大腦鐮旁腦膜瘤個案護(hù)理報告一、案例背景與評估（一）患者基本信息張某，女性，56歲，農(nóng)民，于2025年3月10日因“反復(fù)頭痛6個月，加重伴右側(cè)肢體麻木1周”入院?；颊咭鸦椋?子1女，子女體健，家庭經(jīng)濟(jì)條件一般，可承擔(dān)治療費用，家屬配合度高。（二）主訴與現(xiàn)病史患者6個月前無明顯誘因出現(xiàn)前額部脹痛，呈持續(xù)性，視覺模擬疼痛評分（VAS）4-5分，休息后可緩解，未予系統(tǒng)診治。1周前頭痛加重，轉(zhuǎn)為搏動性疼痛，VAS評分7-8分，伴右側(cè)上肢麻木、持物不穩(wěn)，無惡心嘔吐、意識障礙、癲癇發(fā)作。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院頭顱CT示“大腦鐮旁高密度影，考慮腦膜瘤可能”，為求進(jìn)一步治療來我院，門診以“大腦鐮旁腦膜瘤”收入神經(jīng)外科。（三）既往史與個人史既往高血壓病史5年，最高血壓160/100mmHg，規(guī)律服用硝苯地平緩釋片20mgbid，血壓控制在130-145/80-90mmHg；否認(rèn)糖尿病、冠心病病史，否認(rèn)手術(shù)、外傷史，否認(rèn)藥物過敏史。個人史無吸煙、飲酒史，無長期外地旅居史；家族史無遺傳病及傳染病史。（四）體格檢查生命體征：體溫36.8℃，脈搏82次/分，呼吸19次/分，血壓135/85mmHg。意識與神經(jīng)系統(tǒng)：意識清楚，定向力準(zhǔn)確，格拉斯哥昏迷評分（GCS）15分（睜眼4分，語言反應(yīng)5分，運動反應(yīng)6分）。雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑3mm，對光反射靈敏。右側(cè)上肢肌力4級（可抬離床面但不能對抗阻力），右側(cè)下肢肌力4+級（可對抗輕度阻力），左側(cè)肢體肌力5級，雙側(cè)肌張力正常。雙側(cè)膝腱反射、跟腱反射對稱引出，巴氏征、克氏征均陰性。右側(cè)上肢針刺覺減退，無吞咽困難、飲水嗆咳，步態(tài)基本正常（右側(cè)上肢擺動稍差）。其他體征：皮膚完整，無壓瘡及皮疹；心肺腹查體未見明顯異常；脊柱四肢無畸形，關(guān)節(jié)活動正常。（五）輔助檢查影像學(xué)檢查：頭顱CT（2025-03-08，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院）：大腦鐮旁右側(cè)見類圓形高密度影，大小約3.2cm×2.7cm，邊界清，密度均勻，周圍腦實質(zhì)見輕度水腫帶，腦室系統(tǒng)無明顯擴(kuò)張，中線結(jié)構(gòu)居中。頭顱MRI+增強（2025-03-10，我院）：大腦鐮旁右側(cè)類圓形占位性病變，大小3.5cm×2.8cm×2.5cm，T1WI呈等信號，T2WI呈等-稍高信號，增強掃描病灶明顯均勻強化，可見“腦膜尾征”，周圍腦實質(zhì)水腫較前明顯，右側(cè)側(cè)腦室前角輕度受壓，中線結(jié)構(gòu)尚居中。實驗室檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞6.8×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比62.3%，血紅蛋白135g/L，血小板230×10?/L。生化全套：血糖5.4mmol/L，尿素氮5.1mmol/L，肌酐78μmol/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶25U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶22U/L，血鉀3.8mmol/L，血鈉138mmol/L。凝血功能：凝血酶原時間11.8s，活化部分凝血活酶時間32.5s，凝血酶時間16.2s，纖維蛋白原2.8g/L。其他檢查：心電圖示竇性心律，大致正常；胸部X線片示雙肺紋理清晰，心影大小形態(tài)正常。