醫(yī)學(xué)腎病綜合征中醫(yī)辨證施治案例教學(xué)課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結(jié)01前言前言作為在腎內(nèi)科臨床一線工作十余年的護理人員，我深刻體會到腎病綜合征（NS）是一組以大量蛋白尿、低白蛋白血癥、高度水腫和高脂血癥為特征的臨床綜合征。西醫(yī)治療以激素、免疫抑制劑及對癥支持為主，但長期使用激素易引發(fā)感染、骨質(zhì)疏松等副作用，且部分患者存在激素抵抗或依賴現(xiàn)象。而中醫(yī)通過“辨證求因、審因論治”，從整體調(diào)節(jié)人體陰陽氣血、臟腑功能，在減輕癥狀、減少復(fù)發(fā)、降低西藥副作用等方面展現(xiàn)出獨特優(yōu)勢。案例教學(xué)是連接理論與實踐的重要橋梁。通過真實病例的剖析，能讓護理同仁更直觀地理解中醫(yī)辨證思維與護理干預(yù)的具體應(yīng)用。今天，我將以去年收治的一位脾腎陽虛型腎病綜合征患者為例，結(jié)合中醫(yī)“未病先防、既病防變”的理念，從護理評估到健康教育全程梳理，與大家分享中西醫(yī)結(jié)合護理的實踐經(jīng)驗。02病例介紹病例介紹記得那是2023年3月的一個清晨，門診推送來一位45歲的男性患者張某某。他眉頭緊鎖，雙手撐著輪椅扶手，眼瞼及雙下肢水腫明顯，褲腳被撐得緊繃。家屬急切地說：“大夫，他腿腫半個月了，最近連腰都直不起來，尿里全是泡沫，在社區(qū)查尿蛋白4+，您快看看吧！”主訴：反復(fù)雙下肢水腫伴泡沫尿1月，加重1周?，F(xiàn)病史：患者1月前因勞累后出現(xiàn)雙踝部輕度水腫，休息后緩解，未重視；近1周因受涼感冒后水腫蔓延至雙下肢及眼瞼，尿量減少（約800ml/日），伴乏力、畏寒、腰膝冷痛，納差，大便溏?。?-3次/日）。既往體健，無高血壓、糖尿病史。中醫(yī)四診：面色晄白，精神萎靡，舌質(zhì)淡胖、邊有齒痕，苔白滑，脈沉細弱；腹部按之如囊裹水，下肢指壓凹陷（+++），皮膚無滲液；聞及患者語音低怯，無特殊異味。病例介紹輔助檢查：尿常規(guī)示尿蛋白（++++），24小時尿蛋白定量5.8g；血漿白蛋白22g/L；總膽固醇8.9mmol/L，甘油三酯3.2mmol/L；腎功能：血肌酐78μmol/L（正常），尿素氮5.1mmol/L；血清免疫固定電泳未見M蛋白；腎穿刺活檢提示微小病變型腎?。∕CD）。初步中醫(yī)辨證：水腫（脾腎陽虛證）?；颊呔脛趥?，復(fù)感外寒傷陽，脾腎陽氣不足，水濕失于溫化，泛溢肌膚而成水腫；腰為腎府，腎陽不足則腰膝冷痛；脾失健運則納差便溏；舌淡胖、脈沉細均為陽虛水停之象。03護理評估護理評估面對這樣一位患者，護理評估需兼顧西醫(yī)指標(biāo)與中醫(yī)辨證，從“癥、證、體”三方面綜合分析。西醫(yī)維度評估水腫程度：按凹陷性水腫分度標(biāo)準(zhǔn)，雙下肢為重度（指壓后凹陷超過2cm，恢復(fù)慢），眼瞼及腹部為中度；體重較入院前增加6kg（入院時68kg，病前62kg），提示體液潴留明顯。營養(yǎng)狀態(tài)：血漿白蛋白22g/L（正常35-50g/L），前白蛋白150mg/L（正常200-400mg/L），提示嚴(yán)重低蛋白血癥；血紅蛋白110g/L（輕度貧血），與蛋白丟失及食欲差有關(guān)。并發(fā)癥風(fēng)險：患者存在高脂血癥（膽固醇升高）、血液高凝狀態(tài)（白蛋白降低致抗凝血酶Ⅲ減少），需警惕血栓形成；激素治療后免疫力下降，感染風(fēng)險高。