甲狀腺功能減退癥診療指南(2025版)一、引言甲狀腺功能減退癥（簡稱甲減）是一種常見的內(nèi)分泌疾病，由多種原因?qū)е录谞钕偌に睾铣伞⒎置诨蛏镄?yīng)不足，引起機(jī)體代謝降低的一組臨床綜合征。隨著醫(yī)學(xué)研究的不斷進(jìn)展和臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的積累，為進(jìn)一步規(guī)范甲減的診斷和治療，特制定本《甲狀腺功能減退癥診療指南（2025版）》。二、流行病學(xué)甲減的患病率因地區(qū)、種族、年齡、性別等因素而異。一般來說，女性的患病率高于男性，且隨著年齡的增長，患病率逐漸升高。在碘充足地區(qū)，臨床甲減的患病率約為1%-2%，亞臨床甲減的患病率約為4%-10%。在碘缺乏地區(qū)，甲減的患病率相對較高。三、病因和發(fā)病機(jī)制1.原發(fā)性甲減-自身免疫性甲狀腺炎：是原發(fā)性甲減最常見的原因，其中以橋本甲狀腺炎最為多見。自身免疫反應(yīng)導(dǎo)致甲狀腺濾泡細(xì)胞破壞，甲狀腺激素合成減少。-碘攝入異常：碘缺乏或碘過量均可影響甲狀腺激素的合成。碘缺乏時(shí)，甲狀腺激素合成原料不足；碘過量則可能抑制甲狀腺過氧化物酶的活性，影響甲狀腺激素的合成。-甲狀腺手術(shù)或放射性碘治療：甲狀腺部分或全部切除術(shù)后，甲狀腺組織減少，甲狀腺激素合成能力下降；放射性碘治療后，甲狀腺組織受到破壞，也可導(dǎo)致甲減。-藥物：某些藥物如鋰鹽、胺碘酮等可影響甲狀腺激素的合成或釋放，導(dǎo)致甲減。2.中樞性甲減-下丘腦病變：下丘腦腫瘤、炎癥、創(chuàng)傷等可導(dǎo)致促甲狀腺激素釋放激素（TRH）分泌減少，進(jìn)而引起促甲狀腺激素（TSH）和甲狀腺激素分泌減少。-垂體病變：垂體腫瘤、垂體手術(shù)、垂體放療等可導(dǎo)致TSH分泌減少，引起甲狀腺激素分泌不足。3.甲狀腺激素抵抗綜合征由于甲狀腺激素受體基因突變，導(dǎo)致甲狀腺激素的生物學(xué)效應(yīng)降低，機(jī)體對甲狀腺激素不敏感，可出現(xiàn)甲減的臨床表現(xiàn)，但血清甲狀腺激素水平正?；蛏?。四、臨床表現(xiàn)1.一般表現(xiàn)-患者常出現(xiàn)乏力、怕冷、體重增加、記憶力減退、反應(yīng)遲鈍、嗜睡、精神抑郁等癥狀。-皮膚干燥、粗糙、脫屑，毛發(fā)稀疏、干枯，指甲增厚、變脆。2.心血管系統(tǒng)-可出現(xiàn)心動過緩、心輸出量減少、心包積液等?；颊呖捎行募隆⑿貝?、氣短等癥狀，嚴(yán)重者可發(fā)生心力衰竭。3.消化系統(tǒng)-患者常有食欲減退、腹脹、便秘等癥狀，嚴(yán)重者可出現(xiàn)麻痹性腸梗阻。4.內(nèi)分泌系統(tǒng)-女性患者可出現(xiàn)月經(jīng)紊亂、月經(jīng)過多、不孕等；男性患者可出現(xiàn)性功能減退、陽痿等。5.肌肉與關(guān)節(jié)-患者可出現(xiàn)肌肉乏力、疼痛、強(qiáng)直，關(guān)節(jié)疼痛、腫脹等癥狀。6.黏液性水腫昏迷是甲減的嚴(yán)重并發(fā)癥，多發(fā)生于老年患者，常在冬季寒冷時(shí)發(fā)病?