2025年牙周病治療服務(wù)協(xié)議甲方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)/醫(yī)生）：_________________________（以下簡(jiǎn)稱“甲方”）地址：_________________________________________統(tǒng)一社會(huì)信用代碼/執(zhí)業(yè)許可證號(hào)：_________________________乙方（患者）：_________________________（以下簡(jiǎn)稱“乙方”）身份證號(hào)：_________________________聯(lián)系方式：_________________________住址：_________________________________________鑒于乙方因患有牙周病需接受治療，甲方同意為乙方提供相應(yīng)的牙周病治療服務(wù)，雙方根據(jù)《中華人民共和國(guó)民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，本著平等、自愿、公平和誠(chéng)實(shí)信用的原則，經(jīng)友好協(xié)商，達(dá)成如下協(xié)議：第一條治療服務(wù)內(nèi)容與范圍1.1甲方將根據(jù)乙方口腔檢查及必要的輔助檢查結(jié)果（如X光片、牙周探查等），為乙方進(jìn)行牙周病的診斷。1.2診斷明確后，甲方將為乙方制定個(gè)性化牙周病治療方案，并向乙方詳細(xì)說明治療方案的內(nèi)容、目的、預(yù)期效果、可能的風(fēng)險(xiǎn)、替代治療方案及其利弊、相關(guān)費(fèi)用等。1.3治療方案可能包括但不限于：（1）口腔衛(wèi)生指導(dǎo)：提供專業(yè)的口腔清潔方法和維護(hù)指導(dǎo)。（2）基礎(chǔ)治療：包括口腔潔治（洗牙），清除牙結(jié)石、牙菌斑等。（3）牙周手術(shù)治療：根據(jù)病情需要，可能進(jìn)行齦下刮治、根面平整、齦瓣手術(shù)、植骨術(shù)、引導(dǎo)骨再生術(shù)等。（4）藥物治療：可能采用局部或全身抗生素、消炎藥物等輔助治療。（5）定期維護(hù)治療：治療完成后，甲方將根據(jù)乙方情況，建議并安排定期復(fù)查和潔治，通常為每____個(gè)月/半年/年一次，以維持治療效果。1.4具體的治療項(xiàng)目、次數(shù)和順序?qū)⒏鶕?jù)乙方牙周病的具體情況、治療進(jìn)展以及乙方的配合程度進(jìn)行調(diào)整。甲方將根據(jù)醫(yī)療規(guī)范和乙方實(shí)際情況，對(duì)治療計(jì)劃進(jìn)行必要的調(diào)整，并提前告知乙方。1.5乙方應(yīng)積極配合甲方進(jìn)行各項(xiàng)檢查和治療，如實(shí)告知甲方其完整的健康狀況、過敏史、正在使用的藥物等信息，并遵從甲方的治療建議和醫(yī)囑。第二條費(fèi)用、支付方式與結(jié)算2.1本協(xié)議項(xiàng)下的治療服務(wù)費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)_________________________（選擇：國(guó)家或地方指導(dǎo)價(jià)/甲方公示的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)/雙方協(xié)商確認(rèn)的價(jià)格）執(zhí)行。2.2甲方將為乙方提供詳細(xì)的費(fèi)用清單，列明各項(xiàng)治療項(xiàng)目的預(yù)計(jì)費(fèi)用或?qū)嶋H發(fā)生的費(fèi)用。2.3治療費(fèi)用總額暫定為人民幣_(tái)___________元（大寫：____________________），該金額為預(yù)估費(fèi)用，最終以實(shí)際完成的治療項(xiàng)目及收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算。