新型農(nóng)村合作醫(yī)療（新農(nóng)合）工作培訓(xùn)課件第一章新農(nóng)合制度背景與政策解讀新農(nóng)合的重大意義黨中央國務(wù)院重要舉措推動構(gòu)建城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保障體系，體現(xiàn)社會主義制度優(yōu)越性，是黨和政府對農(nóng)民群眾的莊嚴(yán)承諾。促進(jìn)醫(yī)療保障公平縮小城鄉(xiāng)醫(yī)療保障差距，提升農(nóng)民健康水平，讓廣大農(nóng)民享有基本醫(yī)療保障權(quán)利，實(shí)現(xiàn)病有所醫(yī)。統(tǒng)籌城鄉(xiāng)和諧發(fā)展新農(nóng)合發(fā)展歷程回顧12003年試點(diǎn)啟動階段，部分地區(qū)開始探索新農(nóng)合制度22010年全面推廣實(shí)施，覆蓋全國農(nóng)村地區(qū)32016年人均籌資達(dá)420元，保障水平顯著提升發(fā)展成果新農(nóng)合制度從試點(diǎn)到全面推廣，經(jīng)歷了十余年的發(fā)展歷程?；I資標(biāo)準(zhǔn)逐年穩(wěn)步提升，從最初的人均30元提高到2016年的420元，增長了14倍。政策文件解讀1國發(fā)〔2016〕3號文件《國務(wù)院關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的意見》明確了城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合的總體要求和主要任務(wù)。統(tǒng)一覆蓋范圍與籌資政策統(tǒng)一保障待遇與醫(yī)保目錄統(tǒng)一定點(diǎn)管理與基金管理2陜西省鞏固發(fā)展通知《陜西省鞏固和發(fā)展新農(nóng)合制度通知》（2009）對省級層面的新農(nóng)合工作提出具體要求。完善籌資機(jī)制，提高保障水平規(guī)范基金管理，確保安全運(yùn)行加強(qiáng)定點(diǎn)管理，提升服務(wù)質(zhì)量3政策重點(diǎn)解讀重點(diǎn)關(guān)注三大核心領(lǐng)域：籌資機(jī)制的穩(wěn)定性、支付方式改革的創(chuàng)新性、基金監(jiān)管的嚴(yán)密性。建立穩(wěn)定可持續(xù)籌資機(jī)制推進(jìn)支付方式改革試點(diǎn)保障千萬農(nóng)民健康權(quán)益新農(nóng)合籌資機(jī)制詳解政府補(bǔ)助中央和地方財(cái)政按比例承擔(dān)，確保籌資標(biāo)準(zhǔn)逐年穩(wěn)步提升農(nóng)民個人繳費(fèi)農(nóng)民個人按年度繳納參合費(fèi)用，享受相應(yīng)醫(yī)療保障待遇集體補(bǔ)助有條件的村集體經(jīng)濟(jì)組織給予適當(dāng)補(bǔ)助，減輕農(nóng)民負(fù)擔(dān)繳費(fèi)方式多樣化定時定點(diǎn)繳費(fèi)在規(guī)定時間到指定地點(diǎn)集中繳費(fèi)，方便組織管理滾動籌資模式全年接受參合繳費(fèi)，提高參合靈活性和覆蓋面代繳服務(wù)政府為特困人員代繳，確保應(yīng)保盡保、不漏一人新農(nóng)合保障內(nèi)容75%住院費(fèi)用報(bào)銷住院醫(yī)療費(fèi)用平均報(bào)銷比例約75%，大幅減輕患者負(fù)擔(dān)50%門診費(fèi)用報(bào)銷門診醫(yī)療費(fèi)用平均報(bào)銷比例約50%，保障日常醫(yī)療需求保障范圍不斷擴(kuò)大大病保險機(jī)制：針對高額醫(yī)療費(fèi)用提供二次補(bǔ)償，精準(zhǔn)扶貧重點(diǎn)支持貧困人口日間手術(shù)納入：日間手術(shù)費(fèi)用逐步納入報(bào)銷范圍，提高醫(yī)療資源利用效率門診特殊慢性?。焊哐獕?