深部真菌感染的護(hù)理個(gè)案一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者男性，72歲，因“咳嗽、咳痰伴發(fā)熱10天，加重2天”于2025年3月15日入院?；颊呒韧新宰枞苑渭膊。–OPD）病史10年，長期規(guī)律吸入布地奈德福莫特羅粉吸入劑（1吸/次，2次/日）；2型糖尿病病史8年，口服二甲雙胍緩釋片（0.5g/次，2次/日）聯(lián)合格列齊特緩釋片（60mg/次，1次/日）控制血糖，空腹血糖波動(dòng)在7.0-8.5mmol/L；高血壓病史5年，口服硝苯地平控釋片（30mg/次，1次/日），血壓控制在130-145/80-90mmHg。否認(rèn)手術(shù)史、輸血史，否認(rèn)食物及藥物過敏史。（二）主訴與現(xiàn)病史患者10天前受涼后出現(xiàn)咳嗽，咳白色黏痰，量約50ml/日，伴發(fā)熱，體溫最高達(dá)38.2℃，自行口服“阿莫西林膠囊”3天，癥狀無明顯緩解。2天前咳嗽加重，咳黃色膿痰，量增至100ml/日，發(fā)熱加劇，體溫波動(dòng)在38.5-39.3℃，伴胸悶、氣促，活動(dòng)后明顯，夜間不能平臥，遂來我院急診。急診查血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)12.5×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比85.2%，淋巴細(xì)胞百分比10.3%；胸部CT示：雙肺下葉斑片狀模糊影，考慮肺部感染；動(dòng)脈血?dú)夥治觯ㄎ次酰簆H7.32，PaO?58mmHg，PaCO?65mmHg。急診以“慢性阻塞性肺疾病急性加重期、肺部感染、Ⅱ型呼吸衰竭”收入呼吸內(nèi)科病房。（三）既往史與個(gè)人史既往史：慢性阻塞性肺疾病10年，每年急性加重2-3次；2型糖尿病8年，血糖控制欠佳；高血壓5年，血壓控制尚可。否認(rèn)冠心病、腦血管疾病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史。個(gè)人史：吸煙40年，20支/日，已戒煙5年；少量飲酒史，飲酒30年，約2兩/日，已戒酒3年。已婚，配偶及子女健康，家庭關(guān)系和睦。（四）體格檢查T39.1℃，P112次/分，R28次/分，BP142/88mmHg，SpO?88%（未吸氧）。神志清楚，精神萎靡，急性病容，端坐呼吸。全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱五官無畸形，鞏膜無黃染，結(jié)膜無充血，瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏?？诖桨l(fā)紺，伸舌居中，咽部充血，雙側(cè)扁桃體無腫大。頸軟，無抵抗，頸靜脈無怒張，氣管居中。胸廓呈桶狀胸，雙側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)對稱，觸覺語顫減弱，雙肺叩診過清音，雙肺下葉可聞及大量濕性啰音，可聞及散在哮鳴音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動(dòng)位于第五肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5-，未觸及震顫，心界不大，心率112次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常，4次/分。雙下肢無水腫，生理反射存在，病理反射未引出。（五）輔助檢查1.血常規(guī)（2025-3-15急診）：白細(xì)胞計(jì)數(shù)12.5×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比85.2%，淋巴細(xì)胞百分比10.3%，血紅蛋白135g/L，血小板計(jì)數(shù)230×10?/L，C反應(yīng)蛋白（CRP）120mg/L，降鈣素原（PCT）0.8ng/ml。2.