2.4費(fèi)用支付方式：（1）現(xiàn)金支付；（2）銀行卡支付；（3）_________________________（如適用：醫(yī)保報(bào)銷/商業(yè)保險(xiǎn)）。2.5乙方應(yīng)按照約定向甲方支付治療費(fèi)用。支付節(jié)點(diǎn)為：（1）_________________________；（2）_________________________；（3）_________________________。2.6如采用醫(yī)?；蛏虡I(yè)保險(xiǎn)支付，乙方應(yīng)自行負(fù)責(zé)辦理報(bào)銷或理賠手續(xù)，甲方將根據(jù)相關(guān)要求提供必要的單據(jù)。乙方需自行承擔(dān)未能獲得保險(xiǎn)理賠的部分費(fèi)用及可能需要自付的費(fèi)用。2.7如治療過程中發(fā)現(xiàn)新的、未在原方案中包含的必要治療項(xiàng)目，甲方應(yīng)及時(shí)告知乙方，并商議相應(yīng)費(fèi)用。乙方同意在知曉費(fèi)用后____日內(nèi)決定是否接受該額外治療及費(fèi)用。第三條雙方的權(quán)利與義務(wù)3.1甲方的權(quán)利與義務(wù)：（1）甲方有權(quán)要求乙方提供必要的個(gè)人健康信息及病史資料。（2）甲方應(yīng)確保其及其醫(yī)務(wù)人員具備相應(yīng)的執(zhí)業(yè)資質(zhì)，按照診療規(guī)范和操作規(guī)程為乙方提供安全、有效的醫(yī)療服務(wù)。（3）甲方有義務(wù)向乙方進(jìn)行充分的病情告知，包括診斷結(jié)果、治療方案、各方案的優(yōu)缺點(diǎn)、預(yù)期效果、可能的風(fēng)險(xiǎn)、并發(fā)癥、治療過程中的注意事項(xiàng)以及相關(guān)費(fèi)用等，確保乙方在充分知情的情況下做出決定。（4）甲方有義務(wù)保護(hù)乙方的隱私和醫(yī)療信息安全，未經(jīng)乙方同意，不得向無關(guān)第三方泄露。（5）甲方應(yīng)按照約定為乙方提供治療服務(wù)，并保證治療質(zhì)量。（6）甲方應(yīng)指導(dǎo)乙方進(jìn)行口腔衛(wèi)生維護(hù)，并安排必要的定期復(fù)查和維護(hù)治療。（7）甲方有權(quán)拒絕為乙方提供不符合醫(yī)療規(guī)范或可能對(duì)其健康造成危害的治療要求。3.2乙方的權(quán)利與義務(wù)：（1）乙方有權(quán)了解自身的病情、診斷結(jié)果、可選治療方案及其相關(guān)信息，包括風(fēng)險(xiǎn)、效果和費(fèi)用，并有權(quán)自主選擇治療方案。（2）乙方有權(quán)要求甲方提供符合標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療服務(wù)和藥品。（3）乙方有權(quán)獲得尊重，其人格尊嚴(yán)、隱私權(quán)利受保護(hù)。（4）乙方應(yīng)如實(shí)告知甲方其既往病史、過敏史、正在服用的藥物以及其他可能影響治療的因素，不得隱瞞或提供虛假信息。（5）乙方應(yīng)積極配合甲方的檢查和治療，遵守醫(yī)院或診所的規(guī)章制度。（6）乙方應(yīng)按照約定按時(shí)足額支付治療費(fèi)用。（7）乙方應(yīng)遵從甲方的醫(yī)囑，包括治療期間和術(shù)后注意事項(xiàng)，保持良好的口腔衛(wèi)生習(xí)慣，按時(shí)復(fù)診。（8）乙方應(yīng)妥善保管甲方提供的醫(yī)療記錄等資料。第四條風(fēng)險(xiǎn)告知與免責(zé)4.1甲方已向乙方充分告知牙周病治療的相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)，包括但不限于：（1）治療過程中可能出現(xiàn)的疼痛、不適。（2）麻醉風(fēng)險(xiǎn)。（3）術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，如感染、出血、腫脹、牙齒松動(dòng)、牙齦退縮等。