中醫(yī)維度評估病因病機：患者長期從事體力勞動（搬運工），勞則耗氣，脾氣先虛；近期受涼后寒邪直中，損傷腎陽，脾腎兩虛，水失溫化；“脾主運化水濕，腎主氣化水液”，兩臟功能失調(diào)，水濕泛溢為腫。01癥狀特點：以“寒象”“虛象”為主——畏寒喜暖、腰膝冷痛屬腎陽不足；納差便溏、乏力屬脾陽不振；舌脈亦支持陽虛水停。02體質(zhì)辨識：患者體型偏瘦（病前BMI21.5），平素易疲勞，冬季四肢不溫，屬“陽虛質(zhì)”，符合“體質(zhì)決定易感性”的中醫(yī)理論。03過渡：通過多維度評估，我們明確了患者的核心問題——脾腎陽氣虛衰，水濕泛溢，同時存在低蛋白血癥、高凝狀態(tài)等西醫(yī)病理基礎(chǔ)。接下來需基于評估結(jié)果，提出針對性的護理診斷。0404護理診斷護理診斷1根據(jù)NANDA（北美護理診斷協(xié)會）標(biāo)準(zhǔn)結(jié)合中醫(yī)辨證，整理護理診斷如下：2體液過多：與脾腎陽虛、水濕內(nèi)停，及低蛋白血癥致血漿膠體滲透壓下降有關(guān)。（中醫(yī)：“腎主水，脾制水，陽虛則水失溫化”）3營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量：與大量蛋白尿（蛋白丟失）、脾失健運（消化吸收障礙）有關(guān)。（中醫(yī)：“脾為后天之本，脾虛則水谷精微無以化生”）4有感染的危險：與激素治療（免疫抑制）、低蛋白血癥（免疫球蛋白丟失）、水腫皮膚屏障受損有關(guān)。（中醫(yī)：“正氣存內(nèi)，邪不可干；正虛則外邪易侵”）5潛在并發(fā)癥：血栓形成：與高脂血癥、血液濃縮、高凝狀態(tài)（抗凝血酶Ⅲ減少）有關(guān)。（中醫(yī)：“血不利則為水，水停則血滯”，水濕與血瘀互結(jié)）護理診斷活動無耐力：與低蛋白血癥、貧血、水腫導(dǎo)致的機體缺氧有關(guān)。（中醫(yī)：“陽氣不足，無力推動氣血運行”）焦慮：與病情反復(fù)、擔(dān)心預(yù)后及經(jīng)濟負擔(dān)有關(guān)。（中醫(yī)：“思傷脾”，焦慮加重脾虛）05護理目標(biāo)與措施護理目標(biāo)與措施針對以上診斷，我們制定了“中西醫(yī)結(jié)合、分期調(diào)護”的護理計劃，以“溫陽健脾、利水消腫”為核心，兼顧癥狀控制與體質(zhì)調(diào)理。（一）體液過多——目標(biāo)：2周內(nèi)水腫減輕（下肢凹陷性水腫≤+，體重下降至65kg以下）中醫(yī)措施：穴位貼敷：取脾俞、腎俞、水分、三陰交穴，予自制“溫陽利水貼”（附子、桂枝、茯苓、澤瀉打粉，生姜汁調(diào)糊），每日1次，每次6小時，溫腎健脾、通調(diào)水道。艾灸療法：選用溫灸盒灸關(guān)元、氣海穴，每日1次，每次20分鐘，溫補元陽，促進氣化。中藥足?。阂哉嫖錅訙p（制附子10g、茯苓15g、白術(shù)12g、生姜5片）煎取2000ml，水溫38-40℃，每日1次，每次15分鐘，通過足部經(jīng)絡(luò)傳導(dǎo)溫陽利水。護理目標(biāo)與措施西醫(yī)措施：嚴(yán)格記錄24小時出入量，監(jiān)測體重（晨起空腹、排尿后）及腹圍（平臍水平），每日1次。限制鈉鹽攝入（<3g/日），重度水腫時限制飲水量（前1日尿量+500ml）。