第1篇第一章總則第一條為了加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理，提高醫(yī)療服務(wù)水平，保障醫(yī)療安全，根據(jù)《中華人民共和國醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》和《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》等法律法規(guī)，結(jié)合我國醫(yī)療行業(yè)實(shí)際情況，制定本制度。第二條本制度適用于我國境內(nèi)所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)，包括醫(yī)院、衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、診所等。第三條醫(yī)療質(zhì)量控制制度管理的目的是：1.提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，保障患者健康權(quán)益；2.規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，防止醫(yī)療事故發(fā)生；3.優(yōu)化醫(yī)療資源配置，提高醫(yī)療資源利用效率；4.促進(jìn)醫(yī)療行業(yè)持續(xù)健康發(fā)展。第四條醫(yī)療質(zhì)量控制制度管理遵循以下原則：1.全面質(zhì)量管理原則；2.預(yù)防為主原則；3.科學(xué)管理原則；4.依法管理原則；5.以患者為中心原則。第二章組織機(jī)構(gòu)與職責(zé)第五條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)設(shè)立醫(yī)療質(zhì)量管理委員會，負(fù)責(zé)醫(yī)療質(zhì)量管理的全面工作。第六條醫(yī)療質(zhì)量管理委員會的職責(zé)：1.制定醫(yī)療質(zhì)量管理規(guī)劃和年度工作計劃；2.組織實(shí)施醫(yī)療質(zhì)量管理工作；3.審查、評估醫(yī)療質(zhì)量管理工作；4.督促、指導(dǎo)各部門落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量管理措施；5.負(fù)責(zé)醫(yī)療質(zhì)量事故的鑒定和處理；6.定期向醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)匯報醫(yī)療質(zhì)量管理工作情況。第七條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)設(shè)立醫(yī)療質(zhì)量管理辦公室，負(fù)責(zé)日常醫(yī)療質(zhì)量管理工作。第八條醫(yī)療質(zhì)量管理辦公室的職責(zé)：1.負(fù)責(zé)制定、修訂和實(shí)施醫(yī)療質(zhì)量管理規(guī)章制度；2.組織開展醫(yī)療質(zhì)量培訓(xùn)和考核；3.監(jiān)督、檢查醫(yī)療質(zhì)量管理工作；4.收集、整理、分析醫(yī)療質(zhì)量數(shù)據(jù)；5.及時報告醫(yī)療質(zhì)量管理工作情況；6.負(fù)責(zé)醫(yī)療質(zhì)量事故的登記、報告和處理。第九條醫(yī)療機(jī)構(gòu)各部門應(yīng)設(shè)立醫(yī)療質(zhì)量管理小組，負(fù)責(zé)本部門的醫(yī)療質(zhì)量管理工作。第十條醫(yī)療質(zhì)量管理小組的職責(zé)：1.負(fù)責(zé)本部門醫(yī)療質(zhì)量管理的具體實(shí)施；2.定期分析本部門醫(yī)療質(zhì)量數(shù)據(jù)，提出改進(jìn)措施；3.組織開展本部門醫(yī)療質(zhì)量培訓(xùn)和考核；4.及時報告本部門醫(yī)療質(zhì)量管理工作情況。第三章醫(yī)療質(zhì)量管理制度第十一條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立健全醫(yī)療質(zhì)量管理制度，包括但不限于以下內(nèi)容：1.醫(yī)療質(zhì)量管理組織架構(gòu)及職責(zé)；2.醫(yī)療質(zhì)量管理規(guī)劃和年度工作計劃；3.醫(yī)療質(zhì)量管理規(guī)章制度；4.醫(yī)療質(zhì)量培訓(xùn)和考核制度；5.醫(yī)療質(zhì)量數(shù)據(jù)收集、分析和報告制度；6.醫(yī)療質(zhì)量事故報告、調(diào)查和處理制度；7.醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)措施和持續(xù)改進(jìn)制度。第十二條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)制定醫(yī)療質(zhì)量管理規(guī)章制度，包括但不限于以下內(nèi)容：1.醫(yī)療服務(wù)流程；2.醫(yī)療服務(wù)規(guī)范；3.醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范；4.醫(yī)療器械管理規(guī)范；5.醫(yī)療藥品管理規(guī)范；6.醫(yī)療廢物處理規(guī)范；7.醫(yī)療信息管理規(guī)范。第十三條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)開展醫(yī)療質(zhì)量培訓(xùn)和考核，提高醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療質(zhì)量意識和服務(wù)水平。第十四條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立健全醫(yī)療質(zhì)量數(shù)據(jù)收集、分析和報告制度，確保醫(yī)療質(zhì)量數(shù)據(jù)的真實(shí)、準(zhǔn)確、完整。第十五條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立醫(yī)療質(zhì)量事故報告、調(diào)查和處理制度，及時處理醫(yī)療質(zhì)量事故，防止類似事故再次發(fā)生。