神經(jīng)外科診療指南技術(shù)操作規(guī)范詳細(xì)內(nèi)容一、神經(jīng)外科常見疾病診斷1.顱腦損傷-頭皮損傷-診斷依據(jù)：頭皮損傷通常有明確的頭部外傷史。通過視診可發(fā)現(xiàn)頭皮擦傷表現(xiàn)為表皮脫落、創(chuàng)面不規(guī)則，有少量出血或血清滲出；頭皮裂傷可見頭皮連續(xù)性中斷，傷口大小、深度不一，出血較多；頭皮血腫分為皮下血腫、帽狀腱膜下血腫和骨膜下血腫，皮下血腫局限，張力高，觸痛明顯；帽狀腱膜下血腫范圍較廣，可蔓延至全頭，波動(dòng)感明顯；骨膜下血腫局限于某一顱骨范圍內(nèi)，以骨縫為界。-輔助檢查：一般行頭顱X線檢查可了解有無顱骨骨折；對(duì)于懷疑合并顱內(nèi)損傷的患者，應(yīng)行頭顱CT檢查，以排除顱內(nèi)血腫、腦挫裂傷等情況。-顱骨骨折-診斷依據(jù)：線性骨折常有頭部外傷史，局部可有壓痛，頭顱X線平片或CT骨窗像可顯示骨折線。凹陷性骨折在傷處可觸及骨質(zhì)凹陷，頭顱CT能清晰顯示骨折凹陷的深度、范圍及是否合并腦損傷。顱底骨折根據(jù)臨床表現(xiàn)診斷，如顱前窩骨折可出現(xiàn)“熊貓眼”征、鼻出血、腦脊液鼻漏及嗅覺障礙；顱中窩骨折可出現(xiàn)耳出血、腦脊液耳漏、面神經(jīng)或聽神經(jīng)損傷癥狀；顱后窩骨折可出現(xiàn)乳突部皮下淤血（Battle征）、枕下部腫脹及皮下淤血。-輔助檢查：頭顱CT有助于明確骨折部位及有無顱內(nèi)損傷；對(duì)于懷疑腦脊液漏的患者，可收集流出液進(jìn)行葡萄糖定量檢測(cè)，若葡萄糖含量超過1.7mmol/L，提示腦脊液漏。-腦損傷-腦震蕩：有明確的頭部外傷史，傷后立即出現(xiàn)短暫的意識(shí)障礙，一般不超過半小時(shí)，清醒后常有逆行性遺忘，可伴有頭痛、頭暈、惡心、嘔吐等癥狀。神經(jīng)系統(tǒng)檢查無陽(yáng)性體征，頭顱CT檢查無異常發(fā)現(xiàn)。-腦挫裂傷：傷后意識(shí)障礙持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，可出現(xiàn)頭痛、嘔吐、癲癇發(fā)作等癥狀，根據(jù)損傷部位不同可出現(xiàn)相應(yīng)的神經(jīng)系統(tǒng)定位體征，如偏癱、失語(yǔ)、感覺障礙等。頭顱CT檢查可見腦實(shí)質(zhì)內(nèi)散在的高密度、低密度或混合密度影，周圍伴有水腫帶。-顱內(nèi)血腫-硬腦膜外血腫：多有頭部外傷史，典型的臨床表現(xiàn)為傷后有短暫的原發(fā)性昏迷，隨后意識(shí)清醒（中間清醒期），繼而再次昏迷?；颊呖沙霈F(xiàn)頭痛、嘔吐、煩躁不安等顱內(nèi)壓增高癥狀，患側(cè)瞳孔先縮小后散大，對(duì)光反射消失，對(duì)側(cè)肢體偏癱。頭顱CT表現(xiàn)為顱骨內(nèi)板下凸透鏡形高密度影。-硬腦膜下血腫：急性硬腦膜下血腫病情進(jìn)展迅速，傷后持續(xù)昏迷且進(jìn)行性加重，可出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高及腦疝癥狀。頭顱CT顯示顱骨內(nèi)板下新月形高密度影。慢性硬腦膜下血腫多見于老年人，常有輕微頭部外傷史或無明確外傷史，表現(xiàn)為頭痛、頭暈、記憶力減退、精神障礙等，頭顱CT可見顱骨內(nèi)板下新月形或半月形等密度、低密度或混合密度影。2.