休克患者的搶救與護理演講人：日期:目錄CATALOGUE02緊急搶救措施03監(jiān)護系統(tǒng)建立04液體復(fù)蘇管理05?？谱o理要點06后續(xù)處置流程01休克概述與識別01休克概述與識別PART休克病理生理機制微循環(huán)障礙與組織灌注不足休克的核心病理生理改變是有效循環(huán)血容量銳減，導(dǎo)致微循環(huán)灌注不足，細胞缺氧及代謝紊亂。毛細血管前括約肌收縮、后括約肌開放，血液淤滯在微靜脈，引發(fā)組織水腫和DIC風(fēng)險。氧供需失衡與無氧代謝炎癥介質(zhì)風(fēng)暴因灌注不足，細胞線粒體無法進行有氧氧化，轉(zhuǎn)而通過糖酵解供能，產(chǎn)生大量乳酸，導(dǎo)致代謝性酸中毒，進一步抑制心肌收縮力和血管反應(yīng)性。休克晚期可觸發(fā)全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS），大量釋放TNF-α、IL-6等促炎因子，加劇毛細血管滲漏和多器官功能障礙（MODS）。123臨床分型與表現(xiàn)特征低血容量性休克常見于大出血或嚴重脫水，表現(xiàn)為皮膚濕冷、脈搏細速、尿量減少（<0.5ml/kg/h），中心靜脈壓（CVP）降低，血紅蛋白進行性下降。01心源性休克多因急性心?；蛐募⊙讓?dǎo)致心輸出量驟減，特征為頸靜脈怒張、肺水腫（聽診濕啰音）、心音低鈍，心電圖顯示ST段抬高或心律失常。02分布性休克（如感染性休克）由膿毒癥或過敏引發(fā)血管擴張，早期呈現(xiàn)“暖休克”（皮膚溫暖、血壓正常），晚期轉(zhuǎn)為“冷休克”（四肢厥冷、乳酸>4mmol/L），需結(jié)合血培養(yǎng)及降鈣素原（PCT）檢測確診。03梗阻性休克如肺栓塞或心包填塞，表現(xiàn)為奇脈、Beck三聯(lián)征（低血壓、心音遙遠、頸靜脈怒張），超聲可見右心室擴張或心包積液。04包括呼吸≥22次/分、收縮壓≤100mmHg、意識改變（GCS<15），滿足2項即提示膿毒癥休克可能，需緊急血培養(yǎng)及抗生素治療。早期預(yù)警評分標準qSOFA（快速序貫器官衰竭評估）動脈血乳酸>2mmol/L為異常，>4mmol/L提示嚴重組織缺氧，每2小時復(fù)測指導(dǎo)液體復(fù)蘇效果，乳酸清除率<10%預(yù)示預(yù)后不良。乳酸動態(tài)監(jiān)測通過被動抬腿試驗（PLR）或補液試驗（500ml晶體液輸注）觀察CVP、每搏輸出量變異度（SVV）變化，SVV>13%提示存在容量反應(yīng)性，需繼續(xù)擴容。容量反應(yīng)性指標02緊急搶救措施PART循環(huán)復(fù)蘇技術(shù)要點快速建立靜脈通路優(yōu)先選擇大靜脈（如頸內(nèi)靜脈或股靜脈）置管，確保液體和藥物能迅速輸注，同時監(jiān)測中心靜脈壓以評估容量狀態(tài)。容量復(fù)蘇策略在容量復(fù)蘇無效時，合理使用多巴胺、去甲腎上腺素等藥物維持血壓，需動態(tài)調(diào)整劑量以平衡器官灌注與血管阻力。根據(jù)休克類型選擇晶體液、膠體液或血液制品，遵循“快速、足量、精準”原則，避免過度補液導(dǎo)致肺水腫或組織灌注不足。血管活性藥物應(yīng)用氣道管理與氧療原則010203早期氣管插管指征對意識障礙、呼吸衰竭或高碳酸血癥患者，應(yīng)及時行氣管插管，采用機械通氣降低氧耗，維持PaO?＞60mmHg。氧療方式選擇根據(jù)病情選擇鼻導(dǎo)管、面罩或無創(chuàng)通氣，嚴重低氧血癥需采用高流量氧療或PEEP模式，避免氧中毒。氣道分泌物清除定期吸痰并保持氣道濕化，預(yù)防肺不張和呼吸機相關(guān)性肺炎，監(jiān)測血氣分析調(diào)整通氣參數(shù)?？剐菘怂幬锓诸惛腥拘孕菘藨?yīng)在1小時內(nèi)經(jīng)驗性使用廣譜抗生素，覆蓋可能的病原體，后續(xù)根據(jù)藥敏結(jié)果調(diào)整?？股厥褂迷瓌t糾正代謝紊亂針對酸中毒、高鉀血癥等并發(fā)癥，靜脈輸注碳酸氫鈉或胰島素-葡萄糖溶液，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。