2021下肢靜脈曲張各種熱閉合的方法及評(píng)價(jià)（全文）??下肢靜脈曲張是臨床常見(jiàn)疾病，我國(guó)成年男女的患病率高達(dá)10％～25％[1]。在我國(guó)，早期的靜脈曲張往往不受重視，就診時(shí)大都已有下肢皮膚瘙癢、色素沉著，甚至慢性潰瘍，故手術(shù)治療自然成為解決患者實(shí)際問(wèn)題的首選[2]。泡沫硬化療法、靜脈腔內(nèi)熱閉合等微創(chuàng)手術(shù)方法正逐步取代傳統(tǒng)手術(shù)[3]。目前常見(jiàn)的熱閉合方法有射頻消融閉合術(shù)(Radiofrequencythermalablation,RFA)、腔內(nèi)激光閉合術(shù)(Endovenouslasertreatment,EVLT）以及腔內(nèi)微波閉合術(shù)(Endovenousmicrowaveablation,EMA)等，已被歐美各大指南推薦為一線治療方案[4,5]。其工作原理是利用不同的物理機(jī)制在靜脈腔內(nèi)釋放熱能量，使管腔收縮并快速纖維化，達(dá)到閉合病變血管的手術(shù)目的。這類技術(shù)的優(yōu)點(diǎn)是創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、操作便捷、程序可控，但也可能出現(xiàn)皮膚灼傷、淺靜脈血栓以及隱神經(jīng)損傷等并發(fā)癥。下面我們對(duì)臨床常見(jiàn)的熱閉合方法進(jìn)行闡述，進(jìn)一步了解各種熱閉合技術(shù)的特點(diǎn)。??現(xiàn)在市場(chǎng)上出現(xiàn)的RFA射頻設(shè)備有CovidienVenefit、CelonRFiTT、EVRF及VeinCLEAR。射頻導(dǎo)管有著各自的特點(diǎn)，在實(shí)際應(yīng)用中有不同的適應(yīng)證，在做治療決策時(shí)應(yīng)加以區(qū)分。CovidienVenefit射頻閉合系統(tǒng)提供ClosureFAST和ClosureRFS兩種導(dǎo)管，其中ClosureFAST導(dǎo)管頭端有3cm或7cm長(zhǎng)度的工作節(jié)段，利用高頻雙極射頻技術(shù)直接將導(dǎo)管頭端的工作節(jié)段加熱至120℃，通過(guò)20秒的工作時(shí)間使靜脈壁收縮閉合。目前已有臨床研究表明其3年期主干閉合率可達(dá)93％[6]。ClosureRFS則可作為處理小腿段穿通靜脈的理想工具，該射頻導(dǎo)管頭端呈針式，工作節(jié)段較小，在超聲引導(dǎo)下準(zhǔn)確穿刺穿通支血管后可得到滿意的閉合效果。本中心于2017年6月2號(hào)完成了國(guó)內(nèi)首例ClosureRFS穿通靜脈功能不全射頻閉合術(shù)，療效滿意。CelonProCurve射頻導(dǎo)管頭端的雙極電極的工作節(jié)段僅1.5cm，通過(guò)與血管內(nèi)皮的直接接觸將高頻振動(dòng)產(chǎn)生的熱能傳遞給靶血管，溫和地將其加熱至80℃左右，達(dá)到迅速閉合的效果[7]。射頻感應(yīng)溫?zé)岑煼ǎ≧FITT）專利技術(shù)在射頻消融過(guò)程中會(huì)伴隨有血管內(nèi)膜的破壞、膠原蛋白的凝固以及繼發(fā)組織阻抗的改變[8]，通過(guò)阻抗監(jiān)測(cè)反饋有效地降低血管被過(guò)度消融及淺表組織灼傷的風(fēng)險(xiǎn)。