ICS11.020CCSC05DYZYXH德陽市中醫(yī)藥學(xué)會團(tuán)體標(biāo)準(zhǔn)T/DYZYXH002—2025安寧療護(hù)服務(wù)質(zhì)量控制規(guī)范SpecificationforQualityControlofHospiceCareServices2025-12-09發(fā)布 2026-01-01實(shí)施德陽市中醫(yī)藥學(xué)會??發(fā)布T/DYZYXH002T/DYZYXH002—2025PAGE\*ROMANPAGE\*ROMANIII目 次前言 III范圍 1規(guī)范性引用文件 1術(shù)語和定義 1服務(wù)原則 1基本要求 1床位設(shè)置 1病區(qū)設(shè)置 2人員配置 2人員培訓(xùn) 2安全管理 2服務(wù)對象 2服務(wù)形式 3門診服務(wù) 3住院服務(wù) 3社區(qū)服務(wù) 3居家服務(wù) 3服務(wù)流程 3接診 3識別 3告知 4評估 4計(jì)劃 4實(shí)施 4質(zhì)量控制組織體系 5責(zé)任主體 5關(guān)鍵質(zhì)量控制指標(biāo) 5服務(wù)評價(jià)與改進(jìn) 6附錄A（規(guī)范性） 安寧療護(hù)病區(qū)設(shè)置要求 7附錄B（規(guī)范性） 安寧療護(hù)服務(wù)團(tuán)隊(duì)人員職責(zé) 8附錄C（資料性） 卡氏功能狀態(tài)評分表（KPS） 10附錄D（資料性） 姑息功能評分表（PPS） 11附錄E（資料性） 安寧療護(hù)知情同意書模版 12附錄F（資料性） 安寧療護(hù)服務(wù)意愿確認(rèn)書模版 13附錄G（資料性） 簡明疼痛評估量表（BPI） 14附錄H（資料性） 安德森癥狀評估量表（MDASI） 16附錄I（資料性） 心理痛苦評估表 18附錄J（資料性） 社會支持評定量表（SSRS） 20附錄K（資料性） 家系圖示例 22附錄L（資料性） 臨終患者病情（生存期）評估表 23附錄M（規(guī)范性） 麻醉藥品和第一類精神藥品使用知情同意書示例 25參考文獻(xiàn) 26前 言本文件按照GB/T1.1—2020《標(biāo)準(zhǔn)化工作導(dǎo)則 第1部分：標(biāo)準(zhǔn)化文件的結(jié)構(gòu)和起草規(guī)則》的規(guī)定起草。請注意本文件的某些內(nèi)容可能涉及專利。本文件的發(fā)布機(jī)構(gòu)不承擔(dān)識別專利的責(zé)任。本文件由德陽市中醫(yī)藥學(xué)會提出并歸口。本文件由德陽市中醫(yī)藥學(xué)會、成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院德陽醫(yī)院負(fù)責(zé)解釋。（德陽市精神衛(wèi)生中心（綿竹市精神病醫(yī)院、本文件及其所代替文件的歷次版本發(fā)布情況為：——本次為首次發(fā)布。T/DYZYXH002T/DYZYXH002—2025PAGEPAGE10安寧療護(hù)服務(wù)質(zhì)量控制規(guī)范范圍本文件適用于德陽市安寧療護(hù)服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)及居家服務(wù)機(jī)構(gòu)。規(guī)范性引用文件（包括所有的修改單適用于本文件。GB3096 聲環(huán)境質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)GB15982 醫(yī)院消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)GB/T18883 室內(nèi)空氣質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)GB/T50034 建筑照明設(shè)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)GB50763 無障礙設(shè)計(jì)規(guī)范WS308 醫(yī)療機(jī)構(gòu)消防安全管理WS/T510 病區(qū)醫(yī)院感染管理規(guī)范WS/T653 醫(yī)院病房床單元設(shè)施術(shù)語和定義請選擇適當(dāng)?shù)囊龑?dǎo)語安寧療護(hù)通過控制痛苦和不適癥狀為疾病終末期患者提供身體、心理、精神等方面的照護(hù)和人文關(guān)懷，幫助患者舒適、安詳、有尊嚴(yán)離世的一種醫(yī)療方式。