顱內(nèi)腫瘤-診斷依據(jù)：患者可出現(xiàn)頭痛、嘔吐、視神經(jīng)乳頭水腫等顱內(nèi)壓增高癥狀，以及根據(jù)腫瘤部位不同而出現(xiàn)的相應(yīng)神經(jīng)系統(tǒng)定位體征，如癲癇發(fā)作、肢體運(yùn)動(dòng)或感覺障礙、視力下降、內(nèi)分泌紊亂等。-輔助檢查：頭顱CT和MRI是診斷顱內(nèi)腫瘤的重要方法。CT能清晰顯示腫瘤的部位、大小、形態(tài)及有無鈣化等；MRI對(duì)軟組織分辨能力強(qiáng)，能更準(zhǔn)確地顯示腫瘤與周圍腦組織的關(guān)系，還可進(jìn)行增強(qiáng)掃描以了解腫瘤的血供情況。此外，正電子發(fā)射斷層顯像（PET）、磁共振波譜分析（MRS）等檢查有助于腫瘤的定性診斷。對(duì)于懷疑垂體瘤的患者，還需進(jìn)行內(nèi)分泌檢查，如檢測(cè)血清泌乳素、生長(zhǎng)激素、促甲狀腺激素等激素水平。3.腦血管疾病-腦出血-診斷依據(jù)：多有高血壓病史，在活動(dòng)中或情緒激動(dòng)時(shí)突然發(fā)病，迅速出現(xiàn)頭痛、嘔吐、意識(shí)障礙等癥狀，根據(jù)出血部位不同可出現(xiàn)相應(yīng)的神經(jīng)系統(tǒng)定位體征。-輔助檢查：頭顱CT是診斷腦出血的首選方法，可清晰顯示出血的部位、大小及周圍腦組織的受壓情況，表現(xiàn)為腦實(shí)質(zhì)內(nèi)高密度影。-腦梗死-診斷依據(jù)：患者常有動(dòng)脈粥樣硬化、高血壓、糖尿病等病史，安靜狀態(tài)下或睡眠中起病，逐漸出現(xiàn)偏癱、失語(yǔ)等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，一般無意識(shí)障礙或僅有輕度意識(shí)障礙。-輔助檢查：頭顱CT在發(fā)病24小時(shí)內(nèi)多無明顯異常，24小時(shí)后可出現(xiàn)低密度梗死灶。MRI對(duì)早期腦梗死的診斷更敏感，發(fā)病數(shù)小時(shí)即可顯示T1加權(quán)像低信號(hào)、T2加權(quán)像高信號(hào)影。此外，還可進(jìn)行腦血管造影（DSA）、CT血管造影（CTA）、磁共振血管造影（MRA）等檢查，以了解腦血管的情況。-蛛網(wǎng)膜下腔出血：突然發(fā)生的劇烈頭痛、嘔吐，可伴有短暫的意識(shí)障礙，腦膜刺激征陽(yáng)性。頭顱CT檢查可見蛛網(wǎng)膜下腔高密度影，腰穿檢查腦脊液呈均勻血性。病因多為顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂，DSA是診斷顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的“金標(biāo)準(zhǔn)”。二、神經(jīng)外科常見疾病治療1.顱腦損傷治療-頭皮損傷治療-頭皮擦傷：用生理鹽水沖洗創(chuàng)面，清除異物，然后用碘伏消毒，保持創(chuàng)面清潔干燥，一般無需包扎，可自行愈合。-頭皮裂傷：應(yīng)盡早進(jìn)行清創(chuàng)縫合，一般在傷后24小時(shí)內(nèi)均可清創(chuàng)縫合。清創(chuàng)時(shí)應(yīng)徹底清除傷口內(nèi)的異物和失活組織，分層縫合頭皮。術(shù)后給予抗生素預(yù)防感染。-頭皮血腫：皮下血腫一般無需特殊處理，可自行吸收；帽狀腱膜下血腫早期可加壓包扎，較小的血腫可自行吸收，較大的血腫可在嚴(yán)格無菌操作下穿刺抽吸后加壓包扎；骨膜下血腫早期可冷敷，忌強(qiáng)力加壓包扎，以免血液經(jīng)骨折線流入顱內(nèi)，引起硬膜外血腫。