醫(yī)保支付改革下的成本應(yīng)對(duì)演講人01醫(yī)保支付改革下的成本應(yīng)對(duì)02###一、引言：醫(yī)保支付改革的必然性與成本應(yīng)對(duì)的時(shí)代命題03####（一）政策驅(qū)動(dòng)：醫(yī)保支付改革的核心目標(biāo)與演進(jìn)邏輯####（一）政策驅(qū)動(dòng)：醫(yī)保支付改革的核心目標(biāo)與演進(jìn)邏輯1.從“按項(xiàng)目付費(fèi)”到“多元復(fù)合支付”：支付方式改革的迭代路徑我國(guó)醫(yī)保支付制度經(jīng)歷了從計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)代的“按預(yù)算撥付”到市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)初期的“按項(xiàng)目付費(fèi)”的演變。隨著醫(yī)療費(fèi)用快速上漲（2022年全國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生總費(fèi)用達(dá)7.5萬億元，醫(yī)?；鹬С稣急瘸?0%），按項(xiàng)目付費(fèi)導(dǎo)致的“過度醫(yī)療”“分解處方”等問題日益凸顯。2017年以來，國(guó)家醫(yī)保局成立，DRG（疾病診斷相關(guān)分組）、DIP（按病種分值付費(fèi)）等多元復(fù)合支付方式改革加速推進(jìn)，2023年已覆蓋全國(guó)90%以上的統(tǒng)籌地區(qū)，標(biāo)志著支付方式從“后付制”向“預(yù)付制”的根本轉(zhuǎn)變。這一轉(zhuǎn)變的核心邏輯在于：通過“打包付費(fèi)”機(jī)制，倒逼醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動(dòng)控制成本、提升效率，實(shí)現(xiàn)“醫(yī)、保、患”三方共贏。04控費(fèi)、提效、促質(zhì)量：改革三維目標(biāo)的內(nèi)在統(tǒng)一控費(fèi)、提效、促質(zhì)量：改革三維目標(biāo)的內(nèi)在統(tǒng)一醫(yī)保支付改革絕非簡(jiǎn)單的“費(fèi)用壓縮”，而是以“價(jià)值醫(yī)療”為導(dǎo)向的系統(tǒng)工程。其三維目標(biāo)互為支撐：控費(fèi)是基礎(chǔ)，通過支付標(biāo)準(zhǔn)約束醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)；提效是路徑，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)流程，減少資源浪費(fèi)；促質(zhì)量是核心，將醫(yī)療質(zhì)量與支付標(biāo)準(zhǔn)掛鉤，避免“控費(fèi)不提質(zhì)”。例如，DRG付費(fèi)中“結(jié)余留用、合理超支分擔(dān)”的激勵(lì)機(jī)制，既要求醫(yī)院降低成本，也需確保醫(yī)療質(zhì)量不滑坡，形成“降本增效”與提質(zhì)增效的良性循環(huán)。3.個(gè)人經(jīng)歷：參與某省DRG模擬付費(fèi)的觀察與思考2021年，我作為某省DRG付費(fèi)改革專家組成員，參與了對(duì)3家試點(diǎn)醫(yī)院的模擬付費(fèi)評(píng)估。某三甲醫(yī)院骨科在模擬運(yùn)行中，因未建立病種成本核算體系，導(dǎo)致12個(gè)DRG組出現(xiàn)虧損，最大虧損率達(dá)32%。這一案例深刻揭示了：支付改革對(duì)醫(yī)院成本管控能力提出了前所未有的挑戰(zhàn)，若仍沿用粗放式管理模式，醫(yī)院將在改革中陷入“增收不增利”的困境。