兒童感染性腹瀉的診斷與管理(完整版)摘要腹瀉病是發(fā)展中國家兒童患病和死亡的主要病種之一，其中感染性腹瀉對兒童健康的危害尤為嚴重。美國醫(yī)療保健流行病學學會(SHEA)、疾病預防控制中心(CDC)與美國感染病學會標準和實踐指導委員會(SPGC)審核和批準成立了兒童和成人感染性腹瀉管理的多學科專家組。發(fā)布了感染性腹瀉診治指南，對感染性腹瀉的診治管理進行了審定和推薦，現(xiàn)介紹指南中有關兒童部分的內容。世界衛(wèi)生組織(WHO)關于腹瀉的定義是指糞便水分及糞便次數異常增加，通常24h內3次以上。應當注意，糞便的性狀比次數更重要。腹瀉病是發(fā)展中國家兒童患病和死亡的主要病種之一，也是導致兒童營養(yǎng)不良、生長遲緩和認知發(fā)育障礙的主要原因之一。感染性腹瀉對兒童健康的危害尤為嚴重。2012年美國醫(yī)療保健流行病學學會(SHEA)、疾病預防控制中心(CDC)與美國感染病學會標準和實踐指導委員會(SPGC)審核和批準成立了兒童和成人感染性腹瀉管理的多學科專家組。2017年發(fā)布了感染性腹瀉診治指南[1]。診治指南對感染性腹瀉的診治管理進行了審定和推薦。指南的各項建議中，Ⅰ表示強烈推薦，Ⅱ表示中等推薦，Ⅲ表示微弱推薦；A為高質量的證據，B為中等質量的證據，C為低質量的證據，D為非常低質量的證據?，F(xiàn)介紹指南中有關兒童部分的內容，以期提高臨床醫(yī)師對兒童感染性腹瀉的診斷與治療管理水平。1感染性腹瀉的臨床、人口統(tǒng)計學和流行病學特征1.1哪些臨床、人口統(tǒng)計學、流行病學特征對診斷和處理感染性腹瀉患兒具有提示作用建議：在任何情況下，均應獲得腹瀉患兒詳細的臨床資料和暴露史，包括在其他情況下有無類似病史(ⅠB)?；純罕┞妒芳八幍沫h(huán)境可能提示引起腹瀉的某些特殊病原體見表1。表1腹瀉相關病原體的暴露狀態(tài)或感染條件Table1Exposureorconditionassociatedwithpathogenscausingdiarrhea1.2哪些臨床、人口統(tǒng)計學、流行病學特征對診斷和處理發(fā)熱及血便患兒具有提示作用建議：(1)應當對發(fā)熱或便血患兒做腸道病原學評估，包括沙門菌、志賀菌和彎曲桿菌，這對臨床使用抗菌藥物具有指導意義(ⅠC)[2]。(2)發(fā)熱患兒無論有無腹瀉，只要有到流行區(qū)的旅游史、接觸過近期有流行區(qū)暴露人員準備的食物、或有沙門菌屬的實驗室暴露，均應考慮腸源性發(fā)熱(ⅠB)[3]。具體見表1,

表2,

表3。表2提示感染性腹瀉病因的臨床表現(xiàn)Table2Clinicalpresentationssuggestiveofinfectiousdiarrheaetiology表3腸道病原相關的感染后表現(xiàn)Table3Postinfectiousmanifestationsassociatedwithentericpathogens1.3哪些臨床、人口統(tǒng)計學、流行病學資料與并發(fā)癥或嚴重疾病相關建議：(1)應當評估所有年齡組急性腹瀉患者的脫水狀況，脫水會增加威脅生命疾病和死亡的風險，尤其對于兒童和老年人(ⅠA)。(2)當臨床或流行病史提示可能為產志賀毒素的病原體時，應采用檢測志賀毒素(或檢測其編碼基因)的診斷方法，并鑒別大腸埃希菌O157：H7與糞便中的其他大腸埃希菌(ⅠB)。如果條件允許，應當鑒別志賀毒素1和志賀毒素2，這樣的診斷更有說服力(ⅢB)[4]。痢疾志賀菌1型和少見的可產生志賀毒素的其他病原體是引起溶血尿毒綜合征(HUS)的原因，尤其有出國旅游史或與旅游者接觸史的人群(ⅠB)[5]。(3)臨床醫(yī)師應當評估人群感染后和腸外表現(xiàn)與腸內感染的關系(ⅠB)。具體見表1,