血生化（2025-3-15急診）：谷丙轉(zhuǎn)氨酶35U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶32U/L，總膽紅素15.6μmol/L，直接膽紅素5.2μmol/L，白蛋白32g/L，球蛋白28g/L，尿素氮7.5mmol/L，肌酐88μmol/L，血糖11.2mmol/L，血鉀3.8mmol/L，血鈉135mmol/L。3.胸部CT（2025-3-15急診）：雙肺下葉見斑片狀、片絮狀模糊影，密度不均勻，邊界不清，部分病灶內(nèi)可見支氣管充氣征；雙肺上葉可見散在肺大泡；縱隔內(nèi)未見腫大淋巴結(jié)，雙側(cè)胸腔未見積液。4.動(dòng)脈血?dú)夥治觯?025-3-15急診，未吸氧）：pH7.32，PaO?58mmHg，PaCO?65mmHg，HCO??28mmol/L，BE-2.5mmol/L。5.痰培養(yǎng)+藥敏（2025-3-16）：涂片見大量革蘭陰性桿菌，少量革蘭陽性球菌；培養(yǎng)48小時(shí)后見白色念珠菌生長，菌落計(jì)數(shù)＞10?CFU/ml，對氟康唑敏感，對伊曲康唑中度敏感。6.血真菌培養(yǎng)+藥敏（2025-3-16）：48小時(shí)后培養(yǎng)出白色念珠菌，對氟康唑敏感。7.G試驗(yàn)（1,3-β-D-葡聚糖檢測）（2025-3-16）：280pg/ml（正常參考值＜60pg/ml）。8.GM試驗(yàn)（半乳甘露聚糖檢測）（2025-3-16）：0.5（正常參考值＜0.8）。（六）護(hù)理評估1.健康史評估：患者老年男性，存在COPD、2型糖尿病、高血壓等多種基礎(chǔ)疾病，長期使用吸入性糖皮質(zhì)激素，血糖控制不佳，免疫力低下，為深部真菌感染的高危人群。本次因受涼后誘發(fā)肺部感染，病情x迅速，出現(xiàn)呼吸衰竭。2.身體狀況評估：患者目前體溫高熱，呼吸急促，血氧飽和度低，存在明顯的氣體交換受損；咳大量黃色膿痰，肺部聽診可聞及大量濕性啰音及哮鳴音，提示肺部感染嚴(yán)重；精神萎靡，端坐呼吸，活動(dòng)耐力差；血糖偏高，營養(yǎng)狀況欠佳（白蛋白32g/L）。3.心理社會(huì)狀況評估：患者因病情重、住院時(shí)間長，擔(dān)心治療效果及醫(yī)療費(fèi)用，出現(xiàn)焦慮、煩躁情緒；家屬對疾病認(rèn)知不足，對患者的病情變化感到擔(dān)憂，希望得到專業(yè)的護(hù)理指導(dǎo)。二、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）護(hù)理診斷1.氣體交換受損與肺部真菌感染導(dǎo)致肺通氣及換氣功能障礙有關(guān)。2.體溫過高與深部真菌感染引起的炎癥反應(yīng)有關(guān)。3.清理呼吸道無效與氣道分泌物增多、黏稠及咳嗽無力有關(guān)。4.營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與感染消耗增加、攝入減少有關(guān)。5.焦慮與病情嚴(yán)重、擔(dān)心預(yù)后及醫(yī)療費(fèi)用有關(guān)。6.有皮膚完整性受損的風(fēng)險(xiǎn)與長期臥床、營養(yǎng)不良有關(guān)。7.知識(shí)缺乏與患者及家屬對深部真菌感染的病因、治療及護(hù)理知識(shí)不了解有關(guān)。（二）護(hù)理目標(biāo)1.患者氣體交換功能改善，SpO?維持在93%以上，PaO?≥60mmHg，PaCO?≤50mmHg，呼吸平穩(wěn)，氣促、胸悶癥狀緩解。2.患者體溫逐漸降至正常范圍（36.3-37.2℃），發(fā)熱相關(guān)癥狀消失。3.患者氣道通暢，能有效咳出痰液，肺部啰音減少或消失。4.患者營養(yǎng)狀況改善，白蛋白水平升至35g/L以上，體重穩(wěn)定或略有增加。5.患者焦慮情緒緩解，能積極配合治療與護(hù)理。6.患者皮膚完整，無壓瘡發(fā)生。7.患者及家屬掌握深部真菌感染的相關(guān)知識(shí)，能正確執(zhí)行自我護(hù)理措施。（三）護(hù)理措施計(jì)劃1.氣體交換受損的護(hù)理：給予持續(xù)低流量吸氧（2-3L/min），監(jiān)測SpO?