；颊弑憩F(xiàn)為嗜睡、低體溫（體溫可低于35℃）、呼吸減慢、心動過緩、血壓下降、四肢肌肉松弛、反射減弱或消失等，嚴(yán)重者可昏迷、休克，甚至死亡。五、實(shí)驗(yàn)室檢查1.甲狀腺功能檢查-血清TSH：是診斷甲減最敏感的指標(biāo)。原發(fā)性甲減時(shí)，血清TSH升高，甲狀腺激素水平降低；中樞性甲減時(shí)，血清TSH降低或正常，甲狀腺激素水平降低。-血清甲狀腺激素：包括血清總甲狀腺素（TT4）、血清總?cè)饧谞钕僭彼幔═T3）、血清游離甲狀腺素（FT4）和血清游離三碘甲狀腺原氨酸（FT3）。甲減患者血清TT4、FT4降低，TT3、FT3可正?；蚪档汀?.甲狀腺自身抗體檢查-包括甲狀腺過氧化物酶抗體（TPOAb）和甲狀腺球蛋白抗體（TgAb）。自身免疫性甲狀腺炎患者TPOAb和TgAb常呈陽性，且滴度較高。3.其他檢查-血常規(guī)可發(fā)現(xiàn)貧血；血脂檢查可發(fā)現(xiàn)膽固醇、甘油三酯升高；心肌酶譜檢查可發(fā)現(xiàn)肌酸激酶、乳酸脫氫酶等升高。六、診斷標(biāo)準(zhǔn)1.臨床甲減-具有甲減的臨床表現(xiàn)，血清TSH升高，F(xiàn)T4降低。2.亞臨床甲減-患者無明顯的甲減臨床表現(xiàn)，或僅有輕微的甲減癥狀，血清TSH升高，F(xiàn)T4正常。3.中樞性甲減-患者有下丘腦或垂體病變的病史，血清TSH降低或正常，F(xiàn)T4降低。4.甲狀腺激素抵抗綜合征-患者有甲減的臨床表現(xiàn)，但血清甲狀腺激素水平正?；蛏?，TSH正?；蛏撸谞钕偌に厥荏w基因突變檢測有助于診斷。七、鑒別診斷1.貧血甲減患者常伴有貧血，需與其他原因引起的貧血相鑒別。通過甲狀腺功能檢查可明確診斷。2.慢性腎炎甲減患者可出現(xiàn)水腫、蛋白尿等癥狀，需與慢性腎炎相鑒別。慢性腎炎患者有腎臟疾病的病史，腎功能檢查可發(fā)現(xiàn)異常，而甲狀腺功能正常。3.肥胖癥甲減患者可出現(xiàn)體重增加、肥胖等癥狀，需與單純性肥胖癥相鑒別。單純性肥胖癥患者甲狀腺功能正常。4.特發(fā)性水腫特發(fā)性水腫患者可出現(xiàn)水腫，但甲狀腺功能正常，無甲減的其他臨床表現(xiàn)。八、治療1.治療目標(biāo)-臨床甲減患者的治療目標(biāo)是將血清TSH和甲狀腺激素水平恢復(fù)到正常范圍，緩解臨床癥狀。-亞臨床甲減患者的治療目標(biāo)是根據(jù)患者的具體情況，決定是否需要治療以及治療的目標(biāo)。一般來說，對于TSH大于10mIU/L或伴有TPOAb陽性的患者，建議給予甲狀腺激素替代治療；對于TSH在4-10mIU/L之間且無甲減癥狀和TPOAb陰性的患者，可定期觀察。2.甲狀腺激素替代治療-藥物選擇：首選左甲狀腺素鈉（L-T4），其作用持久、療效穩(wěn)定、副作用小。-劑量調(diào)整：初始劑量應(yīng)根據(jù)患者的年齡、體重、病情等因素確定。一般來說，成年患者的初始劑量為25-50μg/d，老年患者、有心血管疾病的患者初始劑量應(yīng)適當(dāng)減少，為12.5-25μg/d。