急性胃腸炎臨床診療要點(diǎn)演講人：日期:目

錄CATALOGUE02診療流程01概述與病因03治療原則04特殊人群管理05并發(fā)癥防治06患者管理概述與病因01疾病定義與分類急性胃腸炎定義非感染性胃腸炎分類感染性胃腸炎分類急性胃腸炎是由多種病原體（如病毒、細(xì)菌、寄生蟲）或非感染因素（如藥物、毒素）引起的胃腸黏膜急性炎癥，以惡心、嘔吐、腹瀉及腹痛為主要臨床表現(xiàn)，病程通常短于14天。根據(jù)病原體不同可分為病毒性（如諾如病毒、輪狀病毒）、細(xì)菌性（如沙門氏菌、大腸埃希菌）及寄生蟲性（如賈第鞭毛蟲）胃腸炎，其中病毒性占成人病例的70%以上。包括藥物性（如NSAIDs誘發(fā)）、毒素性（如海鮮毒素）及過敏性胃腸炎，需通過病史采集與實(shí)驗(yàn)室檢查鑒別。季節(jié)性分布糞-口傳播為主，可通過污染食物、水源或接觸傳播，諾如病毒還可通過氣溶膠傳播，易在集體機(jī)構(gòu)暴發(fā)。傳播途徑高危人群嬰幼兒、老年人、免疫抑制患者及旅行者（尤其前往衛(wèi)生條件較差地區(qū)）發(fā)病率顯著升高，輪狀病毒是5歲以下兒童重癥腹瀉的主因。病毒性胃腸炎冬季高發(fā)（如輪狀病毒），細(xì)菌性胃腸炎夏季多見（與食物腐敗相關(guān)）；熱帶地區(qū)全年均可流行。流行病學(xué)特征常見病原體分析02

03

寄生蟲與特殊病原體01

病毒性病原體賈第鞭毛蟲（水源污染）、隱孢子蟲（免疫缺陷者慢性腹瀉）及艱難梭菌（抗生素相關(guān)腹瀉），需通過糞便抗原檢測或PCR確診。細(xì)菌性病原體沙門氏菌（未煮熟禽蛋）、志賀菌（密切接觸傳播）、產(chǎn)毒性大腸埃希菌（旅行者腹瀉）及彎曲菌（生乳制品），可產(chǎn)生腸毒素或直接侵襲腸黏膜。諾如病毒（占成人散發(fā)病例的50%）、輪狀病毒（嬰幼兒重癥腹瀉主因）、腺病毒（40型/41型）及星狀病毒，均通過破壞腸絨毛導(dǎo)致滲透性腹瀉。診療流程02臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)需滿足惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉中的至少兩項(xiàng)，且癥狀突發(fā)（病程＜2周），可伴隨發(fā)熱、脫水或電解質(zhì)紊亂表現(xiàn)。典型癥狀組合發(fā)病前24-48小時(shí)內(nèi)有可疑飲食史（如不潔食物、生冷刺激食物）或群體性發(fā)病特征，需結(jié)合季節(jié)因素（夏秋季高發(fā)）。流行病學(xué)依據(jù)需與闌尾炎、腸梗阻、炎癥性腸病等鑒別，通過病史、體征（如腹膜刺激征陰性）及初步實(shí)驗(yàn)室檢查（如血常規(guī)、糞便常規(guī)）排除。排除其他疾病檢測白細(xì)胞、紅細(xì)胞、寄生蟲卵及潛血，輔助判斷感染類型（細(xì)菌性常伴白細(xì)胞增多，病毒性以淋巴細(xì)胞為主）。白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞比例升高提示細(xì)菌感染，CRP升高程度可反映炎癥嚴(yán)重性。針對頻繁嘔吐或腹瀉患者，評估是否存在低鉀、低鈉或脫水導(dǎo)致的腎前性腎功能異常。