（六）護(hù)理評估生理評估：患者主要存在前額部搏動性疼痛（VAS7-8分）、右側(cè)肢體肌力下降及麻木，無其他明顯生理功能障礙；飲食睡眠可，二便正常，皮膚完整，無壓瘡風(fēng)險；高血壓病情控制穩(wěn)定。心理評估：患者因?qū)膊≌J(rèn)知不足，擔(dān)心腫瘤性質(zhì)、手術(shù)風(fēng)險及術(shù)后恢復(fù)，出現(xiàn)輕度焦慮，SAS評分58分，表現(xiàn)為入睡困難、反復(fù)詢問病情，情緒緊張時頭痛加重。社會支持評估：家屬關(guān)心程度高，愿意配合治療護(hù)理，經(jīng)濟(jì)條件可承擔(dān)醫(yī)療費用，無明顯社會支持障礙。二、護(hù)理問題與診斷（一）急性疼痛與大腦鐮旁腫瘤占位效應(yīng)導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高及神經(jīng)壓迫有關(guān)。證據(jù)：患者主訴前額部搏動性疼痛，VAS評分7-8分，情緒緊張時疼痛加劇，休息后緩解不明顯。（二）有受傷的風(fēng)險與右側(cè)肢體肌力下降（右側(cè)上肢4級、右側(cè)下肢4+級）及腦膜瘤潛在癲癇發(fā)作風(fēng)險有關(guān)。證據(jù)：患者右側(cè)上肢麻木、持物不穩(wěn)，步態(tài)中右側(cè)上肢擺動異常，存在跌倒或物品墜落風(fēng)險；腦膜瘤可刺激腦組織，存在癲癇發(fā)作導(dǎo)致意外受傷的可能。（三）焦慮與對疾病性質(zhì)、手術(shù)風(fēng)險及術(shù)后恢復(fù)不確定有關(guān)。證據(jù)：患者SAS評分58分，入睡困難，反復(fù)詢問“腫瘤是否為癌癥”“手術(shù)是否會癱瘓”，情緒緊張時頭痛加重。（四）知識缺乏與缺乏大腦鐮旁腦膜瘤疾病知識、手術(shù)前后護(hù)理要點及康復(fù)訓(xùn)練方法有關(guān)。證據(jù)：患者多次詢問疾病預(yù)后、術(shù)前準(zhǔn)備要求及術(shù)后康復(fù)時間，對術(shù)前禁食禁水、術(shù)后體位等護(hù)理要點不清楚。（五）潛在并發(fā)癥顱內(nèi)出血、腦水腫：與手術(shù)創(chuàng)傷、顱內(nèi)壓波動及高血壓病史有關(guān)。顱內(nèi)感染、切口愈合不良：與手術(shù)切口暴露、機(jī)體抵抗力變化有關(guān)。癲癇發(fā)作：與腦膜瘤刺激腦組織及手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)。證據(jù)：神經(jīng)外科開顱手術(shù)術(shù)后常見并發(fā)癥，患者存在高血壓病史，腫瘤周圍已伴腦水腫，增加并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險。三、護(hù)理計劃與目標(biāo)（一）總體目標(biāo)患者住院期間疼痛有效控制，未發(fā)生受傷事件，焦慮情緒緩解，掌握疾病及護(hù)理相關(guān)知識，術(shù)后無嚴(yán)重并發(fā)癥，順利康復(fù)出院，出院后能堅持康復(fù)訓(xùn)練并定期復(fù)查。（二）分階段護(hù)理計劃與目標(biāo)1.術(shù)前階段（入院至手術(shù)日，約5天）護(hù)理問題短期目標(biāo)（48-72小時內(nèi)）長期目標(biāo)（術(shù)前）護(hù)理計劃要點急性疼痛VAS評分降至5分以下VAS評分穩(wěn)定在3分以下，不影響睡眠監(jiān)測疼痛變化，遵醫(yī)囑用甘露醇、布洛芬，配合非藥物鎮(zhèn)痛有受傷的風(fēng)險患者及家屬掌握預(yù)防受傷方法未發(fā)生跌倒、癲癇發(fā)作等受傷事件評估跌倒風(fēng)險，床旁備急救物品，協(xié)助活動焦慮SAS評分降至50分以下SAS評分≤45分，入睡困難改善心理疏導(dǎo)，講解疾病知識，鼓勵家屬支持知識缺乏能正確回答疾病性質(zhì)、手術(shù)目的掌握術(shù)前準(zhǔn)備及術(shù)后護(hù)理、康復(fù)基本要點口頭講解+宣傳手冊，示范床上排便、深呼吸訓(xùn)練2.