組合式血液灌流聯(lián)合血液透析治療?？谱o理操作專家共識（2023）解讀中國血液凈化2023年5月第22卷第5期ChinJBloodPurif,May,2023,Vol.22,No.05共識概述01共識制定背景與意義

治療應用現(xiàn)狀組合式血液灌流聯(lián)合血液透析彌補單純血液透析不足，可清除中大分子毒素、蛋白結合類毒素及炎癥介質，每周1次HA灌流器聯(lián)合治療能改善終末期腎病患者皮膚瘙癢等并發(fā)癥，降低心血管死亡率，提高生活質量。

臨床護理需求組合型人工腎體外循環(huán)結構、連接方式和預沖方法較單純透析復雜，增加患者感染及凝血風險，臨床護理人員對標準化、同質化護理操作指引存在迫切需求。

共識重要價值本共識是我國首個指導組合型人工腎治療護理操作的專家共識，為臨床護理人員提供專業(yè)實用的操作指引，推進護理操作標準化與同質化，保障患者治療安全，提升血液凈化護理質量。共識適用范圍

操作要點規(guī)定本共識明確規(guī)定了組合型人工腎治療?？谱o理操作的各項細節(jié)要點，為臨床護理實踐提供全面且具體的操作規(guī)范。

適用人員界定適用于所有實施組合型人工腎治療的?？谱o理操作人員，確保相關護理人員在開展治療護理工作時有據(jù)可依。共識形成過程02編寫小組組建

小組人員構成由血液凈化專科護理專家、醫(yī)院護理管理者、循證護理專家等13名專家組成，成員均為本科及以上學歷，且具有副主任護師及以上職稱。小組主要職責負責查閱文獻并對利益相關人群進行訪談，擬訂研究主題、編制專家咨詢表、遴選咨詢專家以及對咨詢結果進行整理匯總和統(tǒng)計學分析。文獻檢索與遴選

檢索方式與范圍以“血液灌流、血液透析、組合型人工腎、護理操作、一體化管路”等為中文檢索詞，“Hemoperfusion、hemodialysis、combinedartificialkidney、careoperation、integratedline”等為英文檢索詞，查閱PubMed、中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫等數(shù)據(jù)庫，檢索年限為建庫至2022年7月1日。

文獻篩選過程初篩獲得4753篇文獻，閱讀全文后獲得533篇文獻，最終納入167篇文獻，其中中文119篇，英文48篇。

研究項目與條目確定通過查閱文獻、臨床調查，確定了7個研究項目、49個條目。專家遴選與函詢結果專家遴選標準與規(guī)模?？谱o理專家需滿足專業(yè)背景涵蓋血液透析?？谱o理等領域、專業(yè)工作年限≥10年、本科及以上學歷、副高及以上職稱、開展組合型人工腎技術8年以上、曾參與血液凈化專著編寫等條件。共遴選來自30省、市52所醫(yī)院的56名專家參與。德爾菲專家函詢情況歷經(jīng)2輪德爾菲專家函詢，均向54名專家發(fā)放問卷，專家積極系數(shù)100%；2輪權威系數(shù)分別為0.945、0.955；重要性賦值均數(shù)分別為4.72、4.70，均＞3.50。函詢結果統(tǒng)計學分析第1輪有3個條目變異系數(shù)>0.25，肯德爾和諧系數(shù)為0.609，χ2為134，P<0.001；調整后第2輪所有條目變異系數(shù)均＜0.25，肯德爾和諧系數(shù)為0.592，χ2為130，P＜0.001。管路選擇03常用管路類型

組合型人工腎一體化體外循環(huán)管路通過灌流器和透析器并聯(lián)設計，支持單獨與串聯(lián)預沖，可實現(xiàn)治療模式任意切換，無需二次拆卸管路及灌流器。

透析治療體外循環(huán)管路聯(lián)合短連接管通過短連接管實現(xiàn)灌流器和透析器串聯(lián)，預沖及治療過程中模式切換需多次斷開連接管路，操作相對復雜。組合型人工腎一體化體外循環(huán)管路特點