四道人生協(xié)助患者與家屬完成“道愛、道謝、道歉、道別”的心理干預(yù)流程。服務(wù)原則遵循以終末期患者和家屬為中心，以控制癥狀、減輕痛苦、提高生命質(zhì)量為目標(biāo)的原則。遵循尊重、有利、不傷害、公平的醫(yī)學(xué)倫理學(xué)原則。遵循盡可能滿足終末期患者臨終需求，提供緩和、舒適、安全、有效的人文服務(wù)的原則。遵循以多學(xué)科協(xié)作模式進(jìn)行服務(wù)的原則?；疽蟠参辉O(shè)置10張病床應(yīng)設(shè)置獨(dú)立的安寧療護(hù)病區(qū)，病區(qū)以10張～20張病床為宜。病區(qū)設(shè)置安寧療護(hù)病區(qū)設(shè)置應(yīng)符合附錄A的要求。人員配置應(yīng)根據(jù)實(shí)際情況組建多學(xué)科團(tuán)隊(duì)。團(tuán)隊(duì)成員以醫(yī)師、護(hù)士為核心，可根據(jù)實(shí)際配備專/兼職人員，醫(yī)師每10張床應(yīng)至少配備1名醫(yī)師。病房主任宜具備主治醫(yī)師及以上專業(yè)技術(shù)職稱，且具備相關(guān)專業(yè)知識和工作經(jīng)驗(yàn)。護(hù)士每10張床應(yīng)至少配備4名護(hù)士，以6～8名護(hù)士為宜。病房護(hù)士長宜具備主管護(hù)師及以上專業(yè)技術(shù)職稱，且具備相關(guān)專業(yè)知識和工作經(jīng)驗(yàn)。護(hù)理員應(yīng)按照實(shí)際床位與患者需求配備護(hù)理員。人員培訓(xùn)工作人員上崗前應(yīng)進(jìn)行崗前培訓(xùn)，并定期參加安寧療護(hù)相關(guān)的繼續(xù)教育。培訓(xùn)內(nèi)容包括“——”安寧療護(hù)理論知識；——專科臨床技能與操作；——?？乒芾砼c教育；——職業(yè)道德與醫(yī)學(xué)倫理；——國家政策及法律法規(guī)等。培訓(xùn)方式包括：——理論講授；操作實(shí)踐示范；情景演繹；工作坊等。安寧療護(hù)培訓(xùn)管理部門應(yīng)并對培訓(xùn)質(zhì)量進(jìn)行效果評價(jià)。安全管理應(yīng)建立安寧療護(hù)病房管理制度、質(zhì)量管理持續(xù)改進(jìn)機(jī)制，編制護(hù)理常規(guī)、服務(wù)流程、操作規(guī)范等技術(shù)性文件，并嚴(yán)格按照制度和流程開展相關(guān)工作，規(guī)范記錄醫(yī)療文書。應(yīng)加強(qiáng)對有跌倒、墜床、壓力性損傷、自殺等風(fēng)險(xiǎn)的高?；颊吖芾?，建立跌倒、墜床、壓力性損傷、自殺等報(bào)告制度及處理預(yù)案并嚴(yán)格執(zhí)行。醫(yī)療設(shè)備、醫(yī)用耗材、消毒藥械和其它醫(yī)療用品等應(yīng)按照相關(guān)規(guī)范使用和管理。麻醉藥品、精神藥品應(yīng)符合特殊藥品管理要求。醫(yī)院消毒衛(wèi)生和感染管理應(yīng)按照GB15982WS/T510WS308服務(wù)對象凡疾病終末期且病情不斷惡化，不可逆轉(zhuǎn)，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)不能治愈，預(yù)存活期≤180天，患方（患者/家屬）不宜或不在接受有創(chuàng)性治療和治愈性治療。