重癥或疑似爆發(fā)病例需行糞便培養(yǎng)、輪狀病毒抗原檢測或PCR，明確病原體以指導(dǎo)治療。必要輔助檢查糞便常規(guī)+潛血試驗(yàn)血常規(guī)+CRP電解質(zhì)及腎功能病原學(xué)檢測重癥預(yù)警指征循環(huán)系統(tǒng)異常出現(xiàn)心動(dòng)過速（＞120次/分）、低血壓（收縮壓＜90mmHg）或皮膚彈性差、尿量減少等脫水休克表現(xiàn)。神經(jīng)系統(tǒng)癥狀嗜睡、煩躁或意識模糊，提示嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂（如低鈉血癥）或酸中毒。持續(xù)高熱或血便體溫＞39℃且不退熱，或糞便呈血性、柏油樣，可能為侵襲性細(xì)菌感染（如志賀菌、沙門菌）或腸道出血。實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)惡化血乳酸＞2mmol/L、肌酐急劇升高或血小板計(jì)數(shù)顯著下降，提示多器官功能障礙風(fēng)險(xiǎn)。治療原則03補(bǔ)液療法規(guī)范口服補(bǔ)液鹽（ORS）優(yōu)先監(jiān)測電解質(zhì)平衡靜脈補(bǔ)液指征輕中度脫水患者首選WHO推薦的低滲口服補(bǔ)液鹽，每公斤體重補(bǔ)充50-100ml，分次少量服用，以糾正水電解質(zhì)紊亂。嚴(yán)重脫水（如尿量減少、皮膚彈性差、意識模糊）或無法口服者需靜脈輸注生理鹽水或乳酸林格液，初始按20ml/kg快速補(bǔ)液，后續(xù)根據(jù)血?dú)饧半娊赓|(zhì)調(diào)整。補(bǔ)液過程中需動(dòng)態(tài)監(jiān)測血鈉、鉀、氯水平，尤其注意低鉀血癥的糾正，避免高鈉或低鈉血癥的發(fā)生。對癥藥物選擇止吐藥物應(yīng)用對頻繁嘔吐患者可短期使用多潘立酮（10mgtid）或昂丹司瓊（4-8mg靜脈注射），但需警惕藥物副作用如錐體外系反應(yīng)。解痙鎮(zhèn)痛處理腹痛明顯者可選用山莨菪堿（10mg肌注）或匹維溴銨（50mgtid），避免使用阿片類制劑以防腸麻痹。黏膜保護(hù)劑使用蒙脫石散（3gtid）可吸附毒素并修復(fù)胃腸黏膜，尤其適用于水樣瀉患者?？咕幬飸?yīng)用指征血便、高熱（>38.5℃）、白細(xì)胞升高或糞便培養(yǎng)檢出志賀菌、沙門菌等病原體時(shí)，首選喹諾酮類（如環(huán)丙沙星500mgbid）或三代頭孢（如頭孢曲松1gqd）。細(xì)菌感染證據(jù)明確時(shí)使用病毒性或非侵襲性細(xì)菌感染（如諾如病毒、產(chǎn)毒性大腸桿菌）無需抗菌治療，否則可能加重腸道菌群失調(diào)。避免經(jīng)驗(yàn)性濫用兒童、孕婦需避免喹諾酮類，可選用阿奇霉素（10mg/kgqd）或頭孢克肟（8mg/kgbid），療程一般3-5天。特殊人群調(diào)整方案特殊人群管理04嬰幼兒急性胃腸炎易導(dǎo)致脫水，首選口服補(bǔ)液鹽（ORS）糾正水電解質(zhì)紊亂，重度脫水需靜脈補(bǔ)液。補(bǔ)液量按體重計(jì)算（50-100ml/kg），分4-6小時(shí)補(bǔ)充。補(bǔ)液治療優(yōu)先止吐藥（如昂丹司瓊）僅用于嚴(yán)重嘔吐，避免止瀉藥（如洛哌丁胺）以防腸麻痹。