急性A型主動(dòng)脈夾層患者圍手術(shù)期凝血管理的研究進(jìn)展2026主動(dòng)脈夾層是由于主動(dòng)脈內(nèi)膜撕裂后，血液進(jìn)入中膜并在血流壓力下向近端和遠(yuǎn)端擴(kuò)展，導(dǎo)致中膜剝離形成真假腔的病理過(guò)程。目前臨床上廣泛采用Stanford分型，根據(jù)是否累及升主動(dòng)脈分為A型和B型，其中A型因累及升主動(dòng)脈，其大出血等并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)及病死率均顯著高于B型。急性A型主動(dòng)脈夾層（acutetypeAaorticdissection,ATAAD）的病理生理學(xué)改變、手術(shù)創(chuàng)傷及深低溫停循環(huán)等可激活凝血級(jí)聯(lián)反應(yīng)，導(dǎo)致凝血系統(tǒng)異常。研究顯示，合并凝血障礙性出血的ATAAD患者住院病死率高達(dá)20%。本文旨在綜述ATAAD患者圍手術(shù)期凝血功能異常的原因及管理策略，以期為改善患者預(yù)后提供參考。1圍手術(shù)期凝血功能異常的原因1.1疾病本身的病理生理學(xué)改變ATAAD發(fā)生時(shí)，主動(dòng)脈內(nèi)膜撕裂使血液進(jìn)入缺乏內(nèi)皮組織的假腔，直接接觸內(nèi)皮下膠原和中膜平滑肌細(xì)胞，促使組織因子大量釋放入血，激活凝血。同時(shí)，夾層內(nèi)血液湍流進(jìn)一步激活血小板，促進(jìn)其聚集和黏附，加劇凝血激活。持續(xù)的凝血激活導(dǎo)致凝血因子和纖維蛋白原大量消耗，繼而引發(fā)纖溶激活。凝血纖溶的持續(xù)失衡可同時(shí)誘發(fā)血栓形成和出血傾向，最終可能進(jìn)展為彌散性血管內(nèi)凝血（disseminatedintravascularcoagulation,DIC）的惡性結(jié)局。主動(dòng)脈夾層的假腔范圍越大，凝血和纖溶的激活程度越高。Zindovic等的一項(xiàng)隊(duì)列研究發(fā)現(xiàn)，ATAAD患者發(fā)生大出血與癥狀持續(xù)時(shí)間較短及夾層范圍延伸較長(zhǎng)顯著相關(guān)。Arima等分析ATAAD患者假腔直徑、長(zhǎng)度與術(shù)前DIC評(píng)分的相關(guān)性，結(jié)果顯示，DIC評(píng)分的增加與假腔直徑和長(zhǎng)度更長(zhǎng)、假腔膜厚度更厚有關(guān)。因此，夾層的快速進(jìn)展和假腔的持續(xù)存在，共同提示主動(dòng)脈壁損傷更為急劇和廣泛，進(jìn)而與術(shù)后更嚴(yán)重的凝血功能障礙和更高的出血風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)。1.2醫(yī)源性相關(guān)因素1.2.1開(kāi)放手術(shù)的影響開(kāi)放手術(shù)是治療ATAAD的主要手段，體外循環(huán)（cardiopulmonarybypass,CPB）作為其核心支持技術(shù)，通過(guò)多重機(jī)制干擾凝血系統(tǒng)：首先，血液與人工管路接觸血小板表面糖蛋白受體，同時(shí)啟動(dòng)內(nèi)源性（接觸激活）與外源性（組織因子釋放）凝血途徑，導(dǎo)致凝血級(jí)聯(lián)反應(yīng)；其次，預(yù)充液造成血液稀釋，使血液中的所有因素（包括凝血因子、抑制物和活化生物標(biāo)志物）降低30%~40%；另外，肝素和魚(yú)精蛋白調(diào)控失衡是術(shù)后出血的重要誘因，復(fù)溫期肝素反跳（因外周組織釋放儲(chǔ)存肝素）及中和不完全可延長(zhǎng)抗凝效應(yīng)，而魚(yú)精蛋白過(guò)量則通過(guò)抑制血小板和凝血因子功能產(chǎn)生額外抗凝作用。