多重用藥老年人處方審核干預(yù)效果演講人01多重用藥老年人處方審核干預(yù)效果02多重用藥的現(xiàn)狀與風(fēng)險(xiǎn)：老年人用藥安全的“灰色地帶”03處方審核干預(yù)的核心路徑：從“被動(dòng)審核”到“主動(dòng)管理”04干預(yù)效果的多維度評(píng)估：從“安全指標(biāo)”到“生命質(zhì)量”05面臨的挑戰(zhàn)與優(yōu)化路徑：邁向“精準(zhǔn)化、人性化”的藥學(xué)服務(wù)06總結(jié)與展望：守護(hù)老年人用藥安全的“最后一公里”目錄01多重用藥老年人處方審核干預(yù)效果多重用藥老年人處方審核干預(yù)效果作為臨床藥師，我在老年科門(mén)診參與處方審核工作的八年里，見(jiàn)證了太多因多重用藥引發(fā)的故事：82歲的王奶奶因同時(shí)服用5種降壓藥導(dǎo)致血壓“過(guò)山車(chē)”，75歲的李大爺因華法林與抗生素聯(lián)用引發(fā)消化道出血，68歲的張阿姨因重復(fù)使用感冒藥導(dǎo)致肝功能損傷……這些案例讓我深刻認(rèn)識(shí)到，多重用藥已成為威脅老年人健康的“隱形殺手”，而處方審核作為干預(yù)多重用藥的核心環(huán)節(jié)，其效果直接關(guān)系到老年人的用藥安全與生活質(zhì)量。本文將結(jié)合臨床實(shí)踐與循證證據(jù)，系統(tǒng)闡述多重用藥老年人的處方審核干預(yù)路徑、效果評(píng)估及優(yōu)化方向，以期為同行提供可借鑒的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)。02多重用藥的現(xiàn)狀與風(fēng)險(xiǎn)：老年人用藥安全的“灰色地帶”多重用藥的定義與流行病學(xué)特征多重用藥（Polypharmacy）目前尚無(wú)全球統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，但國(guó)際共識(shí)通常指同時(shí)使用≥5種藥物（包括處方藥、非處方藥、保健品）的用藥行為。對(duì)于老年人，這一標(biāo)準(zhǔn)可放寬至≥3種藥物（因老年患者慢性病管理需求特殊）。流行病學(xué)數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)老年人多重用藥率高達(dá)46.3%，其中80歲以上人群這一比例超過(guò)70%（中國(guó)老年醫(yī)學(xué)會(huì),2022）。我院老年科2023年統(tǒng)計(jì)顯示，住院患者平均用藥種數(shù)為9.2種，門(mén)診患者為6.8種，顯著高于非老年人群（3.5種）。多重用藥的潛在風(fēng)險(xiǎn)：從“治療負(fù)擔(dān)”到“健康危機(jī)”多重用藥對(duì)老年人的危害是多層次、連鎖性的，具體可歸納為以下四類(lèi)：多重用藥的潛在風(fēng)險(xiǎn)：從“治療負(fù)擔(dān)”到“健康危機(jī)”藥物不良反應(yīng)（ADR）風(fēng)險(xiǎn)倍增老年人因肝腎功能減退、藥物代謝酶活性下降、蛋白結(jié)合率降低等生理特點(diǎn)，對(duì)藥物敏感性增加。研究顯示，同時(shí)使用5種藥物時(shí)ADR發(fā)生率約為5%，10種時(shí)升至50%，15種以上可高達(dá)90%（Hanlonetal.,2021）。我科曾收治一名91歲患者，因同時(shí)服用阿司匹林（100mgqd）、氯吡格雷（75mgqd）、華法林（2.5mgqd）三種抗栓藥物，導(dǎo)致顱內(nèi)出血，最終搶救無(wú)效離世——這起慘痛案例警示我們，多重用藥的疊加效應(yīng)可能直接危及生命。多重用藥的潛在風(fēng)險(xiǎn)：從“治療負(fù)擔(dān)”到“健康危機(jī)”藥物相互作用（DDI）引發(fā)的治療矛盾藥物相互作用可分為藥效學(xué)相互作用（如合用降壓藥與利尿劑導(dǎo)致低血壓）和藥動(dòng)學(xué)相互作用（如克拉霉素抑制CYP3A4酶，升高他汀血藥濃度）。