益生菌（如鼠李糖乳桿菌）可縮短病程。謹(jǐn)慎使用藥物母乳喂養(yǎng)嬰兒繼續(xù)哺乳，配方奶喂養(yǎng)者可稀釋后少量多次喂食。避免高糖、高脂食物，逐步引入易消化的米湯、蘋果泥等。飲食調(diào)整與營養(yǎng)支持010302嬰幼兒處理要點(diǎn)警惕驚厥（低鈉血癥）、腸套疊（血便伴陣發(fā)性哭鬧）等，及時(shí)轉(zhuǎn)診兒科專科。密切監(jiān)測并發(fā)癥04老年患者注意事項(xiàng)評估基礎(chǔ)疾病影響老年患者常合并心腎功能不全，補(bǔ)液需控制速度（如20-40ml/kg/24h），避免容量負(fù)荷過重誘發(fā)心衰。監(jiān)測尿量及電解質(zhì)（尤其低鉀血癥）。01警惕非典型表現(xiàn)可能以意識模糊、乏力為首發(fā)癥狀，需與腦血管意外鑒別。腹瀉不明顯時(shí)，結(jié)合血常規(guī)、便常規(guī)排除缺血性腸炎。藥物相互作用管理避免NSAIDs（加重胃腸黏膜損傷），調(diào)整抗生素劑量（如喹諾酮類需根據(jù)肌酐清除率減量）。質(zhì)子泵抑制劑（PPI）可預(yù)防應(yīng)激性潰瘍。營養(yǎng)與康復(fù)支持急性期后補(bǔ)充蛋白質(zhì)（如乳清蛋白粉）、維生素D，預(yù)防肌肉衰減。臥床者需預(yù)防深靜脈血栓。020304安全補(bǔ)液與電解質(zhì)平衡首選葡萄糖電解質(zhì)溶液，避免乳酸林格液（含鈣可能影響宮縮）。妊娠晚期需監(jiān)測胎心，防止脫水導(dǎo)致胎盤灌注不足?？股剡x擇限制細(xì)菌性胃腸炎時(shí)，禁用氟喹諾酮類（影響軟骨發(fā)育），可選頭孢曲松（B類）或阿奇霉素。艱難梭菌感染需權(quán)衡萬古霉素與甲硝唑風(fēng)險(xiǎn)。止吐與鎮(zhèn)痛策略維生素B6聯(lián)合多西拉敏（FDAA類）緩解嘔吐，腹痛可用對乙酰氨基酚（禁用阿托品類解痙藥以防宮縮抑制）。胎兒監(jiān)護(hù)與產(chǎn)前咨詢持續(xù)發(fā)熱（>38.5℃）或血便需評估絨毛膜羊膜炎風(fēng)險(xiǎn)。妊娠28周后出現(xiàn)頻繁腹瀉需監(jiān)測早產(chǎn)征兆。妊娠期治療方案并發(fā)癥防治05脫水分級處理輕度脫水（體重丟失3%-5%）表現(xiàn)為口渴、尿量略減，可通過口服補(bǔ)液鹽（ORS）補(bǔ)充水分和電解質(zhì)，建議少量多次飲用，避免一次性大量攝入加重胃腸負(fù)擔(dān)。中度脫水（體重丟失6%-9%）出現(xiàn)明顯口干、尿少、皮膚彈性下降，需靜脈補(bǔ)液（如0.9%氯化鈉或乳酸林格液），同時(shí)監(jiān)測血壓、心率及尿量，必要時(shí)聯(lián)合口服補(bǔ)液。重度脫水（體重丟失≥10%）伴隨意識模糊、低血壓、無尿等休克表現(xiàn)，需緊急靜脈快速補(bǔ)液（20-30ml/kg），糾正循環(huán)衰竭，并轉(zhuǎn)入ICU監(jiān)護(hù)，同時(shí)排查其他器官功能損傷。電解質(zhì)紊亂糾正低鈉血癥因嘔吐或腹瀉導(dǎo)致鈉丟失，需根據(jù)血鈉水平選擇補(bǔ)鈉方式。輕中度（Na+＞120mmol/L）可通過口服或靜脈補(bǔ)充生理鹽水；重度（Na+≤120mmol/L）需謹(jǐn)慎使用高滲鹽水（3%NaCl），避免過快糾正引發(fā)滲透性脫髓鞘。