####（二）現(xiàn)實(shí)倒逼：醫(yī)療機(jī)構(gòu)成本管控的緊迫性05收入端承壓：醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)固化與醫(yī)院收入增長(zhǎng)放緩的矛盾收入端承壓：醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)固化與醫(yī)院收入增長(zhǎng)放緩的矛盾在DRG/DIP付費(fèi)下，醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)由歷史費(fèi)用、病例組合指數(shù)（CMI值）、資源消耗等因素綜合確定，一旦確定年度內(nèi)基本調(diào)整。而醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)中，醫(yī)保支付占比普遍超60%（部分基層醫(yī)院達(dá)80%），支付標(biāo)準(zhǔn)固化直接導(dǎo)致收入增長(zhǎng)受限。以某市級(jí)二甲醫(yī)院為例，2022年DRG實(shí)際支付金額較改革前下降12%，但同期人力成本上漲8%、藥械成本上漲5%，收入與成本“剪刀差”持續(xù)擴(kuò)大。2.成本端高企：人力、藥械、運(yùn)維等成本剛性上漲的趨勢(shì)醫(yī)療成本呈現(xiàn)“三升一降”特征：人力成本（醫(yī)護(hù)人員薪酬年均增長(zhǎng)10%-15%）、藥械成本（高值耗材集中采購后部分品種價(jià)格反彈）、運(yùn)維成本（信息化建設(shè)、設(shè)備更新投入持續(xù)增加）剛性上升，而醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整滯后（如手術(shù)、護(hù)理等技術(shù)服務(wù)價(jià)格長(zhǎng)期低于成本），醫(yī)院成本壓力逐年加劇。06生存與發(fā)展：成本管控能力成為醫(yī)療機(jī)構(gòu)核心競(jìng)爭(zhēng)力生存與發(fā)展：成本管控能力成為醫(yī)療機(jī)構(gòu)核心競(jìng)爭(zhēng)力改革背景下，醫(yī)院從“規(guī)模擴(kuò)張”轉(zhuǎn)向“內(nèi)涵發(fā)展”，成本管控能力直接關(guān)系到生存質(zhì)量。據(jù)《中國(guó)醫(yī)院運(yùn)營(yíng)報(bào)告（2023）》顯示，DRG付費(fèi)后，成本管控能力強(qiáng)的醫(yī)院（CMI值≥1.5）利潤(rùn)率提升3-5個(gè)百分點(diǎn)，而管控能力弱的醫(yī)院（CMI值＜1.0）虧損面擴(kuò)大至28%。可以說，成本管控已從“選擇題”變?yōu)椤氨卮痤}”，成為醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的核心能力。###二、醫(yī)保支付改革的現(xiàn)狀與趨勢(shì)：成本環(huán)境的新變局####（一）當(dāng)前改革的主要特征與階段性成果07試點(diǎn)擴(kuò)圍：DRG/DIP支付方式覆蓋全國(guó)統(tǒng)籌地區(qū)的進(jìn)展試點(diǎn)擴(kuò)圍：DRG/DIP支付方式覆蓋全國(guó)統(tǒng)籌地區(qū)的進(jìn)展截至2023年底，全國(guó)DRG/DIP付費(fèi)試點(diǎn)城市達(dá)307個(gè)，覆蓋超90%的統(tǒng)籌地區(qū)，參與醫(yī)療機(jī)構(gòu)5.4萬家，住院費(fèi)用按DRG/DIP付費(fèi)占比達(dá)55%。從區(qū)域看，東部沿海地區(qū)（如江蘇、浙江）已實(shí)現(xiàn)全域覆蓋，中西部地區(qū)（如河南、四川）正加速推進(jìn)，改革已進(jìn)入“全面落地、縱深推進(jìn)”新階段。08規(guī)則細(xì)化：分組優(yōu)化、權(quán)重調(diào)整與結(jié)算政策的動(dòng)態(tài)完善規(guī)則細(xì)化：分組優(yōu)化、權(quán)重調(diào)整與結(jié)算政策的動(dòng)態(tài)完善改革初期，DRG分組粗放（部分省份僅300余組），導(dǎo)致“高套編碼”“分解住院”等問題頻發(fā)。近年來，國(guó)家醫(yī)保局推出“CHS-DRG分組方案2.0版”，細(xì)分組數(shù)增至618組，并建立“年度清算+動(dòng)態(tài)調(diào)整”機(jī)制。