遵醫(yī)囑輸注人血白蛋白（10gqod）后靜推呋塞米20mg，觀察利尿效果及電解質(zhì)變化（防低鉀）。（二）營養(yǎng)失調(diào)——目標(biāo)：2周內(nèi)血漿白蛋白升至28g/L以上，食欲改善中醫(yī)措施：飲食調(diào)護：予“健脾益腎餐”，如山藥蓮子粥（山藥50g、蓮子30g、粳米100g）健脾滲濕，杜仲核桃粥（杜仲10g、核桃20g、粳米100g）溫補腎陽；忌生冷瓜果（傷脾陽）、油膩難消化食物。護理目標(biāo)與措施耳穴壓豆：取脾、胃、腎、三焦穴，用王不留行籽貼壓，每日按壓3-5次，每次5分鐘，調(diào)節(jié)脾胃功能。西醫(yī)措施：指導(dǎo)優(yōu)質(zhì)蛋白飲食（0.8-1.0g/kgd），以瘦肉、雞蛋、牛奶為主，避免植物蛋白（增加腎臟負擔(dān)）。監(jiān)測前白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白等營養(yǎng)指標(biāo)，必要時予腸內(nèi)營養(yǎng)劑（如瑞代）補充。（三）有感染的危險——目標(biāo)：住院期間無發(fā)熱、咳嗽、尿頻等感染癥狀中醫(yī)措施：避風(fēng)寒：病室保持溫暖（22-24℃），避免對流風(fēng)；指導(dǎo)患者著棉質(zhì)保暖衣物，外出戴口罩，防止“虛邪賊風(fēng)”侵襲。護理目標(biāo)與措施中藥預(yù)防：予玉屏風(fēng)散（黃芪30g、白術(shù)15g、防風(fēng)10g）煎服，每日1劑，益氣固表。西醫(yī)措施：嚴(yán)格無菌操作（如靜脈穿刺、留取尿標(biāo)本），水腫皮膚用溫水清潔后涂潤膚乳，避免抓撓（防皮膚感染）。減少探視，避免與感冒患者接觸；監(jiān)測體溫（q4h），觀察咽喉、肺部、尿路等感染跡象。護理目標(biāo)與措施（四）潛在并發(fā)癥：血栓形成——目標(biāo)：住院期間無肢體腫脹、疼痛、胸痛等血栓表現(xiàn)中醫(yī)措施：中藥干預(yù)：在真武湯基礎(chǔ)上加用丹參15g、川芎10g，活血化瘀，改善高凝狀態(tài)。西醫(yī)措施：指導(dǎo)床上活動（踝泵運動q2h），避免長時間臥床；下肢水腫嚴(yán)重時抬高15-30，促進血液回流。監(jiān)測D-二聚體、纖維蛋白原，遵醫(yī)囑予低分子肝素4000IU皮下注射qd，觀察注射部位有無瘀斑、牙齦出血等?；顒訜o耐力——目標(biāo)：1周內(nèi)可獨立行走50米，無明顯乏力措施：根據(jù)水腫消退情況制定活動計劃：水腫高峰期（前3天）以臥床休息為主，抬高下肢；水腫減輕后（第4天起）床邊坐立10分鐘/次，2次/日；1周后室內(nèi)慢走5-10分鐘/次，逐步增加。同時，予黃芪粥（黃芪30g、粳米100g）補氣升陽，改善乏力。焦慮——目標(biāo)：3天內(nèi)焦慮評分（SAS）≤50分措施：每日與患者溝通15分鐘，用成功病例（如既往類似患者激素敏感、水腫消退快）增強信心；教其“深呼吸放松法”（吸氣4秒-屏息2秒-呼氣6秒），配合耳穴“神門”按壓緩解緊張；鼓勵家屬陪伴，減輕經(jīng)濟顧慮（協(xié)助申請醫(yī)保報銷）。06并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理腎病綜合征并發(fā)癥多樣，需“未雨綢繆”，重點監(jiān)測以下4類：感染患者入院第5天開始口服潑尼松（1mg/kgd，50mgqd），激素起效的同時免疫抑制作用顯現(xiàn)。