術(shù)后階段（手術(shù)日至出院，約10天）護(hù)理問題短期目標(biāo)（術(shù)后72小時內(nèi)）長期目標(biāo)（術(shù)后至出院）護(hù)理計劃要點潛在并發(fā)癥生命體征穩(wěn)定，無顱內(nèi)出血、嚴(yán)重腦水腫無顱內(nèi)感染、癲癇發(fā)作，切口甲級愈合嚴(yán)密監(jiān)測病情，遵醫(yī)囑用止血、脫水、抗感染藥，切口護(hù)理術(shù)后疼痛切口疼痛VAS評分降至4分以下VAS評分降至2分以下，無需強效鎮(zhèn)痛藥評估疼痛，遵醫(yī)囑用氟比洛芬酯、布洛芬，舒適體位肢體功能障礙右側(cè)肢體肌力無下降，能床上翻身右側(cè)肌力恢復(fù)至4+級以上，能獨立行走分階段進(jìn)行被動、主動及行走訓(xùn)練日常生活能力能在床上完成進(jìn)食、洗漱基本動作能獨立完成日常生活活動指導(dǎo)穿衣、進(jìn)食等日?；顒佑?xùn)練3.出院階段目標(biāo)：患者及家屬掌握出院后用藥、康復(fù)訓(xùn)練、復(fù)查及應(yīng)急處理方法，無出院后護(hù)理相關(guān)風(fēng)險；患者右側(cè)肢體肌力恢復(fù)至接近正常，能獨立生活。護(hù)理計劃：制定詳細(xì)出院指導(dǎo)，包括用藥、飲食、康復(fù)、復(fù)查等內(nèi)容，建立隨訪機(jī)制。四、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）術(shù)前護(hù)理干預(yù)1.急性疼痛護(hù)理（1）疼痛監(jiān)測：每4小時用VAS評分評估疼痛，記錄疼痛部位、性質(zhì)及誘發(fā)因素，VAS≥6分時及時報告醫(yī)生。（2）藥物干預(yù)：遵醫(yī)囑給予20%甘露醇125ml快速靜滴（30分鐘內(nèi)滴完），每日2次降顱壓；疼痛明顯時口服布洛芬緩釋膠囊0.3g，每12小時1次，用藥后30分鐘復(fù)評?；颊哂盟幒鬅o胃腸道不適，入院第3天VAS降至4分，術(shù)前1天降至3分。（3）非藥物干預(yù)：保持病室安靜（溫度22-24℃，濕度50-60%），避免強光噪音；指導(dǎo)深呼吸放松訓(xùn)練（吸氣5秒-屏氣3秒-呼氣7秒），每日3次，每次10分鐘；抬高床頭15-30°減輕顱內(nèi)壓，避免彎腰低頭動作，患者反饋放松訓(xùn)練后頭痛稍有緩解。2.有受傷風(fēng)險的護(hù)理（1）跌倒風(fēng)險管控：Morse跌倒風(fēng)險評分35分（中度風(fēng)險），每日復(fù)評。病室地面保持干燥，常用物品放伸手可及處，走廊衛(wèi)生間裝扶手，夜間開地?zé)簦桓嬷颊呦麓残杓覍倩蜃o(hù)士協(xié)助，行走時用助行器支撐右側(cè)上肢，避免持重物。（2）癲癇預(yù)防：講解癲癇先兆（頭暈、肢體麻木）及發(fā)作時自我保護(hù)方法（立即平臥），床旁備壓舌板、開口器、吸引器；術(shù)前1天遵醫(yī)囑肌內(nèi)注射苯巴比妥鈉0.1g，術(shù)前未出現(xiàn)癲癇發(fā)作及跌倒事件。3.焦慮護(hù)理（1）針對性溝通：每日溝通2次，每次15-20分鐘，用通俗語言解釋疾病（腦膜瘤良性率約80%，手術(shù)預(yù)后好）、手術(shù)方式（全麻開顱腫瘤切除術(shù)，保護(hù)腦組織）及恢復(fù)過程（術(shù)后1-2周下床，1-3個月恢復(fù)正常），避免提及“癱瘓”“風(fēng)險”等刺激性詞匯。（2）情緒疏導(dǎo)：指導(dǎo)患者聽輕音樂、與家屬聊天轉(zhuǎn)移注意力；邀請同病房術(shù)后康復(fù)良好患者分享經(jīng)驗，增強信心。（3）睡眠護(hù)理：睡前溫水泡腳，入院前2天遵醫(yī)囑口服艾司唑侖1mg助眠，后續(xù)患者入睡困難改善，術(shù)前SAS評分降至45分，情緒明顯放松。4.