、糖尿病等慢性病門診費(fèi)用補(bǔ)償逐步覆蓋分級診療支持：基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷比例更高，引導(dǎo)合理就醫(yī)第二章新農(nóng)合具體操作流程與管理新農(nóng)合參合流程01參合對象范圍確認(rèn)確認(rèn)參合對象為本地戶籍或常住農(nóng)村居民，核實(shí)身份信息和家庭情況02繳費(fèi)流程與時間節(jié)點(diǎn)在規(guī)定時間內(nèi)完成個人繳費(fèi)，由村級收繳員統(tǒng)一收繳并出具收據(jù)03信息錄入管理將參合人員信息準(zhǔn)確錄入新農(nóng)合管理信息系統(tǒng)，建立電子檔案04參合證發(fā)放核實(shí)信息無誤后制作發(fā)放新農(nóng)合參合證，告知使用方法和注意事項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)1定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理明確定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)，包括醫(yī)療資質(zhì)、服務(wù)能力、信息系統(tǒng)等要求。建立退出機(jī)制，對違規(guī)機(jī)構(gòu)取消定點(diǎn)資格。準(zhǔn)入審核與資格認(rèn)定服務(wù)協(xié)議簽訂與履行動態(tài)管理與退出機(jī)制2醫(yī)療服務(wù)行為規(guī)范規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)行為，防止過度醫(yī)療、違規(guī)套保等行為。加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)管，保障參合農(nóng)民權(quán)益。診療行為規(guī)范管理防范欺詐騙保行為醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)3費(fèi)用控制與合理用藥建立醫(yī)療費(fèi)用控制機(jī)制，推進(jìn)臨床路徑管理。加強(qiáng)藥品使用管理，促進(jìn)合理檢查、合理治療、合理用藥。醫(yī)療費(fèi)用總量控制單病種費(fèi)用限額管理合理用藥監(jiān)測評價異地就醫(yī)結(jié)算流程跨省聯(lián)網(wǎng)結(jié)報(bào)機(jī)制建立全國統(tǒng)一的異地就醫(yī)結(jié)算平臺，實(shí)現(xiàn)跨省就醫(yī)直接結(jié)算，參合農(nóng)民在異地就醫(yī)時無需墊付大額醫(yī)療費(fèi)用。備案登記參合人員異地就醫(yī)前需在參合地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理備案登記手續(xù)持卡就醫(yī)持社?？ㄔ诋惖芈?lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，系統(tǒng)自動識別身份直接結(jié)算出院時只需支付個人自付部分，醫(yī)保支付部分由系統(tǒng)直接結(jié)算典型地區(qū)經(jīng)驗(yàn)分享京津滬粵等發(fā)達(dá)地區(qū)率先實(shí)現(xiàn)跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算，通過信息平臺技術(shù)支持和服務(wù)協(xié)議規(guī)范，為全國推廣提供了寶貴經(jīng)驗(yàn)。截至2016年，全國已有數(shù)百家醫(yī)療機(jī)構(gòu)接入異地結(jié)算平臺。新農(nóng)合基金監(jiān)管與風(fēng)險防控基金專戶管理實(shí)行"三戶兩印"制度，即收入戶、支出戶、財(cái)政專戶三個賬戶，財(cái)政部門和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)兩枚印章共同管理，確?；鸢踩?nèi)部稽核制度建立健全內(nèi)部稽核制度，定期開展基金收支審計(jì)，及時發(fā)現(xiàn)和糾正問題，防范基金風(fēng)險。監(jiān)督委員會成立新農(nóng)合監(jiān)督委員會，由農(nóng)民代表、醫(yī)療機(jī)構(gòu)代表、政府部門等組成，履行監(jiān)督職責(zé)，保障基金規(guī)范使用。違規(guī)違紀(jì)行為查處對虛報(bào)參合人數(shù)、套取基金、違規(guī)報(bào)銷等行為嚴(yán)肅查處。典型案例包括：某縣經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作人員私自挪用基金被追究刑事責(zé)任；某定點(diǎn)醫(yī)院虛假住院套取基金被取消定點(diǎn)資格并處以罰款。通過案例警示，強(qiáng)化基金監(jiān)管意識。