例如，某省2023年將“嚴(yán)重肺部感染”組從A組細(xì)分至A1-A3組，根據(jù)并發(fā)癥嚴(yán)重程度差異化支付，有效遏制了“高編高靠”行為。09監(jiān)管強(qiáng)化：智能監(jiān)控、飛行檢查與違規(guī)成本的全鏈條約束監(jiān)管強(qiáng)化：智能監(jiān)控、飛行檢查與違規(guī)成本的全鏈條約束醫(yī)保部門構(gòu)建“事前提醒、事中監(jiān)控、事后審核”的全流程監(jiān)管體系：通過醫(yī)保智能監(jiān)控平臺(tái)實(shí)時(shí)抓取“超適應(yīng)癥用藥”“重復(fù)檢查”等違規(guī)行為；2023年全國(guó)開展醫(yī)保飛行檢查12.8萬次，追回基金資金超150億元；將違規(guī)行為納入醫(yī)院信用評(píng)價(jià)體系，對(duì)嚴(yán)重違規(guī)醫(yī)院降低支付系數(shù)或暫停醫(yī)保資格。####（二）改革深化的未來趨勢(shì)與潛在影響10支付標(biāo)準(zhǔn)常態(tài)化調(diào)整：基于歷史數(shù)據(jù)與臨床價(jià)值的動(dòng)態(tài)機(jī)制支付標(biāo)準(zhǔn)常態(tài)化調(diào)整：基于歷史數(shù)據(jù)與臨床價(jià)值的動(dòng)態(tài)機(jī)制未來，DRG/DIP支付標(biāo)準(zhǔn)將從“靜態(tài)固化”轉(zhuǎn)向“動(dòng)態(tài)調(diào)整”：一方面，基于前3年醫(yī)療機(jī)構(gòu)平均成本、CMI值變化，每年度校準(zhǔn)支付標(biāo)準(zhǔn)；另一方面，對(duì)創(chuàng)新技術(shù)、兒童病種、罕見病等特殊群體設(shè)立“例外支付目錄”，避免“一刀切”對(duì)醫(yī)療創(chuàng)新的抑制。例如，某省已試點(diǎn)“創(chuàng)新醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目單獨(dú)付費(fèi)”，對(duì)達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)等新技術(shù)給予1.2倍的支付系數(shù)。2.多元支付協(xié)同：按床日、按人頭等方式與DRG/DIP的互補(bǔ)應(yīng)用針對(duì)不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)特點(diǎn)，將形成“DRG/DIP為主，多元支付為輔”的復(fù)合體系：對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)推行“按人頭付費(fèi)”，引導(dǎo)家庭醫(yī)生簽約和慢性病管理；對(duì)精神病院、康復(fù)醫(yī)院等?？漆t(yī)院采用“按床日付費(fèi)”，體現(xiàn)?？品?wù)特點(diǎn)；對(duì)長(zhǎng)期住院患者（如重癥監(jiān)護(hù)）設(shè)置“支付上限”，防止費(fèi)用無限增長(zhǎng)。11價(jià)值醫(yī)療導(dǎo)向：從“控成本”到“創(chuàng)價(jià)值”的理念轉(zhuǎn)變價(jià)值醫(yī)療導(dǎo)向：從“控成本”到“創(chuàng)價(jià)值”的理念轉(zhuǎn)變改革的終極目標(biāo)是推動(dòng)醫(yī)療體系從“以治病為中心”轉(zhuǎn)向“以健康為中心”。未來支付政策將與“健康中國(guó)”戰(zhàn)略深度銜接：對(duì)慢性病管理、健康體檢等預(yù)防性服務(wù)提高支付比例；將患者滿意度、30天再入院率等質(zhì)量指標(biāo)納入支付考核；探索“醫(yī)保+商?！眳f(xié)同，對(duì)癌癥靶向藥、CAR-T細(xì)胞治療等創(chuàng)新療法形成多層次保障。###三、成本應(yīng)對(duì)的核心挑戰(zhàn)：醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)型的現(xiàn)實(shí)困境####（一）成本核算體系的滯后性：難以適配支付方式改革需求1.