知識缺乏護(hù)理（1）疾病宣教：發(fā)放《大腦鐮旁腦膜瘤健康手冊》，糾正“腫瘤即癌癥”誤區(qū)，講解病因（遺傳、激素可能相關(guān)）、臨床表現(xiàn)及治療方案，患者能正確復(fù)述“腦膜瘤多為良性，手術(shù)是主要治療”。（2）術(shù)前準(zhǔn)備指導(dǎo)：告知術(shù)前檢查目的（如胸片排除肺部感染）、備皮（剃光頭防感染）、禁食禁水（術(shù)前8小時禁食、4小時禁水防誤吸）；指導(dǎo)床上排便、深呼吸及有效咳嗽訓(xùn)練（預(yù)防術(shù)后尿潴留、肺部感染），患者能正確練習(xí)床上排便，復(fù)述術(shù)前準(zhǔn)備要點。（3）術(shù)后護(hù)理宣教：講解術(shù)后體位（清醒前平臥位頭偏一側(cè)，清醒后抬床頭15-30°）、飲食過渡（流質(zhì)-半流質(zhì)-軟食）及術(shù)后不適應(yīng)對方法，家屬能復(fù)述術(shù)后體位要求。（二）術(shù)后護(hù)理干預(yù)（2025年3月15日全麻下行“大腦鐮旁腦膜瘤切除術(shù)”，手術(shù)3.5小時，出血300ml，術(shù)后入ICU，次日轉(zhuǎn)普通病房）1.病情監(jiān)測（1）意識與瞳孔監(jiān)測：術(shù)后30分鐘評估1次GCS及瞳孔，全麻清醒前GCS6分（睜眼1分-語言1分-運動4分），瞳孔直徑2.5mm，對光反射遲鈍；術(shù)后6小時清醒，GCS14分，瞳孔直徑3mm，對光反射靈敏；術(shù)后24小時改為每1小時1次，72小時后每2小時1次，至出院前每4小時1次，意識始終清楚，瞳孔無異常。（2）生命體征監(jiān)測：術(shù)后持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，前15分鐘記錄1次，清醒后30分鐘1次，6小時后1小時1次，24小時后2小時1次。術(shù)后2小時BP150/95mmHg、P58次/分（顱內(nèi)壓增高可能），立即報告醫(yī)生，予甘露醇125ml快速靜滴，30分鐘后BP130/85mmHg、P70次/分；術(shù)后12小時T38.2℃，溫水擦浴后1小時降至37.5℃，24小時后T恢復(fù)36.7℃，后續(xù)生命體征穩(wěn)定。（3）神經(jīng)系統(tǒng)監(jiān)測：重點觀察右側(cè)肌力、麻木及癲癇。術(shù)后清醒時右側(cè)上肢肌力3級（可水平移動不能抬離床面），下肢4級，麻木加重；術(shù)后第2天上肢肌力3+級，麻木減輕；第5天上肢4級、下肢4+級，麻木基本消失；全程未出現(xiàn)癲癇發(fā)作。2.切口與引流管護(hù)理（1）切口護(hù)理：每日觀察切口有無滲血滲液紅腫，術(shù)后第3天切口敷料少量淡紅色滲液，及時更換并送檢（無菌生長），遵醫(yī)囑予頭孢曲松鈉2.0g靜滴，每日1次，共5天；術(shù)后第7天拆線，切口甲級愈合，無紅腫滲液。（2）引流管護(hù)理：留置頭部引流管1根，固定妥當(dāng)防打折受壓，引流袋低于側(cè)腦室10-15cm。術(shù)后當(dāng)天引流暗紅色血性液80ml，第1天淡紅色50ml，第2天淡黃色清亮液30ml，第3天拔管，拔管后無腦脊液漏。3.并發(fā)癥預(yù)防與護(hù)理（1）顱內(nèi)出血預(yù)防：術(shù)后3天絕對臥床，避免劇烈咳嗽、用力排便；遵醫(yī)囑予氨甲環(huán)酸0.5g靜滴，每日2次，共3天；觀察頭痛、意識、瞳孔變化，未出現(xiàn)顱內(nèi)出血。（2）腦水腫預(yù)防：抬床頭15-30°促進(jìn)靜脈回流；遵醫(yī)囑予甘露醇125ml每8小時1次（共5天）、地塞米松10mg每日1次（共3天，后減至5mg用2天）；監(jiān)測電解質(zhì)，術(shù)后第3天血鉀3.5mmol/L，予氯化鉀緩釋片0.5g口服，每日3次，3天后血鉀3.8mmol/L；無明顯腦水腫癥狀。（3）顱內(nèi)感染預(yù)防：嚴(yán)格無菌操作（換敷料、操作引流管時）；病室每日通風(fēng)2次（每次30分鐘）、紫外線消毒1次；遵醫(yī)囑用抗生素，術(shù)后第3天復(fù)查血常規(guī)WBC7.2×10?