在ATAAD開(kāi)放手術(shù)中，采用深低溫停循環(huán)保護(hù)神經(jīng)功能，其較常規(guī)CPB更易引發(fā)嚴(yán)重凝血障礙。低溫可抑制凝血酶活性并延緩肝素代謝，導(dǎo)致抗凝時(shí)間延長(zhǎng)。同時(shí)通過(guò)減少血栓素A3釋放抑制血小板聚集，并顯著降低血小板功能和減少血小板數(shù)量，加劇凝血系統(tǒng)異常。Ghia等的研究指出，深低溫不僅影響凝血功能，其伴隨的長(zhǎng)時(shí)間降溫與復(fù)溫過(guò)程還會(huì)進(jìn)一步增加凝血功能障礙的風(fēng)險(xiǎn)。手術(shù)創(chuàng)傷和機(jī)械通氣本身可上調(diào)炎癥因子（如白細(xì)胞介素和腫瘤壞死因子），進(jìn)一步促進(jìn)凝血因子的釋放和激活以及纖維蛋白溶解，導(dǎo)致全身炎癥反應(yīng)綜合征，加劇了凝血失衡。因此，開(kāi)放手術(shù)凝血障礙的主要因素表現(xiàn)為血小板數(shù)量減少及功能抑制、凝血酶生成障礙、凝血因子消耗、低纖維蛋白原血癥、纖溶亢進(jìn)和炎癥反應(yīng)等。1.2.2腔內(nèi)手術(shù)的影響腔內(nèi)手術(shù)作為一種微創(chuàng)治療手段，為無(wú)法耐受傳統(tǒng)開(kāi)胸手術(shù)的ATAAD患者提供了新的選擇。然而，其安全性和有效性仍在持續(xù)探索之中。相較于開(kāi)放手術(shù)，腔內(nèi)手術(shù)對(duì)患者凝血系統(tǒng)的影響較小，但并非完全無(wú)影響。Higashigawa等開(kāi)展的回顧性臨床研究顯示，在逆行性A型主動(dòng)脈夾層行胸主動(dòng)脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)治療的31例患者中，7例（23%）患者術(shù)后出現(xiàn)遲發(fā)性血栓相關(guān)并發(fā)癥。進(jìn)一步分析表明這可能與支架植入后血流動(dòng)力學(xué)改變導(dǎo)致支架周圍血流湍流，增加局部血栓風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)。1.2.3大量輸血的影響大量輸血在ATAAD患者中非常常見(jiàn)，但可加劇凝血功能障礙。輸血導(dǎo)致的體溫過(guò)低、稀釋性凝血病、電解質(zhì)異常（低鈣血癥、低鈉血癥等）及庫(kù)存血中凝血因子活性下降是主要機(jī)制。此外，輸血相關(guān)循環(huán)超負(fù)荷和急性肺損傷可能進(jìn)一步加重內(nèi)皮損傷，促進(jìn)炎癥因子釋放，間接影響凝血功能。2圍手術(shù)期凝血管理措施2.1術(shù)前抗凝藥物管理在ATAAD患者的圍手術(shù)期管理中，需依據(jù)藥物類別，對(duì)抗血小板和抗凝藥物進(jìn)行個(gè)體化監(jiān)測(cè)與管理。對(duì)于服用抗血小板藥物（阿司匹林/P2Y12抑制劑）者，推薦床旁檢測(cè)血小板功能以評(píng)估藥物活性，術(shù)前備好異體血小板以應(yīng)對(duì)出血風(fēng)險(xiǎn)。服用抗凝藥物者監(jiān)測(cè)則需分型處理。使用維生素K拮抗劑（vitaminKantagonist,VKA）者檢測(cè)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值。而服用直接口服抗凝劑（directoralanticoagulants,DOAC）的患者，建議根據(jù)藥物種類選擇相應(yīng)的檢測(cè)方法。其中服用達(dá)比加群等直接凝血酶抑制劑者建議使用稀釋凝血酶時(shí)間檢測(cè)；而服用凝血因子Ⅹa抑制劑類DOAC者，推薦采用抗Ⅹa活性檢測(cè)，條件受限時(shí)可采用普通肝素校準(zhǔn)法（有效檢測(cè)范圍為20~500μg/L）進(jìn)行替代。