低鉀血癥代謝性酸中毒常見于持續(xù)腹瀉，表現(xiàn)為肌無力、心律失常。需靜脈補(bǔ)鉀（濃度≤40mmol/L，速度≤20mmol/h），同時(shí)監(jiān)測心電圖及血鉀水平，避免高鉀風(fēng)險(xiǎn)。因腹瀉丟失HCO??導(dǎo)致，pH＜7.2時(shí)需靜脈補(bǔ)充碳酸氫鈉，同時(shí)糾正脫水以改善組織灌注。123腸梗阻高風(fēng)險(xiǎn)患者（如免疫低下者）需早期經(jīng)驗(yàn)性使用廣譜抗生素（如三代頭孢+甲硝唑），并行血培養(yǎng)指導(dǎo)精準(zhǔn)治療。敗血癥慢性胃腸功能紊亂急性期后可能出現(xiàn)腸易激綜合征（IBS），建議逐步恢復(fù)飲食（低FODMAP飲食），必要時(shí)輔以益生菌或解痙藥（如匹維溴銨）。頻繁嘔吐或炎癥滲出可能導(dǎo)致麻痹性腸梗阻，需禁食、胃腸減壓，必要時(shí)使用促胃腸動(dòng)力藥（如紅霉素）或手術(shù)干預(yù)。繼發(fā)病變預(yù)防患者管理06出院標(biāo)準(zhǔn)制定癥狀顯著緩解患者嘔吐、腹瀉頻率明顯減少或停止，腹痛程度減輕至可耐受范圍，體溫恢復(fù)正常至少24小時(shí)，無脫水體征（如皮膚彈性正常、尿量充足）。并發(fā)癥排除確認(rèn)無嚴(yán)重并發(fā)癥（如腸穿孔、敗血癥）或需進(jìn)一步干預(yù)的合并癥（如慢性基礎(chǔ)疾病急性加重）。實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)改善血常規(guī)顯示白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞比例趨于正常，電解質(zhì)紊亂（如低鉀、低鈉）已糾正，糞便常規(guī)無持續(xù)炎癥或病原體陽性證據(jù)。進(jìn)食能力恢復(fù)患者可耐受經(jīng)口流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，無再次嘔吐或腹脹等不良反應(yīng)，營養(yǎng)攝入基本滿足需求。出院后3-5天內(nèi)需門診復(fù)查，重點(diǎn)評估癥狀是否完全消失、有無復(fù)發(fā)跡象，必要時(shí)復(fù)查電解質(zhì)或糞便培養(yǎng)以確認(rèn)病原體清除情況。復(fù)診隨訪計(jì)劃短期復(fù)診安排對于反復(fù)發(fā)作或免疫功能低下的患者，建議1個(gè)月后再次隨訪，排查潛在誘因（如食物不耐受、慢性感染），并調(diào)整飲食或預(yù)防性用藥方案。長期隨訪建議老年、嬰幼兒或孕婦患者需增加隨訪頻率，監(jiān)測營養(yǎng)狀態(tài)及生長發(fā)育指標(biāo)，避免因胃腸炎導(dǎo)致繼發(fā)性營養(yǎng)不良或發(fā)育遲緩。特殊人群監(jiān)測飲食調(diào)整指導(dǎo)強(qiáng)調(diào)逐步恢復(fù)飲食，從清淡流質(zhì)（如米湯、藕粉）過渡至低脂半流質(zhì)（如粥、面條），避免高糖、高脂及刺激性食物；推薦少量多餐，減少胃腸負(fù)擔(dān)。手衛(wèi)生與隔離措施教育患者及家屬嚴(yán)格洗手