我院用藥安全監(jiān)測(cè)系統(tǒng)顯示，2023年老年患者處方中存在潛在相互作用的占比達(dá)38.6%，其中高風(fēng)險(xiǎn)相互作用（如華法林與胺碘酮聯(lián)用）占12.3%。這些相互作用可能降低療效或增加毒性，成為“治不好病反而致病”的關(guān)鍵因素。多重用藥的潛在風(fēng)險(xiǎn)：從“治療負(fù)擔(dān)”到“健康危機(jī)”用藥依從性下降與治療“碎片化”老年人記憶力減退、視力下降、用藥方案復(fù)雜，導(dǎo)致漏服、錯(cuò)服、重復(fù)用藥等問(wèn)題頻發(fā)。一項(xiàng)針對(duì)社區(qū)老年人的調(diào)查顯示，同時(shí)使用≥5種藥物時(shí)，完全依從率不足40%（李蘭娟院士團(tuán)隊(duì),2021）。我負(fù)責(zé)隨訪(fǎng)的陳大爺，因需服用7種藥物（分3次/天，不同劑量），?；煜跋醣降仄骄忈屍迸c“硝苯地平普通片”，導(dǎo)致血壓波動(dòng)幅度達(dá)40mmHg，最終引發(fā)急性左心衰。多重用藥的潛在風(fēng)險(xiǎn)：從“治療負(fù)擔(dān)”到“健康危機(jī)”醫(yī)療資源浪費(fèi)與經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)加重多重用藥不僅增加藥品費(fèi)用，還因ADR/DDI導(dǎo)致的住院、檢查等額外支出，給家庭和社會(huì)帶來(lái)沉重負(fù)擔(dān)?！吨袊?guó)衛(wèi)生健康統(tǒng)計(jì)年鑒》顯示，老年人因藥物相關(guān)問(wèn)題（DRPs）住院的占比達(dá)18.6%，平均住院費(fèi)用較非DRPs患者高32%。這些數(shù)據(jù)背后，是無(wú)數(shù)家庭“因病致貧”的風(fēng)險(xiǎn)，也是醫(yī)療資源的無(wú)效消耗。多重用藥的成因：從“疾病復(fù)雜性”到“系統(tǒng)性漏洞”老年人多重用藥的形成是多因素交織的結(jié)果，主要包括：-疾病因素：我國(guó)老年人平均患2.8種慢性?。▏?guó)家衛(wèi)健委,2023），高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病需長(zhǎng)期用藥，客觀上導(dǎo)致藥物種類(lèi)增加；-醫(yī)療體系因素：多學(xué)科協(xié)作不足（如專(zhuān)科醫(yī)生只關(guān)注本系統(tǒng)疾病，缺乏整體用藥評(píng)估）、處方權(quán)限分散（不同科室醫(yī)生開(kāi)具處方缺乏信息互通）；-患者與家屬因素：自行購(gòu)買(mǎi)保健品、重復(fù)就醫(yī)（在不同醫(yī)院就診導(dǎo)致處方重復(fù)）、對(duì)“藥物越多越好”的誤區(qū)；-社會(huì)因素：社區(qū)藥學(xué)服務(wù)覆蓋不足、老年人用藥教育缺失。面對(duì)多重用藥這一“系統(tǒng)性難題”，處方審核作為藥學(xué)服務(wù)的核心環(huán)節(jié)，如何通過(guò)科學(xué)干預(yù)降低風(fēng)險(xiǎn)、提升療效？這需要我們構(gòu)建“全流程、多維度、個(gè)體化”的干預(yù)體系。03處方審核干預(yù)的核心路徑：從“被動(dòng)審核”到“主動(dòng)管理”處方審核干預(yù)的核心路徑：從“被動(dòng)審核”到“主動(dòng)管理”處方審核并非簡(jiǎn)單的“查錯(cuò)糾偏”，而是基于老年人個(gè)體特征的“全程用藥管理”。結(jié)合我院老年科實(shí)踐，我們構(gòu)建了“前置審核-實(shí)時(shí)干預(yù)-后評(píng)估隨訪(fǎng)”的三階段干預(yù)模式，形成了“藥師主導(dǎo)、多學(xué)科協(xié)作、患者參與”的干預(yù)閉環(huán)。