第八章尿路感染

(uninarytractinfection,UTI)

陜西中醫(yī)藥大學第一臨床醫(yī)學院岳黎明

學時數(shù)2學時第五篇泌尿系統(tǒng)疾病CompanyLogo

講授內(nèi)容

概述1病因和發(fā)病機制2

病理解剖3

臨床表現(xiàn)及并發(fā)癥4尿路感染

實驗室和其他檢查5

診斷及鑒別診斷6

治療及預(yù)防7CompanyLogo

概述1定義：簡稱尿感，是指各種病原微生物在尿路中生長、繁殖而引起的炎癥性疾病多見于育齡期婦女、老年人、免疫低下者包括上尿路感染（主要是腎盂腎炎）和下尿路感染（主要是膀胱炎、尿道炎）尿路感染是常見病，常見于女性，約20%婦女一生中會得一次尿路感染50歲以后，男性由于前列腺發(fā)病率增加，尿感發(fā)病率與女性接近。CompanyLogo病因和發(fā)病機制2分類上尿路感染（主要是腎盂腎炎）下尿路感染（主要是膀胱炎）致病菌腸道G-桿菌最常見，大腸埃希菌最常見，占80%-90%感染途徑上行感染-最常見，細菌沿尿道→膀胱→輸尿管、腎盂，占95%血行感染-占2%，細菌沿感染灶→血液→腎，致病菌多為金葡菌直接感染-少見，致病菌多為金葡菌；淋巴道感染-罕見易感人群生育年齡的已婚女性最常見，少女為2%，已婚5%，孕婦7%老年男女的尿感發(fā)生率為10%，且多為無癥狀細菌尿50歲以上-前列腺肥大，易發(fā)感染青年男性尿感-細菌性前列腺炎易感因素最主要的易感因素-尿路復(fù)雜情況致尿流不暢導(dǎo)尿-1次導(dǎo)尿為1%，留置3天90%以上CompanyLogo發(fā)病機制2一、感染途徑上行性：腎盂腎炎可能與輸尿管返流有關(guān)(占尿路感染的95%)血行：常發(fā)生于原先已有嚴重尿路梗阻或機體免疫能力極差者，多為金葡菌、大腸桿菌（不足2%）淋巴道：罕見直接：很少見大腸埃希菌無癥狀性細菌尿、非復(fù)雜性尿感、首發(fā)尿感變形桿菌尿路結(jié)石者銅綠假單胞菌尿路器械檢查后金葡菌血源性尿感CompanyLogo發(fā)病機制2二、機體防御功能尿路通暢時尿液的沖洗尿道和膀胱粘膜的抗菌能力尿液中高濃度尿素、高滲透壓和低PH值等前列腺液殺菌感染出現(xiàn)后。白細胞進入膀胱上皮和尿液中，起清除細菌作用輸尿管膀胱連接處活瓣，防止尿液、細菌進入輸尿管CompanyLogo發(fā)病機制2三、易感因素尿路梗阻：器質(zhì)性，功能性膀胱輸尿管反流機體抵抗力下降神經(jīng)源性膀胱妊娠性別和性生活醫(yī)源性因素泌尿系統(tǒng)結(jié)構(gòu)異常遺傳因素CompanyLogo發(fā)病機制2四、細菌致病力：

細菌特殊菌毛對尿路上皮的吸附能力CompanyLogo

病理解剖3急性腎盂腎炎：腎盂腎盞黏膜充血、水腫、中性粒細胞浸潤，表面有膿性滲出物，黏膜下可有細小膿腫，于一個或幾個腎乳頭可見楔形炎癥病灶；病灶內(nèi)小管細胞腫脹、壞死、脫落，管腔內(nèi)有膿腫分泌物等慢性腎盂腎炎：瘢痕形成，腎間質(zhì)纖維增生，白細胞浸潤，最后形成固縮腎急性膀胱炎：黏膜充血、水腫、白細胞浸潤可見點狀或片狀出血，甚至粘膜潰瘍CompanyLogo