我們每日觀察：①體溫（有無低熱）；②咽喉（充血、濾泡）；③肺部（咳嗽、咳痰）；④尿路（尿頻、尿急）；⑤皮膚（有無紅腫熱痛）。第7天患者訴“喉嚨發(fā)癢”，查體見咽后壁輕度充血，立即報告醫(yī)生，予金銀花、薄荷泡水代茶飲（清熱解毒），避免了抗生素的使用，3天后癥狀緩解。血栓栓塞患者血脂高、活動少，是血栓高危人群。我們每日觸診雙下肢皮溫、對稱性，詢問有無“小腿發(fā)緊、疼痛”；監(jiān)測D-二聚體（入院時0.8μg/ml，正常<0.5），第6天升至1.2μg/ml，遵醫(yī)囑將低分子肝素加至bid，同時增加踝泵運動頻次（q1h），1周后D-二聚體降至0.6μg/ml，未發(fā)生血栓。急性腎損傷雖然患者血肌酐正常，但大量蛋白尿可導(dǎo)致腎小管損傷。我們重點觀察尿量（保持>1500ml/日），監(jiān)測血肌酐、尿素氮（每周2次）；避免使用腎毒性藥物（如氨基糖苷類），患者住院期間腎功能始終穩(wěn)定。蛋白質(zhì)及脂肪代謝紊亂除補充優(yōu)質(zhì)蛋白外，指導(dǎo)低脂飲食（避免動物內(nèi)臟、油炸食品），鼓勵食用燕麥、深海魚（含Omega-3）調(diào)節(jié)血脂；監(jiān)測膽固醇（入院8.9→2周后7.2mmol/L），配合中藥山楂、決明子煎水（消食降脂），效果顯著。07健康教育健康教育出院前3天，我們?yōu)榛颊咧贫恕皞€體化健康指導(dǎo)卡”，涵蓋以下內(nèi)容：飲食調(diào)護低鹽：每日鹽<3g（約1個啤酒瓶蓋），避免咸菜、腌肉；低脂：用植物油烹飪，少吃肥肉、蛋黃（每周≤3個）；0103優(yōu)質(zhì)低蛋白：按0.8g/kgd（如體重65kg，每日蛋白52g，約2個雞蛋+200ml牛奶+100g瘦肉）；02食療方：黃芪山藥粥（長期服用）、赤小豆茯苓湯（水腫反復(fù)時）。04用藥指導(dǎo)激素：嚴(yán)格遵醫(yī)囑“足量、慢減、長期維持”（本例計劃8周后每2周減5mg），不可自行停藥（防復(fù)發(fā)）；中藥：真武湯加減需溫服，服藥后觀察有無口干、便秘（附子過量可能出現(xiàn)，及時復(fù)診）；抗凝藥：低分子肝素出院后繼續(xù)用2周，注射部位交替（腹部臍周5cm外），觀察有無皮下瘀斑。030201生活調(diào)攝01避勞累：3個月內(nèi)避免重體力勞動，可散步、打太極拳（每次≤30分鐘）；防感冒：季節(jié)交替時戴口罩，不去人群密集處；可用艾條熏居室（每周2次）消毒；監(jiān)測指標(biāo)：每周測體重（晨起空腹）、尿量（記錄24小時總量），每月復(fù)查尿常規(guī)、24小時尿蛋白定量、血漿白蛋白。0203情志調(diào)護保持情緒平和，避免“憂思傷脾”；可培養(yǎng)興趣（如聽音樂、養(yǎng)花）轉(zhuǎn)移注意力；家屬支持：鼓勵妻子參與護理（如監(jiān)督飲食、提醒服藥），營造溫暖家庭氛圍。08總結(jié)總結(jié)回顧張某某的護理全程，從入院時的重度水腫、焦慮不安，到出院時雙下肢水腫基本消退（凹陷性水腫+）、血漿白蛋白升至29g/L、精神狀態(tài)明顯改善，中醫(yī)辨證施治貫穿始終——通過溫陽健脾的中藥、艾灸、穴位貼敷調(diào)節(jié)臟腑功能，結(jié)合西醫(yī)的飲食管理、并發(fā)癥預(yù)防，實現(xiàn)了“標(biāo)（水腫）本（脾腎陽氣）兼治”。這讓我深刻體會