聲帶溝顯微外科的護理個案一、案例背景與評估（一）患者基本資料患者張某，女性，42歲，教師職業(yè)，因“持續(xù)性聲音嘶啞3年，加重伴發(fā)聲費力1個月”于2025年3月10日入院?；颊呒韧w健，無高血壓、糖尿病等慢性病史，無咽喉部手術(shù)史，無藥物過敏史。吸煙史2年，平均每日5支，已戒煙1年；飲酒史偶發(fā)，每月不超過2次，每次飲啤酒約500ml。家族中無咽喉部疾病遺傳史。（二）主訴與現(xiàn)病史患者3年前無明顯誘因出現(xiàn)聲音嘶啞，呈持續(xù)性，勞累后加重，休息后稍緩解，未予重視。期間自行服用“咽炎片”“金嗓子喉片”等藥物，癥狀無明顯改善。1個月前因連續(xù)授課后出現(xiàn)聲音嘶啞明顯加重，伴發(fā)聲費力、咽干、咽部異物感，偶有咳嗽，無咳痰、咯血，無呼吸困難、吞咽困難。為求進一步診治，于當?shù)蒯t(yī)院就診，行電子喉鏡檢查提示“左側(cè)聲帶溝形成，聲帶振動減弱”，建議轉(zhuǎn)x醫(yī)院行顯微外科治療，遂來我院就診，門診以“左側(cè)聲帶溝”收入院。（三）體格檢查T：36.5℃，P：78次/分，R：18次/分，BP：120/80mmHg，SpO?：98%（自然狀態(tài)下）。神志清楚，精神可，營養(yǎng)中等，自動體位，查體合作。全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱五官無畸形，眼瞼無水腫，結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。耳鼻咽喉部檢查：外耳、鼻腔未見異常；口咽部黏膜輕度充血，扁桃體無腫大，咽后壁可見少許淋巴濾泡增生；間接喉鏡下見：軟腭活動正常，咽鼓管咽口無紅腫，左側(cè)聲帶中段可見一縱向淺溝，長約3mm，聲帶黏膜表面光滑，無新生物，聲帶活動度可，閉合時左側(cè)聲帶溝處可見縫隙，右側(cè)聲帶未見明顯異常。頸部對稱，無抵抗，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大，未聞及血管雜音。胸廓對稱，呼吸動度一致，雙肺叩診清音，聽診呼吸音清晰，未聞及干濕性啰音。心率78次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音正常。脊柱四肢無畸形，活動自如，生理反射存在，病理反射未引出。（四）輔助檢查1.電子喉鏡檢查（2025年3月8日，外院）：鼻腔黏膜光滑，鼻咽頂后壁無新生物，咽鼓管咽口開放可?？谘始昂硌署つぽp度充血，舌根淋巴濾泡增生。喉腔黏膜光滑，左側(cè)聲帶中段可見縱向條索狀凹陷（聲帶溝），長約3mm，深約0.5mm，聲帶黏膜波減弱，振動幅度降低，聲帶閉合時左側(cè)聲帶溝處有明顯縫隙，右側(cè)聲帶形態(tài)、運動及振動均正常。聲門下黏膜光滑，氣管黏膜無充血。2.嗓音分析檢查（2025年3月10日，我院）：基頻（F0）：女性，185Hz（正常范圍165-255Hz）；基頻微擾（Jitter）：1.2%（正常范圍<1.0%）；振幅微擾（Shimmer）：5.8%（正常范圍<5.0%）；噪聲諧波比（NHR）：0.18（正常范圍<0.15）；最長發(fā)聲時間（MPT）：8秒（正常范圍>15秒）。提示嗓音功能輕度異常，發(fā)聲效率降低。3.血常規(guī)（2025年3月10日）：白細胞計數(shù)6.5×10?/L，中性粒細胞比例62%，淋巴細胞比例32%，血紅蛋白135g/L，血小板計數(shù)220×10?/L，各項指標均在正常范圍。4.凝血功能檢查（2025年3月10日）：凝血酶原時間（PT）11.5秒，國際標準化比值（INR）1.0，活化部分凝血活酶時間（APTT）35秒，凝血酶時間（TT）16秒，纖維蛋白原（FIB）2.5g/L，均正常。5.肝腎功能、電解質(zhì)檢查（2025年3月10日）：谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）28U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）25U/L，總膽紅素（TBIL）12.5μmol/L，直接膽紅素（DBIL）3.2μmol/L，間接膽紅素（IBIL）9.3μmol/L，尿素氮（BUN）4.5mmol/L，肌酐（Cr）68μmol/L，鉀3.8mmol/L，鈉1xmmol/L，氯102mmol/L，各項指標正常。