（4）牙周組織吸收或修復(fù)能力的限制，可能導(dǎo)致治療效果無法完全滿足預(yù)期，或疾病有復(fù)發(fā)可能。（5）某些治療手段（如手術(shù)、特殊材料使用）可能存在的特定風(fēng)險(xiǎn)。（6）因乙方自身特殊情況（如全身系統(tǒng)性疾病、免疫功能低下、凝血功能障礙等）或未遵醫(yī)囑導(dǎo)致的治療效果不佳或意外情況。（7）藥物治療可能產(chǎn)生的副作用。4.2乙方確認(rèn)已充分理解并自愿接受本協(xié)議第4.1條所述的風(fēng)險(xiǎn)告知。甲方在按照醫(yī)療規(guī)范和協(xié)議約定提供了診療服務(wù)的情況下，如發(fā)生本協(xié)議未明確說明的不良后果，甲方不承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。4.3對(duì)于非因甲方故意或重大過失造成的，或非因乙方自身健康原因顯著惡化的，或因乙方未遵守治療指導(dǎo)和醫(yī)囑等自身原因?qū)е碌娜魏尾涣己蠊?，甲方有?quán)依法減輕或免除責(zé)任。第五條隱私保護(hù)與保密5.1甲乙雙方應(yīng)對(duì)在協(xié)議履行過程中獲悉的對(duì)方商業(yè)秘密、乙方個(gè)人健康信息等隱私信息承擔(dān)保密義務(wù)。5.2甲方及其工作人員有義務(wù)保護(hù)乙方醫(yī)療隱私，不得以任何形式泄露乙方的個(gè)人健康信息給任何無關(guān)第三方，除非法律另有規(guī)定或獲得乙方明確授權(quán)。5.3乙方也有義務(wù)保護(hù)甲方的商業(yè)秘密和不為公眾所知的技術(shù)信息。第六條爭(zhēng)議解決6.1因本協(xié)議引起的或與本協(xié)議有關(guān)的任何爭(zhēng)議，雙方應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決。6.2如協(xié)商不成，雙方同意將爭(zhēng)議提交至_________________________（選擇：甲方所在地/乙方所在地/協(xié)議簽訂地）有管轄權(quán)的人民法院通過訴訟解決。6.3/或雙方同意將爭(zhēng)議提交至_________________________（填寫仲裁委員會(huì)名稱）按照其屆時(shí)有效的仲裁規(guī)則進(jìn)行仲裁。仲裁裁決是終局的，對(duì)雙方均有約束力。第七條協(xié)議的變更、解除與終止7.1對(duì)本協(xié)議的任何修改或補(bǔ)充，均須經(jīng)雙方協(xié)商一致，并簽署書面文件后方能生效。7.2發(fā)生下列情況之一時(shí)，本協(xié)議可以解除：（1）經(jīng)雙方協(xié)商一致同意解除。（2）因不可抗力導(dǎo)致本協(xié)議無法履行。（3）一方嚴(yán)重違反本協(xié)議約定，經(jīng)另一方書面催告后____日內(nèi)仍未糾正的。（4）乙方要求終止治療，經(jīng)甲方同意。（5）法律規(guī)定的其他情形。7.3本協(xié)議因約定的治療項(xiàng)目完成或期限屆滿而自然終止。治療完成后，甲方應(yīng)完成相關(guān)病歷資料的整理和交檔。7.4無論因何種原因解除或終止本協(xié)議，雙方均應(yīng)妥善處理后續(xù)事宜，包括費(fèi)用結(jié)算、醫(yī)療記錄的移交等。乙方應(yīng)根據(jù)甲方要求支付所有未付的治療費(fèi)用及押金（如有）。第八條法律適用與管轄8.1本協(xié)議的訂立、效力、解釋、履行及爭(zhēng)議解決均適用中華人民共和國(guó)法律。8.2本協(xié)議的簽訂地/履行地為_________________________。第九條其他條款9.1本協(xié)議未盡事宜，由雙方協(xié)商簽訂補(bǔ)充協(xié)議。補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。9.2本協(xié)議所稱“不可抗力”是指不能預(yù)見、不能避免并不能克服的客觀情況，如自然災(zāi)害、戰(zhàn)爭(zhēng)、政府行為等。9.3本協(xié)議