結構與功能優(yōu)勢灌流器和透析器并聯(lián)，滿足單獨與串聯(lián)預沖需求，可任意切換血液透析和血液灌流聯(lián)合治療模式，無需二次拆卸。

操作安全性提升操作過程密閉，避免接頭暴露、液體滴灑和空氣進入風險，降低感染風險，且有效節(jié)約臨床操作時間。

臨床應用價值多項研究證實其可減少感染及凝血風險，提高操作效率，是組合型人工腎治療的優(yōu)選管路類型。透析治療體外循環(huán)管路聯(lián)合短連接管特點

結構與連接方式通過短連接管實現(xiàn)灌流器和透析器串聯(lián)，預沖及治療模式切換需多次斷開連接管路，操作步驟較多。

操作防護要求斷開連接管路時，操作者需佩戴手套、護目鏡/面屏，做好自身防護，嚴格無菌操作，減少暴露與停泵時間。

風險控制要點斷開前需關閉超濾、關閉旁路、停止血泵、夾閉夾子，避免液體滴灑和空氣進入，降低感染及凝血發(fā)生風險。灌流器肝素化04肝素化常用方法

靜態(tài)肝素化法臨床常用肝素化方法之一，治療前后患者凝血指標無明顯變化，不增加凝血及出血風險，灌流器浸泡期間護士可靈活分配工作時間以提高效率，且肝素及生理鹽水用量少，能節(jié)約醫(yī)療資源，建議作為首選方法。

動態(tài)肝素化法臨床常用的另一種肝素化方法，相較于靜態(tài)肝素化法，在凝血指標影響、醫(yī)療資源消耗及護士工作效率分配方面不具備優(yōu)勢，故不作為首選推薦。靜態(tài)肝素化注意要點

操作環(huán)境與無菌要求需在治療準備室實施靜態(tài)肝素化，并嚴格執(zhí)行無菌操作，以避免感染風險。

肝素注入操作要點肝素注入前按注入肝素容積回抽等量空氣，防止推注時罐體內壓力過大導致肝素噴濺。

灌流器處理要求灌流器注入肝素后需充分搖勻，確保吸附劑完全浸泡在肝素保存液內，靜置時間控制在20～30分鐘。

特殊灌流器使用優(yōu)勢采用蓋帽設有藥物注入口的灌流器，可直接穿刺注入肝素，操作簡便，能降低感染風險；其硅膠徑向密封設計，在針頭拔出時液體不會外滲，且針頭限位部可有效限制針頭插入位置，避免刺破濾網(wǎng)造成吸附劑外泄，提高操作安全性。預沖流程05沖洗要點01動脈段管路排氣后連接灌流器動脈段管路需先排盡氣體再連接灌流器，此舉可避免延長排氣時間，確保預沖流程順暢高效。02灌流器和透析器單獨預沖后串聯(lián)沖洗灌流器和透析器應分別進行單獨預沖，完成后再進行串聯(lián)沖洗，能有效避免透析器二次進氣或雜質進入，保障治療安全。03泵速要求灌流器排氣過程中泵速不宜過慢，需保持在不低于150ml/min，以利于快速排盡氣體，提升預沖效率。04灌流器固定方式灌流器沖洗過程中應將靜脈端朝上，并進行垂直固定，此固定方式有助于保障沖洗效果和安全性。05特殊人群預沖量調整對于有過敏史、高齡、免疫力低等特殊人群，可適當增加生理鹽水預沖量，從而降低過敏風險，確保治療順利進行。排氣方法

01臨床常用排氣方法臨床常用的排氣方法包括振動法、手拍法、無規(guī)則錘拍法以及快速排氣法，為灌流器排氣提供多種選擇。

02快速排氣法：預沖液流動方向快速排氣法中，預沖液需自下而上流動進行預沖，此流動方向有助于更徹底地排出氣體。

03快速排氣法：灌流器傾斜角度敲擊排氣時，灌流器靜脈端向上傾斜，水平夾角約30～60度，該角度設置可優(yōu)化排氣效果。

04快速排氣法：敲擊工具要求灌流器禁止使用金屬等硬物敲擊排氣，推薦使用有彈性的排氣工具沿握持方向敲擊底部12點區(qū)域，以保護灌流器并實現(xiàn)有效排氣。引血操作06引血方法