6.心電圖（2025年3月10日）：竇性心律，心率78次/分，各導聯(lián)P-QRS-T波形態(tài)正常，無ST-T段異常，提示大致正常心電圖。7.胸部X線片（2025年3月10日）：雙肺紋理清晰，肺野未見實變影，心影大小形態(tài)正常，膈面光滑，肋膈角銳利，提示心肺未見明顯異常。（五）心理社會評估患者為教師，聲音是其工作的重要工具，聲音嘶啞3年且加重1個月，擔心術(shù)后聲音恢復不佳影響工作，表現(xiàn)出明顯的焦慮情緒，焦慮自評x（SAS）評分65分（中度焦慮）?；颊邔β晭霞膊〖帮@微外科手術(shù)知識了解甚少，存在較多疑問，如手術(shù)效果、術(shù)后恢復時間、術(shù)后發(fā)聲注意事項等。家庭支持系統(tǒng)良好，丈夫及子女均表示會積極配合治療和護理。經(jīng)濟狀況良好，無醫(yī)療費用負擔擔憂。二、護理計劃與目標（一）護理診斷1.焦慮：與擔心手術(shù)效果及術(shù)后聲音恢復影響工作有關。2.知識缺乏：與對聲帶溝疾病、顯微外科手術(shù)過程及術(shù)后護理知識不了解有關。3.有窒息的風險：與術(shù)后咽喉部水腫、分泌物堵塞氣道有關。4.疼痛：與手術(shù)創(chuàng)傷及咽喉部黏膜刺激有關。5.有感染的風險：與手術(shù)創(chuàng)傷、機體抵抗力下降有關。6.發(fā)聲障礙：與聲帶溝病變及手術(shù)創(chuàng)傷有關。7.營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量的風險，與術(shù)后吞咽疼痛導致進食減少有關。（二）護理目標1.患者焦慮情緒緩解，SAS評分降至50分以下。2.患者能夠復述聲帶溝疾病相關知識、手術(shù)過程及術(shù)后護理要點，知識掌握度達90%以上。3.患者術(shù)后未發(fā)生窒息，呼吸平穩(wěn)，SpO?維持在95%以上。4.患者術(shù)后疼痛評分控制在3分以下（采用數(shù)字評分法，NRS0-10分）。5.患者術(shù)后未發(fā)生感染，體溫正常，咽喉部黏膜無紅腫、膿性分泌物。6.患者術(shù)后嗓音功能逐漸恢復，出院時MPT達到12秒以上，Jitter、Shimmer、NHR指標接近正常范圍。7.患者術(shù)后營養(yǎng)狀況良好，體重無明顯下降，血清白蛋白水平正常。（三）護理措施計劃1.焦慮緩解護理：加強與患者的溝通交流，耐心傾聽其顧慮，向其介紹成功案例；邀請手術(shù)醫(yī)生向患者詳細講解手術(shù)方案及預期效果；指導患者進行深呼吸、放松訓練等緩解焦慮的方法。2.知識宣教護理：采用口頭講解、圖文手冊、視頻演示等多種方式，向患者講解聲帶溝的病因、臨床表現(xiàn)、治療方法；手術(shù)的目的、過程、麻醉方式、術(shù)前術(shù)后注意事項；術(shù)后嗓音訓練的重要性及方法。3.窒息預防護理：術(shù)前指導患者有效咳嗽、咳痰方法；術(shù)后密切觀察患者呼吸頻率、節(jié)律、深度及SpO?變化；保持呼吸道通暢，及時吸除咽喉部分泌物；準備好氣管切開包、喉鏡等急救物品。4.疼痛護理：評估患者疼痛程度，遵醫(yī)囑給予止痛藥物；指導患者采用分散注意力的方法緩解疼痛，如聽音樂、看視頻等；避免進食過冷、過熱、辛辣刺激性食物，減少對咽喉部的刺激。5.感染預防護理：嚴格執(zhí)行無菌操作，加強口腔護理，每日用漱口液漱口4-6次；密切觀察患者體溫變化，每日測量4次體溫；遵醫(yī)囑合理使用抗生素；保持手術(shù)切口清潔干燥。6.發(fā)聲功能護理：術(shù)后指導患者嚴格禁聲休息，根據(jù)病情逐漸恢復發(fā)聲；術(shù)后1周開始進行嗓音訓練，包括腹式呼吸訓練、聲帶放松訓練、音階訓練等；定期進行嗓音分析檢查，評估發(fā)聲功能恢復情況。7.營養(yǎng)支持護理：根據(jù)患者口味及病情，制定合理的飲食計劃，給予高蛋白、高維生素、易消化的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食；指導患者少量多餐，進食時細嚼慢咽，避免進食過快；必要時遵醫(yī)囑給予靜脈營養(yǎng)支持。三、護理過程與干預措施（一）術(shù)前護理1.