且同時(shí)符合以下條件之一的：惡性腫瘤生命末期患者：患有轉(zhuǎn)移的腫瘤、重度癌癥性疼痛、癌癥晚期伴有器官衰竭、癌癥晚期并發(fā)瘺道、癌癥晚期并發(fā)嚴(yán)重健康相關(guān)的多重痛苦（如；疼痛；呼吸困難；咳嗽、咳痰；咯血；惡心、嘔吐；嘔血、便血；腹脹；水腫；發(fā)熱；厭食；口干；失眠；譫妄等）、蕈狀瘤綜合征；非癌性疾患晚期/終末期的生命有限患者:心臟疾病晚期/終末期患者、不可逆轉(zhuǎn)的呼吸衰竭、53/終末期患者，肝功能不全、腦卒中晚期/終末期患者、多器官/系統(tǒng)衰竭、惡病質(zhì)。服務(wù)形式門診服務(wù)安寧療護(hù)機(jī)構(gòu)可通過門診和急診，為門診、社區(qū)、居家的安寧療護(hù)對象提供服務(wù)。住院服務(wù)社區(qū)服務(wù)居家服務(wù)根據(jù)患者病情及患者和家屬意愿，以居家方式提供安寧療護(hù)服務(wù)，包括居家探訪和線上咨詢服務(wù)。服務(wù)流程識別一般要求醫(yī)師可根據(jù)患者疾病狀態(tài)及患者和家屬意愿兩方面進(jìn)行識別：6有安寧療護(hù)服務(wù)需求和意愿，患者或家屬同意接受安寧療護(hù)服務(wù)。輔助識別醫(yī)師可視情況選擇適宜量表對擬收治對象進(jìn)行輔助識別：運(yùn)用卡氏功能狀態(tài)評分表（KPS）（C）初步評估患者功能狀態(tài)。運(yùn)用姑息功能評分表（PPS）（D）進(jìn)一步評估患者功能狀態(tài)和預(yù)期生存期。識別結(jié)果安寧療護(hù)服務(wù)對象應(yīng)達(dá)到以下識別結(jié)果：KPS50PPSKPS70PPS告知評估評估時(shí)機(jī)242評估內(nèi)容身體、心理、社會及家庭評估： 疼痛及其他癥狀評估：見附錄G、附錄H；心理痛苦狀況評估：見附錄I；社會支持及家庭評估：附錄J、附錄K。健康風(fēng)險(xiǎn)評估包括：壓力性損傷；跌倒墜床；靜脈血栓；自殺風(fēng)險(xiǎn)評估及營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查等。舒適照護(hù)需求評估包括：自理能力；病室環(huán)境；口腔衛(wèi)生及功能狀況；胸腔引流管；腹腔引流管；管飼通路；靜脈導(dǎo)管（PICC/CVC/PORT/中線導(dǎo)管）；尿管；PTCD體位轉(zhuǎn)換等。臨終患者病情（生存期）評估：見附錄L。注：應(yīng)由2名接受過相關(guān)培訓(xùn)的醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行，醫(yī)師是主要評估者。計(jì)劃實(shí)施癥狀控制主要包括對疼痛、呼吸困難、咳嗽、咳痰、咯血、惡心、嘔吐、腹脹、便秘、水腫、發(fā)熱、厭食、舒適照護(hù)（PICC/CVC/PORT/中線導(dǎo)管）、臥位護(hù)理、留置導(dǎo)尿管護(hù)理、會陰護(hù)理、協(xié)助沐浴和床上擦浴、床上洗頭、協(xié)助進(jìn)食水、排尿/排便異常的護(hù)理等。心理、精神及社會支持對終末期患者及其家屬提供心理、精神支持與人文關(guān)懷，可根據(jù)實(shí)際開展個(gè)性化溝通、生命教育，鼓勵(lì)家庭互動和家庭溝通，需要時(shí)組織家庭會議。提供社會資源及公共服務(wù)鏈接的渠道和方法。其他輔助支持藥物使用M的規(guī)定，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)做好麻醉藥品和第一類精神藥品的采購、驗(yàn)收、儲存、調(diào)配、使用、回收等環(huán)節(jié)全過程管理。哀傷輔導(dǎo)質(zhì)量控制組織體系責(zé)任主體醫(yī)療機(jī)構(gòu)行業(yè)監(jiān)督表1 各學(xué)科職責(zé)角色職責(zé)醫(yī)師主導(dǎo)癥狀評估（KPS/ESAS量表）、制定治療方案護(hù)士執(zhí)行舒適護(hù)理（壓瘡預(yù)防、終末護(hù)理）社工心理社會支持、家庭會議組織、“四道人生”干預(yù)關(guān)鍵質(zhì)量控制指標(biāo)關(guān)鍵質(zhì)量控制指標(biāo)見表2。