-顱骨骨折治療-線性骨折：一般無需特殊處理，囑患者臥床休息，對(duì)癥治療頭痛、頭暈等癥狀，密切觀察病情變化。-凹陷性骨折：凹陷深度超過1cm或位于重要功能區(qū)，有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征者，應(yīng)行手術(shù)治療，將凹陷的骨折片撬起復(fù)位。-顱底骨折：主要是預(yù)防感染，取頭高位臥床休息，避免用力咳嗽、擤鼻等，禁止腰穿。有腦脊液漏者，一般在1-2周內(nèi)可自行愈合，若超過1個(gè)月仍未愈合，可考慮手術(shù)修補(bǔ)。-腦損傷治療-腦震蕩：一般無需特殊治療，囑患者臥床休息1-2周，給予對(duì)癥治療，如止痛、鎮(zhèn)靜等，多數(shù)患者可在短期內(nèi)恢復(fù)。-腦挫裂傷：保持呼吸道通暢，給予吸氧，密切觀察生命體征、意識(shí)及瞳孔變化。給予脫水、降顱壓治療，常用藥物有甘露醇、呋塞米等；應(yīng)用神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)，如甲鈷胺、神經(jīng)節(jié)苷脂等；對(duì)于有癲癇發(fā)作的患者，給予抗癲癇藥物治療。對(duì)于嚴(yán)重的腦挫裂傷，經(jīng)保守治療無效，顱內(nèi)壓持續(xù)升高，有腦疝形成趨勢(shì)者，應(yīng)行手術(shù)治療，如腦減壓術(shù)、腦挫裂傷灶清除術(shù)等。-顱內(nèi)血腫治療-硬腦膜外血腫：對(duì)于血腫量較小、病情穩(wěn)定的患者，可在密切觀察下保守治療，給予脫水、降顱壓等治療。對(duì)于血腫量較大、有明顯腦受壓癥狀或腦疝形成者，應(yīng)立即行手術(shù)治療，清除血腫，解除腦受壓。-硬腦膜下血腫：急性硬腦膜下血腫病情危急，一旦確診應(yīng)盡快手術(shù)治療，清除血腫，解除腦受壓。慢性硬腦膜下血腫可采用鉆孔引流術(shù)，在顱骨上鉆孔，置入引流管，引出血腫，術(shù)后保持引流管通暢，一般引流3-5天。2.顱內(nèi)腫瘤治療-手術(shù)治療：是顱內(nèi)腫瘤的主要治療方法，對(duì)于大多數(shù)良性腫瘤，如腦膜瘤、垂體瘤等，手術(shù)切除后可達(dá)到治愈的目的。對(duì)于惡性腫瘤，手術(shù)可切除腫瘤組織，減輕腫瘤負(fù)荷，緩解癥狀，為后續(xù)的放療、化療等治療創(chuàng)造條件。手術(shù)應(yīng)盡可能完全切除腫瘤，同時(shí)保護(hù)周圍正常腦組織。-放療：利用高能射線殺死腫瘤細(xì)胞，可分為外放療和內(nèi)放療。外放療是通過體外的放療設(shè)備對(duì)腫瘤進(jìn)行照射，常用于手術(shù)后的輔助治療或無法手術(shù)切除的腫瘤。內(nèi)放療是將放射性核素植入腫瘤組織內(nèi)進(jìn)行照射。-化療：通過使用化學(xué)藥物殺死腫瘤細(xì)胞，常用的化療藥物有替莫唑胺、卡莫司汀等?；熆膳c手術(shù)、放療聯(lián)合應(yīng)用，提高治療效果。-其他治療：對(duì)于一些特殊類型的顱內(nèi)腫瘤，如垂體瘤，可采用藥物治療，如溴隱亭治療泌乳素瘤；對(duì)于一些無法手術(shù)切除的腫瘤，還可采用靶向治療、免疫治療等方法。3.腦血管疾病治療-腦出血治療-保守治療：對(duì)于出血量較小、病情穩(wěn)定的患者，可采取保守治療?；颊邞?yīng)絕對(duì)臥床休息，保持安靜，避免情緒激動(dòng)和用力排便。給予脫水、降顱壓治療，控制血壓，維持水電解質(zhì)平衡，防治并發(fā)癥，如肺部感染、應(yīng)激性潰瘍等。