前置審核：構(gòu)建“標(biāo)準(zhǔn)化+個(gè)體化”的審核體系前置審核指在處方生成前由藥師進(jìn)行的干預(yù)，是預(yù)防多重用藥風(fēng)險(xiǎn)的“第一道防線(xiàn)”。我們建立了“工具+指南+經(jīng)驗(yàn)”三位一體的審核標(biāo)準(zhǔn)：前置審核：構(gòu)建“標(biāo)準(zhǔn)化+個(gè)體化”的審核體系工具賦能：借助信息化系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)篩查我院上線(xiàn)了“老年合理用藥審方系統(tǒng)”，整合了以下功能：-藥物數(shù)據(jù)庫(kù)：收錄老年人禁用/慎用藥物（如苯二氮?類(lèi)、第一代抗組胺藥）、老年患者藥物劑量調(diào)整標(biāo)準(zhǔn)（如根據(jù)肌酐清除率調(diào)整抗生素劑量）；-相互作用庫(kù)：標(biāo)注了5000余對(duì)藥物相互作用的臨床意義（如“嚴(yán)重”“避免聯(lián)用”“監(jiān)測(cè)血藥濃度”）；-重復(fù)用藥識(shí)別：對(duì)商品名不同但成分相同的藥物（如“拜阿司匹林”與“阿司匹林腸溶片”）進(jìn)行自動(dòng)提示；-老年綜合征評(píng)估模塊：整合跌倒風(fēng)險(xiǎn)、認(rèn)知功能、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)等評(píng)估工具，輔助個(gè)體化用藥決策（如跌倒高風(fēng)險(xiǎn)患者避免使用苯二氮?類(lèi)）。前置審核：構(gòu)建“標(biāo)準(zhǔn)化+個(gè)體化”的審核體系工具賦能：借助信息化系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)篩查2023年，該系統(tǒng)前置攔截不合理處方2367張（占比15.2%），其中“藥物相互作用”（38.6%）、“劑量不當(dāng)”（27.3%）、“重復(fù)用藥”（19.8%）為前三位問(wèn)題。前置審核：構(gòu)建“標(biāo)準(zhǔn)化+個(gè)體化”的審核體系指南引領(lǐng)：基于循證醫(yī)學(xué)的審核標(biāo)準(zhǔn)壹我們制定了《老年多重用藥處方審核專(zhuān)家共識(shí)》，明確了以下核心審核條目：肆-數(shù)量審核：嚴(yán)格控制用藥種數(shù)，對(duì)于≥5種藥物，必須通過(guò)“Beers標(biāo)準(zhǔn)”“STOPP/STARTcriteria”等工具進(jìn)行必要性評(píng)估。叁-療程審核：慢性病藥物需明確長(zhǎng)期用藥計(jì)劃，避免“無(wú)限期延長(zhǎng)”（如超過(guò)3個(gè)月未評(píng)估病情是否繼續(xù)使用質(zhì)子泵抑制劑）；貳-適應(yīng)證審核：每種藥物必須有明確的適應(yīng)證，避免“無(wú)指征用藥”（如未合并血栓風(fēng)險(xiǎn)的老年人長(zhǎng)期使用抗血小板藥）；前置審核：構(gòu)建“標(biāo)準(zhǔn)化+個(gè)體化”的審核體系經(jīng)驗(yàn)補(bǔ)充：關(guān)注“特殊人群”的個(gè)體化需求對(duì)于高齡（≥80歲）、衰弱、多重共病患者，藥師需結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行“超說(shuō)明書(shū)”審核。例如，一位87歲、eGFR25ml/min的糖尿病患者，醫(yī)生開(kāi)具“二甲雙胍片0.5gtid”，藥師審核后建議調(diào)整為“西格列汀100mgqd”——既控制了血糖，又避免了二甲雙胍可能引發(fā)的乳酸酸中毒風(fēng)險(xiǎn)。