第十六條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)制定醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)措施和持續(xù)改進(jìn)制度，不斷提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。第四章醫(yī)療質(zhì)量考核與評價第十七條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)定期對醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行考核與評價，包括但不限于以下內(nèi)容：1.醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量；2.醫(yī)療安全；3.醫(yī)療技術(shù)；4.醫(yī)療服務(wù)態(tài)度；5.醫(yī)療資源配置；6.醫(yī)療費(fèi)用控制。第十八條醫(yī)療質(zhì)量考核與評價方法：1.自我評估；2.同行評估；3.患者滿意度調(diào)查；4.醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)分析；5.醫(yī)療質(zhì)量事故分析。第十九條醫(yī)療質(zhì)量考核與評價結(jié)果應(yīng)作為醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員績效考核的重要依據(jù)。第五章醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)與持續(xù)發(fā)展第二十條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)醫(yī)療質(zhì)量考核與評價結(jié)果，制定醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)措施，不斷提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。第二十一條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)工作，包括但不限于以下內(nèi)容：1.定期開展醫(yī)療質(zhì)量培訓(xùn)；2.組織開展醫(yī)療質(zhì)量交流活動；3.引進(jìn)先進(jìn)醫(yī)療技術(shù)和管理經(jīng)驗(yàn)；4.加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理信息化建設(shè)；5.完善醫(yī)療質(zhì)量管理制度。第六章附則第二十二條本制度由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)解釋。第二十三條本制度自發(fā)布之日起施行。注：本制度僅供參考，具體內(nèi)容可根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際情況進(jìn)行調(diào)整。第2篇第一章總則第一條為加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理，提高醫(yī)療服務(wù)水平，保障醫(yī)療安全，根據(jù)《中華人民共和國醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》以及相關(guān)法律法規(guī)，制定本制度。第二條本制度適用于本醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)所有醫(yī)療活動，包括門診、住院、急診、康復(fù)等。第三條醫(yī)療質(zhì)量管理的目標(biāo)是：提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，確保醫(yī)療安全，滿足人民群眾的健康需求。第四條醫(yī)療質(zhì)量管理遵循以下原則：（一）依法依規(guī)，科學(xué)管理；（二）以人為本，患者至上；（三）持續(xù)改進(jìn)，追求卓越；（四）責(zé)任明確，獎懲分明。第二章組織機(jī)構(gòu)與職責(zé)第五條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)設(shè)立醫(yī)療質(zhì)量管理委員會，負(fù)責(zé)制定、實(shí)施和監(jiān)督醫(yī)療質(zhì)量管理規(guī)章制度，協(xié)調(diào)解決醫(yī)療質(zhì)量管理中的重大問題。第六條醫(yī)療質(zhì)量管理委員會的職責(zé)：（一）組織制定和修訂醫(yī)療質(zhì)量管理規(guī)章制度；（二）監(jiān)督醫(yī)療質(zhì)量管理規(guī)章制度的實(shí)施；（三）組織開展醫(yī)療質(zhì)量評估和考核；（四）對違反醫(yī)療質(zhì)量管理規(guī)章制度的行為進(jìn)行調(diào)查和處理；（五）定期向醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人報告醫(yī)療質(zhì)量管理情況。第七條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)設(shè)立醫(yī)療質(zhì)量管理辦公室，負(fù)責(zé)醫(yī)療質(zhì)量管理日常工作的組織實(shí)施。第八條醫(yī)療質(zhì)量管理辦公室的職責(zé)：（一）負(fù)責(zé)醫(yī)療質(zhì)量管理規(guī)章制度的起草、修訂和解釋；（二）負(fù)責(zé)醫(yī)療質(zhì)量管理工作的組織實(shí)施和監(jiān)督檢查；（三）負(fù)責(zé)醫(yī)療質(zhì)量信息的收集、整理、分析和報告；（四）負(fù)責(zé)醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)項(xiàng)目的組織實(shí)施；（五）負(fù)責(zé)醫(yī)療質(zhì)量培訓(xùn)和宣傳教育。