傳統(tǒng)成本分?jǐn)偰Ｊ降木窒扌裕洪g接成本分?jǐn)倶?biāo)準(zhǔn)模糊，導(dǎo)致病種成本失真多數(shù)醫(yī)院仍采用“科室成本-醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本”兩級(jí)分?jǐn)偰Ｊ剑g接成本（如管理費(fèi)用、水電費(fèi)）按收入比例或人員數(shù)量分?jǐn)偅瑹o法準(zhǔn)確反映DRG病組的真實(shí)成本。例如，某醫(yī)院“腹腔鏡膽囊切除術(shù)”按傳統(tǒng)方法核算成本為5000元，而采用作業(yè)成本法（ABC）分?jǐn)偤螅瑢?shí)際成本達(dá)6800元（差異主要源于設(shè)備折舊、麻醉耗材等間接成本未被精準(zhǔn)歸集），導(dǎo)致醫(yī)院在DRG付費(fèi)中（支付標(biāo)準(zhǔn)5500元）誤判為盈利，實(shí)則虧損13%。###三、成本應(yīng)對(duì)的核心挑戰(zhàn)：醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)型的現(xiàn)實(shí)困境2.成本核算顆粒度不足：無法滿足DRG組內(nèi)精細(xì)化成本管控要求DRG付費(fèi)要求按“組”核算成本，但多數(shù)醫(yī)院成本核算顆粒度僅到“科室”或“病種”，無法細(xì)化至“診療項(xiàng)目”“耗材批次”。例如，某醫(yī)院將“剖宮產(chǎn)”統(tǒng)一核算，未區(qū)分“伴并發(fā)癥”與“不伴并發(fā)癥”的亞組，導(dǎo)致后者因成本較低被“補(bǔ)貼”前者，無法針對(duì)性優(yōu)化成本結(jié)構(gòu)。3.個(gè)人觀察：某二級(jí)醫(yī)院骨科因成本核算不準(zhǔn)，在DRG下出現(xiàn)虧損的案例2022年，某二級(jí)醫(yī)院骨科在DRG付費(fèi)下虧損超200萬元。經(jīng)排查發(fā)現(xiàn)，其將手術(shù)室護(hù)士薪酬、設(shè)備消毒費(fèi)等間接成本按手術(shù)收入比例分?jǐn)?，?dǎo)致“四肢骨折內(nèi)固定術(shù)”（高值耗材占比30%）成本被低估，而“腰椎間盤突出癥保守治療”（耗材占比5%）成本被高估。最終，醫(yī)院通過引入作業(yè)成本法，重新分?jǐn)傞g接成本，實(shí)現(xiàn)骨科扭虧為盈。####（二）醫(yī)療服務(wù)行為的扭曲風(fēng)險(xiǎn)：短期逐利與長(zhǎng)期價(jià)值的平衡難題12高套編碼、分解住院等違規(guī)行為的滋生動(dòng)機(jī)高套編碼、分解住院等違規(guī)行為的滋生動(dòng)機(jī)在支付標(biāo)準(zhǔn)固定下，醫(yī)院可能通過“高編高靠”（將輕病編入重病組）、“分解住院”（將一次治療拆分為多次住院）等方式獲取更多醫(yī)保支付。例如，某醫(yī)院將“單純性肺炎”（DRG組支付8000元）編碼升級(jí)為“肺炎伴呼吸衰竭”（支付15000元），被醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)識(shí)別并處罰。13重治療輕預(yù)防、推諉重癥等行為的潛在風(fēng)險(xiǎn)重治療輕預(yù)防、推諉重癥等行為的潛在風(fēng)險(xiǎn)為控制成本，醫(yī)院可能減少對(duì)重癥患者的收治（因重癥患者CMI值高、成本消耗大），或降低預(yù)防性服務(wù)投入（如健康體檢、慢病管理）。某三甲醫(yī)院數(shù)據(jù)顯示，DRG付費(fèi)后，重癥醫(yī)學(xué)科（ICU）收治量下降15%，而30天再入院率上升8%，反映出“控費(fèi)”與“提質(zhì)”的潛在沖突。14與臨床科室溝通中的痛點(diǎn)：醫(yī)生對(duì)成本管控的抵觸與認(rèn)知偏差與臨床科室溝通中的痛點(diǎn)：醫(yī)生對(duì)成本管控的抵觸與認(rèn)知偏差多數(shù)臨床醫(yī)生認(rèn)為“成本管控是財(cái)務(wù)科的事”，對(duì)DRG付費(fèi)存在抵觸情緒。