臨床表現(xiàn)4急性膀胱炎急性腎盂腎炎無癥狀細菌尿尿道綜合征尿路刺激征尿頻尿痛尿頻尿急尿痛腎區(qū)叩擊痛無尿頻尿急尿痛全身癥狀無寒顫高熱惡嘔無無高血壓無無無無氮質(zhì)血癥無無無無血象、ESR正常WBC↑ESR↑正常正常菌尿+++—CompanyLogo并發(fā)癥4腎乳頭壞死：為其嚴重的并發(fā)癥，主要表現(xiàn)為寒戰(zhàn)、高熱、劇烈腰痛或腹痛和血尿等；IVP（靜脈腎盂造影）環(huán)形征腎周圍膿腫：多有糖尿病、尿路結(jié)石等易感因素，常出現(xiàn)單側(cè)腰痛革蘭氏陰性桿菌敗血癥：來勢兇險，突然寒戰(zhàn)、高熱，常引起休克CompanyLogo

實驗室和其他檢查5尿常規(guī)膿尿-如發(fā)現(xiàn)白細胞管型，有助于腎盂腎炎診斷紅細胞-鏡下血尿（3-10/HP）,僅5%有肉眼血尿尿白細胞陽性標準-清潔尿標本尿沉渣的白細胞≥5個/HP，或≥8×106/L尿細菌定量尿菌含量＜104/ml為可能感染尿含菌量104-105/ml為可疑陽性尿含菌量≥105為有意義的細菌尿，常為尿感亞硝酸鹽試驗敏感性70%，特異性90%以上，做尿感的篩查試驗影像IVP（尿感急性期不宜做）、B超CompanyLogo

診斷6以真性細菌尿為準繩，而不是臨床表現(xiàn)真性細菌尿定義：排除假陽性的前提下，膀胱穿刺定性培養(yǎng)有細菌生長；清潔中段尿定量培養(yǎng)≥105/ml女性尿路刺激癥狀嚴重，白細胞尿，培養(yǎng)≥102/ml可擬診CompanyLogo

診斷（定位診斷）6上、下尿路（上：發(fā)熱、寒戰(zhàn)；下：膀胱刺激征，少有發(fā)熱、腰痛）還沒有令人滿意的定位方法上尿路感染：膀胱沖洗后尿培養(yǎng)陽性；尿沉渣鏡檢有白細胞管型；尿NAG、β2微球蛋白升高；尿滲透壓降低免疫熒光技術(shù)CompanyLogo

鑒別診斷6全身感染性疾病慢性腎小球腎炎（常為雙側(cè)受累，腎小球功能受損明顯）腎結(jié)核（尿沉渣可找到抗酸桿菌，尿培養(yǎng)結(jié)核分枝桿菌陽性，抗結(jié)核治療有效）4.尿道綜合征（感染性，非感染性）CompanyLogo

治療（一般治療）7一般治療：注意休息、多飲水、勤排尿可用于治療尿路感染的抗生素有:青霉素類(如氨芐青霉素、羥氨芐青霉素、氧哌嗪青霉素)、復(fù)方新諾明(SMZCO)、頭孢霉素類、喹諾酮類、氨基糖苷類、亞胺硫霉素、安曲南等膀胱炎抗菌藥僅尿內(nèi)濃度高便可腎盂腎炎抗菌藥尿、血濃度均要高，且最好用殺菌藥CompanyLogo

治療（抗感染治療）7一般在無尿培養(yǎng)結(jié)果和藥敏試驗結(jié)果之前，宜選用對革蘭陰性桿菌有效的抗生素，因尿感大多數(shù)由大腸桿菌等革蘭陰性桿菌引起，尤其是首發(fā)尿感，多數(shù)可以治愈。如治療3天，癥狀無改善，則應(yīng)按藥敏試驗結(jié)果來選藥一般認為膀胱炎、輕度急性腎盂腎炎可以口服治療。中、重度急性腎盂腎炎需靜脈給藥。盡可能用口服治療，以節(jié)約費用和減少平均住院日CompanyLogo

治療（急性膀胱炎治療）7一、急性膀胱炎最常見1.初診用藥單劑量療法3天療法。療程完后1周復(fù)查尿細菌定量培養(yǎng)。男性、孕婦、復(fù)雜性尿感、擬診為腎盂腎炎不宜采用上述療法2.復(fù)診時處理停藥7天后復(fù)診(1)已無癥狀，需作尿培養(yǎng)，如為陰性，最好1月再復(fù)診。如為陽性，且為同一樣的致病菌，表示復(fù)發(fā)，應(yīng)繼續(xù)給予2周抗生素治療CompanyLogo