變化，每小時(shí)記錄1次；根據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果調(diào)整吸氧濃度及方式，必要時(shí)配合醫(yī)生行無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣；指導(dǎo)患者采取端坐位或半坐臥位，減少體力消耗；密切觀察患者呼吸頻率、節(jié)律、深度及意識(shí)狀態(tài)，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。2.體溫過高的護(hù)理：每4小時(shí)測量體溫1次，體溫超過38.5℃時(shí)給予物理降溫（溫水擦浴、冰袋冷敷前額及腋窩等部位），必要時(shí)遵醫(yī)囑給予藥物降溫（如布洛芬混懸液）；及時(shí)更換汗?jié)竦囊挛锛按矄?，保持皮膚清潔干燥；鼓勵(lì)患者多飲水，每日飲水量不少于2000ml（心腎功能允許情況下）；監(jiān)測降溫效果及有無脫水、電解質(zhì)紊亂等情況。3.清理呼吸道無效的護(hù)理：遵醫(yī)囑給予霧化吸入治療（如布地奈德混懸液聯(lián)合異丙托溴銨溶液），每日2-3次，每次15-20分鐘，促進(jìn)痰液稀釋排出；指導(dǎo)患者有效咳嗽咳痰方法（深吸氣后屏氣3-5秒，然后用力咳嗽，將痰液咳出）；定時(shí)為患者翻身拍背（每2小時(shí)1次），拍背時(shí)由下向上、由外向內(nèi)輕輕拍打，力度適中；必要時(shí)給予吸痰，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，吸痰前后給予高濃度吸氧，每次吸痰時(shí)間不超過15秒。4.營養(yǎng)失調(diào)的護(hù)理：評估患者營養(yǎng)狀況，與營養(yǎng)師共同制定營養(yǎng)支持方案；給予高蛋白、高熱量、高維生素易消化飲食，如雞蛋、牛奶、瘦肉、新鮮蔬菜及水果等；少食多餐，避免進(jìn)食辛辣、油膩、刺激性食物；對于進(jìn)食困難者，遵醫(yī)囑給予腸內(nèi)營養(yǎng)制劑（如瑞素）鼻飼喂養(yǎng)；定期監(jiān)測血常規(guī)、血生化指標(biāo)，評估營養(yǎng)改善情況。5.焦慮的護(hù)理：主動(dòng)與患者及家屬溝通交流，耐心傾聽其訴求，給予心理支持與安慰；向患者及家屬講解疾病的治療方案、預(yù)后及成功案例，增強(qiáng)其治療信心；創(chuàng)造安靜、舒適的住院環(huán)境，減少不良刺激；鼓勵(lì)家屬多陪伴患者，給予情感支持。6.皮膚完整性受損風(fēng)險(xiǎn)的護(hù)理：每2小時(shí)為患者翻身1次，避免*局部皮膚長期受壓；保持床鋪平整、干燥、清潔，及時(shí)更換污染的床單被套；使用氣墊床，減輕*局部壓力；評估患者皮膚狀況，尤其是骨隆突部位（如骶尾部、肩胛部、足跟部等），發(fā)現(xiàn)皮膚發(fā)紅、破損及時(shí)處理；指導(dǎo)患者加強(qiáng)營養(yǎng)，改善皮膚彈性。7.知識(shí)缺乏的護(hù)理：采用口頭講解、發(fā)放健康宣教手冊等方式，向患者及家屬介紹深部真菌感染的病因、臨床表現(xiàn)、治療藥物及不良反應(yīng)、護(hù)理要點(diǎn)等；指導(dǎo)患者正確使用吸入劑，講解糖尿病、高血壓的飲食、運(yùn)動(dòng)及用藥注意事項(xiàng)；定期進(jìn)行健康知識(shí)提問，了解患者及家屬掌握情況，及時(shí)補(bǔ)充講解。三、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）入院初期護(hù)理（2025-3-15至2025-3-18）患者入院時(shí)體溫39.1℃，SpO?88%（未吸氧），呼吸急促，端坐呼吸。立即給予持續(xù)低流量吸氧（3L/min），監(jiān)測SpO?升至91%；建立靜脈通路，遵醫(yī)囑給予生理鹽水100ml+頭孢哌酮舒巴坦鈉3.0g靜脈滴注，每12小時(shí)1次，鹽酸氨溴索注射液30mg+生理鹽水100ml靜脈滴注，每日2次，甲潑尼龍琥珀酸鈉40mg+生理鹽水100ml靜脈滴注，每日1次。同時(shí)給予溫水擦浴物理降溫，30分鐘后復(fù)測體溫降至38.5℃。入院第2天（3-16），患者體溫波動(dòng)在38.2-38.8℃，仍咳大量黃色膿痰，雙肺下葉濕性啰音無明顯減少。