表2 核心質(zhì)控指標(biāo)及目標(biāo)值維度指標(biāo)目標(biāo)值%評價(jià)方法達(dá)標(biāo)值%癥狀管理疼痛控制達(dá)標(biāo)率≥90MDASI量表每周評估≥90中醫(yī)技術(shù)應(yīng)用率≥60針灸/中藥外敷記錄≥60護(hù)理質(zhì)量壓瘡發(fā)生率≤5Braden量表+每日檢查≤5終末護(hù)理規(guī)范執(zhí)行率100操作記錄抽查100人文關(guān)懷家屬滿意度≥90問卷（出院/隨訪）≥90“四道人生”完成率≥80社工服務(wù)記錄≥80服務(wù)流程入院評估24h完成率100病歷審核100多學(xué)科團(tuán)隊(duì)周會召開率≥95會議記錄≥95服務(wù)評價(jià)與改進(jìn)評價(jià)內(nèi)容包含但不限于：建立服務(wù)質(zhì)量測評制度，可采用醫(yī)療機(jī)構(gòu)自評、患方評價(jià)或第三方評價(jià)等方式進(jìn)行。評價(jià)內(nèi)容包括但不限于：服務(wù)內(nèi)容；服務(wù)態(tài)度；患者生命質(zhì)量及患者與家屬的體驗(yàn)。10%病歷，核查設(shè)備維護(hù)記錄及滿意度數(shù)據(jù)。外部督導(dǎo)：當(dāng)?shù)匦l(wèi)健部門質(zhì)控中心核查癥狀記錄、預(yù)囑簽署合規(guī)性。持續(xù)改進(jìn)措施包含但不限于：應(yīng)根據(jù)測評結(jié)果，不斷優(yōu)化服務(wù)流程，實(shí)現(xiàn)安寧療護(hù)服務(wù)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。應(yīng)根據(jù)內(nèi)部評價(jià)結(jié)果和專家指導(dǎo)意見，提出改進(jìn)措施，并落實(shí)。應(yīng)定期開展安寧療護(hù)培訓(xùn)，提高技能，優(yōu)化服務(wù)。應(yīng)分析服務(wù)行為與管理規(guī)范的符合性和有效性，適當(dāng)修訂服務(wù)規(guī)范。附 錄 A（規(guī)范性）安寧療護(hù)病區(qū)設(shè)置要求表A.1規(guī)定了安寧療護(hù)病區(qū)設(shè)置要求。表A.1安寧療護(hù)病區(qū)設(shè)置要求環(huán)境布局布局要求應(yīng)營造溫馨、舒適、安全、便捷、友善的醫(yī)療環(huán)境。環(huán)境與安全病區(qū)應(yīng)符合GB50763無障礙設(shè)計(jì)規(guī)范，功能檢查用房、理療用房等應(yīng)設(shè)無障礙通WS308WS/T510采光與照明病房采光和照明應(yīng)符合GB/T50034的規(guī)定，燈光應(yīng)滿足普通照明、治療檢查、閱讀和夜間照明等要求，燈光布置時(shí)應(yīng)避免對臥床患者產(chǎn)生眩光，同時(shí)宜營造居家的溫馨感。溫濕度與聲音室內(nèi)空氣應(yīng)符合GB/T18883的規(guī)定，聲環(huán)境應(yīng)符合GB3096的要求。色彩與裝飾病房色彩宜選暖色調(diào)或中間色調(diào)，背景色可為寧靜且柔和的淡粉色、淺黃色、淺綠色、乳白色等；家具、窗簾、隔簾或圍簾顏色應(yīng)與病房色彩相匹配；可配置裝飾性圖畫和綠植等。功能布局功能區(qū)域（評估室（告別室）室外視野（窗戶）、電視、網(wǎng)絡(luò)設(shè)施等?；顒訁^(qū)域洗浴區(qū)域每個(gè)病房應(yīng)設(shè)置衛(wèi)生間、沐浴間，地面應(yīng)易清洗、不滲水和防滑，配備扶手、緊急呼叫裝置等。有條件可設(shè)獨(dú)立的洗澡間或沐浴室等。