例如，某醫(yī)院推行“臨床路徑管理”時(shí)，外科醫(yī)生因“限制耗材使用”影響手術(shù)效果為由拒絕配合，導(dǎo)致成本管控措施難以落地。究其根源，醫(yī)生未建立“成本-質(zhì)量-效益”的平衡意識(shí)，需通過培訓(xùn)與激勵(lì)引導(dǎo)其主動(dòng)參與。####（三）運(yùn)營(yíng)管理能力的系統(tǒng)性短板：精細(xì)化管理的工具與人才缺口15預(yù)算管理粗放：缺乏基于DRG的全面預(yù)算管理體系預(yù)算管理粗放：缺乏基于DRG的全面預(yù)算管理體系傳統(tǒng)預(yù)算編制以“收入-支出”為核心，未與DRG病種數(shù)量、CMI值等關(guān)鍵指標(biāo)掛鉤。某醫(yī)院2023年預(yù)算中，骨科預(yù)算金額增長(zhǎng)10%，但DRG組數(shù)預(yù)計(jì)下降5%，導(dǎo)致預(yù)算與實(shí)際需求脫節(jié)。此外，預(yù)算執(zhí)行缺乏動(dòng)態(tài)監(jiān)控，科室超支后無法及時(shí)預(yù)警，最終由醫(yī)?；稹百I單”。16績(jī)效考核脫節(jié)：傳統(tǒng)收支結(jié)余考核與支付改革目標(biāo)的沖突績(jī)效考核脫節(jié)：傳統(tǒng)收支結(jié)余考核與支付改革目標(biāo)的沖突多數(shù)醫(yī)院績(jī)效考核仍以“收入規(guī)?！薄笆罩ЫY(jié)余”為核心指標(biāo)，與DRG付費(fèi)的“CMI值”“費(fèi)用消耗指數(shù)”等目標(biāo)不匹配。例如，某醫(yī)院對(duì)醫(yī)生考核“人均創(chuàng)收”，導(dǎo)致醫(yī)生傾向于開展高費(fèi)用手術(shù)（如關(guān)節(jié)置換），而非低費(fèi)用高效率的手術(shù)（如白內(nèi)障），與DRG控費(fèi)目標(biāo)背道而馳。3.信息系統(tǒng)支撐不足：HIS、HRP、醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)數(shù)據(jù)孤島問題醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）聚焦臨床診療，醫(yī)院資源規(guī)劃（HRP）系統(tǒng)側(cè)重財(cái)務(wù)管理，醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)負(fù)責(zé)費(fèi)用支付，三者數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一、接口不互通，導(dǎo)致“數(shù)據(jù)孤島”。例如，某醫(yī)院無法將HIS中的“手術(shù)耗材數(shù)據(jù)”與HRP中的“耗材采購數(shù)據(jù)”關(guān)聯(lián)，無法核算單病種耗材成本，嚴(yán)重影響成本管控精準(zhǔn)性。####（四）數(shù)據(jù)治理的深層瓶頸：質(zhì)量與安全的基礎(chǔ)性制約績(jī)效考核脫節(jié)：傳統(tǒng)收支結(jié)余考核與支付改革目標(biāo)的沖突1.數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一：醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)、醫(yī)院運(yùn)營(yíng)數(shù)據(jù)、臨床數(shù)據(jù)的口徑差異醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)采用疾病編碼（ICD-10）、手術(shù)編碼（ICD-9-CM-3），而醫(yī)院運(yùn)營(yíng)數(shù)據(jù)采用科室編碼、物資編碼，臨床數(shù)據(jù)采用醫(yī)學(xué)術(shù)語，三者存在“語義鴻溝”。例如，醫(yī)?！凹毙孕募」Ｋ馈本幋a為I21.0，醫(yī)院臨床可能記錄為“冠心病伴心肌梗死”，導(dǎo)致數(shù)據(jù)無法匹配，影響DRG分組準(zhǔn)確性。