包括血管收縮劑（如腎上腺素）、正性肌力藥（如多巴酚丁胺）及糖皮質(zhì)激素（如氫化可的松），需根據(jù)休克病因個體化選擇。緊急用藥方案選擇03監(jiān)護系統(tǒng)建立PART心率與心律監(jiān)測血壓動態(tài)變化持續(xù)心電監(jiān)護可及時發(fā)現(xiàn)心律失?；蛐膭舆^速/過緩，反映心臟代償狀態(tài)及潛在缺血風(fēng)險。通過有創(chuàng)或無創(chuàng)血壓監(jiān)測，評估平均動脈壓（MAP）和脈壓差，判斷組織灌注是否充分。生命體征監(jiān)測參數(shù)呼吸頻率與血氧飽和度監(jiān)測呼吸窘迫或衰竭跡象，結(jié)合SpO?數(shù)據(jù)調(diào)整氧療策略，避免低氧血癥。體溫波動趨勢核心體溫異常（高熱或低體溫）可能加重休克，需采取主動保溫或降溫措施。血流動力學(xué)評估方法微循環(huán)灌注評估采用舌下微循環(huán)成像或外周灌注指數(shù)（PPI），揭示組織層面灌注不足的早期征象。超聲心動圖檢查床旁超聲可實時觀察心臟收縮/舒張功能、瓣膜活動及心包積液，輔助鑒別休克類型。肺動脈導(dǎo)管（Swan-Ganz）應(yīng)用直接測量肺動脈楔壓（PAWP）和心輸出量（CO），精準判斷左心功能及肺循環(huán)阻力。中心靜脈壓（CVP）監(jiān)測通過頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈置管，評估右心前負荷及容量狀態(tài)，指導(dǎo)液體復(fù)蘇。01020304記錄每小時尿量，結(jié)合血肌酐、尿素氮及電解質(zhì)水平，識別急性腎損傷（AKI）的進展。監(jiān)測轉(zhuǎn)氨酶、膽紅素及凝血功能，判斷肝臟合成與代謝能力是否受損。通過格拉斯哥昏迷評分（GCS）及瞳孔反應(yīng)，評估腦灌注不足或顱內(nèi)壓升高風(fēng)險。觀察腸鳴音、胃殘留量及應(yīng)激性潰瘍出血跡象，預(yù)防多器官功能障礙綜合征（MODS）。器官功能監(jiān)測指標腎功能評估肝功能指標分析神經(jīng)系統(tǒng)狀態(tài)觀察胃腸功能監(jiān)測04液體復(fù)蘇管理PART晶體液的適用場景膠體液如羥乙基淀粉、白蛋白等，能有效維持血管內(nèi)膠體滲透壓，減少液體外滲，適用于嚴重低蛋白血癥或需長期容量支持的患者，但可能增加腎功能損傷或過敏反應(yīng)風(fēng)險。膠體液的優(yōu)勢與風(fēng)險個體化選擇原則需結(jié)合患者基礎(chǔ)疾?。ㄈ缧哪I功能）、休克類型（如感染性休克或失血性休克）及實驗室指標（如血紅蛋白、白蛋白水平）綜合評估，避免一刀切方案。晶體液如生理鹽水、乳酸林格液等，適用于低血容量性休克的初始復(fù)蘇，其成本低、易獲取且可快速擴容，但需注意大量輸注可能導(dǎo)致稀釋性凝血功能障礙或組織水腫。晶體/膠體選擇標準補液速度控制策略快速初始復(fù)蘇階段對于嚴重休克患者，需在短時間內(nèi)快速輸注晶體液（如30mL/kg），以迅速恢復(fù)有效循環(huán)血量，但需密切監(jiān)測中心靜脈壓及肺部濕啰音以防容量超負荷。限制性補液策略對于合并急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）或心力衰竭的患者，需采用限制性補液方案，優(yōu)先使用血管活性藥物維持灌注，而非單純依賴液體輸注。動態(tài)調(diào)整輸注速率根據(jù)血流動力學(xué)指標（如動脈血壓、尿量、乳酸水平）實時調(diào)整補液速度，避免因過度補液導(dǎo)致肺水腫或心功能不全。血流動力學(xué)穩(wěn)定目標包括平均動脈壓（MAP）≥65mmHg、中心靜脈壓（CVP）8-12mmHg，以及心指數(shù)（CI）≥2.5L/min/m2，提示組織灌注初步恢復(fù)。組織氧合改善器官功能恢復(fù)復(fù)蘇終點評估指標通過監(jiān)測血乳酸水平（<2mmol/L）、混合靜脈血氧飽和度（SvO?>70%）及毛細血管再充盈時間（<2秒），評估微循環(huán)灌注是否充分。觀察尿量（>0.5mL/kg/h）、神志狀態(tài)及肝功能指標（如轉(zhuǎn)氨酶水平）的動態(tài)變化，綜合判斷復(fù)蘇是否有效逆轉(zhuǎn)器官缺血損傷。