床單元設(shè)置基本設(shè)置病房床單元基本裝備與同級綜合醫(yī)院相同，符合WS/T653的規(guī)定。病床設(shè)置每間病房宜設(shè)置1張～2張病床，以不超過5張為宜。兩人及以上房間，兩床間應(yīng)設(shè)有圍簾或隔簾（有特殊護(hù)理要求的除外），以利于保護(hù)患者隱私。使用面積病房每床凈使用面積不少于5平方米，每床間距不少于1.5米。配套設(shè)施每床應(yīng)配備床旁柜、呼叫裝置、床護(hù)欄、可調(diào)節(jié)床頭及床尾高度的裝置、隔簾、醫(yī)用餐桌；可根據(jù)情況配備陪護(hù)床或陪護(hù)椅。設(shè)施設(shè)備基本設(shè)備應(yīng)配備與安寧療護(hù)工作流程、開展業(yè)務(wù)項(xiàng)目及服務(wù)量相適應(yīng)的設(shè)施設(shè)備，包括聽診輔助設(shè)備應(yīng)配備床旁洗頭器具、輪椅、轉(zhuǎn)運(yùn)床等。可根據(jù)情況配備坐便椅、坐式洗澡椅、沐浴床或按摩浴缸等。辦公設(shè)備應(yīng)配備電腦、打印機(jī)、桌椅家具等。生活輔具有條件可配備生活照料輔具如助行器、抓取工具、康復(fù)器具等。附 錄 B（規(guī)范性）安寧療護(hù)服務(wù)團(tuán)隊(duì)人員職責(zé)表B.1規(guī)定了安寧療護(hù)服務(wù)團(tuán)隊(duì)人員職責(zé)。表B.1安寧療護(hù)服務(wù)團(tuán)隊(duì)人員職責(zé)名稱職責(zé)醫(yī)師護(hù)士臨床營養(yǎng)師1)根據(jù)患者病情，負(fù)責(zé)患者營養(yǎng)狀態(tài)評估及持續(xù)監(jiān)測與跟蹤；2）提供營養(yǎng)支持方案，給予患者及其家屬飲食營養(yǎng)知識的教育、指導(dǎo)和咨詢。藥劑師麻醉師1)參與醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)的病例討論；2）參與患者疼痛及相關(guān)狀況的全過程管理等。護(hù)理員康復(fù)治療師心理咨詢師1)評估患者及其家屬的心理狀況，對患者和家屬給予專業(yè)干預(yù)；2）對安寧療護(hù)團(tuán)隊(duì)其他成員進(jìn)行壓力舒緩和心理支持。中醫(yī)師社會工作者表B.1(續(xù))名稱職責(zé)志愿者附 錄 C（資料性）卡氏功能狀態(tài)評分表（KPS）卡氏功能狀態(tài)評分表（KPS）見表C.1。表C.1卡氏功能狀態(tài)評分表（KPS）序號體力狀況評分1正常，無癥狀和體征1002能進(jìn)行正?；顒樱休p微癥狀和體征903勉強(qiáng)可以進(jìn)行正?；顒樱幸恍┌Y狀或體征804生活可自理，但不能維持正常生活和工作705生活大部分自理，但偶爾需要?jiǎng)e人幫助606常需人照料507生活不能自理，需要特別照顧和幫助408生活嚴(yán)重不能自理309病重，需要住院積極支持治療2010病危，臨近死亡1011死亡0注：KPS評分，是Karnofsky（卡氏，KPS，百分法）功能狀態(tài)評分標(biāo)準(zhǔn)。以0～100百分法進(jìn)行評估，得分越高，健康狀況越好。大于80分者狀態(tài)較好，存活期較長。一般認(rèn)為Karnofsky得分：①80分以上為非依賴級(independent)，即生活自理級。②50分～70分為半依賴級(semi-independent)，即生活半自理。③50分以下為依賴級(dependent)，即生活需要?jiǎng)e人幫助。姑息功能評分表（PPS）見表D.1。

