股骨粗隆骨折診療常規(guī)指南骨科及治療方案一、引言股骨粗隆骨折是骨科常見(jiàn)的骨折類(lèi)型，多發(fā)生于老年人，由于該部位血運(yùn)豐富，骨折后愈合相對(duì)較快，但如果治療不當(dāng)，容易出現(xiàn)髖內(nèi)翻、下肢短縮等并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。本診療常規(guī)指南旨在為骨科醫(yī)生提供系統(tǒng)、規(guī)范的股骨粗隆骨折診療方案，以提高治療效果，減少并發(fā)癥的發(fā)生。二、目的本指南的目的是為股骨粗隆骨折的診斷、治療和康復(fù)提供全面、科學(xué)、實(shí)用的指導(dǎo)，規(guī)范臨床診療行為，提高醫(yī)療質(zhì)量，改善患者的預(yù)后，降低致殘率和死亡率。三、前置條件（一）患者評(píng)估1.病史采集詳細(xì)詢(xún)問(wèn)患者的受傷時(shí)間、受傷機(jī)制（如滑倒、高處墜落等）、傷后癥狀（疼痛、腫脹、活動(dòng)受限等）、既往病史（如高血壓、糖尿病、心臟病等）、藥物過(guò)敏史等。2.體格檢查一般檢查：檢查患者的生命體征（體溫、脈搏、呼吸、血壓）、神志、精神狀態(tài)等。局部檢查：觀察骨折部位有無(wú)畸形、腫脹、瘀斑、壓痛，測(cè)量雙側(cè)下肢長(zhǎng)度，檢查髖關(guān)節(jié)的活動(dòng)范圍，注意有無(wú)神經(jīng)、血管損傷的表現(xiàn)。3.影像學(xué)檢查X線(xiàn)檢查：拍攝髖關(guān)節(jié)正位和側(cè)位X線(xiàn)片，以明確骨折的部位、類(lèi)型和移位情況。CT檢查：對(duì)于復(fù)雜骨折或X線(xiàn)顯示不清的骨折，應(yīng)進(jìn)行CT掃描，以更準(zhǔn)確地了解骨折的細(xì)節(jié)，為手術(shù)方案的制定提供依據(jù)。MRI檢查：對(duì)于懷疑有隱匿性骨折、軟組織損傷或神經(jīng)損傷的患者，可進(jìn)行MRI檢查。（二）治療團(tuán)隊(duì)由骨科醫(yī)生、麻醉醫(yī)生、護(hù)士、康復(fù)治療師等組成多學(xué)科治療團(tuán)隊(duì)，共同參與患者的治療和康復(fù)。（三）設(shè)備和藥品準(zhǔn)備準(zhǔn)備好手術(shù)所需的設(shè)備（如手術(shù)床、C臂機(jī)、骨科手術(shù)器械等）和藥品（如抗生素、止血藥、鎮(zhèn)痛藥等）。四、詳細(xì)步驟（一）診斷1.臨床癥狀患者傷后髖部疼痛、腫脹、活動(dòng)受限，不能站立或行走。部分患者可出現(xiàn)下肢外旋、短縮畸形。2.影像學(xué)診斷根據(jù)X線(xiàn)、CT等影像學(xué)檢查結(jié)果，明確骨折的部位、類(lèi)型和移位情況。目前常用的股骨粗隆骨折分類(lèi)方法有Evans分類(lèi)和AO分類(lèi)。Evans分類(lèi)：Ⅰ型：?jiǎn)渭兇致￠g骨折，骨折線(xiàn)由外上斜向內(nèi)下，無(wú)移位；Ⅱ型：骨折有移位，大小粗隆完整；Ⅲ型：骨折有移位，合并大粗隆或小粗隆骨折；Ⅳ型：大小粗隆均骨折，骨折呈粉碎性；Ⅴ型：反粗隆間骨折，骨折線(xiàn)由內(nèi)上斜向外下。AO分類(lèi)：A1型：經(jīng)粗隆的簡(jiǎn)單骨折；A2型：經(jīng)粗隆的粉碎骨折；A3型：反粗隆骨折。（二）治療方案選擇1.非手術(shù)治療適應(yīng)證：患者年齡較大，合并嚴(yán)重的內(nèi)科疾病，不能耐受手術(shù)；骨折無(wú)明顯移位或輕度移位，且患者對(duì)下肢功能要求不高。