實(shí)時(shí)干預(yù)：建立“藥師-醫(yī)生-患者”的溝通閉環(huán)前置審核發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題需通過(guò)有效溝通解決，我們形成了“分級(jí)干預(yù)+多學(xué)科會(huì)診”的實(shí)時(shí)干預(yù)機(jī)制：實(shí)時(shí)干預(yù)：建立“藥師-醫(yī)生-患者”的溝通閉環(huán)分級(jí)干預(yù)：根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)程度采取不同策略-低風(fēng)險(xiǎn)問(wèn)題（如藥物劑量偏小、用藥頻次不當(dāng)）：通過(guò)審方系統(tǒng)實(shí)時(shí)提醒醫(yī)生，醫(yī)生確認(rèn)修改后即可發(fā)藥；-中風(fēng)險(xiǎn)問(wèn)題（如潛在藥物相互作用、重復(fù)用藥）：藥師直接與醫(yī)生電話(huà)溝通，提供循證證據(jù)（如《中國(guó)藥典》臨床用藥須知、最新臨床研究），建議調(diào)整方案；-高風(fēng)險(xiǎn)問(wèn)題（如禁用藥物、嚴(yán)重劑量不當(dāng)）：?jiǎn)?dòng)“紅色預(yù)警”，由科室主任牽頭組織藥師、醫(yī)生進(jìn)行緊急會(huì)診，必要時(shí)上報(bào)藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)（PT委員會(huì)）。2023年，我院老年科通過(guò)分級(jí)干預(yù)成功調(diào)整不合理處方1842張，干預(yù)成功率達(dá)92.7%。例如，一名78歲心衰患者，醫(yī)生開(kāi)具“地高辛0.25mgqd”的同時(shí)使用了“胺碘酮0.2gtid”，藥師審核發(fā)現(xiàn)兩者聯(lián)用可增加地高辛血藥濃度（DDI風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)：嚴(yán)重），立即與醫(yī)生溝通，建議將地高辛劑量調(diào)整為0.125mgqd，并監(jiān)測(cè)血藥濃度，最終避免了地高辛中毒。實(shí)時(shí)干預(yù)：建立“藥師-醫(yī)生-患者”的溝通閉環(huán)多學(xué)科協(xié)作（MDT）：破解“碎片化治療”難題對(duì)于復(fù)雜多重用藥患者（如同時(shí)患冠心病、糖尿病、腎衰、認(rèn)知障礙），我們每周開(kāi)展“老年多重用藥MDT門(mén)診”，由老年科醫(yī)生、臨床藥師、臨床營(yíng)養(yǎng)師、康復(fù)治療師共同參與。藥師在MDT中承擔(dān)“用藥評(píng)估師”角色，重點(diǎn)匯報(bào)：-藥物清單的完整性（包括保健品、中成藥）；-潛在的ADR/DDI風(fēng)險(xiǎn)；-用藥方案的簡(jiǎn)化建議（如將多種藥物改為復(fù)方制劑，減少用藥次數(shù)）。例如，一名82歲患者，因“冠心病、高血壓、糖尿病、帕金森病”同時(shí)服用11種藥物，MDT評(píng)估后建議：將“硝苯地平控釋片+纈沙坦”調(diào)整為“氨氯地平纈沙坦復(fù)方片”，將“左旋多巴+芐絲肼”調(diào)整為“多巴絲肼片”，用藥種類(lèi)減少至8種，同時(shí)血壓、血糖控制更穩(wěn)定，患者家屬反饋“喂藥時(shí)間從每天3小時(shí)縮短到1小時(shí)，負(fù)擔(dān)大大減輕”。后評(píng)估隨訪(fǎng)：確保干預(yù)效果的“持續(xù)改進(jìn)”處方審核并非“一審了之”，后評(píng)估隨訪(fǎng)是檢驗(yàn)干預(yù)效果、優(yōu)化用藥方案的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。