/L，N%60.1%；無高熱、頸項強直等感染征象。（4）癲癇預(yù)防：術(shù)后予丙戊酸鈉緩釋片0.5g口服，每日2次，告知不可自行停藥；觀察癲癇先兆，全程無發(fā)作，出院醫(yī)囑繼續(xù)服藥3個月，定期復(fù)查血藥濃度。（5）切口愈合不良預(yù)防：保持敷料干燥，避免搔抓；加強營養(yǎng)（每日雞蛋2個、牛奶250ml、魚肉100g），術(shù)后7天順利拆線。4.術(shù)后疼痛護(hù)理（1）疼痛評估：每4小時VAS評分，術(shù)后清醒時切口疼痛VAS6分（脹痛）。（2）藥物干預(yù)：遵醫(yī)囑予氟比洛芬酯注射液50ml靜滴，每12小時1次，用藥后30分鐘VAS降至3分；術(shù)后第2天改口服布洛芬0.3g，每12小時1次，第4天VAS降至2分，停用鎮(zhèn)痛藥，出院前VAS0分。（3）非藥物干預(yù)：協(xié)助取健側(cè)臥位（避免壓迫切口），保持病室安靜，指導(dǎo)聽輕音樂轉(zhuǎn)移注意力。5.飲食與營養(yǎng)護(hù)理（1）飲食過渡：術(shù)后6小時（清醒后）予溫開水，無不適后予米湯；術(shù)后第1天過渡到面條、雞蛋羹（半流質(zhì)）；第2天改為軟食（米飯、魚肉、青菜），避免辛辣油膩。（2）營養(yǎng)支持：指導(dǎo)每日攝入蛋白質(zhì)（雞蛋、牛奶、魚肉）、維生素（蔬菜200g/天、水果100g/天），食欲差時建議家屬準(zhǔn)備清淡易消化食物（如小米粥），患者術(shù)后無惡心腹脹，體重?zé)o明顯下降。6.排泄護(hù)理（1）排尿護(hù)理：術(shù)后留置導(dǎo)尿管，每日用0.05%聚維酮碘清潔尿道口2次；術(shù)后第2天夾閉尿管，每2-3小時開放訓(xùn)練膀胱功能；第3天拔除尿管，患者能自主排尿，無尿潴留、尿頻尿急。（2）排便護(hù)理：鼓勵每日飲水1500-2000ml，多吃芹菜、香蕉等膳食纖維食物；術(shù)后第2天未排便，予腹部順時針按摩（每日2次，每次10分鐘）；第3天順利排便，后續(xù)排便規(guī)律。7.康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)（1）肢體功能訓(xùn)練：術(shù)后第1天（臥床期）：護(hù)士協(xié)助右側(cè)肢體被動訓(xùn)練（肘、腕、膝、踝關(guān)節(jié)屈伸，每次10分鐘，每日3次），預(yù)防關(guān)節(jié)僵硬。術(shù)后第3天（床上坐起）：指導(dǎo)主動訓(xùn)練（右側(cè)上肢抬舉、握彈力球，每次5分鐘，每日3次；右側(cè)下肢直腿抬高，每次5分鐘，每日3次）。術(shù)后第5天（下床活動）：先床邊站立適應(yīng)，再家屬攙扶行走，逐漸獨立行走，每次10分鐘，每日2次；出院前患者右側(cè)上肢肌力4+級、下肢5級，能獨立行走100米，麻木消失。（2）日常生活能力訓(xùn)練：指導(dǎo)穿衣、進(jìn)食、洗漱，如用右側(cè)上肢持勺、扣紐扣，出院前能獨立完成基本日常活動。（三）出院指導(dǎo)與隨訪1.出院指導(dǎo)（1）康復(fù)與生活：休息1-2個月，避免勞累熬夜，逐漸增加活動量（避免跑步、爬山）；保持心情舒暢，預(yù)防感冒（避免咳嗽增顱內(nèi)壓）。（2）用藥指導(dǎo)：丙戊酸鈉0.5gbid（3個月，不可自行停藥，每月查藥濃度）；硝苯地平20mgbid（監(jiān)測血壓，控制在130-140/80-90mmHg）；頭痛頭暈加重時及時就醫(yī)。（3）飲食指導(dǎo)：清淡飲食，多吃高蛋白、高纖維食物，避免辛辣油膩；保持大便通暢，便秘時用乳果糖。（4）復(fù)查指導(dǎo)：術(shù)后1、3、6個月復(fù)查頭顱MRI；每月查血常規(guī)、生化；癲癇發(fā)作、頭痛劇烈時立即就診。（5）康復(fù)訓(xùn)練：繼續(xù)右側(cè)上肢抓握（握彈力球10分鐘/次，3次/天）、行走訓(xùn)練（20分鐘/次，2次/天），逐漸恢復(fù)正?；顒印?.隨訪