術(shù)前應(yīng)避免使用FⅩa抑制劑逆轉(zhuǎn)DOAC，以免誘發(fā)術(shù)中肝素耐藥，建議在CPB結(jié)束后酌情給予凝血酶原復(fù)合物。鑒于ATAAD患者多為急診手術(shù)，其停藥策略的相關(guān)證據(jù)較為有限。相關(guān)決策需與?？漆t(yī)師共同制定，并參照最新指南推薦的常規(guī)停藥時(shí)間。2.2術(shù)中動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)與干預(yù)2.2.1自體血回輸ATAAD外科手術(shù)通常使用負(fù)壓吸引將術(shù)野的失血回收，經(jīng)過(guò)濾和洗滌獲得濃縮紅細(xì)胞回輸給患者，這已被證明是一種減少異體輸血需求的安全措施。Shen等研究顯示，術(shù)中高出血風(fēng)險(xiǎn)心臟手術(shù)患者應(yīng)用自體血回收可能造成凝血因子濃度和活性降低，損害凝血功能。現(xiàn)有心臟手術(shù)血液管理指南建議在術(shù)中常規(guī)使用自體血回收，但對(duì)大出血且紅細(xì)胞回輸量超過(guò)1000ml的患者需實(shí)施凝血管理。自體富血小板血漿（autologousplateletrichplasma,PRP）的血液保護(hù)方法可以減少CPB過(guò)程中對(duì)血小板的破壞，從而減少圍手術(shù)期出血和輸血，即在全身肝素化前，利用自體血小板分離技術(shù)采集患者全血（15~20ml/kg）制成富含血小板的血漿，并于CPB結(jié)束后回輸。Wei等對(duì)837例患者的回顧性研究發(fā)現(xiàn)，ATAAD患者術(shù)中應(yīng)用PRP可減少冷沉淀輸注，提高術(shù)后血清白蛋白和總蛋白水平，并降低胸腔積液的發(fā)生率。未來(lái)，PRP有望成為ATAAD等復(fù)雜心臟手術(shù)中常規(guī)血液保護(hù)策略之一。急性等容血液稀釋（acutenormovolemichemodilution,ANH）在心臟手術(shù)中是常用的血液保護(hù)技術(shù)。近期一項(xiàng)觀察性研究證實(shí)，ANH在胸主動(dòng)脈手術(shù)中可優(yōu)化CPB后凝血指標(biāo)并顯著減少血漿及冷沉淀輸注。Geube等的一項(xiàng)回顧性分析進(jìn)一步證實(shí)，在復(fù)雜主動(dòng)脈手術(shù)中，進(jìn)行ANH可能降低術(shù)中同種異體非紅細(xì)胞血液制品需求。但需要注意的是，實(shí)施該技術(shù)需評(píng)估患者術(shù)前的血紅蛋白、肝腎功能等綜合情況，并非常規(guī)使用。2.2.2床旁凝血功能檢測(cè)CPB引發(fā)的血液接觸激活（炎癥級(jí)聯(lián)反應(yīng)）、機(jī)械性破壞及低溫暴露共同導(dǎo)致術(shù)后消耗性和稀釋性凝血功能障礙。為此，在CPB結(jié)束前即啟動(dòng)凝血功能動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，以準(zhǔn)確評(píng)估凝血因子需求。目前常用的圍手術(shù)期床旁凝血功能檢測(cè)主要包括以下項(xiàng)目?；罨獣r(shí)間（activatedcoagulationtime,ACT）檢測(cè)：CPB期間監(jiān)測(cè)普通肝素的抗凝效果通過(guò)測(cè)定ACT進(jìn)行。通常在主動(dòng)脈插管建立CPB前靜脈注射普通肝素（300~400U/kg），3min后檢測(cè)ACT。CPB結(jié)束后建議魚(yú)精蛋白與肝素的劑量比不高于1∶1，且越來(lái)越多的證據(jù)支持較低的比例。Miles等的研究顯示，低于1∶1的魚(yú)精蛋白劑量與輸血需求及胸腔引流量減少相關(guān)。