附 錄 D（資料性）姑息功能評分表表D.1姑息功能評分表（PPS）PPS移動活動能力和疾病情況自理能力進(jìn)食情況意識水平100%正常正常活動，無疾病征象完全自理正常清醒90%正常正常活動，有一些疾病完全自理正常清醒80%正常完全自理正常或減少清醒70%減低完全自理正?；驕p少清醒60%減低不能維持日常生活活動，有明確的疾病正?；驕p少清醒或意識模糊50%大部分時(shí)間呈坐位或臥位正常或減少清醒或意識模糊40%大部分時(shí)間臥床需要特別照顧和幫助正?；驕p少清醒或嗜睡或意識模糊30%完全臥床需要完全照料正?；驕p少清醒或嗜睡或意識模糊20%完全臥床需要完全照料少量啜飲清醒或嗜睡或意識模糊10%完全臥床需要完全照料不能進(jìn)食嗜睡或昏迷0死亡××××注：PPS與預(yù)后：此量表是在KPS基礎(chǔ)上形成的。評定結(jié)果分為0～100%共11個(gè)等級，等級越高，說明患者功能狀態(tài)越好，生存期越長。PPS≤60%提示預(yù)期生存期小于6個(gè)月，PPS≤40%提示預(yù)期生存期小于3個(gè)月。附 錄 E（資料性）安寧療護(hù)知情同意書模版安寧療護(hù)知情同意書模版見圖E.1。安寧療護(hù)知情同意書安寧療護(hù)知情同意書患者姓名：性別：年齡：我們通過與醫(yī)護(hù)人員的詳細(xì)溝通，已充分知曉并接受執(zhí)行下列內(nèi)容：安寧療護(hù)服務(wù)是盡可能緩解患者的身心痛苦，并提高患者的生存質(zhì)量。安寧療護(hù)服務(wù)團(tuán)隊(duì)包括執(zhí)業(yè)醫(yī)師、執(zhí)業(yè)護(hù)士、社會工作者等，團(tuán)隊(duì)成員將會盡可能地滿足患者及近親屬的照護(hù)需求。為避免增加瀕死過程的痛苦，您是否堅(jiān)持接受以下服務(wù)：心肺復(fù)蘇術(shù)□接受□不接受呼吸機(jī)輔助通氣（氣管切開、氣管插管） □接受□不接受用于維持血壓和呼吸的搶救藥物□接受□不接受靜脈營養(yǎng)支持 □接受□不接受其他 □接受□不接受4.患者及近親屬如需更改上述決定，需簽署新的知情同意書?；颊?近親（監(jiān)護(hù)人簽字: 身份證號碼:聯(lián)系電話： 年 月 日圖E.1安寧療護(hù)知情同意書模版附 錄 F（資料性）安寧療護(hù)服務(wù)意愿確認(rèn)書模版安寧療護(hù)服務(wù)意愿確認(rèn)書模版見圖F.1。安寧療護(hù)服務(wù)意愿確認(rèn)書安寧療護(hù)服務(wù)意愿確認(rèn)書患者姓名：性別：年齡：我們通過與醫(yī)護(hù)人員的詳細(xì)溝通，已充分知曉并接受執(zhí)行下列內(nèi)容：安寧療護(hù)服務(wù)是盡可能緩解患者的身心痛苦，并提高患者的生存質(zhì)量。安寧療護(hù)服務(wù)團(tuán)隊(duì)包括執(zhí)業(yè)醫(yī)師、執(zhí)業(yè)護(hù)士、社會工作者等，團(tuán)隊(duì)成員將會盡可能地滿足患者及近親屬的照護(hù)需求。為避免增加瀕死過程的痛苦，您是否堅(jiān)持接受以下服務(wù)：心肺復(fù)蘇術(shù)□接受□不接受呼吸機(jī)輔助通氣（氣管切開、氣管插管） □接受□不接受用于維持血壓和呼吸的搶救藥物□接受□不接受靜脈營養(yǎng)支持 □接受□不接受其他 □接受□不接受4.患者及近親屬如需更改上述決定，需簽署新的知情同意書。患者/近親屬（監(jiān)護(hù)人）簽字: 身份證號碼:聯(lián)系電話： 年 月 日圖F.1安寧療護(hù)服務(wù)意愿確認(rèn)書模版附 錄 G（資料性）簡明疼痛評估量表（BPI）簡明疼痛評估量表（BPI）范本見圖G.1。簡明疼痛評估量表（BPI）簡明疼痛評估量表（BPI）是 否241 23456789）4.請選擇下面的一個(gè)數(shù)字，以表示過去24小時(shí)內(nèi)您疼痛最輕微的程度。1 23456789）241 23456789）6.請選擇下面的一個(gè)數(shù)字，以表示您目前的疼痛程度。1 23456789）24解）10%20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 圖G.1簡明疼痛評估量表（BPI）范本9.請選擇下面的一個(gè)數(shù)字，以表示過去24小時(shí)內(nèi)疼痛對您的影響。