單接法引血臨床常用引血方法之一，適用于血流動力學穩(wěn)定、能耐受容量快速減少的患者。

雙接法引血推薦用于血流動力學不穩(wěn)定、不能耐受容量快速減少的患者，可減少容量波動對患者的影響。

引血速度控制引血速度不宜過快，以50～100ml/min為宜，避免對患者血流動力學造成不良影響。血流方向與泵速血流方向要求

灌流治療時動脈端在下，血流方向自下而上，可避免樹脂堆集，降低凝血風險。錐度設計灌流器優(yōu)勢

采用錐度設計的HA灌流器靜脈端直徑＞動脈端，能進一步降低內流道渦流和死角風險，使血流動力學更加穩(wěn)定。血流泵速適宜范圍及依據(jù)

治療過程中血流泵速調至200~250ml/min為宜。研究表明該流速范圍對機體毒素清除作用無明顯差異，且較高血流量可有效降低透析器凝血發(fā)生率。回血操作07回血速度與方式適宜回血速度范圍患者病情允許情況下，回血速度宜控制在50～100ml/min。低于50ml/min易增加凝血風險，高于100ml/min可能加重心臟負荷。推薦回血方式建議全程采用生理鹽水密閉回血，可有效降低感染風險，減少血液浪費，操作安全可靠?；匮肮嗔髌鞯怪貌僮骰匮皩⒐嗔髌鞯怪?，使動脈端向上，能提高回血效率，確保灌流器內血液充分回流。回血期間注意事項回血期間禁止拍打、敲擊或搖晃灌流器，以防體外循環(huán)微小血栓脫落；需密切觀察患者生命體征及管路通暢情況。一體化管路回血特點

無需拆卸灌流器使用一體化管路結束血液灌流治療后，無需卸下灌流器，避免二次拆卸操作，減少管路暴露風險。

便捷切換治療模式通過夾閉灌流器相應支路，即可直接切換至單純血液透析治療模式，操作簡便，節(jié)省臨床時間。

保障治療連續(xù)性避免因拆卸灌流器導致的治療中斷，確保血液透析治療的連續(xù)性，維持患者血流動力學穩(wěn)定。

降低操作風險一體化管路密閉式設計，減少接頭暴露和空氣進入風險，降低感染及凝血發(fā)生概率，提升治療安全性。觀察與處理08病情觀察治療初期低血壓前兆觀察組合型人工腎治療體外循環(huán)血量增加，治療初期需密切觀察患者有無便意感、頭暈、乏力等低血壓前兆癥狀，警惕血壓變化。血液灌流30分鐘內過敏癥狀監(jiān)測血液灌流治療30分鐘內，需密切觀察患者有無蕁麻疹、寒顫等疑似過敏癥狀及生命體征變化，出現(xiàn)過敏反應立即報告醫(yī)生處理。灌流結束回血前后血壓觀察灌流治療結束回血前后，需注意觀察患者血壓變化，低血壓發(fā)生后對癥處理，并每5分鐘復測血壓直至恢復正常，必要時給予心電監(jiān)護。管路與灌流器觀察管路連接與固定檢查治療過程中重點檢查灌流器與透析器管路連接處及支路是否扭曲、打折，建議充分利用設備卡槽妥善固定，確保管路通暢。體外循環(huán)血液與壓力參數(shù)監(jiān)測治療中若發(fā)現(xiàn)體外循環(huán)血液顏色變深，和/或出現(xiàn)靜脈壓、跨膜壓參數(shù)變化，需用生理鹽水沖洗灌流器和透析器，查看有無凝血。凝血情況處理措施出現(xiàn)大量血栓等明顯凝血情況時，需立刻回血，必要時重新更換管路、透析器或灌流器后繼續(xù)治療，避免延誤病情。壓力監(jiān)測09靜脈壓監(jiān)測

靜脈壓與灌流器凝血的關聯(lián)性透析設備雖無灌流器專用壓力監(jiān)測裝置，但靜脈壓及跨膜壓可在很大程度上反映灌流器內凝血狀態(tài)，需密切監(jiān)測其變化趨勢以預判風險。

靜脈壓快速上升的警示與處理當靜脈壓呈現(xiàn)快速上升趨勢，需警惕靜脈回路受阻導致的凝血，應及時檢查管路通暢性并采取干預措施。

靜脈壓快速下降的警示與處理當靜脈壓呈現(xiàn)快速下降趨勢，需警惕灌流器或透析器凝血，應立即排查體外循環(huán)系統(tǒng)，必要時進行沖洗