-手術(shù)治療：對(duì)于出血量較大、有腦疝形成趨勢(shì)或位于非重要功能區(qū)的腦出血，可考慮手術(shù)治療。手術(shù)方式包括開顱血腫清除術(shù)、鉆孔引流術(shù)等。-腦梗死治療-溶栓治療：在發(fā)病4.5-6小時(shí)內(nèi)，符合溶栓指征的患者可進(jìn)行溶栓治療，常用藥物有重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA）、尿激酶等。-抗血小板治療：常用藥物有阿司匹林、氯吡格雷等，可抑制血小板聚集，預(yù)防血栓形成。-改善腦循環(huán)治療：可使用血管擴(kuò)張劑、活血化瘀的中藥等改善腦血液循環(huán)。-康復(fù)治療：病情穩(wěn)定后應(yīng)盡早進(jìn)行康復(fù)治療，包括肢體功能訓(xùn)練、語(yǔ)言訓(xùn)練等，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)。-蛛網(wǎng)膜下腔出血治療-一般治療：患者應(yīng)絕對(duì)臥床休息4-6周，避免情緒激動(dòng)和用力排便，給予止痛、鎮(zhèn)靜、止血等治療，控制血壓，維持水電解質(zhì)平衡。-病因治療：對(duì)于顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂引起的蛛網(wǎng)膜下腔出血，應(yīng)盡早進(jìn)行手術(shù)治療或血管內(nèi)介入治療，夾閉動(dòng)脈瘤或栓塞動(dòng)脈瘤，防止再次出血。三、神經(jīng)外科技術(shù)操作規(guī)范1.腰椎穿刺術(shù)-適應(yīng)證：用于診斷中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病，如感染性疾病、蛛網(wǎng)膜下腔出血等；測(cè)量顱內(nèi)壓；鞘內(nèi)注射藥物等。-禁忌證：顱內(nèi)壓明顯增高，有腦疝形成趨勢(shì)者；穿刺部位有感染、創(chuàng)傷等；患者處于休克、衰竭或?yàn)l危狀態(tài)。-操作方法：患者取側(cè)臥位，背部與床面垂直，頭向前胸部屈曲，兩手抱膝緊貼腹部，使脊柱盡量后凸以增寬椎間隙。常規(guī)消毒皮膚，鋪無菌巾，用利多卡因局部麻醉。在第3-4腰椎棘突間隙進(jìn)針，當(dāng)針頭穿過韌帶與硬腦膜時(shí)，有落空感，此時(shí)將針芯慢慢抽出，可見腦脊液流出。測(cè)量腦脊液壓力，留取腦脊液標(biāo)本送檢。術(shù)畢，插入針芯，拔出穿刺針，用消毒紗布覆蓋穿刺部位。-注意事項(xiàng)：嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則；穿刺過程中應(yīng)密切觀察患者的意識(shí)、呼吸、脈搏等生命體征；術(shù)后囑患者去枕平臥4-6小時(shí)，避免過早起床，以免引起低顱壓性頭痛。2.腦室穿刺引流術(shù)-適應(yīng)證：用于搶救急性梗阻性腦積水、腦疝患者；腦室出血的治療；顱內(nèi)感染的引流和注藥治療等。-禁忌證：穿刺部位有感染；有明顯的出血傾向；腦室過小或已消失。-操作方法：常用的穿刺部位有額角穿刺、枕角穿刺和側(cè)腦室三角區(qū)穿刺。以額角穿刺為例，患者取仰臥位，常規(guī)消毒皮膚，鋪無菌巾，局部麻醉。在發(fā)際后2cm、中線旁2.5cm處用顱骨鉆鉆孔，然后用腦室穿刺針向兩外耳道連線方向穿刺，深度一般不超過5-6cm，當(dāng)有落空感時(shí)，拔出針芯，見腦脊液流出，即表示穿刺成功。