一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結(jié)醫(yī)學(xué)生基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病護理課件01前言前言作為一名在臨床一線工作了15年的內(nèi)分泌科護士，我常和帶教的醫(yī)學(xué)生說：“內(nèi)分泌系統(tǒng)就像人體的‘隱形指揮官’，激素水平的微小波動，都可能掀起全身代謝的‘風(fēng)暴’。”從甲狀腺功能亢進到糖尿病，從庫欣綜合征到原發(fā)性醛固酮增多癥，這些疾病看似“沉默”，卻能在潛移默化中損害心、腦、腎等重要器官。對于醫(yī)學(xué)生而言，掌握內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病的護理，不僅是基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)學(xué)習(xí)的關(guān)鍵一環(huán)，更是未來臨床實踐中守護患者健康的“必修課”。記得去年冬天，急診科推送來一位意識模糊的糖尿病患者，家屬哭著說“他就多吃了半碗米飯”。那一刻我深刻意識到：內(nèi)分泌疾病的護理，從來不是簡單的“測血糖、打胰島素”，而是需要從病理機制到患者心理、從急性急救到長期管理的全鏈條關(guān)注。今天，我將結(jié)合臨床真實案例，帶大家走進內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病護理的細節(jié)，希望這份“實戰(zhàn)筆記”能讓大家更直觀地理解——護理，是科學(xué)，更是溫度。02病例介紹病例介紹2023年3月，我們科室收治了一位讓我印象深刻的患者——58歲的李師傅。他是一名出租車司機，10年前確診2型糖尿病，平時靠口服二甲雙胍控制血糖，但因工作忙碌常漏服藥物，飲食更是“有一頓沒一頓”，餓了就啃饅頭，渴了灌甜飲料。入院前3天，他出現(xiàn)口干、多尿加重，伴乏力、惡心，自認為“老毛病”沒在意；入院當天晨起后意識模糊，家屬發(fā)現(xiàn)呼之不應(yīng)，緊急送醫(yī)。急診查隨機血糖38.6mmol/L（正常3.9-6.1mmol/L），血酮體4.2mmol/L（正常＜0.6mmol/L），血氣分析提示代謝性酸中毒（pH7.21），診斷為“2型糖尿病、糖尿病酮癥酸中毒（DKA）”。轉(zhuǎn)入內(nèi)分泌科時，李師傅仍處于嗜睡狀態(tài)，皮膚干燥彈性差，呼吸深快有爛蘋果味，家屬急得直掉眼淚：“我們就想著他能少遭點罪，怎么突然這么嚴重了？”病例介紹這個病例像一面鏡子，照見了內(nèi)分泌疾病患者最常見的誤區(qū)——“癥狀輕就不用管”“藥吃不吃差不多”。而我們的護理，正是要從這些“差不多”里，揪出“差很多”的風(fēng)險。03護理評估護理評估面對李師傅這樣的患者，護理評估必須“多維度、細顆?！薄Ｎ页：蛯W(xué)生強調(diào)：“評估不是填表格，是用眼睛看、用耳朵聽、用腦子分析?！本唧w到內(nèi)分泌疾病，我們需要從以下四方面展開：病史與治療依從性評估李師傅的病史采集花了近1小時：他自述“血糖高了10年，但沒覺得哪里疼，就沒當回事”；用藥上“忙起來就忘，想起來才吃”；飲食“跑車哪有時間做飯？包子、面條最方便”；從未監(jiān)測過血糖，更沒看過內(nèi)分泌?？崎T診。這些信息串聯(lián)起來，就是他DKA的“導(dǎo)火索”——長期高血糖未控制，疊加應(yīng)激（可能是輕微感染或勞累）誘發(fā)酮癥。身體狀況評估生命體征：體溫36.8℃（無感染跡象），心率112次/分（代償性增快），呼吸28次/分（深大呼吸，代償酸中毒），血壓90/60mmHg（脫水導(dǎo)致低血容量）。癥狀與體征：嗜睡（中樞神經(jīng)受抑制）、皮膚干燥（重度脫水）、彈性差（前壁皮膚捏起后3秒才平復(fù)）、雙肺呼吸音清（排除肺部感染）、腹軟無壓痛（排除急腹癥）。專科體征：呼氣爛蘋果味（酮體經(jīng)呼吸道排出）、腱反射減弱（電解質(zhì)紊亂可能）。