痰培養(yǎng)及血培養(yǎng)結(jié)果回報(bào)均為白色念珠菌生長，G試驗(yàn)280pg/ml，醫(yī)生確診為“深部真菌感染（肺念珠菌?。?，調(diào)整治療方案：停用頭孢哌酮舒巴坦鈉，改為氟康唑注射液400mg+生理鹽水250ml靜脈滴注，首日負(fù)荷劑量，之后每日200mg靜脈滴注，每日1次；繼續(xù)給予鹽酸氨溴索及甲潑尼龍琥珀酸鈉治療。護(hù)理上加強(qiáng)體溫監(jiān)測，每2小時(shí)測量體溫1次，當(dāng)體溫超過38.5℃時(shí)給予冰袋冷敷前額，同時(shí)鼓勵(lì)患者多飲水，每日飲水量達(dá)2000ml。協(xié)助患者翻身拍背，每2小時(shí)1次，指導(dǎo)有效咳嗽咳痰，患者能咳出部分痰液，但仍較黏稠。遵醫(yī)囑給予霧化吸入治療，每日3次，霧化后協(xié)助患者咳痰，痰液排出量較前增多。入院第3天（3-17），患者體溫降至37.8℃，SpO?維持在92-94%（吸氧3L/min），氣促癥狀略有緩解。復(fù)查血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)10.2×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比78.5%，CRP85mg/L，較前下降。護(hù)理上繼續(xù)加強(qiáng)呼吸道管理，霧化吸入后及時(shí)吸痰1次，吸出較多黃色黏痰，吸痰后患者呼吸較前平穩(wěn)。給予腸內(nèi)營養(yǎng)制劑鼻飼喂養(yǎng)，每次200ml，每4小時(shí)1次，鼻飼前回抽胃液，確認(rèn)胃內(nèi)無潴留后再進(jìn)行喂養(yǎng)，鼻飼后用溫開水沖洗胃管，防止胃管堵塞。入院第4天（3-18），患者體溫降至37.2℃，呼吸22次/分，SpO?94%（吸氧2L/min）。雙肺下葉濕性啰音減少，哮鳴音消失。復(fù)查動(dòng)脈血?dú)夥治觯ㄎ?L/min）：pH7.38，PaO?65mmHg，PaCO?52mmHg，較前明顯改善。護(hù)理上調(diào)整吸氧流量為2L/min，繼續(xù)監(jiān)測血?dú)夥治?；指?dǎo)患者進(jìn)行床上活動(dòng)，如四肢屈伸運(yùn)動(dòng)，增加活動(dòng)耐力；與患者溝通交流，了解其心理狀態(tài)，患者表示對治療有了一定信心，但仍擔(dān)心住院時(shí)間過長，給予耐心解釋，告知目前病情好轉(zhuǎn)，只要積極配合治療，很快就能康復(fù)。（二）住院中期護(hù)理（2025-3-19至2025-3-25）入院第5天（3-19），患者體溫維持在36.5-37.0℃，精神狀態(tài)明顯好轉(zhuǎn)，能自行坐起，咳嗽咳痰癥狀減輕，痰液變?yōu)榘咨ぬ?，量約30ml/日。遵醫(yī)囑停用甲潑尼龍琥珀酸鈉，改為布地奈德福莫特羅粉吸入劑繼續(xù)吸入治療。護(hù)理上指導(dǎo)患者正確使用吸入劑，演示吸入方法，讓患者反復(fù)練習(xí)，直至掌握；加強(qiáng)血糖監(jiān)測，每日測量空腹及三餐后2小時(shí)血糖，空腹血糖波動(dòng)在7.5-8.2mmol/L，餐后2小時(shí)血糖波動(dòng)在9.0-10.5mmol/L，遵醫(yī)囑調(diào)整降糖藥物劑量，格列齊特緩釋片增至80mg/次，1次/日，同時(shí)給予糖尿病飲食指導(dǎo)，控制主食攝入量，增加膳食纖維攝入。入院第7天（3-21），患者復(fù)查胸部CT示：雙肺下葉斑片狀影較前吸收減少；血生化檢查：白蛋白33g/L，較前升高；G試驗(yàn)降至120pg/ml。護(hù)理上協(xié)助患者下床活動(dòng)，首次下床在床邊站立5分鐘，無頭暈、氣促等不適，之后逐漸增加活動(dòng)時(shí)間及范圍；繼續(xù)給予營養(yǎng)支持，飲食改為半流質(zhì)飲食，如粥、爛面條等，患者進(jìn)食良好，每日進(jìn)食量約1500ml。入院第9天（3-23），患者無發(fā)熱，呼吸平穩(wěn)，20次/分，SpO?95%（未吸氧）。雙肺聽診未聞及濕性啰音，僅雙肺底可聞及少量干性啰音。