治療（急性膀胱炎治療）7(2)仍有癥狀，作尿培養(yǎng)、尿常規(guī)有細菌尿、白細胞尿→癥狀性腎盂腎炎。14天常規(guī)治療→無效，按藥敏調(diào)整藥物(強有力)，6周，并作IVP無細菌尿，有白細胞尿→感染性尿道綜合征無細菌尿、白細胞尿，有尿頻和排尿不適→非感染性尿道綜合癥CompanyLogo

治療（急性腎盂腎炎治療）7二、急性腎盂腎炎（80%為大腸埃希菌，無須等尿細菌培養(yǎng)）1.輕型急性腎盂腎炎：口服用藥，療程10-14天；72h（3天）未顯效，根據(jù)藥敏更改2.較嚴重的腎盂腎炎：發(fā)熱>38.5℃、血白細胞升高等全身感染中毒癥狀較明顯者→多為復(fù)雜性腎盂腎炎，致病菌常為耐藥G-桿菌，宜im或iv用藥。當臨床癥狀好轉(zhuǎn)，熱退72h后，可考慮改為口服有效抗生素完成2周療程氨基糖甙類腎毒性大，應(yīng)慎用CompanyLogo

治療（再發(fā)尿感治療）7三、再發(fā)性尿路感染的處理重新感染：尿菌陰性，停藥6周后再次出現(xiàn)真性細菌尿，且菌株與上次不同復(fù)發(fā)：6周內(nèi)再次出現(xiàn)菌尿，菌種與上次相同對再發(fā)的尿感來診者，予短程抗菌療法，7天復(fù)查尿路感染課堂測評71、（2004）最常見的腎盂腎炎的病原菌是A、葡萄球菌

B、糞腸球菌C、大腸埃希氏菌

D、變形桿菌E、白色念珠菌答案C2、（2005）導(dǎo)致尿路感染最常見的致病菌是A、金黃色葡萄球菌B、大腸埃希氏菌C、變形桿菌D、糞鏈球菌E、沙雷桿菌

答案B尿路感染課堂測評73、（2013）女性，25歲。妊娠7個月，發(fā)熱、腰痛伴惡心、尿頻、尿急1天。查體：T38.5℃，左腎區(qū)叩擊痛陽性。血常規(guī)：WBC11.9×10＊9/L，N0全身水腫1周。查體：BP120/70mmhg，腹部移動性濁音陽性。尿蛋白定量6.5g/d，沉渣RBC0-2/HP。血白蛋白22g/L，膽固醇8mmol/L.82。尿常規(guī)：RBC5-8/HP，尿蛋白（±）。最可能的診斷是（）A、急性腎小球腎炎B、急性腎盂腎炎C、急性胃腸炎D、急性胰腺炎E、急性膀胱炎答案B4、女，35歲。寒戰(zhàn)、高熱伴腰痛、尿頻1天。查體：T39.2℃，左腎區(qū)叩擊痛（+）。血WBC明顯升高。尿常規(guī)RBC25-30/HP，WBC50-60/HP，尿蛋白（+），亞硝酸鹽（+）。最可能的診斷是（）A、急性腎盂腎炎B、腎乳頭壞死C、急性腎小球腎炎D、急性間質(zhì)性腎炎E、腎結(jié)核答案A尿路感染課堂測評75、（2011）女性，28歲，尿頻、尿急、尿痛2天，無發(fā)熱及腰痛，既往無類似發(fā)作。查體：雙腎區(qū)無叩擊痛。血WBC5.4×10＊9/L，尿白細胞30-40/HP,RBC10-15/HP,，亞硝酸鹽（+），該患者抗感染治療療程應(yīng)是A4周B3天C7天D10天E2周答案B尿路感染課堂測評7共用題干（2013）患者，女性，30歲，1周來發(fā)熱、尿頻、尿急、尿痛伴腰痛，既往無類似病史。查體：體溫38.3℃，心肺檢查未見異常，腹軟，肝脾肋下未觸及，雙腎區(qū)有叩擊痛?；灒耗虻鞍祝?），白細胞30-50/HP，可見白細胞管型對該患者最可能的診斷是A急性腎小球腎炎B急性尿道炎C急性膀胱炎D急性腎盂腎炎E尿道綜合征答案D不宜作為首選的治療藥物是A喹諾酮類B頭孢菌素類C紅霉素D半合成