表2,

表3。2感染性腹瀉的診斷2.1腹瀉患者應當考慮哪些病原體？哪些診斷性試驗有助于病原體鑒定或暴發(fā)流行調查建議：(1)應當檢測伴發(fā)熱、血性或黏液樣便、嚴重腹部絞痛或壓痛、膿毒癥征象的腹瀉患者的糞便中沙門菌、志賀菌、彎曲桿菌、耶爾森菌、艱難梭菌和產志賀毒素大腸埃希菌(STEC)(ⅠB)(表4)[6]。應當通過培養(yǎng)評估STECO157，并通過志賀毒素或基因組分析檢測非STECO157(ⅠC)。推薦用山梨醇－麥克康基瓊脂或適當染色的瓊脂替代品篩查O157H7STEC；需檢測志賀毒素來確定其他STEC血清型(ⅠB)。(2)下列患者應做血培養(yǎng)：3個月以下嬰兒、任何年齡具有膿毒癥跡象或疑似腸源性發(fā)熱、有全身感染征象、免疫功能低下、有某些高危因素如溶血性貧血、到過腸源性發(fā)熱疫區(qū)旅游或接觸過來自疫區(qū)、患不明原因發(fā)熱性疾病的旅游者(ⅠB)。(3)在非常明確的情況下，應根據不同的臨床癥狀(表1)檢測糞便中沙門菌、志賀菌、彎曲桿菌、耶爾森菌、艱難梭菌和STEC(ⅠC)。①有持續(xù)性腹痛的患者(尤其是伴右腹股溝區(qū)疼痛、有疑似闌尾炎的腸系膜淋巴結炎的學齡期兒童)和有耶爾森菌病流行病學風險的發(fā)熱患者，包括直接或間接暴露生肉或未煮熟的豬肉制品的嬰兒，均應檢測耶爾森菌。②有大量米泔水樣便，或暴露于咸水、進食生的或未煮熟的貝類，或在出現(xiàn)腹瀉前3d到霍亂流行地區(qū)旅游的患者，應當檢測糞便的弧菌。(4)在可能暴發(fā)腹瀉疾病的情況下(如共用同一膳食后出現(xiàn)多人腹瀉或腹瀉病例數突然出現(xiàn)上升)，無論是否存在發(fā)熱、血性或黏液樣便，或其他嚴重疾病征象，都應當將細菌、病毒、寄生蟲作為廣泛的致病因素考慮，結合宿主和流行病學高危因素，并配合公共衛(wèi)生行政部門，選擇檢測方法(ⅠB)。(5)推薦用細菌培養(yǎng)、病毒和寄生蟲檢測，評估免疫功能受損的腹瀉病例，尤其是中度和重度原發(fā)性或繼發(fā)性免疫缺陷患者的糞便標本，進行廣泛的鑒別診斷(ⅠB)。應當檢測伴持續(xù)性腹瀉的獲得性免疫缺陷綜合征(AIDS)患者的其他病原體，包括但不限于隱孢子蟲、環(huán)孢菌、卡氏肺囊蟲、微孢子蟲、結核分枝桿菌和巨細胞病毒(CMV)(ⅠB)[7]。(6)應當檢測病程超過14d的旅游相關性腹瀉患者的腸道寄生蟲感染(ⅠB)。應當檢測抗生素治療8～12周的旅游相關性腹瀉患者的艱難梭菌[8]。應當評估胃腸道疾病包括炎癥性腸病(IBD)和感染后腸易激綜合征(ⅠB)。(7)臨床醫(yī)師的考慮包括對多核酸擴增試驗結果的解釋，因為這些診斷性試驗是檢測DNA而不是檢測活的有機體(ⅠC)。(8)應在公共衛(wèi)生部門指導下，檢測暴發(fā)性腸道疾病患者標本的腸道病原體(ⅠC)。美國感染病學會(IDSA)和微生物學會(ASM)關于腹瀉病原體的檢測試驗見表5[9]。表4感染性腹瀉病原相關的實驗室檢測Table4Laboratorydiagnosticsfororganismsassociatedwithinfectiousdiarrhea表5根據病原選擇抗菌藥物Table5Recommendedantimicrobialagentsbypathogen2.2疑似腸源性發(fā)熱或菌血癥應當進行哪些診斷性試驗建議：當有指征時，應用基于面板的多重分子診斷方法檢測糞便和血液標本；當懷疑腸源性發(fā)熱(腹瀉癥狀少見)和菌血癥伴腹瀉時，應做病原體培養(yǎng)(ⅠB)。