新型肝素和魚(yú)精蛋白管理策略［如肝素管理系統(tǒng)（heparinmanagementsystem,HMS）］通過(guò)精準(zhǔn)調(diào)控肝素和魚(yú)精蛋白劑量，可能減少魚(yú)精蛋白總用量、出血量及輸血需求，但目前相關(guān)研究結(jié)果尚不一致。因此，盡管存在局限性，ACT仍是心臟手術(shù)中監(jiān)測(cè)肝素的主要方法。凝血的黏彈性檢測(cè)：血栓彈力圖和旋轉(zhuǎn)血栓彈力測(cè)定法已經(jīng)越來(lái)越多地用于快速評(píng)估凝血功能的狀態(tài)，并指導(dǎo)創(chuàng)傷患者、心臟手術(shù)患者的止血治療。此外，Karkouti等進(jìn)行了一項(xiàng)多中心隨機(jī)試驗(yàn)，研究基于凝血黏彈性檢測(cè)的輸血算法在12家醫(yī)院心臟手術(shù)患者中的應(yīng)用，結(jié)果顯示，該試驗(yàn)干預(yù)降低了紅細(xì)胞和血小板輸注以及大出血的發(fā)生率，但對(duì)其他血制品輸注或主要并發(fā)癥沒(méi)有影響，該研究結(jié)果支持在臨床實(shí)踐中更廣泛地采用凝血黏彈性檢測(cè)。因此，在心臟手術(shù)圍手術(shù)期，應(yīng)考慮基于凝血黏彈性檢測(cè)的輸血算法，以減少輸血（Ⅱa類推薦，B級(jí)證據(jù)）。血小板功能檢測(cè)：目前有多種血小板功能檢測(cè)設(shè)備可對(duì)出血患者進(jìn)行不同方面的檢測(cè)和治療指導(dǎo)。血小板功能分析儀（PFA100）是通過(guò)基于高剪切力狀態(tài)刺激小血管損傷，測(cè)定血凝塊介導(dǎo)的傷口閉合時(shí)間，是一種初期止血的檢測(cè)方法；但缺點(diǎn)是受血小板計(jì)數(shù)和貧血的干擾，當(dāng)血小板計(jì)數(shù)<100×109/L或血細(xì)胞比容<30%時(shí)，傷口閉合時(shí)間會(huì)顯著延長(zhǎng)。VerifyNow試驗(yàn)基于血漿濁度的光透射率變化，測(cè)量血小板聚集包被纖維蛋白原檢測(cè)珠的能力；有研究顯示，VerifyNow試驗(yàn)可預(yù)測(cè)心臟手術(shù)出血和輸血的風(fēng)險(xiǎn)。然而，每種血小板功能檢測(cè)方法都有一定的局限性，其在心臟手術(shù)中的臨床決策價(jià)值尚需進(jìn)行大樣本前瞻性研究驗(yàn)證。2.2.3抗纖溶藥物ATAAD患者術(shù)前假腔形成、低溫、CPB等因素都可以激活纖溶系統(tǒng)，過(guò)度激活的纖溶加重了ATAAD患者圍手術(shù)期出血，因此，ATAAD術(shù)中的抗纖溶治療顯得尤為重要。氨甲環(huán)酸（tranexamicacid,TXA）在抗纖溶藥中應(yīng)用最廣泛，它是人工合成的賴氨酸類似物，其作用是競(jìng)爭(zhēng)性地抑制纖溶酶原向纖溶酶的轉(zhuǎn)化，從而減少纖溶酶的生成，進(jìn)而抑制纖溶過(guò)程。Zufferey等的一項(xiàng)大型薈萃分析納入了近50000例心臟手術(shù)患者和73種不同的TXA給藥方案（從劑量5.5mg/kg到總量20g均有），結(jié)果顯示，未使用TXA時(shí)的估計(jì)失血概率是62%，較低劑量和較高劑量給藥方案均可降低輸血風(fēng)險(xiǎn)，最大降幅是33%；然而，與未使用TXA相比，低劑量和高劑量方案分別使癲癇發(fā)作的風(fēng)險(xiǎn)增加1.2倍和2倍。不過(guò)避免大劑量（如>4g）給藥可將這種風(fēng)險(xiǎn)降至最低。根據(jù)現(xiàn)有指南推薦，心臟手術(shù)患者應(yīng)在術(shù)前給予TXA10~30mg·kg?1·h?1，CPB期間給予TXA1~2mg·kg?1·h?1，之后持續(xù)輸注TXA1~16mg·kg?1·h?1，該方案可有效降低術(shù)中出血及輸血需求。