治療方法牽引治療：采用皮膚牽引或骨牽引，保持患肢外展中立位，牽引重量根據(jù)患者的體重和骨折情況而定，一般為體重的1/71/10。牽引時(shí)間為68周，期間定期復(fù)查X線(xiàn)片，觀察骨折愈合情況。藥物治療：給予止痛、消腫、促進(jìn)骨折愈合等藥物治療，如非甾體類(lèi)抗炎藥、活血化瘀藥、鈣劑等。康復(fù)治療：在牽引期間，指導(dǎo)患者進(jìn)行股四頭肌等長(zhǎng)收縮訓(xùn)練、踝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)等，以防止肌肉萎縮和關(guān)節(jié)僵硬。去除牽引后，逐漸進(jìn)行髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)的屈伸活動(dòng)訓(xùn)練。2.手術(shù)治療適應(yīng)證：大多數(shù)有移位的股骨粗隆骨折患者，尤其是年輕患者或?qū)ο轮δ芤筝^高的患者，應(yīng)首選手術(shù)治療。對(duì)于骨折合并有神經(jīng)、血管損傷或開(kāi)放性骨折的患者，也應(yīng)盡早手術(shù)治療。手術(shù)時(shí)機(jī)：對(duì)于全身情況較好、無(wú)明顯手術(shù)禁忌證的患者，應(yīng)在傷后2448小時(shí)內(nèi)手術(shù)；對(duì)于合并有內(nèi)科疾病的患者，應(yīng)在積極治療內(nèi)科疾病，病情穩(wěn)定后盡早手術(shù)，一般不超過(guò)1周。手術(shù)方法髓內(nèi)固定適應(yīng)證：適用于各種類(lèi)型的股骨粗隆骨折，尤其是不穩(wěn)定骨折。手術(shù)步驟：患者仰臥位，在C臂機(jī)透視下，于大粗隆頂點(diǎn)或稍偏外側(cè)做一長(zhǎng)約35cm的切口，插入導(dǎo)針至股骨骨髓腔，擴(kuò)髓后插入合適長(zhǎng)度和直徑的髓內(nèi)釘，通過(guò)遠(yuǎn)端鎖定孔鎖定髓內(nèi)釘，如有必要，可進(jìn)行近端防旋螺釘固定。優(yōu)點(diǎn)：手術(shù)創(chuàng)傷小，固定牢固，可早期負(fù)重，有利于患者的康復(fù)。缺點(diǎn)：手術(shù)技術(shù)要求較高，可能會(huì)出現(xiàn)髓內(nèi)釘斷裂、螺釘松動(dòng)等并發(fā)癥。髓外固定動(dòng)力髖螺釘（DHS）適應(yīng)證：適用于穩(wěn)定的股骨粗隆間骨折。手術(shù)步驟：患者仰臥位，于股骨外側(cè)做一長(zhǎng)約810cm的切口，顯露股骨近端，在C臂機(jī)透視下，將導(dǎo)針插入股骨頭頸內(nèi)，測(cè)量導(dǎo)針長(zhǎng)度，選擇合適的DHS鋼板和螺釘，將鋼板固定于股骨外側(cè)，擰入加壓螺釘。優(yōu)點(diǎn)：固定可靠，可提供良好的動(dòng)力加壓作用，有利于骨折愈合。缺點(diǎn)：手術(shù)創(chuàng)傷較大，對(duì)于不穩(wěn)定骨折固定效果不如髓內(nèi)固定。鎖定鋼板適應(yīng)證：適用于骨質(zhì)疏松性股骨粗隆骨折或合并有小粗隆骨折的患者。手術(shù)步驟：患者仰臥位，于股骨外側(cè)做一適當(dāng)長(zhǎng)度的切口，顯露股骨近端，在C臂機(jī)透視下，將鎖定鋼板放置于股骨外側(cè)，通過(guò)鎖定孔擰入鎖定螺釘。優(yōu)點(diǎn)：對(duì)骨折部位的血運(yùn)破壞較小，固定穩(wěn)定，尤其適用于骨質(zhì)疏松患者。缺點(diǎn)：費(fèi)用較高，螺釘置入不當(dāng)可能會(huì)影響骨折愈合。