信息化助力精準(zhǔn)管理新農(nóng)合管理信息系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)參合登記、費(fèi)用報(bào)銷、基金監(jiān)管全流程電子化，提升管理效率和服務(wù)水平新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)職責(zé)組織實(shí)施制定本地新農(nóng)合實(shí)施方案組織參合登記和費(fèi)用籌集開展政策宣傳和業(yè)務(wù)培訓(xùn)資金管理負(fù)責(zé)基金籌集與管理審核醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷申請監(jiān)督基金使用情況服務(wù)保障為參合人員提供咨詢服務(wù)及時辦理費(fèi)用報(bào)銷手續(xù)處理參合人員投訴和糾紛監(jiān)督管理對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行監(jiān)管開展基金使用情況稽核查處違規(guī)違紀(jì)行為核心職責(zé)：新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)是制度實(shí)施的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，既要做好政策執(zhí)行者，又要當(dāng)好參合農(nóng)民的貼心人，還要成為基金安全的守護(hù)者。新農(nóng)合工作人員能力提升政策法規(guī)培訓(xùn)系統(tǒng)學(xué)習(xí)國家和省級新農(nóng)合政策法規(guī)，準(zhǔn)確把握政策精神，正確執(zhí)行政策規(guī)定。信息系統(tǒng)操作熟練掌握新農(nóng)合管理信息系統(tǒng)操作技能，提高工作效率和數(shù)據(jù)準(zhǔn)確性。服務(wù)意識培養(yǎng)增強(qiáng)群眾工作能力和服務(wù)意識，提升溝通協(xié)調(diào)能力，熱心為參合農(nóng)民服務(wù)。通過系統(tǒng)培訓(xùn)和實(shí)踐鍛煉，打造一支政治素質(zhì)高、業(yè)務(wù)能力強(qiáng)、服務(wù)態(tài)度好的新農(nóng)合工作隊(duì)伍，為制度健康運(yùn)行提供人才保障。第三章典型案例與未來發(fā)展趨勢學(xué)習(xí)典型經(jīng)驗(yàn)，把握發(fā)展趨勢，推動新農(nóng)合工作創(chuàng)新發(fā)展，為實(shí)現(xiàn)全民健康目標(biāo)貢獻(xiàn)力量。典型人物故事：歐敏村支書的創(chuàng)新實(shí)踐100%新農(nóng)合參合率全村實(shí)現(xiàn)新農(nóng)合應(yīng)保盡保黨建引領(lǐng)發(fā)展歐敏同志擔(dān)任村黨支部書記以來，堅(jiān)持黨建引領(lǐng)，推動村集體經(jīng)濟(jì)發(fā)展，為新農(nóng)合繳費(fèi)提供集體補(bǔ)助，減輕農(nóng)民負(fù)擔(dān)。創(chuàng)新工作方法結(jié)合新農(nóng)合政策宣傳，歐敏創(chuàng)新實(shí)施積分制管理，將參合繳費(fèi)、環(huán)境整治、志愿服務(wù)等納入積分體系，激發(fā)村民參與熱情，提升健康保障水平。集體經(jīng)濟(jì)收入用于新農(nóng)合補(bǔ)助積分制激勵村民按時參合健康知識講座定期開展村衛(wèi)生室標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)完成歐敏的創(chuàng)新實(shí)踐為農(nóng)村基層新農(nóng)合工作提供了寶貴經(jīng)驗(yàn)，體現(xiàn)了黨員干部的責(zé)任擔(dān)當(dāng)和為民情懷。典型合作社案例：重慶捷梁農(nóng)機(jī)合作社社會化服務(wù)助增收重慶捷梁農(nóng)機(jī)合作社通過提供農(nóng)業(yè)社會化服務(wù)，幫助農(nóng)戶實(shí)現(xiàn)糧食增產(chǎn)增收，農(nóng)民收入提高后參合能力顯著增強(qiáng)。機(jī)械化作業(yè)降低成本30%糧食產(chǎn)量提升20%以上帶動周邊農(nóng)戶1000余戶保障助力脫貧合作社結(jié)合新農(nóng)合政策，為社員提供健康保障支持，確保農(nóng)民增收不因病返貧。先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)被農(nóng)業(yè)農(nóng)村部推廣。