我們構(gòu)建了“指標(biāo)監(jiān)測(cè)+患者隨訪(fǎng)+反饋改進(jìn)”的后評(píng)估體系：后評(píng)估隨訪(fǎng)：確保干預(yù)效果的“持續(xù)改進(jìn)”指標(biāo)監(jiān)測(cè)：量化干預(yù)效果我們建立了老年多重用藥干預(yù)效果評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，包括：-過(guò)程指標(biāo)：處方審核率（≥95%）、干預(yù)成功率、患者用藥教育覆蓋率；-結(jié)果指標(biāo)：ADR發(fā)生率、因DRPs再入院率、用藥依從性（采用Morisky用藥依從性量表評(píng)估）、生活質(zhì)量（采用SF-36量表評(píng)估）。2022-2023年，我院老年科對(duì)1200例多重用藥患者實(shí)施干預(yù)后，ADR發(fā)生率從18.7%降至9.2%，因DRPs再入院率從12.4%降至5.8%，用藥依從性評(píng)分從（5.2±1.3）分提升至（8.1±1.5）分（滿(mǎn)分10分）。后評(píng)估隨訪(fǎng)：確保干預(yù)效果的“持續(xù)改進(jìn)”患者隨訪(fǎng)：個(gè)體化用藥指導(dǎo)藥師通過(guò)“線(xiàn)上+線(xiàn)下”結(jié)合的方式進(jìn)行隨訪(fǎng)：-線(xiàn)上隨訪(fǎng)：建立“老年安全用藥微信群”，藥師定期推送用藥知識(shí)（如“降壓藥什么時(shí)候吃最好”“哪些藥物不能與葡萄柚同服”），解答患者疑問(wèn)；-線(xiàn)下隨訪(fǎng)：對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)患者（如抗凝治療、免疫抑制劑治療）進(jìn)行居家訪(fǎng)視，檢查用藥儲(chǔ)存情況（如胰島素是否冷藏）、用藥方法（如吸入劑的正確使用）。我負(fù)責(zé)隨訪(fǎng)的劉阿姨，因“房顫”長(zhǎng)期服用華法林，初期INR（國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值）波動(dòng)較大（1.8-3.5），藥師通過(guò)每周監(jiān)測(cè)INR值、調(diào)整飲食中維生素K攝入量，3個(gè)月后INR穩(wěn)定在2.0-3.0，劉阿姨笑著說(shuō)“現(xiàn)在再也不用擔(dān)心‘吃錯(cuò)藥’了，比家里孩子還操心”。后評(píng)估隨訪(fǎng)：確保干預(yù)效果的“持續(xù)改進(jìn)”反饋改進(jìn)：形成“PDCA”循環(huán)每月召開(kāi)“用藥安全分析會(huì)”，匯總審核、隨訪(fǎng)中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，分析原因，持續(xù)優(yōu)化流程。例如，我們發(fā)現(xiàn)部分社區(qū)轉(zhuǎn)診患者存在“重復(fù)處方”（如在不同醫(yī)院開(kāi)具的同一類(lèi)藥物未及時(shí)停用），于是與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心建立“處方信息共享平臺(tái)”，實(shí)現(xiàn)跨機(jī)構(gòu)用藥史的實(shí)時(shí)查詢(xún)，使重復(fù)用藥率從8.3%降至3.1%。04干預(yù)效果的多維度評(píng)估：從“安全指標(biāo)”到“生命質(zhì)量”干預(yù)效果的多維度評(píng)估：從“安全指標(biāo)”到“生命質(zhì)量”處方審核干預(yù)的效果不僅體現(xiàn)在“減少ADR”等硬性指標(biāo)上，更應(yīng)關(guān)注老年人“整體健康獲益”。