（三）圍手術(shù)期處理1.術(shù)前準(zhǔn)備完善各項(xiàng)術(shù)前檢查，包括血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、電解質(zhì)、心電圖、胸部X線(xiàn)片等，以評(píng)估患者的手術(shù)耐受性。皮膚準(zhǔn)備：術(shù)前1天清潔手術(shù)區(qū)域皮膚，剃除毛發(fā)。腸道準(zhǔn)備：術(shù)前禁食8小時(shí)，禁水4小時(shí)?？股貞?yīng)用：術(shù)前半小時(shí)預(yù)防性應(yīng)用抗生素。2.術(shù)后處理生命體征監(jiān)測(cè)：術(shù)后密切觀察患者的生命體征（體溫、脈搏、呼吸、血壓）、神志、尿量等，如有異常及時(shí)處理。傷口處理：保持傷口清潔干燥，定期換藥，觀察傷口有無(wú)滲血、滲液、紅腫等情況，如有感染跡象，應(yīng)及時(shí)處理。引流管管理：術(shù)后放置引流管的患者，應(yīng)保持引流管通暢，觀察引流液的顏色、量和性質(zhì)，一般術(shù)后2448小時(shí)引流量少于50ml時(shí)可拔除引流管。疼痛管理：采用多模式鎮(zhèn)痛方法，如口服非甾體類(lèi)抗炎藥、靜脈注射鎮(zhèn)痛藥、局部神經(jīng)阻滯等，以減輕患者的疼痛。預(yù)防并發(fā)癥：鼓勵(lì)患者深呼吸、咳嗽咳痰，預(yù)防肺部感染；指導(dǎo)患者進(jìn)行下肢肌肉收縮訓(xùn)練，使用抗凝藥物，預(yù)防下肢深靜脈血栓形成；定期翻身，預(yù)防壓瘡。康復(fù)治療：術(shù)后早期（12天）指導(dǎo)患者進(jìn)行股四頭肌等長(zhǎng)收縮訓(xùn)練、踝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)等；術(shù)后1周左右，根據(jù)患者的情況，可逐漸進(jìn)行髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)的屈伸活動(dòng)訓(xùn)練；術(shù)后23周，如骨折愈合良好，可扶拐下地部分負(fù)重行走；術(shù)后3個(gè)月左右，根據(jù)X線(xiàn)片顯示骨折愈合情況，可逐漸棄拐完全負(fù)重行走。（四）康復(fù)治療1.早期康復(fù)（術(shù)后12周）目標(biāo)：減輕疼痛和腫脹，預(yù)防肌肉萎縮和關(guān)節(jié)僵硬，促進(jìn)傷口愈合。方法股四頭肌等長(zhǎng)收縮訓(xùn)練：患者仰臥位，收縮股四頭肌，使膝關(guān)節(jié)伸直，保持510秒，然后放松，重復(fù)進(jìn)行，每組1015次，每天進(jìn)行34組。踝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)：患者仰臥位，主動(dòng)屈伸踝關(guān)節(jié)，每組1015次，每天進(jìn)行34組。深呼吸訓(xùn)練：指導(dǎo)患者進(jìn)行深呼吸，每次深呼吸510次，每天進(jìn)行34組，以預(yù)防肺部感染。2.中期康復(fù)（術(shù)后26周）目標(biāo)：增加髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)的活動(dòng)范圍，增強(qiáng)肌肉力量，促進(jìn)骨折愈合。