合作社為困難社員代繳參合費(fèi)建立社員健康檔案管理定期組織健康體檢活動捷梁合作社的案例說明，產(chǎn)業(yè)發(fā)展與健康保障相結(jié)合，能夠形成良性循環(huán)，實(shí)現(xiàn)農(nóng)民增收與健康水平雙提升。新農(nóng)合支付方式改革探索按病種付費(fèi)對臨床路徑清晰、費(fèi)用相對穩(wěn)定的病種實(shí)行按病種付費(fèi)，如闌尾炎、白內(nèi)障等，費(fèi)用包干使用。費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)明確透明激勵醫(yī)院控制成本減少過度醫(yī)療行為按人頭付費(fèi)對基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行按人頭付費(fèi)，與家庭醫(yī)生簽約服務(wù)相結(jié)合，提高基層服務(wù)能力。促進(jìn)分級診療落實(shí)強(qiáng)化預(yù)防保健功能提升居民健康水平按床日付費(fèi)對精神病、康復(fù)等需要長期住院的疾病實(shí)行按床日付費(fèi)，避免醫(yī)療資源浪費(fèi)。適合長期住院疾病控制醫(yī)療費(fèi)用增長提高床位使用效率支付方式改革是控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長、提高基金使用效率的重要手段，通過多種支付方式組合，實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)支付和有效監(jiān)管。新農(nóng)合信息化建設(shè)趨勢全國聯(lián)網(wǎng)平臺加快建設(shè)全國統(tǒng)一的新農(nóng)合信息平臺，實(shí)現(xiàn)跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算大數(shù)據(jù)應(yīng)用利用大數(shù)據(jù)技術(shù)開展風(fēng)險監(jiān)控、費(fèi)用分析、精準(zhǔn)補(bǔ)償移動端服務(wù)開發(fā)移動應(yīng)用程序，提供參合查詢、費(fèi)用報(bào)銷等便捷服務(wù)信息化建設(shè)成效參合登記電子化率達(dá)95%費(fèi)用結(jié)算即時化水平提升基金監(jiān)管智能化手段增強(qiáng)群眾服務(wù)便捷化體驗(yàn)改善未來發(fā)展方向推進(jìn)醫(yī)保信息標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)加強(qiáng)數(shù)據(jù)安全保護(hù)措施拓展遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)應(yīng)用實(shí)現(xiàn)健康檔案互聯(lián)共享新農(nóng)合與健康扶貧結(jié)合大病保險精準(zhǔn)幫扶對貧困人口大病患者實(shí)行傾斜政策，降低起付線、提高報(bào)銷比例，減輕醫(yī)療負(fù)擔(dān)多部門協(xié)作衛(wèi)生、民政、扶貧等部門協(xié)同配合，形成醫(yī)療救助、臨時救助、慈善救助等多層次保障合力減輕患者負(fù)擔(dān)通過新農(nóng)合報(bào)銷、大病保險補(bǔ)償、醫(yī)療救助等多重保障，貧困患者實(shí)際醫(yī)療負(fù)擔(dān)大幅降低健康扶貧是打贏脫貧攻堅(jiān)戰(zhàn)的重要舉措，新農(nóng)合在其中發(fā)揮基礎(chǔ)保障作用。通過精準(zhǔn)識別、精準(zhǔn)施策、精準(zhǔn)幫扶，有效防止因病致貧、因病返貧，為全面建成小康社會提供健康保障。守護(hù)鄉(xiāng)村健康的堅(jiān)實(shí)力量基層醫(yī)務(wù)工作者和新農(nóng)合經(jīng)辦人員用責(zé)任和愛心，為農(nóng)民健康保駕護(hù)航新農(nóng)合未來挑戰(zhàn)與機(jī)遇面臨的主要挑戰(zhàn)基金可持續(xù)運(yùn)營壓力人口老齡化加劇，醫(yī)療費(fèi)用持續(xù)上漲，基金收支平衡面臨壓力醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量提升基層醫(yī)療服務(wù)能力不足，群眾對優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源需求增加管理能力需要加強(qiáng)經(jīng