輔助檢查評估STEP5STEP4STEP3STEP2STEP1除了急診的血糖、血酮、血氣，我們還完善了：血生化：血鉀3.2mmol/L（正常3.5-5.5），血鈉130mmol/L（正常135-145），提示低鉀低鈉；尿常規(guī)：尿糖（++++）、尿酮（+++）；血常規(guī)：白細胞12×10?/L（輕度升高，可能應(yīng)激或潛在感染）；心電圖：竇性心動過速，T波低平（與低鉀相關(guān)）。心理社會評估李師傅的妻子是超市收銀員，兒子剛工作，經(jīng)濟壓力大；他本人性格倔強，總說“醫(yī)生就愛嚇唬人”；家屬對糖尿病認知停留在“不能吃甜”，完全不知道血糖監(jiān)測、藥物規(guī)范使用的重要性。這些心理社會因素，都是后續(xù)護理需要突破的“關(guān)鍵點”。04護理診斷護理診斷基于評估結(jié)果，我們列出了5項主要護理診斷，每一項都對應(yīng)著患者當前的“風(fēng)險點”和“需求點”：體液不足與高血糖導(dǎo)致滲透性利尿、嘔吐丟失體液有關(guān)（依據(jù)：血壓偏低、皮膚彈性差、血鈉降低）營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與胰島素不足導(dǎo)致糖、脂肪、蛋白質(zhì)代謝紊亂有關(guān)（依據(jù)：長期飲食不規(guī)律、體重較前下降5kg）潛在并發(fā)癥：低血糖、電解質(zhì)紊亂、腦水腫與胰島素治療、補液速度及量有關(guān)（依據(jù)：血鉀偏低、需快速補液及胰島素輸注）知識缺乏（特定疾?。┡c未接受系統(tǒng)糖尿病教育、治療依從性差有關(guān)（依據(jù)：漏服藥物、未監(jiān)測血糖、飲食無規(guī)劃）焦慮與疾病突發(fā)加重、擔心預(yù)后有關(guān)（依據(jù)：家屬反復(fù)詢問“會不會留后遺癥”“以后還能開車嗎”）05護理目標與措施護理目標與措施護理診斷明確后，我們需要為每個問題制定“可衡量、可操作”的目標，并落實到具體護理行為中。以李師傅為例：目標1：48小時內(nèi)糾正脫水，恢復(fù)正常體液平衡措施：快速補液：先補等滲鹽水（0.9%氯化鈉），前2小時輸注1000-2000ml（根據(jù)血壓、心率調(diào)整），之后每2-4小時輸注500-1000ml，總量約4000-6000ml/24小時；監(jiān)測指標：每小時記錄尿量（目標＞0.5ml/kg/h）、每2小時測血壓/心率，觀察皮膚彈性、口唇濕潤度變化；護理目標與措施注意：老年患者或心腎功能不全者需調(diào)整速度，避免心衰，李師傅58歲、無基礎(chǔ)腎病，按常規(guī)速度補液。目標2：3天內(nèi)血糖平穩(wěn)下降至13.9mmol/L以下，酮體轉(zhuǎn)陰措施：小劑量胰島素靜脈輸注：0.1U/kg/h（李師傅65kg，約6.5U/h），加入生理鹽水中持續(xù)泵入；血糖監(jiān)測：每1-2小時測指尖血糖，當血糖降至13.9mmol/L時，將液體改為5%葡萄糖+胰島素（糖:胰島素=2-4:1），避免低血糖；血酮監(jiān)測：每4小時復(fù)查血酮，直至＜0.6mmol/L；護理目標與措施觀察：若血糖下降＜3.9mmol/L/h，需加快胰島素速度；若下降過快（＞5.6mmol/L/h），需減慢速度并警惕腦水腫。目標3：住院期間不發(fā)生嚴重電解質(zhì)紊亂（如低鉀致心律失常）措施：補鉀：血鉀＜3.5mmol/L時，每小時補鉀1.5-2g（需見尿補鉀，李師傅入院后4小時尿量＞40ml/h，開始補鉀）；監(jiān)測：每2小時復(fù)查血鉀，心電圖持續(xù)監(jiān)測（重點看T波、U波變化）；飲食：血鉀正常后，指導(dǎo)家屬準備含鉀食物（如香蕉、菠菜）。目標4：出院前患者及家屬掌握糖尿病自我管理核心技能措施：護理目標與措施一對一教育：用“提問-示范-反饋”法，教李師傅如何測血糖（演示血糖儀操作，讓他自己操作2次）、如何看胰島素筆刻度（他用的是預(yù)混胰島素，重點講“先搖后打，皮下注射”）；飲食指導(dǎo)：結(jié)合他的工作性質(zhì)（司機，備餐困難），制定“便攜餐單”（如全麥面包+煮雞蛋+小番茄，避免包子、油條等高GI食物），強調(diào)“定時定量，加餐可選堅果10g”；用藥強化：制作“服藥提醒卡”，貼在他的胰島素筆上，寫清“早餐前30分鐘、晚餐前30分鐘各打12U”；應(yīng)急指導(dǎo)：教家屬識別低血糖（手抖、出汗、饑餓），備葡萄糖片，強調(diào)“意識清楚時喝糖水，意識不清時送急診”。