骨髓培養(yǎng)(已用抗菌藥物治療后特別有價值)、糞便、十二指腸液和尿液檢測有助于診斷腸源性發(fā)熱(ⅢB)。不應當使用血清學檢測診斷腸源性發(fā)熱(ⅠB)。2.3何時進行艱難梭菌檢測建議：可考慮檢測年齡在2歲以上、使用抗生素后出現(xiàn)腹瀉的患兒和衛(wèi)生保健相關性腹瀉患者的艱難梭菌(ⅢA)。推薦使用單份腹瀉糞便標本檢測艱難梭菌毒素或產毒梭狀芽孢桿菌(如使用核酸擴增技術)(ⅠC)。2.4采用培養(yǎng)、免疫分析和分子生物學方法檢測細菌、病毒和寄生蟲，什么標本(如糞便、直腸拭子、血液)是最理想的建議：實驗室診斷感染性腹瀉的最佳標本是腹瀉糞便。如果不能及時收集檢測細菌感染的腹瀉糞便標本，可用直腸拭子收集(ⅢC)。分子生物學技術通常比培養(yǎng)更敏感，對標本質量要求依賴更小。鑒別病毒、寄生蟲和艱難梭菌毒素首選新鮮糞便(ⅢC)(表4)。2.5檢測急性腹瀉患者糞便中白細胞、乳鐵蛋白或糞鈣化素的臨床意義是什么？建議：不應將檢測糞便中白細胞和糞便乳鐵蛋白用于確定急性感染性腹瀉的病因(ⅠB)。沒有充足的資料推薦對急性感染性腹瀉患者進行糞鈣化素檢測。2.6哪些臨床情況應當實施非微生物學診斷檢查(如影像學檢查、生化檢測、全血細胞計數和血清學檢測)？建議：(1)不推薦用血清學試驗來確定感染性腹瀉或腸源性發(fā)熱的病因(ⅠC)，但可考慮用于腹瀉后HUS患者的糞便培養(yǎng)沒有產志賀毒素的菌株生長時(ⅢC)。(2)不應當采用外周血白細胞計數、分類和血清學檢測來確定腹瀉的病因(ⅠC)，但這些檢測可能對臨床是有用的(ⅢC)。(3)推薦經常性監(jiān)測血紅蛋白、血小板計數、電解質、血尿素氮和肌酐，以便檢測血液學和腎功能異常，這些血液學和腎功能異常是HUS的早期表現(xiàn)和診斷為STECO157或其他STEC感染患者發(fā)生腎臟損傷之前的表現(xiàn)(ⅠA)。當懷疑HUS時，有必要檢測外周血涂片是否存在破碎紅細胞(ⅠA)。(4)應當考慮用內鏡檢查或直腸鏡檢查下列患者：有持續(xù)性、不明原因腹瀉的AIDS、有某些潛在疾病、伴急性腹瀉的結腸炎或直腸炎和持續(xù)性腹瀉(ⅠC)。(5)影像學[如超聲、CT或磁共振成像(MRI)]檢查可用于主動脈炎、真菌性動脈瘤、腹膜炎的癥狀或體征、腹腔內游離空氣、中毒性巨結腸的患者(ⅢC)。2.7在經實驗室證實為特異性病原體感染的腹瀉經治療后癥狀改善的患者和治療后無改善或持續(xù)腹瀉的患者，應當做哪些糞便標本隨訪評估或非糞便檢測建議：(1)在大多數處理后的腹瀉患者，不推薦做隨訪檢測(IB)。(2)對初始治療無反應的腹瀉患者，有指征需重新評估臨床和實驗室結果，應考慮檢測非感染因素包括乳糖不耐受(ⅢC)[10]。(3)在腹瀉癥狀持續(xù)14d以上或原因不明的患者，應當考慮非感染性因素包括IBD和腸易激綜合征為潛在病因(ⅠB)。(4)在有持續(xù)腹瀉癥狀的患者，推薦重新評估水電解質平衡、營養(yǎng)狀態(tài)、抗生素的最佳使用劑量和療程(ⅠB)。具體見表5、表6。表6腹瀉的液體和營養(yǎng)管理Table6Fluidandnutritionalmanagementofdiarrhea3感染性腹瀉的管理3.1經驗性管理3.1.1什么時候血便患兒有經驗性使用抗菌藥物治療的指征？如有指征應當使用何種抗菌藥物(表5)建議：(1)免疫功能正常的患兒在等待檢測結果時，不推薦經驗性使用抗菌藥物治療血樣便(ⅠC)，但應除外以下情況：①疑似細菌感染的3個月以下嬰兒；②在醫(yī)療機構中登記有發(fā)熱、腹痛、血樣便，疑似志賀菌所致痢疾的免疫功能受損的患兒；③近期有國外旅游史、體溫超過38.5℃、和/或有膿毒癥征象的患兒。