17數(shù)據(jù)質(zhì)量不高：編碼錯(cuò)誤、漏報(bào)、數(shù)據(jù)采集不及時(shí)等問題數(shù)據(jù)質(zhì)量不高：編碼錯(cuò)誤、漏報(bào)、數(shù)據(jù)采集不及時(shí)等問題據(jù)某省醫(yī)保局統(tǒng)計(jì)，2022年醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保數(shù)據(jù)錯(cuò)誤率達(dá)15%，其中“主要診斷選擇錯(cuò)誤”占比超60%。例如，將“高血壓”（低費(fèi)用組）作為主要診斷，而“糖尿病腎病”（高費(fèi)用組）作為次要診斷，導(dǎo)致DRG分組偏離，醫(yī)院可能面臨拒付或追款。3.數(shù)據(jù)應(yīng)用能力弱：缺乏對(duì)成本數(shù)據(jù)的深度挖掘與預(yù)測(cè)分析能力多數(shù)醫(yī)院僅能實(shí)現(xiàn)“成本數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)”，無法進(jìn)行“趨勢(shì)預(yù)測(cè)”“成本動(dòng)因分析”。例如，面對(duì)某病種成本持續(xù)上漲，醫(yī)院僅能發(fā)現(xiàn)“耗材費(fèi)用增加”，但無法定位具體是“進(jìn)口耗材使用過多”還是“手術(shù)流程低效”，導(dǎo)致成本管控措施“靶向性”不足。###四、成本應(yīng)對(duì)的策略體系：構(gòu)建全流程、多維度的管控機(jī)制####（一）構(gòu)建精細(xì)化成本管理體系：夯實(shí)成本管控的數(shù)據(jù)基礎(chǔ)18建立以病種為核心的成本核算體系建立以病種為核心的成本核算體系（1）引入作業(yè)成本法（ABC）：將間接成本（如設(shè)備折舊、管理費(fèi)用）按“作業(yè)動(dòng)因”分?jǐn)傊敛》N。例如，手術(shù)室折舊費(fèi)按“手術(shù)時(shí)長(zhǎng)”分?jǐn)?，護(hù)理費(fèi)按“護(hù)理時(shí)數(shù)”分?jǐn)?，確保成本歸集精準(zhǔn)性。某三甲醫(yī)院引入ABC后，病種成本核算準(zhǔn)確率提升至92%，DRG組成本偏離率從25%降至8%。（2）DRG病種成本核算：基于DRG分組結(jié)果，測(cè)算每一組的標(biāo)準(zhǔn)成本與實(shí)際成本，識(shí)別“盈利組”“盈虧平衡組”“虧損組”。例如，將“腹腔鏡膽囊切除術(shù)”的實(shí)際成本（6000元）與支付標(biāo)準(zhǔn)（6500元）對(duì)比，判斷為盈利組；將“腦梗死伴并發(fā)癥”（實(shí)際成本18000元，支付標(biāo)準(zhǔn)15000元）判斷為虧損組，針對(duì)性分析原因。（3）成本動(dòng)因分析：通過回歸分析、敏感性分析等方法，識(shí)別影響病種成本的關(guān)鍵因素。例如，某醫(yī)院發(fā)現(xiàn)“平均住院日”是“剖宮產(chǎn)”成本的第一動(dòng)因（每延長(zhǎng)1天，成本增加1200元），通過優(yōu)化流程縮短住院日，實(shí)現(xiàn)單病種成本下降8%。19實(shí)施全面預(yù)算管理：將支付標(biāo)準(zhǔn)融入預(yù)算編制與控制實(shí)施全面預(yù)算管理：將支付標(biāo)準(zhǔn)融入預(yù)算編制與控制（1）預(yù)算編制：以DRG組數(shù)為預(yù)算單元，結(jié)合歷史CMI值、臨床發(fā)展規(guī)劃，預(yù)測(cè)年度DRG組數(shù)、CMI值目標(biāo)，再乘以支付標(biāo)準(zhǔn)測(cè)算總收入；成本預(yù)算按“固定成本+變動(dòng)成本”分解，固定成本（人力、折舊）按年度核定，變動(dòng)成本（耗材、藥品）按DRG組數(shù)量核算。例如，某醫(yī)院2023年預(yù)算DRG組數(shù)10萬組，CMI值1.2，支付標(biāo)準(zhǔn)8000元/組，測(cè)算醫(yī)保收入9.6億元；成本預(yù)算中，固定成本5億元，變動(dòng)成本3.5億元，預(yù)算利潤(rùn)率1.04%。