結(jié)合臨床實(shí)踐與循證證據(jù)，我們將干預(yù)效果歸納為以下五個(gè)維度：安全性維度：顯著降低藥物不良事件風(fēng)險(xiǎn)多項(xiàng)研究證實(shí)，規(guī)范化的處方審核干預(yù)可減少50%以上的嚴(yán)重ADR（Gallagheretal.,2021）。我院數(shù)據(jù)顯示，實(shí)施干預(yù)后，老年患者因重度ADR（如消化道出血、急性腎損傷）搶救成功率從76.3%提升至91.8%，平均住院日從14.2天縮短至9.7天。更重要的是，患者及家屬對(duì)“用藥安全”的信心顯著增強(qiáng)——一項(xiàng)針對(duì)300例干預(yù)患者的問(wèn)卷調(diào)查顯示，92.6%的患者認(rèn)為“藥師審核讓用藥更放心”。有效性維度：提升疾病控制與治療目標(biāo)達(dá)成率多重用藥干預(yù)并非“減藥至上”，而是在“安全前提下的精準(zhǔn)用藥”。通過(guò)審核，我們停用了31.2%的“非必要藥物”（如無(wú)指證使用的質(zhì)子泵抑制劑、過(guò)期維生素），同時(shí)優(yōu)化了28.7%的“關(guān)鍵藥物”（如調(diào)整降壓藥劑量、更換更適合老年人的降糖藥）。結(jié)果顯示，老年患者高血壓控制率（<140/90mmHg）從62.4%提升至78.9%，糖尿病糖化血紅蛋白達(dá)標(biāo)率（<7.0%）從58.3%提升至71.5%，慢性阻塞性肺疾病急性加重次數(shù)減少40.6%。這些數(shù)據(jù)表明，科學(xué)的處方審核能讓老年人“少用藥、用好藥、治好病”。經(jīng)濟(jì)性維度：減少醫(yī)療資源浪費(fèi)與個(gè)人支出雖然部分復(fù)方制劑或新型藥物可能增加短期藥費(fèi)，但通過(guò)減少ADR/DDI相關(guān)的住院、檢查費(fèi)用，總體醫(yī)療支出顯著下降。我院統(tǒng)計(jì)顯示，實(shí)施干預(yù)后，老年患者次均住院費(fèi)用從18563元降至13287元（降幅28.4%），其中藥品費(fèi)用占比從42.3%降至35.6%?；颊邚埓鬆斔懔艘还P賬：“以前每個(gè)月藥費(fèi)要1200多塊，現(xiàn)在停了3種沒(méi)用的藥，加上調(diào)整了部分藥物，現(xiàn)在只要800多，一年省下來(lái)4000多塊，夠我買(mǎi)好多營(yíng)養(yǎng)品了！”依從性維度：改善用藥行為與自我管理能力通過(guò)用藥教育、簡(jiǎn)化方案、隨訪(fǎng)指導(dǎo)，老年人的用藥依從性顯著提升。我們采用“電子藥盒+智能提醒”輔助管理，對(duì)200例依從性差的患者進(jìn)行干預(yù)，3個(gè)月后完全依從率（按醫(yī)囑準(zhǔn)確服藥）從35.0%升至75.0%?；颊呃畎⒁陶f(shuō)：“以前總忘記吃降壓藥，現(xiàn)在藥盒到點(diǎn)就響，藥師還每周打電話(huà)提醒，現(xiàn)在血壓穩(wěn)多了，頭也不暈了，能自己出去買(mǎi)菜跳廣場(chǎng)舞了！”生活質(zhì)量維度：促進(jìn)老年人功能維持與社會(huì)參與用藥安全與疾病控制的改善，最終體現(xiàn)在生活質(zhì)量的提升上。SF-36量表評(píng)估顯示，干預(yù)后老年患者在“生理功能”“情感職能”“社會(huì)功能”三個(gè)維度的評(píng)分分別提升18.7分、15.3分、22.1分（滿(mǎn)分100分）。更令人欣慰的是，部分患者恢復(fù)了社交活動(dòng)——85歲的王爺爺在干預(yù)前因擔(dān)心藥物副作用“足不出戶(hù)”，干預(yù)后不僅病情穩(wěn)定，還加入了社區(qū)老年書(shū)法班，每天下午都去活動(dòng)室寫(xiě)書(shū)法，他說(shuō)：“以前總覺(jué)得吃藥是負(fù)擔(dān)，現(xiàn)在才知道，吃對(duì)藥才能享受生活??！”