05專科護理要點PART微循環(huán)障礙護理措施改善組織灌注通過調(diào)整體位（如休克體位）、應(yīng)用血管活性藥物及液體復(fù)蘇等手段，優(yōu)化微循環(huán)血流動力學(xué)狀態(tài)，確保重要器官氧供。監(jiān)測毛細血管再充盈時間定期評估四肢末梢溫度、顏色及毛細血管再充盈速度，作為微循環(huán)功能的直觀指標，及時調(diào)整治療方案。糾正酸中毒與電解質(zhì)紊亂根據(jù)血氣分析結(jié)果補充碳酸氫鈉或調(diào)整呼吸機參數(shù)，維持酸堿平衡，避免加重微循環(huán)障礙。避免醫(yī)源性損傷謹慎使用縮血管藥物，防止過度升壓導(dǎo)致外周血管收縮加劇，反而惡化微循環(huán)。多器官支持護理規(guī)范呼吸系統(tǒng)支持對急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）患者采用肺保護性通氣策略，包括小潮氣量、適當PEEP及俯臥位通氣，減少呼吸機相關(guān)肺損傷。01腎臟功能維護密切監(jiān)測尿量、肌酐及尿素氮水平，必要時啟動連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT），清除炎癥介質(zhì)并維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。循環(huán)系統(tǒng)管理通過有創(chuàng)血流動力學(xué)監(jiān)測（如PICCO）指導(dǎo)液體復(fù)蘇，平衡前負荷與后負荷，避免容量過負荷或不足。胃腸道保護早期腸內(nèi)營養(yǎng)聯(lián)合質(zhì)子泵抑制劑，預(yù)防應(yīng)激性潰瘍，同時維護腸道屏障功能，降低細菌移位風(fēng)險。020304并發(fā)癥預(yù)防方案對臥床患者使用梯度加壓彈力襪或間歇充氣加壓裝置，聯(lián)合低分子肝素抗凝，降低血栓栓塞風(fēng)險。深靜脈血栓預(yù)防每2小時翻身一次并使用減壓敷料，保持皮膚清潔干燥，動態(tài)評估Braden評分以調(diào)整護理強度。壓瘡防護策略嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生、無菌操作及導(dǎo)管維護規(guī)范，定期評估導(dǎo)管留置必要性，減少導(dǎo)管相關(guān)血流感染。感染控制措施010302動態(tài)監(jiān)測血糖、乳酸及電解質(zhì)水平，針對性補充胰島素、鉀鎂等，預(yù)防高血糖或低鉀血癥誘發(fā)心律失常。代謝紊亂干預(yù)0406后續(xù)處置流程PART轉(zhuǎn)運監(jiān)護標準生命體征持續(xù)監(jiān)測轉(zhuǎn)運過程中需實時監(jiān)測患者心率、血壓、血氧飽和度及呼吸頻率，確保數(shù)據(jù)穩(wěn)定并記錄異常波動，為后續(xù)治療提供依據(jù)。體位與環(huán)境管理保持患者休克體位（下肢抬高），避免顛簸導(dǎo)致循環(huán)波動，維持適宜溫濕度以減少能量消耗。靜脈通路與藥物維持確保至少兩條有效靜脈通路暢通，維持血管活性藥物、液體復(fù)蘇藥物的輸注速率，避免因轉(zhuǎn)運中斷治療。設(shè)備與應(yīng)急準備配備便攜式呼吸機、除顫儀及急救藥品，制定突發(fā)心臟驟停或呼吸衰竭的應(yīng)急預(yù)案，確?？焖夙憫?yīng)。包括血氣分析、乳酸水平、凝血功能及影像學(xué)檢查結(jié)果，重點標注異常值及未完成的檢查項目。實驗室與影像結(jié)果明確后續(xù)需優(yōu)先處理的臨床問題（如感染控制、出血糾正），并提示潛在并發(fā)癥（如多器官功能障礙）。當前治療計劃與風(fēng)險01020304詳細交接休克誘因、初始生命體征、已實施的搶救措施（如液體輸入量、藥物種類及劑量）及患者反應(yīng)。病情演變與干預(yù)記錄匯總已告知家屬的關(guān)鍵信息（如病情危重程度、預(yù)后評估），避免交接遺漏導(dǎo)致溝通矛盾。家屬溝通與知情同意交接關(guān)鍵信息要素康復(fù)期管理原則根據(jù)患者代謝狀態(tài)設(shè)計高蛋白、易消