目標5：3天內(nèi)患者及家屬焦慮評分降低50%（用漢密爾頓焦慮量表評估）護理目標與措施措施：共情溝通：拉著李師傅妻子的手說：“我理解你們急，其實他這情況發(fā)現(xiàn)得還算及時，規(guī)范治療后能恢復(fù)的。”；預(yù)后講解：用簡單圖表展示“血糖控制好vs控制差”的10年結(jié)局（如視網(wǎng)膜病變、腎病風(fēng)險對比），讓他們看到“現(xiàn)在努力，未來少受罪”；成功案例：分享科室一位老患者（同樣是司機，現(xiàn)在規(guī)律用藥、血糖達標，還能正常跑車）的故事，增強信心。06并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理內(nèi)分泌疾病的并發(fā)癥是護理的“高危區(qū)”，尤其像DKA這樣的急性并發(fā)癥，稍不注意就可能惡化。在李師傅的治療中，我們重點監(jiān)測了以下3類并發(fā)癥：低血糖觀察：胰島素輸注期間，若患者出現(xiàn)心慌、手抖、出冷汗（即使他嗜睡，也可能表現(xiàn)為煩躁、心率加快），需立即測血糖；處理：血糖＜3.9mmol/L時，口服15g葡萄糖（如3-4塊方糖），15分鐘后復(fù)查；仍低則重復(fù)，同時報告醫(yī)生調(diào)整胰島素速度。腦水腫觀察：多見于兒童或治療中血糖下降過快者，李師傅雖為成人，但需警惕——若意識狀態(tài)從嗜睡轉(zhuǎn)為昏迷或煩躁，伴頭痛、嘔吐、瞳孔不等大，需立即通知醫(yī)生；處理：遵醫(yī)囑給予甘露醇脫水，控制補液速度（必要時中心靜脈壓監(jiān)測）。感染（潛在）觀察：DKA患者免疫力下降，需每天檢查口腔（有無潰瘍）、會陰部（有無異味）、皮膚（有無壓紅），監(jiān)測體溫、白細胞變化；處理：李師傅入院后體溫正常，白細胞輕度升高，考慮應(yīng)激，未用抗生素，但加強了口腔護理（生理鹽水棉球擦拭，每日3次）、會陰部清潔（溫水清洗，每日2次）。07健康教育健康教育內(nèi)分泌疾病的護理，“三分治，七分養(yǎng)”，健康教育是“養(yǎng)”的關(guān)鍵。針對李師傅一家，我們的教育分三個階段：急性期（住院1-3天）：解決“最緊急的認知空白”重點：為什么會得DKA？（高血糖+胰島素不足→脂肪分解→酮體堆積）；強調(diào)：“漏藥、不控制飲食不是小事，可能要命”；示范：測血糖、打胰島素的“標準動作”（李師傅手抖，教他用另一只手固定皮膚再進針）。穩(wěn)定期（住院4-7天）：建立“日常管理框架”飲食：教他看食物標簽（避開“麥芽糖、果葡糖漿”），用“拳頭法”估算量（1拳主食、2拳蔬菜、1掌蛋白質(zhì)）；在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容運動：出院后可選擇“停車間隙散步10分鐘”“收車后慢走30分鐘”（避開空腹或餐后1小時內(nèi)）；在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容3.出院前（住院7-10天）：強化“應(yīng)急處理能力”情景模擬：“如果今天下雨沒出車，多睡了1小時，沒按時吃飯，感覺心慌怎么辦？”（立即測血糖，吃葡萄糖片，聯(lián)系社區(qū)醫(yī)生）；隨訪計劃：加入科室“糖友群”，每周三有護士在線答疑；每3個月復(fù)查糖化血紅蛋白（目標＜7%）、腎功能、眼底；監(jiān)測：制定“血糖日記”，要求記錄空腹、餐后2小時、睡前血糖，每周找醫(yī)生調(diào)藥。在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容穩(wěn)定期（住院4-7天）：建立“日常管理框架”心理支持：和李師傅說：“糖尿病不是‘判死刑’，你看張叔（同病房患者），現(xiàn)在每天按時用藥，還能幫兒子帶孫子呢！”08總結(jié)總結(jié)從李師傅的案例中，我常和學(xué)生說：“內(nèi)分泌護理的核心，是‘理解疾病的規(guī)律，讀懂患者的故事’?！蔽覀儾粌H要掌握胰島素的劑量計算、補液的速度調(diào)整這些“硬技能”，更要學(xué)會用耐心去化解患者的“無所謂”，用專業(yè)去消除