（1）對日常生活的影響1 2 3 4 5 6 7 8 910（完全影響）（2）對情緒的影響1 2 3 4 5 6 7 8 910（完全影響）（3）對行走能力的影響）0 1 2 3 4 5 6 7 8 910（完全影響）（4）對日常工作的影響(包括外出工作和家務(wù)勞動)）0 1 2 3 4 5 6 7 8 910（完全影響）（5）對與他人關(guān)系的影響）0 1 2 3 4 5 6 7 8 910（完全影響）（6）對睡眠的影響）0 1 2 3 4 5 6 7 8 910（完全影響）（7）對生活興趣的影響）0 1 2 3 4 5 6 7 8 910（完全影響）注1：疼痛強(qiáng)度評估采用0～10評分，0為無痛，10為最痛。注2：疼痛影響評估70～10圖G.1(續(xù))附 錄 H（資料性）安德森癥狀評估量表（MDASI）安德森癥狀評估量表（MDASI）見表H.1、H.2。表H.1安德森癥狀評估量表第一部分序號項(xiàng)目分值1您疼痛最嚴(yán)重的程度為0123456789102您疲勞(乏力)最嚴(yán)重程度為0123456789103您惡心最嚴(yán)重的程度為0123456789104您睡眠不安最嚴(yán)重的程度為0123456789105您最苦惱的程度為0123456789106您氣短最嚴(yán)重的程度為0123456789107您健忘最嚴(yán)重的程度為0123456789108您胃口最差的程度為0123456789109您瞌睡(昏昏欲睡)最嚴(yán)重的程度為01234567891010您口干最嚴(yán)重的程度為01234567891011您悲傷感最嚴(yán)重的程度為01234567891012您嘔吐最嚴(yán)重的程度為01234567891013您麻木感最嚴(yán)重的程度為01234567891024）注2：評估采用數(shù)字評分法，以0～10分計(jì)分，0分表示無癥狀或?qū)ι顭o干擾，10分表示能想象到最嚴(yán)重的癥狀或受干擾程度最高，得分越高，代表癥狀越重。24表示癥狀能想象的最110，分?jǐn)?shù)越高，表示癥狀越嚴(yán)重。您感到您是否存在以下癥狀？它們分別能得多少分？請您在相應(yīng)的數(shù)字上畫鉤。表H.2安德森癥狀評估量表第二部分序號項(xiàng)目分值14一般活動01234567891015情緒01234567891016工作包括家務(wù)勞動01234567891017與他人的關(guān)系01234567891018走路01234567891019生活樂趣0123456789100”沒1您感到上述癥狀是否干擾您進(jìn)行下列活動?干擾程度分別能得多少分?請您在相應(yīng)的數(shù)字上打鉤。附 錄 I（資料性）≥4。極度痛苦極度痛苦注：此圖所示的數(shù)字由0到10表示痛苦程度。0代表無痛苦，10圖I.1心理痛苦溫度計(jì)I.1。表I.1心理痛苦評估問題問題種類相關(guān)因素狀態(tài)軀體方面外表改變有□無□手術(shù)疤痕有□無□沐浴/穿衣有□無□呼吸狀況有□無□惡心/反胃有□無□排尿改變有□無□消化不良鼻腔干燥/充血表I.1(續(xù))問題種類相關(guān)因素狀態(tài)便秘有□無□疼痛有□無□腹瀉有□無□記憶/注意力有□無□口腔疼痛/潰瘍有□無□性欲/性功能有□無□進(jìn)食有□無□皮膚干燥/發(fā)癢有□無□疲乏有□無□睡眠狀況有□無□肢體腫脹有□無□手腳麻刺感有□無□手臂活動困難有□無□發(fā)熱有□無□病后活動困難有□無□其他有□無□實(shí)際方面照顧孩子有□無□外出交通不便有□無□持家（料理家務(wù)）有□無□家庭日常經(jīng)濟(jì)狀況問題有□無□工作/學(xué)習(xí)有□無□醫(yī)療費(fèi)用問題有□無□治療決策有□無□情緒方面抑郁有□無□恐懼有□無□悲傷有□無□擔(dān)心復(fù)發(fā)有□無□憂愁有□無□對日常活動失去興趣有□無□抱怨有□無□易怒有□無□心理脆弱有□無□緊張有□無□焦慮有□無□內(nèi)疚有□無□孤獨(dú)有□無□害怕有□無□擔(dān)憂有□無□依賴有□無□無助感有□無□社交困難有□無□其他有□無□家庭方面與配偶溝通有□無□與子女溝通有□無□與父母溝通有□無□生育問題有□無□精神方面精神∕宗教信仰問題有□無□附 錄 J（資料性）社會支持評定量表（SSRS）社會支持評定量表(SSRS)范本見圖J.1。