置入引流管，妥善固定，外接引流裝置。-注意事項(xiàng)：嚴(yán)格掌握適應(yīng)證和禁忌證；穿刺過程中要準(zhǔn)確掌握穿刺方向和深度，避免損傷重要結(jié)構(gòu)；保持引流管通暢，密切觀察引流液的顏色、量和性質(zhì)；定期更換引流裝置，防止感染。3.開顱手術(shù)操作規(guī)范-術(shù)前準(zhǔn)備：完善各項(xiàng)檢查，如頭顱CT、MRI、血常規(guī)、凝血功能等，評(píng)估患者的手術(shù)耐受性；備皮，做好皮膚準(zhǔn)備；向患者及家屬解釋手術(shù)的目的、方法、風(fēng)險(xiǎn)等，取得患者及家屬的理解和配合。-手術(shù)操作步驟：患者取合適的體位，常規(guī)消毒皮膚，鋪無菌巾。切開頭皮，暴露顱骨，用顱骨鉆鉆孔，用銑刀或線鋸鋸開顱骨，形成骨瓣。切開硬腦膜，暴露腦組織，根據(jù)病變的性質(zhì)和部位進(jìn)行相應(yīng)的手術(shù)操作，如腫瘤切除、血腫清除等。手術(shù)結(jié)束后，妥善止血，縫合硬腦膜，復(fù)位骨瓣，縫合頭皮。-術(shù)后處理：密切觀察患者的生命體征、意識(shí)、瞳孔變化；保持呼吸道通暢，給予吸氧；給予脫水、降顱壓、抗感染等治療；觀察傷口有無滲血、滲液，保持傷口清潔干燥；根據(jù)患者的情況進(jìn)行康復(fù)治療。四、神經(jīng)外科護(hù)理要點(diǎn)1.一般護(hù)理-體位：根據(jù)患者的病情和手術(shù)方式選擇合適的體位，如昏迷患者應(yīng)取側(cè)臥位或仰臥位頭偏向一側(cè)，防止誤吸；術(shù)后患者應(yīng)根據(jù)手術(shù)部位采取相應(yīng)的體位，如幕上手術(shù)患者應(yīng)取頭高腳低位，幕下手術(shù)患者應(yīng)取去枕平臥位。-飲食護(hù)理：昏迷患者應(yīng)給予鼻飼飲食，保證營(yíng)養(yǎng)供給；清醒患者應(yīng)給予高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的飲食，避免食用辛辣、刺激性食物。-呼吸道護(hù)理：保持呼吸道通暢，及時(shí)清除呼吸道分泌物，對(duì)于昏迷患者應(yīng)定期翻身、拍背，促進(jìn)痰液排出。必要時(shí)行氣管切開術(shù)，加強(qiáng)氣管切開護(hù)理。-皮膚護(hù)理：定時(shí)翻身，防止壓瘡發(fā)生，保持皮膚清潔干燥，對(duì)于有大小便失禁的患者，應(yīng)及時(shí)更換床單和衣物。2.病情觀察-生命體征觀察：密切觀察患者的體溫、脈搏、呼吸、血壓變化，如有異常及時(shí)通知醫(yī)生處理。-意識(shí)觀察：觀察患者的意識(shí)狀態(tài)，可采用格拉斯哥昏迷評(píng)分法（GCS）進(jìn)行評(píng)估，如患者意識(shí)障礙加重，應(yīng)警惕顱內(nèi)病情變化。-瞳孔觀察：觀察瞳孔的大小、形狀、對(duì)光反射等，如出現(xiàn)一側(cè)瞳孔散大、對(duì)光反射消失，應(yīng)考慮腦疝的可能。-神經(jīng)系統(tǒng)體征觀察：觀察患者的肢體活動(dòng)、感覺、反射等情況，如有異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。3.并發(fā)癥的觀察與護(hù)理-顱內(nèi)感染：觀察患者有無發(fā)熱、頭痛、嘔吐、頸項(xiàng)強(qiáng)直等癥狀，定期復(fù)查血常規(guī)、腦脊液等指標(biāo)。如發(fā)生顱內(nèi)感染，應(yīng)