痰培養(yǎng)結(jié)果回報(bào)：未檢出真菌及細(xì)菌。遵醫(yī)囑將氟康唑注射液改為氟康唑片口服，200mg/次，每日1次。護(hù)理上指導(dǎo)患者口服藥物的正確方法及注意事項(xiàng)，告知氟康唑片應(yīng)飯后服用，以減少胃腸道刺激；加強(qiáng)皮膚護(hù)理，患者能自行翻身，皮膚狀況良好，無發(fā)紅、破損等情況；對患者及家屬進(jìn)行健康宣教，講解深部真菌感染的預(yù)防措施，如注意個(gè)人衛(wèi)生、避免長期使用廣譜抗生素及糖皮質(zhì)激素等。入院第11天（3-25），患者精神狀態(tài)良好，能自主活動(dòng)，如在病房內(nèi)散步30分鐘無不適。復(fù)查血常規(guī)、CRP、PCT均恢復(fù)正常；血糖控制在空腹7.0-7.8mmol/L，餐后2小時(shí)8.5-9.5mmol/L；白蛋白35g/L，達(dá)到正常水平。護(hù)理上評估患者護(hù)理目標(biāo)完成情況，大部分目標(biāo)已實(shí)現(xiàn)，繼續(xù)鞏固護(hù)理措施，鼓勵(lì)患者堅(jiān)持康復(fù)鍛煉，合理飲食，規(guī)律用藥。（三）出院前期護(hù)理（2025-3-26至2025-3-28）入院第12天（3-26），患者病情穩(wěn)定，無發(fā)熱、咳嗽、氣促等癥狀。醫(yī)生制定出院計(jì)劃，告知患者出院后需繼續(xù)口服氟康唑片2周，然后復(fù)查痰培養(yǎng)及G試驗(yàn)；繼續(xù)規(guī)律服用降糖、降壓藥物及COPD吸入藥物；定期復(fù)查血常規(guī)、血生化、胸部CT等。護(hù)理上為患者及家屬進(jìn)行出院指導(dǎo)，詳細(xì)講解出院后用藥清單、用法用量、注意事項(xiàng)及不良反應(yīng)觀察；指導(dǎo)患者進(jìn)行家庭氧療，告知吸氧流量及時(shí)間；制定康復(fù)鍛煉計(jì)劃，如散步、太極拳等，循序漸進(jìn)增加活動(dòng)量；強(qiáng)調(diào)飲食調(diào)理的重要性，保持糖尿病飲食，營養(yǎng)均衡；告知患者及家屬出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽加重、氣促等癥狀時(shí)及時(shí)就醫(yī)。入院第14天（3-28），患者辦理出院手續(xù)。出院時(shí)體溫36.8℃，P78次/分，R18次/分，BP135/85mmHg，SpO?96%（未吸氧）。患者及家屬對護(hù)理工作表示滿意，掌握了出院后的自我護(hù)理知識(shí)及技能。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理亮點(diǎn)1.早期識(shí)別深部真菌感染跡象：患者入院初期以肺部細(xì)菌感染為主要表現(xiàn)，但在使用廣譜抗生素治療3天后癥狀無明顯改善，及時(shí)協(xié)助醫(yī)生進(jìn)行痰培養(yǎng)、血培養(yǎng)及G試驗(yàn)等檢查，為早期診斷深部真菌感染提供了依據(jù)，使患者得到及時(shí)有效的抗真菌治療。2.精細(xì)化呼吸道管理：根據(jù)患者痰液的性狀及量，采取霧化吸入、翻身拍背、有效咳嗽咳痰指導(dǎo)及必要時(shí)吸痰等綜合呼吸道管理措施，促進(jìn)了痰液的排出，改善了肺部通氣及換氣功能，有效緩解了患者的氣促癥狀。3.個(gè)性化營養(yǎng)支持：針對患者營養(yǎng)狀況欠佳的情況，與營養(yǎng)師共同制定營養(yǎng)支持方案，從鼻飼喂養(yǎng)到半流質(zhì)飲食再到普通飲食，循序漸進(jìn)，保證了患者營養(yǎng)的攝入，促進(jìn)了患者的康復(fù)。4.多維度心理護(hù)理：關(guān)注患者的心理狀態(tài)，及時(shí)給予心理支持與安慰，通過與患者及家屬的溝通交流，緩解了患者的焦慮情緒，增強(qiáng)了其治療信心，提高了治療依從性。（二）護(hù)理不足1.對深部真菌感染的預(yù)見性不足：患者為老年患者，存在多種基礎(chǔ)疾病，免疫力低下，是深部真菌感染的高危人群，但在入院初期護(hù)理評估時(shí)，對深部真菌感染的警惕性不夠高，未及時(shí)向醫(yī)生