（2）執(zhí)行控制：建立“科室-醫(yī)院”兩級(jí)預(yù)算預(yù)警機(jī)制，科室實(shí)時(shí)監(jiān)控DRG組數(shù)、CMI值、成本消耗等指標(biāo)，當(dāng)月偏離率超5%時(shí)自動(dòng)預(yù)警；醫(yī)院層面按季度召開預(yù)算分析會(huì)，對(duì)超支科室要求提交整改方案。實(shí)施全面預(yù)算管理：將支付標(biāo)準(zhǔn)融入預(yù)算編制與控制（3）考核評(píng)價(jià)：將預(yù)算完成率、成本控制率、CMI值提升率納入科室績(jī)效考核，權(quán)重不低于30%。例如，某醫(yī)院對(duì)科室實(shí)行“預(yù)算結(jié)余留用、超支不補(bǔ)”政策，2023年骨科通過成本管控實(shí)現(xiàn)結(jié)余留用資金200萬元，其中50%用于科室績(jī)效獎(jiǎng)勵(lì)，醫(yī)生積極性顯著提升。20推動(dòng)成本與績(jī)效聯(lián)動(dòng)：激發(fā)全員參與的內(nèi)生動(dòng)力推動(dòng)成本與績(jī)效聯(lián)動(dòng)：激發(fā)全員參與的內(nèi)生動(dòng)力（1）設(shè)計(jì)DRG績(jī)效指標(biāo)：除CMI值、費(fèi)用消耗指數(shù)、時(shí)間消耗指數(shù)外，增加“質(zhì)量指標(biāo)”（如并發(fā)癥發(fā)生率、30天再入院率）、“患者滿意度指標(biāo)”，形成“四位一體”考核體系。（2）臨床科室參與：讓科室主任、骨干醫(yī)生參與成本目標(biāo)制定，例如通過“科室成本聽證會(huì)”，讓骨科醫(yī)生討論“如何在不降低手術(shù)質(zhì)量的前提下減少高值耗材使用”，增強(qiáng)目標(biāo)認(rèn)同感。（3）正向激勵(lì)：對(duì)成本控制優(yōu)、質(zhì)量高的科室給予績(jī)效傾斜，例如對(duì)CMI值提升率前3的科室，額外給予5%的績(jī)效獎(jiǎng)勵(lì)；對(duì)連續(xù)3個(gè)月虧損的科室，約談科室主任并暫停部分設(shè)備采購。####（二）優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)結(jié)構(gòu)與流程：從“開源”到“節(jié)流”的價(jià)值創(chuàng)造21優(yōu)化病種結(jié)構(gòu)：提升高價(jià)值病種的服務(wù)能力優(yōu)化病種結(jié)構(gòu)：提升高價(jià)值病種的服務(wù)能力（1）重點(diǎn)發(fā)展優(yōu)勢(shì)學(xué)科：集中資源打造CMI值高、成本效益好的學(xué)科集群。例如，某醫(yī)院將心血管內(nèi)科、腫瘤科作為重點(diǎn)學(xué)科，投入高端設(shè)備（如達(dá)芬奇機(jī)器人），吸引疑難重癥患者，2023年CMI值提升至1.8，醫(yī)保收入增長(zhǎng)15%。01（2）合理控制低價(jià)值病種：通過分級(jí)診療引導(dǎo)常見病、多發(fā)病下沉基層，例如與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心簽訂“雙向轉(zhuǎn)診協(xié)議”，將高血壓、糖尿病等慢性病患者轉(zhuǎn)至基層，本院僅接收需要手術(shù)或重癥治療的患者，2023年普通門診量下降12%，而門診次均費(fèi)用下降8%。02（3）病種組合管理：通過“診斷相關(guān)組組合（DRG-Cluster）”，優(yōu)化病種搭配，例如將“腹腔鏡膽囊切除術(shù)”（盈利）與“膽囊癌根治術(shù)”（虧損）組合，通過盈利病種補(bǔ)貼虧損病種，保持科室整體盈利。0322規(guī)范臨床路徑：減少不必要的服務(wù)供給規(guī)范臨床路徑：減少不必要的服務(wù)供給（1）制定標(biāo)準(zhǔn)化臨床路徑：針對(duì)TOP20病種，組織臨床、護(hù)理、藥學(xué)等多學(xué)科專家制定“檢查-用藥-治療-出院”全流程路徑，明確每個(gè)環(huán)節(jié)的“必需項(xiàng)目”和“可選項(xiàng)