RFITT可使用更細(xì)的5F血管鞘，適用于大小隱靜脈以及穿通支血管，一定程度上減輕了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[9]。但該產(chǎn)品學(xué)習(xí)曲線較長(zhǎng)，且價(jià)格較昂貴，術(shù)中會(huì)碰到難以避免的導(dǎo)管頭端焦痂。EVRF采用最新的4MHz高頻射頻技術(shù)，頻率是傳統(tǒng)射頻的10倍，瞬間加熱，無(wú)需等待，在4M的頻率下，高頻射頻的波長(zhǎng)較短，能量局限在血管之內(nèi)，對(duì)血管外的組織的損傷降至最低。該產(chǎn)品也是目前最細(xì)的射頻導(dǎo)管（2mm，可過(guò)5F血管鞘），且導(dǎo)管柔韌、通過(guò)性良好，但同時(shí)存在操作費(fèi)時(shí)、超聲圖像干擾的缺點(diǎn)。??EVLT與RFA療效相當(dāng)，但各類激光波長(zhǎng)不同、工作原理不同，激光產(chǎn)品質(zhì)量良莠不齊，其次激光光纖耗材收費(fèi)困難，使得EVLT處于尷尬境地。成功的EVLT取決于最佳參數(shù)的選擇，包括激光波長(zhǎng)、輻照功率以及光纖回撤速度等。常用的波長(zhǎng)有810nm（1nm=10－9m）、940nm、980nm以及1470nm，一般認(rèn)為1000nm以內(nèi)的波長(zhǎng)其熱效應(yīng)通過(guò)血紅蛋白介導(dǎo)，其余波長(zhǎng)則可通過(guò)水介導(dǎo)。在臨床應(yīng)用中1470nm波長(zhǎng)環(huán)形激光設(shè)備能夠以6～8W的輸出功率達(dá)到普通半導(dǎo)體激光10～12W的閉合效果[10]。另有研究表明相比于較短的波長(zhǎng)，長(zhǎng)波長(zhǎng)對(duì)血管周圍組織的損傷更小[11]。其次，輻照功率及發(fā)射時(shí)間直接影響治療效果及并發(fā)癥的有無(wú)。除此以外，在手術(shù)中光纖回撤速度將直接影響腔內(nèi)熱量的積聚、膠原結(jié)構(gòu)的變性，甚至血管的整體熱效應(yīng)[12]。研究表明與間斷回撤相比，連續(xù)回撤能夠有效降低術(shù)后疼痛和皮下瘀斑的發(fā)生率[13]。??EMA工作原理上屬于內(nèi)源性加熱，具有熱效應(yīng)顯著、組織受熱均勻、短時(shí)炭化不明顯等優(yōu)點(diǎn)[14]。已有研究表明EMA術(shù)后3年的靜脈閉塞率約79.8％，但患肢麻木的發(fā)生率卻高達(dá)32.1％[15]。另一項(xiàng)研究表明EMA在保證高靜脈閉塞率的同時(shí)，擁有比EVLT更低的皮膚瘀斑、皮膚燒傷及患肢麻木的發(fā)生率[16]。因此EMA的療效仍有待驗(yàn)證。微波在腫瘤消融中的應(yīng)用已有較長(zhǎng)歷史，但微波治療下肢靜脈功能不全仍處于初級(jí)階段。根據(jù)本中心的治療經(jīng)驗(yàn)以及目前已發(fā)表文獻(xiàn)總結(jié)，微波消融具有主流熱閉合微創(chuàng)、美觀、快速康復(fù)、并發(fā)癥少的特性，且相對(duì)經(jīng)濟(jì)；在短期療效上可達(dá)到RFA或EVLA等同的效果，但目前仍缺乏療效和安全性的長(zhǎng)期隨訪數(shù)據(jù)和大規(guī)模前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究。此外，微波導(dǎo)管發(fā)熱亦是一個(gè)不可回避的問(wèn)題，作為具有中國(guó)特色的下肢靜脈功能不全熱