社會支持評定量表（SSRS）?（）①1有 ②個(gè) ③個(gè) ④6或6上（）①遠(yuǎn)離家人，且獨(dú)居一室 ②住處經(jīng)常變動，多數(shù)時(shí)間和陌生人住一起③和同學(xué)、同事或朋友住在一起 ④和家住在起）①相互之間從不關(guān)心，只是點(diǎn)頭之交 ②遇到困難可能稍關(guān)心③有些鄰居很關(guān)心您 ④大多數(shù)鄰居都關(guān)心您）①相互之間從不關(guān)心，只是點(diǎn)頭之交 ②遇到困難可能稍關(guān)心③有些同事很關(guān)心您 ④大多數(shù)同事很關(guān)您成員類別無極少一般全力支持A夫妻（戀人）B父母C兒女D兄弟姐妹E其他成員6.過去，在您遇到急難情況時(shí)，曾經(jīng)得到的經(jīng)濟(jì)支持或解決問題的幫助的來源有：①無任何來源；②下列來源（可選多項(xiàng)）A配偶 B其他家人 C朋友 D親戚 E同事 F工作單位 G黨團(tuán)工會等官方或半官方組織 宗教、織I他圖J.1社會支持評定量表（SSRS）范本77①無任何來源；②下列來源（可選多項(xiàng)）A配偶B其他家人C朋友D親戚E事 F位GH宗教、社會團(tuán)體等非官方組織I其他(請列出)（）①從不向任何人傾訴1-2人傾訴③如果朋友主動詢問您會說出來④主動訴說自己的煩惱，以獲得支持和理解9.當(dāng)您遇到煩惱時(shí)的求助方式（只選一項(xiàng)）①只靠自己，不接受別人幫助②很少請求別人幫助③有時(shí)請求別人幫助④有困難時(shí)經(jīng)常向家庭、親友和組織求援10.對于團(tuán)體（如黨團(tuán)組織、宗教組織、工會、學(xué)生會等）組織活動，您只選一項(xiàng)）①從參加 ②偶參加 ③經(jīng)參加 ④主參加積極動注：選用肖水源編制的社會支持評定量表（SocialSupportRatingScale，SSRS）來評估家屬照顧者的社會支1031～4，8～10條目為單選題，按Likert4級計(jì)分；第57“”012～66圖J.1(續(xù))家系圖示例見圖K.1。

附 錄 K（資料性）家系圖示例男性女性患者男性女性患者死亡懷孕結(jié)婚分居同居 離婚O收養(yǎng)雙胞胎示例：患者男，父母健在，與妻子育有一女，其家系圖如圖所示。注：□表示，女用○表示，男在左，女在右；圖形內(nèi)加斜線表示患者，圖形內(nèi)加ד/”表“×”表示。圖K.1家系圖示例附 錄 L（資料性）臨終患者病情（生存期）評估表臨終患者病情（生存期）評估表見L.1。表L.1臨終患者病情（生存期）評估表序號評估病情項(xiàng)目級差比例評估時(shí)間100%50%30%20%10%入院1周1月1攝入平時(shí)正常量18分9分少量流質(zhì)5分少量啜飲3分分2體能生活18分?jǐn)v扶走大部分自理9分大多臥床自行用餐5分3分★僅能肢體徐動、吞咽1分3年齡(歲)<50分50～695分70～793分80～905分1分410活動后氣促5分平臥時(shí)氣促3分★>30或<105分#張口點(diǎn)頭樣1分5神志10淡漠眼神呆滯5分嗜睡或煩躁3分★淺昏迷5分#深昏迷或見回光返照1分6血壓/收縮壓正常6分<平時(shí)值20%3分<100mmHg2分★<80mmHg1分#<70mmHg0.5分7正常6分>100齊 3分>120或<602分★>160或<501分#0.5分8營養(yǎng)狀態(tài)無消瘦6分3分2分1分0.5分9臟器狀況無損傷4分傷2分一個(gè)重要臟器損傷1.5分傷1分三個(gè)或以上重要臟器損傷0.5分10腋下體溫℃正常4分>37.12分>381.5分★>39或<36.21分#>40或<360.5分11尿量(ml/日)正常4分略減，>7002分減少，>4001.5分★少尿，<4001分#無尿，<1000.5分12水腫無4分下肢水腫2分全身水腫1.5