2.2.4纖維蛋白原補(bǔ)充ATAAD發(fā)生、發(fā)展以及經(jīng)歷深低溫停循環(huán)術(shù)后，纖維蛋白原水平和功能均受損，即使在常規(guī)止血治療后仍處于較低水平。現(xiàn)有指南建議，心血管手術(shù)出血患者合并低纖維蛋白原血癥（纖維蛋白原濃度≤1.5g/L）時(shí)應(yīng)使用纖維蛋白原替代治療，重復(fù)給藥應(yīng)監(jiān)測(cè)纖維蛋白原濃度。Callum等進(jìn)行的一項(xiàng)大型多中心隨機(jī)對(duì)照研究納入735例心臟術(shù)后存在嚴(yán)重出血和低纖維蛋白原血癥患者，隨機(jī)分配至纖維蛋白原濃縮物組（4g）或冷沉淀組（10U），結(jié)果顯示兩組患者血制品輸注量差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示纖維蛋白原濃縮物可作為心臟手術(shù)獲得性低纖維蛋白原血癥患者出血管理的有效選擇。Maeda等開(kāi)展的一項(xiàng)多中心回顧性研究表明，對(duì)接受胸主動(dòng)脈手術(shù)的患者給予纖維蛋白原濃縮物或冷沉淀治療，不會(huì)增加血栓發(fā)生事件和30d病死率，證實(shí)其臨床應(yīng)用安全性。由此可見(jiàn)，及時(shí)補(bǔ)充纖維蛋白原并結(jié)合凝血檢測(cè)指導(dǎo)可有效糾正凝血功能異常。然而，纖維蛋白原水平正常的患者不推薦進(jìn)行纖維蛋白原替代治療，因其可能會(huì)增加過(guò)敏反應(yīng)及血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)。目前，纖維蛋白原替代治療的最佳閾值和目標(biāo)值仍存在爭(zhēng)議，需進(jìn)一步研究明確。2.2.5其他凝血因子ATAAD圍手術(shù)期多種原因引起凝血功能障礙并導(dǎo)致凝血因子減少，因此，及時(shí)補(bǔ)充凝血因子非常重要。凝血酶原復(fù)合物獲批用于長(zhǎng)期使用華法林或VKA患者的急診手術(shù)，但關(guān)于心臟手術(shù)中的安全性、有效性和給藥方案的前瞻性數(shù)據(jù)有限。大多數(shù)中心在治療CPB后出血從低劑量（10~15U/kg）開(kāi)始，并使用較高劑量（20~25U/kg）來(lái)逆轉(zhuǎn)VKA的作用，同時(shí)使用床旁凝血檢測(cè)。重組活化因子Ⅶ（recombinantactivatedfactorⅦ,rFⅦa）通過(guò)內(nèi)源性和外源性凝血途徑的共同促進(jìn)作用激活血小板發(fā)揮止血作用，適用于心臟大血管手術(shù)圍手術(shù)期的難治性出血。最新一項(xiàng)rFⅦa治療胸主動(dòng)脈手術(shù)后出血的研究顯示，rFⅦa在糾正凝血障礙和管理胸主動(dòng)脈手術(shù)難治性出血方面是有效的，然而，其對(duì)血栓栓塞和病死率的影響尚不清楚。因此，rFⅦa不作為預(yù)防性使用藥物，僅在標(biāo)準(zhǔn)止血治療對(duì)難治性非手術(shù)出血無(wú)效的情況下使用（Ⅱb類推薦，B級(jí)證據(jù)）。2.2.6抗炎與抗氧化如前所述，全身炎癥反應(yīng)和氧化應(yīng)激在ATAAD凝血障礙中起著重要作用。烏司他丁作為糖蛋白和非特異性蛋白酶抑制劑，可抑制促炎性細(xì)胞因子的升高，適用于心血管手術(shù)中的抗炎治療。Liu等研究證實(shí)，烏司他丁的使用和炎癥表型之間存在顯著的相互作用（即烏司他丁與高度炎癥性ATAAD患者的呼吸機(jī)時(shí)間縮短相關(guān)）。維生素C則通過(guò)清除氧自由基及調(diào)節(jié)內(nèi)皮功能發(fā)揮多靶點(diǎn)保護(hù)作用。一項(xiàng)納入19項(xiàng)研究2008例患者的薈萃分析顯示，圍手術(shù)期補(bǔ)充維生素C可降低心臟術(shù)后心房顫動(dòng)發(fā)