(2)兒童的經驗性抗菌藥物治療，可根據當地易感性模式和旅游史，選擇三代頭孢菌素用于3個月以下嬰兒和神經系統(tǒng)受累的患兒，或選擇阿奇霉素(ⅠB)。(3)應當考慮經驗性抗菌藥物治療伴嚴重疾病和血樣腹瀉的免疫功能受損的患兒(ⅠC)。(4)不推薦與血樣腹瀉患者有過接觸的無癥狀人群接受經驗性抗菌藥物治療，但應當采用適當的措施預防和控制感染(ⅠB)。(5)有膿毒癥征象、疑似腸源性發(fā)熱的患兒，在采集血液、糞便及小便培養(yǎng)后，應當經驗性使用廣譜抗菌藥物治療(ⅠC)。(6)如果能獲得抗菌藥物敏感試驗結果，則應根據藥敏結果使用抗菌藥物(ⅠA)。(7)應當避免使用抗菌藥物治療STECO157和其他產志賀毒素2菌株感染的患兒(ⅠB)。3.1.2什么時候有指征經驗性使用抗菌藥物治療急性或遷延性或持續(xù)性水樣腹瀉患兒？如有指征應當使用哪些抗菌藥物(表5)建議：(1)不推薦經驗性抗菌藥物治療大多數急性水樣腹瀉和近期沒有出國旅游的患兒(ⅠC)。免疫功能受損和病態(tài)的嬰幼兒應除外。應當避免經驗性抗菌藥物治療水樣腹瀉持續(xù)14d以上的患兒(ⅠC)。(2)不應向接觸過急性或持續(xù)水樣腹瀉患兒的無癥狀兒童提供經驗性或預防性治療，但應給予適當的措施防控感染(ⅠB)。3.2指導性管理當診斷性試驗確認了臨床上似是而非的病原微生物時，應如何修改臨床治療？建議：當確認了臨床上似是而非的病原微生物時，應當修改或停止抗菌藥物治療(IA)。針對已確認的常見細菌性病原的首選和替換的抗菌藥物見表6。4支持治療4.1如何進行補液治療建議：(1)推薦改良的口服補液鹽(ORS)(即低滲ORS)作為伴輕度至中度脫水的急性腹瀉患兒的一線治療方法，適合任何原因引起的脫水(ⅠB)[11]。(2)不能耐受口服、虛弱但精神狀態(tài)正?；蚓芙^口服的患兒可考慮鼻飼管給予ORS(ⅢC)。(3)當有嚴重脫水、休克或精神狀態(tài)改變和ORS治療失敗，或腸梗阻時，應予等滲的乳酸林格液和9g/L鹽水靜脈補液(ⅠA)。酮血癥患兒的初始治療需要靜脈補液，以利于耐受口服補液。(4)嚴重脫水時，應繼續(xù)進行靜脈補液，直至患兒脈搏、灌注和精神狀態(tài)恢復正常，且患兒清醒、沒有吸入的風險、沒有腸梗阻的證據，可口服ORS補充所需的剩余液體(ⅢC)。輕度至中度脫水患兒應接受ORS治療直到脫水糾正(ⅠC)。(5)一旦患兒脫水得到糾正，應繼續(xù)給予維持補液。給患兒口服ORS，補充從糞便繼續(xù)丟失的液體，直到腹瀉嘔吐緩解(ⅠC)。具體措施見表6。4.2補液后何時開始進食？建議：(1)整個腹瀉期間，應當繼續(xù)采用母乳喂養(yǎng)嬰幼兒(ⅠC)。(2)在補液過程中或補液后即刻，推薦恢復適合年齡的平常飲食(ⅠC)[12,13,14]。5輔助管理5.1什么措施可緩解癥狀？應當何時提供措施？建議：(1)在給患兒適當補液的基礎上，可考慮使用腸蠕動抑制劑、止吐劑等輔助治療，但不能代替液體和電解質治療(ⅢC)。(2)不應給18歲以下的急性腹瀉患兒使用抑制胃腸蠕動的藥物(ⅠB)。在任何年齡，可能導致炎癥性腹瀉或腹瀉伴發(fā)熱的疑似或確診為中毒性巨結腸，都應避免使用洛派丁胺(ⅠC)。(3)可給予患急性胃腸炎的4歲以上兒童和青少年止吐藥(如昂丹司瓊)，提高對口服補液的耐受性(ⅢB)。5.2益生菌或鋅在感染性腹瀉患兒的治療或預防中的作用是什么？建議：(1)可提供益生菌制劑，以減少感染性或抗生素相關腹瀉患兒的病情嚴重程度和腹瀉持續(xù)時間(ⅢB)。選擇何種益生菌、使用方式和劑量的具體建議應遵循文獻檢索和制造商的指導。(2)在鋅缺乏患病率高的國家和有營養(yǎng)不良征象的患兒中，口服鋅制劑可減少6個月～5歲患兒