第三章醫(yī)療質(zhì)量管理制度第九條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立健全醫(yī)療質(zhì)量管理制度，包括但不限于以下內(nèi)容：（一）醫(yī)療質(zhì)量管理責(zé)任制；（二）醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控體系；（三）醫(yī)療質(zhì)量評估與考核制度；（四）醫(yī)療差錯、事故報告與處理制度；（五）醫(yī)療安全管理制度；（六）醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)制度；（七）醫(yī)療質(zhì)量教育培訓(xùn)制度。第十條醫(yī)療質(zhì)量管理責(zé)任制：（一）醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人對醫(yī)療質(zhì)量負(fù)總責(zé)；（二）科室負(fù)責(zé)人對本科室醫(yī)療質(zhì)量負(fù)直接責(zé)任；（三）醫(yī)務(wù)人員對自身醫(yī)療行為負(fù)直接責(zé)任。第十一條醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控體系：（一）建立醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控組織體系，明確監(jiān)控職責(zé)；（二）制定醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控指標(biāo)，定期進(jìn)行監(jiān)控；（三）對監(jiān)控中發(fā)現(xiàn)的問題及時進(jìn)行整改。第十二條醫(yī)療質(zhì)量評估與考核制度：（一）制定醫(yī)療質(zhì)量評估指標(biāo)體系，定期進(jìn)行評估；（二）根據(jù)評估結(jié)果，對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行考核；（三）考核結(jié)果與醫(yī)務(wù)人員晉升、評優(yōu)、獎懲掛鉤。第十三條醫(yī)療差錯、事故報告與處理制度：（一）建立醫(yī)療差錯、事故報告制度，明確報告程序；（二）對醫(yī)療差錯、事故進(jìn)行調(diào)查和處理；（三）對責(zé)任人進(jìn)行追責(zé)。第十四條醫(yī)療安全管理制度：（一）建立健全醫(yī)療安全管理制度，明確醫(yī)療安全責(zé)任；（二）加強(qiáng)醫(yī)療安全教育培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員安全意識；（三）嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療操作規(guī)程，確保醫(yī)療安全。第十五條醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)制度：（一）定期開展醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)活動，提高醫(yī)療服務(wù)水平；（二）對改進(jìn)措施進(jìn)行跟蹤評估，確保改進(jìn)效果；（三）鼓勵醫(yī)務(wù)人員積極參與醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)。第十六條醫(yī)療質(zhì)量教育培訓(xùn)制度：（一）制定醫(yī)療質(zhì)量教育培訓(xùn)計劃，定期組織培訓(xùn)；（二）提高醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療質(zhì)量意識和業(yè)務(wù)水平；（三）加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量教育培訓(xùn)的考核與評估。第四章醫(yī)療質(zhì)量信息管理第十七條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立健全醫(yī)療質(zhì)量信息管理制度，確保醫(yī)療質(zhì)量信息的真實(shí)、準(zhǔn)確、完整。第十八條醫(yī)療質(zhì)量信息管理內(nèi)容包括：（一）醫(yī)療質(zhì)量統(tǒng)計數(shù)據(jù)；（二）醫(yī)療質(zhì)量評估報告；（三）醫(yī)療差錯、事故報告；（四）醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)措施；（五）醫(yī)療質(zhì)量教育培訓(xùn)資料。第十九條醫(yī)療質(zhì)量信息應(yīng)定期收集、整理、分析和報告，為醫(yī)療質(zhì)量管理提供依據(jù)。第五章獎懲與監(jiān)督第二十條對在醫(yī)療質(zhì)量管理工作中表現(xiàn)突出的單位和個人，給予表彰和獎勵。第二十一條對違反醫(yī)療質(zhì)量管理規(guī)章制度的行為，按照相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處罰。第二十二條醫(yī)療質(zhì)量管理委員會負(fù)責(zé)對醫(yī)療質(zhì)量管理制度的執(zhí)行情況進(jìn)行監(jiān)督檢查。第六章附則第二十三條本制度由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)解釋。第二十四條本制度自發(fā)布之日起施行。（注：本制度內(nèi)容僅供參考，具體內(nèi)容應(yīng)根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際情況進(jìn)行修訂。）第3篇第一章總則第一條為加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理，提高醫(yī)療服務(wù)水平，保障醫(yī)療安全，根據(jù)《中華人民共和國醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》以及相關(guān)法律法規(guī)，結(jié)合本醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際情況，制定本制度。