治療過程中應(yīng)根據(jù)血清TSH和甲狀腺激素水平調(diào)整劑量，一般每4-6周調(diào)整一次劑量，直至血清TSH和甲狀腺激素水平恢復(fù)正常。-服藥方法：L-T4應(yīng)在早餐前半小時(shí)空腹頓服，與其他藥物或食物應(yīng)間隔4小時(shí)以上，以保證藥物的吸收。3.黏液性水腫昏迷的治療-補(bǔ)充甲狀腺激素：立即靜脈注射L-T4300-400μg，以后每日靜脈注射50-100μg，直至患者清醒后改為口服。-保暖：提高室溫，使用熱水袋等保暖措施，但應(yīng)注意避免燙傷。-糾正低血糖：靜脈注射50%葡萄糖溶液40-60ml，然后靜脈滴注5%-10%葡萄糖溶液。-補(bǔ)充糖皮質(zhì)激素：靜脈滴注氫化可的松200-300mg/d，待病情穩(wěn)定后逐漸減量。-控制感染：積極尋找并治療感染灶，選擇有效的抗生素進(jìn)行治療。-其他治療：保持呼吸道通暢，必要時(shí)進(jìn)行氣管插管或機(jī)械通氣；糾正水、電解質(zhì)紊亂等。九、特殊人群的治療1.妊娠期甲減-妊娠期臨床甲減患者應(yīng)立即給予L-T4治療，治療目標(biāo)是將血清TSH控制在妊娠期特異性參考范圍內(nèi)。妊娠早期TSH應(yīng)控制在0.1-2.5mIU/L，妊娠中期TSH應(yīng)控制在0.2-3.0mIU/L，妊娠晚期TSH應(yīng)控制在0.3-3.0mIU/L。-妊娠期亞臨床甲減患者，如果TPOAb陽性，建議給予L-T4治療；如果TPOAb陰性，可定期觀察，根據(jù)TSH水平?jīng)Q定是否需要治療。-妊娠期間應(yīng)定期監(jiān)測甲狀腺功能，根據(jù)TSH水平調(diào)整L-T4劑量。分娩后，L-T4劑量應(yīng)恢復(fù)至孕前水平，并在產(chǎn)后6周復(fù)查甲狀腺功能。2.兒童甲減-兒童甲減的治療原則與成人相同，但劑量應(yīng)根據(jù)兒童的年齡、體重等因素進(jìn)行調(diào)整。治療目標(biāo)是保證兒童的正常生長發(fā)育，將血清TSH和甲狀腺激素水平恢復(fù)到正常范圍。-新生兒甲減應(yīng)在出生后2-4周內(nèi)開始治療，以避免對智力和生長發(fā)育的影響。治療劑量一般為10-15μg/（kg·d）。3.老年甲減-老年甲減患者的治療應(yīng)謹(jǐn)慎，初始劑量應(yīng)較低，調(diào)整劑量的速度應(yīng)較慢，以避免發(fā)生心血管并發(fā)癥。-治療過程中應(yīng)密切觀察患者的癥狀和體征，定期監(jiān)測甲狀腺功能和心血管功能。十、隨訪和監(jiān)測1.治療初期-在開始甲狀腺激素替代治療后的4-6周，應(yīng)復(fù)查甲狀腺功能，根據(jù)TSH和甲狀腺激素水平調(diào)整L-T4劑量。2.治療達(dá)標(biāo)后-治療達(dá)標(biāo)后，每6-12個(gè)月復(fù)查一次甲狀腺功能，以確保甲狀腺功能維持在正常范圍。3.特殊情況-妊娠期間、藥物劑量調(diào)整、出現(xiàn)新的癥狀或合并其他疾病時(shí)，應(yīng)及時(shí)復(fù)查甲狀腺功能。十一、預(yù)防1.