣、心情都有講究?！蔽倚χf：“對呀，中醫(yī)是‘治人’的醫(yī)學(xué)——您把他的‘脾胃’養(yǎng)好了，‘腎氣’足了，病自然就不容易犯?！?8總結(jié)總結(jié)回顧張師傅的護(hù)理過程，我最深的體會是：腎病綜合征的護(hù)理絕不是“打激素、利尿”的簡單重復(fù)，而是“辨病-辨證-辨人”的有機(jī)統(tǒng)一。中醫(yī)通過“脾腎陽虛”的辨證，讓我們看到了水腫背后的“陽氣不足”；通過艾灸、食療、情志調(diào)護(hù)，讓護(hù)理從“對抗疾病”