)辦隊(duì)伍建設(shè)、信息化水平、監(jiān)管能力仍需持續(xù)提升發(fā)展機(jī)遇政策支持力度加大國家持續(xù)增加財(cái)政投入，完善制度設(shè)計(jì)，優(yōu)化政策環(huán)境改革創(chuàng)新空間廣闊支付方式改革、信息化建設(shè)、社會力量參與等創(chuàng)新探索深入推進(jìn)社會關(guān)注度提高全社會對健康保障重視程度提升，為制度發(fā)展創(chuàng)造良好氛圍面對挑戰(zhàn)與機(jī)遇，新農(nóng)合工作要堅(jiān)持問題導(dǎo)向，深化改革創(chuàng)新，完善制度機(jī)制，提升服務(wù)能力，推動制度可持續(xù)健康發(fā)展。新農(nóng)合工作中的常見問題及應(yīng)對參合率不高原因分析：政策宣傳不到位、農(nóng)民保障意識薄弱、個別地區(qū)報(bào)銷不便應(yīng)對措施：加強(qiáng)宣傳動員、簡化參合手續(xù)、提高報(bào)銷便利性、村干部帶頭參合欺詐騙保防范主要表現(xiàn)：虛假住院、掛床住院、冒名就醫(yī)、串換藥品等違規(guī)行為防范措施：加強(qiáng)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)監(jiān)管、實(shí)行實(shí)名制就醫(yī)、開展專項(xiàng)檢查、建立舉報(bào)機(jī)制系統(tǒng)操作難點(diǎn)常見問題：信息錄入錯誤、系統(tǒng)操作不熟練、數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)不準(zhǔn)確解決方案：加強(qiáng)業(yè)務(wù)培訓(xùn)、完善操作手冊、建立技術(shù)支持團(tuán)隊(duì)、定期開展系統(tǒng)維護(hù)培訓(xùn)總結(jié)與行動指南01深刻理解政策精神準(zhǔn)確把握新農(nóng)合制度的性質(zhì)、目標(biāo)和要求，理解政策制定的背景和意義，做到心中有數(shù)、執(zhí)行有力。02嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)范嚴(yán)格按照規(guī)定流程辦理參合登記、費(fèi)用報(bào)銷等業(yè)務(wù)，做到程序規(guī)范、手續(xù)完備、檔案齊全。03強(qiáng)化基金監(jiān)管責(zé)任樹立基金安全意識，嚴(yán)格執(zhí)行基金管理制度，加強(qiáng)監(jiān)督檢查，防范各類風(fēng)險。04提升服務(wù)能力水平增強(qiáng)服務(wù)意識，提高業(yè)務(wù)能力，改進(jìn)工作作風(fēng)，用心用情為參合農(nóng)民服務(wù)，持續(xù)提升群眾滿意度。"新農(nóng)合工作無小事，事事關(guān)系農(nóng)民健康和利益。我們要以高度的責(zé)任感和使命感，做好每一項(xiàng)工作，守護(hù)好農(nóng)民的健康保障。"互動環(huán)節(jié)：案例討論與答疑案例討論請結(jié)合實(shí)際工作，分享您在新農(nóng)合工作中遇到的典型案例和處理經(jīng)驗(yàn)：參合動員工作中的成功經(jīng)驗(yàn)費(fèi)用報(bào)銷過程中的疑難問題基金監(jiān)管中發(fā)現(xiàn)的違規(guī)行為信息系統(tǒng)使用中的技術(shù)難題服務(wù)群眾過程中的感人故事問題答疑歡迎提出您在工作中遇到的問題和困惑，我們將集中解答：政策理解方面的疑問操作流程方面的困難特殊情況的處理方法系統(tǒng)使用的技術(shù)問題其他需要咨詢的事項(xiàng)互動提示：通過案例分享和問題研討，促進(jìn)相互學(xué)習(xí)、取長補(bǔ)短，共同提高新農(nóng)合工作水平。未來展望：共建健康鄉(xiāng)村健康中國戰(zhàn)略新農(nóng)合助力實(shí)現(xiàn)全民健康目標(biāo)鄉(xiāng)村振興健康保障支撐鄉(xiāng)村全面振興經(jīng)濟(jì)發(fā)展促進(jìn)醫(yī)療保障與農(nóng)村經(jīng)濟(jì)協(xié)調(diào)發(fā)展民生福祉不斷提升農(nóng)民健康水平和生活質(zhì)量社會保障構(gòu)建全民健康保障新格局展望未來，新農(nóng)合將在健康中國建設(shè)和鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略中發(fā)揮