碘攝入-合理攝入碘是預(yù)防碘缺乏和碘過量相關(guān)甲減的重要措施。一般來說，成年人每日碘攝入量應(yīng)為150μg，孕婦和哺乳期婦女每日碘攝入量應(yīng)為250μg。-食用加碘鹽是補(bǔ)充碘的有效方法，但應(yīng)注意避免碘過量。2.預(yù)防自身免疫性甲狀腺炎-保持健康的生活方式，如均衡飲食、適量運(yùn)動、戒煙限酒、心理平衡等，有助于提高機(jī)體免疫力，預(yù)防自身免疫性甲狀腺炎的發(fā)生。-對于有自身免疫性甲狀腺炎家族史的人群，應(yīng)定期進(jìn)行甲狀腺功能和甲狀腺自身抗體檢查，以便早期發(fā)現(xiàn)和治療。一、單選題（每題2分，共20分）1.原發(fā)性甲減最常見的原因是（）A.碘缺乏B.甲狀腺手術(shù)C.自身免疫性甲狀腺炎D.放射性碘治療2.診斷甲減最敏感的指標(biāo)是（）A.血清TT4B.血清TT3C.血清FT4D.血清TSH3.自身免疫性甲狀腺炎患者常呈陽性的抗體是（）A.TPOAb和TgAbB.TSH受體抗體C.胰島素抗體D.抗核抗體4.臨床甲減患者的血清TSH和FT4表現(xiàn)為（）A.TSH升高，F(xiàn)T4降低B.TSH降低，F(xiàn)T4升高C.TSH正常，F(xiàn)T4降低D.TSH升高，F(xiàn)T4正常5.亞臨床甲減患者的血清TSH和FT4表現(xiàn)為（）A.TSH升高，F(xiàn)T4降低B.TSH降低，F(xiàn)T4升高C.TSH正常，F(xiàn)T4降低D.TSH升高，F(xiàn)T4正常6.治療甲減首選的藥物是（）A.甲狀腺片B.左甲狀腺素鈉（L-T4）C.碘劑D.糖皮質(zhì)激素7.左甲狀腺素鈉（L-T4）的服藥方法是（）A.早餐后半小時(shí)服用B.晚餐后半小時(shí)服用C.早餐前半小時(shí)空腹頓服D.睡前服用8.妊娠期臨床甲減患者的治療目標(biāo)是將血清TSH控制在（）A.0.1-2.5mIU/L（妊娠早期）B.0.2-3.0mIU/L（妊娠中期）C.0.3-3.0mIU/L（妊娠晚期）D.以上都是9.兒童甲減治療的關(guān)鍵是（）A.保證兒童的正常生長發(fā)育B.降低血清TSH水平C.提高血清甲狀腺激素水平D.緩解臨床癥狀10.老年甲減患者治療時(shí)應(yīng)注意（）A.初始劑量應(yīng)較低B.調(diào)整劑量的速度應(yīng)較慢C.避免發(fā)生心血管并發(fā)癥D.以上都是二、多選題（每題3分，共15分）1.甲減的病因包括（）A.原發(fā)性甲減B.中樞性甲減C.甲狀腺激素抵抗綜合征D.以上都是2.甲減患者的臨床表現(xiàn)包括（）A.乏力、怕冷B.體重增加、記憶力減退C.心動過緩、心包積液D.食欲減退、腹脹、便秘3.實(shí)驗(yàn)室檢查對甲減診斷有重要意義的指標(biāo)包括（）A.血清TSHB.血清甲狀腺激素C.甲狀腺自身抗體D.血常規(guī)、血脂等4.黏液性水腫昏迷的治療措施包括（）A.補(bǔ)充甲狀腺激素B.保暖C.糾正低血糖D.補(bǔ)充糖皮質(zhì)激素5.預(yù)防甲減的措施包括（）A.合理攝入碘B.預(yù)防自身免疫性甲狀腺炎C.保持健康的生活方式D.定期體檢三、判斷題（每題2分，共10分）1.