第二條本制度適用于本醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療質(zhì)量管理活動，包括醫(yī)療服務(wù)、醫(yī)療技術(shù)、醫(yī)療設(shè)備、醫(yī)療環(huán)境、醫(yī)療人員等方面。第三條本制度遵循以下原則：（一）依法管理，規(guī)范行為；（二）以人為本，注重實(shí)效；（三）預(yù)防為主，持續(xù)改進(jìn)；（四）責(zé)任明確，獎懲分明。第二章組織機(jī)構(gòu)與職責(zé)第四條成立醫(yī)療質(zhì)量管理委員會，負(fù)責(zé)制定、實(shí)施和監(jiān)督醫(yī)療質(zhì)量控制制度，協(xié)調(diào)解決醫(yī)療質(zhì)量管理中的重大問題。第五條醫(yī)療質(zhì)量管理委員會組成人員：（一）主任：由醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)人擔(dān)任；（二）副主任：由醫(yī)療機(jī)構(gòu)分管負(fù)責(zé)人擔(dān)任；（三）委員：由醫(yī)療、護(hù)理、藥劑、檢驗(yàn)、影像、超聲等相關(guān)部門負(fù)責(zé)人及專家組成。第六條醫(yī)療質(zhì)量管理委員會職責(zé)：（一）制定醫(yī)療質(zhì)量控制制度；（二）組織制定醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)；（三）監(jiān)督醫(yī)療質(zhì)量考核工作；（四）組織醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)活動；（五）協(xié)調(diào)解決醫(yī)療質(zhì)量管理中的重大問題；（六）向上級主管部門報告醫(yī)療質(zhì)量管理情況。第七條各部門職責(zé)：（一）醫(yī)務(wù)科：負(fù)責(zé)醫(yī)療質(zhì)量管理工作的組織實(shí)施，制定具體措施，監(jiān)督各科室醫(yī)療質(zhì)量；（二）護(hù)理部：負(fù)責(zé)護(hù)理質(zhì)量管理工作的組織實(shí)施，制定具體措施，監(jiān)督各科室護(hù)理質(zhì)量；（三）藥劑科：負(fù)責(zé)藥品質(zhì)量管理工作的組織實(shí)施，制定具體措施，監(jiān)督各科室藥品質(zhì)量；（四）檢驗(yàn)科：負(fù)責(zé)檢驗(yàn)質(zhì)量管理工作的組織實(shí)施，制定具體措施，監(jiān)督各科室檢驗(yàn)質(zhì)量；（五）影像科：負(fù)責(zé)影像質(zhì)量管理工作的組織實(shí)施，制定具體措施，監(jiān)督各科室影像質(zhì)量；（六）超聲科：負(fù)責(zé)超聲質(zhì)量管理工作的組織實(shí)施，制定具體措施，監(jiān)督各科室超聲質(zhì)量；（七）其他科室：按照醫(yī)療質(zhì)量管理要求，落實(shí)本部門醫(yī)療質(zhì)量管理職責(zé)。第三章醫(yī)療質(zhì)量管理內(nèi)容第八條醫(yī)療質(zhì)量管理內(nèi)容：（一）醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量：包括醫(yī)療服務(wù)態(tài)度、服務(wù)質(zhì)量、服務(wù)流程、服務(wù)環(huán)境等方面；（二）醫(yī)療技術(shù)質(zhì)量：包括醫(yī)療技術(shù)水平、醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范、醫(yī)療技術(shù)設(shè)備等方面；（三）醫(yī)療設(shè)備質(zhì)量：包括醫(yī)療設(shè)備配置、醫(yī)療設(shè)備使用、醫(yī)療設(shè)備維護(hù)等方面；（四）醫(yī)療環(huán)境質(zhì)量：包括醫(yī)療環(huán)境衛(wèi)生、醫(yī)療設(shè)施安全、醫(yī)療廢物處理等方面；（五）醫(yī)療人員質(zhì)量：包括醫(yī)療人員資質(zhì)、醫(yī)療人員培訓(xùn)、醫(yī)療人員考核等方面。第九條醫(yī)療質(zhì)量管理要求：（一）嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療操作規(guī)范，確保醫(yī)療安全；（二）加強(qiáng)醫(yī)療設(shè)備管理，確保醫(yī)療設(shè)備正常運(yùn)行；（三）優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)流程，提高醫(yī)療服務(wù)效率；（四）加強(qiáng)醫(yī)療人員培訓(xùn)，提高醫(yī)療人員素質(zhì)；（五）強(qiáng)化醫(yī)療質(zhì)量管理，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量。第四章醫(yī)療質(zhì)量考核與評價第十條醫(yī)療質(zhì)量考核與評價：（一）制定醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)，明確考核指標(biāo)和權(quán)重；（二）定期開展醫(yī)療質(zhì)量考核，對各部門、各科室進(jìn)行考核；（三）考核結(jié)果作為評價醫(yī)療質(zhì)量的重要依據(jù)，對考核不合格的部門、科室進(jìn)行整改；（四）對考核優(yōu)秀的部門、科室給予表彰和獎勵。第五章醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)第十一條醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)：（一）建立醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)機(jī)制，明確改進(jìn)目標(biāo)、措施和責(zé)任；（二）定期開展醫(yī)療質(zhì)量分析，查找問題，制定改進(jìn)措施；（三）對改進(jìn)措施的實(shí)施情況進(jìn)行跟蹤，確保改進(jìn)措施落實(shí)到位；（四）總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，不斷完善醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)機(jī)制。第六