方法髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)訓(xùn)練：在康復(fù)治療師的指導(dǎo)下，逐漸增加髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)的屈伸活動(dòng)范圍，可采用CPM機(jī)輔助訓(xùn)練，每次訓(xùn)練3060分鐘，每天進(jìn)行12次。直腿抬高訓(xùn)練：患者仰臥位，伸直膝關(guān)節(jié)，緩慢抬起下肢，使下肢與床面成30°45°角，保持510秒，然后放下，重復(fù)進(jìn)行，每組1015次，每天進(jìn)行34組。髖外展訓(xùn)練：患者側(cè)臥位，患側(cè)下肢伸直，緩慢外展下肢，保持510秒，然后放下，重復(fù)進(jìn)行，每組1015次，每天進(jìn)行34組。3.后期康復(fù)（術(shù)后6周3個(gè)月）目標(biāo)：恢復(fù)髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)的正常功能，提高患者的生活自理能力和行走能力。方法負(fù)重訓(xùn)練：根據(jù)X線(xiàn)片顯示骨折愈合情況，逐漸增加患者的負(fù)重程度，從部分負(fù)重（如扶拐行走）過(guò)渡到完全負(fù)重（棄拐行走）。平衡訓(xùn)練：進(jìn)行單腿站立、走平衡木等平衡訓(xùn)練，以提高患者的平衡能力。日常生活活動(dòng)能力訓(xùn)練：指導(dǎo)患者進(jìn)行穿衣、洗澡、上下樓梯等日常生活活動(dòng)能力訓(xùn)練，以提高患者的生活自理能力。五、常見(jiàn)問(wèn)題與排錯(cuò)提示（一）骨折不愈合1.原因：骨折復(fù)位不良、固定不牢固、局部血運(yùn)破壞嚴(yán)重、患者營(yíng)養(yǎng)不良、合并有內(nèi)科疾病等。2.處理方法：對(duì)于骨折不愈合時(shí)間較短（<6個(gè)月）的患者，可采用保守治療，如增加營(yíng)養(yǎng)、應(yīng)用促進(jìn)骨折愈合的藥物、物理治療等；對(duì)于骨折不愈合時(shí)間較長(zhǎng)（>6個(gè)月）或保守治療無(wú)效的患者，應(yīng)考慮手術(shù)治療，如切開(kāi)復(fù)位、植骨內(nèi)固定等。（二）髖內(nèi)翻1.原因：骨折復(fù)位不良、固定不牢固、過(guò)早負(fù)重等。2.處理方法：對(duì)于輕度髖內(nèi)翻（<10°）的患者，可繼續(xù)觀察，加強(qiáng)康復(fù)訓(xùn)練；對(duì)于中度髖內(nèi)翻（10°20°）的患者，可采用截骨矯形手術(shù)治療；對(duì)于重度髖內(nèi)翻（>20°）的患者，應(yīng)盡早進(jìn)行截骨矯形手術(shù)治療。（三）下肢深靜脈血栓形成1.原因：患者術(shù)后臥床時(shí)間較長(zhǎng)、血液高凝狀態(tài)、血管壁損傷等。2.處理方法：對(duì)于疑似下肢深靜脈血栓形成的患者，應(yīng)立即進(jìn)行下肢血管超聲檢查，以明確診斷。一旦確診，應(yīng)立即給予抗凝治療，如皮下注射低分子肝素、口服華法林等，同時(shí)抬高患肢，避免按摩和擠壓患肢，以防血栓脫落引起肺栓塞。（四）感染1.原因：手術(shù)操作不規(guī)范、患者自身抵抗力低下、術(shù)后傷口護(hù)理不當(dāng)?shù)取?.處理方法：對(duì)于表淺感染的患者，可加強(qiáng)傷口換藥，應(yīng)用抗生素治療；對(duì)于深部感染的患者，應(yīng)及時(shí)切開(kāi)引流，清除感染病灶，同時(shí)根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)結(jié)果選用敏感