甲減患者的血清TSH一定升高。（）2.自身免疫性甲狀腺炎患者TPOAb和TgAb一定呈陽性。（）3.妊娠期甲減患者分娩后，L-T4劑量應(yīng)立即恢復(fù)至孕前水平。（）4.兒童甲減治療劑量應(yīng)根據(jù)兒童的年齡、體重等因素進(jìn)行調(diào)整。（）5.老年甲減患者治療時(shí)初始劑量可與成年患者相同。（）四、簡答題（每題10分，共30分）1.簡述甲減的診斷標(biāo)準(zhǔn)。2.簡述甲狀腺激素替代治療的注意事項(xiàng)。3.簡述妊娠期甲減的治療原則。五、論述題（25分）請論述黏液性水腫昏迷的臨床表現(xiàn)、診斷和治療。答案一、單選題1.C2.D3.A4.A5.D6.B7.C8.D9.A10.D二、多選題1.ABCD2.ABCD3.ABCD4.ABCD5.ABCD三、判斷題1.×2.×3.×4.√5.×四、簡答題1.甲減的診斷標(biāo)準(zhǔn)如下：-臨床甲減：具有甲減的臨床表現(xiàn)，血清TSH升高，F(xiàn)T4降低。-亞臨床甲減：患者無明顯的甲減臨床表現(xiàn)，或僅有輕微的甲減癥狀，血清TSH升高，F(xiàn)T4正常。-中樞性甲減：患者有下丘腦或垂體病變的病史，血清TSH降低或正常，F(xiàn)T4降低。-甲狀腺激素抵抗綜合征：患者有甲減的臨床表現(xiàn)，但血清甲狀腺激素水平正?；蛏?，TSH正?；蛏?，甲狀腺激素受體基因突變檢測有助于診斷。2.甲狀腺激素替代治療的注意事項(xiàng)如下：-藥物選擇：首選左甲狀腺素鈉（L-T4）。-劑量調(diào)整：初始劑量應(yīng)根據(jù)患者的年齡、體重、病情等因素確定，治療過程中應(yīng)根據(jù)血清TSH和甲狀腺激素水平調(diào)整劑量，一般每4-6周調(diào)整一次。-服藥方法：L-T4應(yīng)在早餐前半小時(shí)空腹頓服，與其他藥物或食物應(yīng)間隔4小時(shí)以上。-隨訪和監(jiān)測：治療初期每4-6周復(fù)查甲狀腺功能，治療達(dá)標(biāo)后每6-12個(gè)月復(fù)查一次甲狀腺功能，特殊情況應(yīng)及時(shí)復(fù)查。3.妊娠期甲減的治療原則如下：-妊娠期臨床甲減患者應(yīng)立即給予L-T4治療，治療目標(biāo)是將血清TSH控制在妊娠期特異性參考范圍內(nèi)。妊娠早期TSH應(yīng)控制在0.1-2.5mIU/L，妊娠中期TSH應(yīng)控制在0.2-3.0mIU/L，妊娠晚期TSH應(yīng)控制在0.3-3.0mIU/L。-妊娠期亞臨床甲減患者，如果TPOAb陽性，建議給予L-T4治療；如果TPOAb陰性，可定期觀察，根據(jù)TSH水平?jīng)Q定是否需要治療。-妊娠期間應(yīng)定期監(jiān)測甲狀腺功能，根據(jù)TSH水平調(diào)整L-T4劑量。分娩后，L-T4劑量應(yīng)恢復(fù)至孕前水平，并在產(chǎn)后6周復(fù)查甲狀腺功能。五、論述題黏液性水腫昏迷是甲減的嚴(yán)重并發(fā)癥，具體情況如下：1.臨床表現(xiàn)-一般表現(xiàn)：患者常先有甲減的臨床表現(xiàn)，如乏力、怕