05面臨的挑戰(zhàn)與優(yōu)化路徑：邁向“精準(zhǔn)化、人性化”的藥學(xué)服務(wù)面臨的挑戰(zhàn)與優(yōu)化路徑：邁向“精準(zhǔn)化、人性化”的藥學(xué)服務(wù)盡管處方審核干預(yù)已取得顯著效果，但在實(shí)踐中仍面臨諸多挑戰(zhàn)：如藥師專(zhuān)業(yè)能力不足（部分藥師缺乏老年藥理學(xué)知識(shí)）、信息化支持不夠（基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)缺乏智能審方系統(tǒng)）、多學(xué)科協(xié)作不暢（醫(yī)生對(duì)藥師干預(yù)的認(rèn)可度有待提升）、患者認(rèn)知偏差（部分患者認(rèn)為“藥師減藥是醫(yī)生水平不夠”）等。針對(duì)這些挑戰(zhàn)，我們提出以下優(yōu)化方向：加強(qiáng)藥師能力建設(shè)，打造“老年臨床藥師”團(tuán)隊(duì)老年用藥的復(fù)雜性要求藥師不僅掌握藥理學(xué)知識(shí)，還需具備老年醫(yī)學(xué)、臨床營(yíng)養(yǎng)學(xué)、心理學(xué)等多學(xué)科素養(yǎng)。我院通過(guò)“請(qǐng)進(jìn)來(lái)+走出去”的方式加強(qiáng)培訓(xùn)：定期邀請(qǐng)老年科醫(yī)生、營(yíng)養(yǎng)師進(jìn)行專(zhuān)題講座，選派骨干藥師赴國(guó)內(nèi)外知名醫(yī)院進(jìn)修“老年臨床藥學(xué)”。同時(shí)，我們正在開(kāi)展“老年臨床藥師規(guī)范化培訓(xùn)項(xiàng)目”，計(jì)劃3年內(nèi)培養(yǎng)50名能獨(dú)立開(kāi)展多重用藥評(píng)估與干預(yù)的專(zhuān)科藥師。完善信息化支撐，構(gòu)建“全周期用藥管理平臺(tái)”針對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息化薄弱的問(wèn)題，我們與市衛(wèi)健委合作開(kāi)發(fā)了“區(qū)域老年用藥管理平臺(tái)”，整合了電子健康檔案、電子病歷、處方流轉(zhuǎn)等功能，實(shí)現(xiàn)“市-區(qū)-社區(qū)”三級(jí)用藥信息互通。該平臺(tái)具備“智能審方+用藥提醒+健康監(jiān)測(cè)”功能，基層醫(yī)生開(kāi)具處方時(shí)可實(shí)時(shí)查看上級(jí)醫(yī)院的用藥史，藥師通過(guò)平臺(tái)進(jìn)行遠(yuǎn)程審核，使偏遠(yuǎn)地區(qū)的老年人也能享受同質(zhì)化的藥學(xué)服務(wù)。深化多學(xué)科協(xié)作，推動(dòng)“藥師價(jià)值臨床認(rèn)可”我們通過(guò)“案例分享會(huì)”“處方點(diǎn)評(píng)會(huì)”等形式，向醫(yī)生展示藥師干預(yù)的價(jià)值——例如，通過(guò)分享“藥師干預(yù)避免華法林中毒”的案例，讓醫(yī)生直觀感受到“藥師參與能提升醫(yī)療安全”。同時(shí)，我們推動(dòng)將“藥師審核意見(jiàn)”納入病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范，明確醫(yī)生對(duì)藥師提出的不合理處方需“說(shuō)明理由或修改”，從制度上保障藥師的話(huà)語(yǔ)權(quán)。目前，我院老年科醫(yī)生對(duì)藥師干預(yù)的認(rèn)可度從2021年的68.5%提升至2023年的91.2%。創(chuàng)新患者教育模式，實(shí)現(xiàn)“從‘要我安全’到‘我要安全’”針對(duì)老年人認(rèn)知特點(diǎn)，我們開(kāi)發(fā)了“圖文+視頻+實(shí)物”三位一體的教育工具：制作《老年人安全用藥手