心理護理干預：患者入院時SAS評分65分，表現(xiàn)為情緒緊張、睡眠欠佳。責任護士主動與患者溝通，每日至少交流30分鐘，了解其擔憂的主要問題為“手術(shù)是否能徹底治愈”“術(shù)后多久能恢復上課”。針對這些顧慮，護士向患者展示了3例類似聲帶溝患者術(shù)后恢復良好的案例圖片及嗓音分析報告，并邀請手術(shù)醫(yī)生于入院第2天上午進行術(shù)前談話，詳細講解了手術(shù)采用的是支撐喉鏡下左側(cè)聲帶溝顯微切除+聲帶黏膜成形術(shù)，該手術(shù)具有創(chuàng)傷小、恢復快、效果確切的特點，術(shù)后1-3個月聲音可逐漸恢復正常，不影響正常教學工作。同時，指導患者每晚睡前進行15分鐘的深呼吸放松訓練，具體方法為：取舒適臥位，閉上眼睛，用鼻緩慢吸氣，使腹部隆起，然后用口緩慢呼氣，使腹部凹陷，重復10-15次。經(jīng)過3天的護理干預，患者焦慮情緒明顯緩解，SAS評分降至45分，睡眠質(zhì)量改善，能夠積極配合術(shù)前準備。2.知識宣教干預：入院當天，責任護士向患者發(fā)放了聲帶溝顯微外科手術(shù)護理手冊，手冊中包含疾病知識、手術(shù)流程、術(shù)前術(shù)后注意事項等圖文內(nèi)容。入院第1天下午，組織患者觀看了聲帶顯微外科手術(shù)的科普視頻，時長約20分鐘。隨后，護士采用提問式教學方法，向患者講解重點內(nèi)容：如術(shù)前需禁食禁水8小時，目的是防止麻醉時嘔吐誤吸；術(shù)前要修剪鼻毛、胡須，保持術(shù)區(qū)清潔；術(shù)后需禁聲1周，避免聲帶振動影響傷口愈合等。對于患者提出的“術(shù)后如果忍不住想說話怎么辦”“術(shù)后飲食可以吃雞蛋嗎”等問題，護士均耐心解答。入院第3天，對患者進行知識掌握度測評，患者能夠準確復述手術(shù)目的、術(shù)前禁食禁水時間、術(shù)后禁聲要求等關鍵內(nèi)容，知識掌握度達95%。3.術(shù)前準備干預：①完善各項檢查：協(xié)助患者完成血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、心電圖、胸部X線片等檢查，確保檢查結(jié)果及時回報給醫(yī)生，排除手術(shù)禁忌證。②皮膚準備：術(shù)前1天，指導患者進行全身清潔，然后為患者修剪鼻毛、胡須，用碘伏消毒鼻腔及咽喉部黏膜，預防術(shù)后感染。③胃腸道準備：術(shù)前1天晚餐給予流質(zhì)飲食，晚8時后禁食，術(shù)晨4時后禁水。④物品準備：準備好術(shù)后需要的漱口液、溫涼流質(zhì)飲食（如牛奶、米湯）、無菌紗布等物品。⑤藥物準備：遵醫(yī)囑術(shù)前30分鐘給予阿托品0.5mg肌肉注射，以減少呼吸道分泌物；給予苯巴比妥鈉0.1g肌肉注射，起到鎮(zhèn)靜作用。（二）術(shù)中護理配合患者于2025年3月13日上午9時進入手術(shù)室，責任護士與手術(shù)室護士進行詳細的交接，包括患者的基本信息、病情、過敏史、術(shù)前準備情況等。術(shù)中，護理配合要點如下：①體位護理：協(xié)助患者取仰臥位，頭后仰，肩部墊高，使咽喉部充分暴露，便于手術(shù)操作。同時，在患者頭部兩側(cè)放置沙袋固定，防止術(shù)中頭部移動。②生命體征監(jiān)測：密切監(jiān)測患者的心率、血壓、呼吸、SpO?及心電圖變化，術(shù)中患者生命體征平穩(wěn)，心率維持在70-80次/分，血壓維持在110-130/70-85mmHg，SpO?維持在99%-100%。③器械配合：提前準備好支撐喉鏡、顯微喉刀、喉鉗、吸引器等手術(shù)器械，并確保器械滅菌合格、性能良好。術(shù)中根據(jù)手術(shù)醫(yī)生的需求，及時準確地傳遞器械，配合醫(yī)生完成左側(cè)聲帶溝顯微切除及聲帶黏膜成形操作。手術(shù)過程順利，歷時45分鐘，于上午9時45分結(jié)束，患者安返病房。（三）術(shù)后護理1.病情觀察與窒息預防：術(shù)后將患者安置在安靜、整潔的病房，給予去枕平臥位，頭偏向一側(cè)，以利于呼吸道分泌物引流。給予持續(xù)低流量吸氧（2L/min），密切監(jiān)測生命體征，每30分鐘測量1次體溫、脈搏、呼吸、血壓及SpO?，直至病情穩(wěn)定。術(shù)后2小時內(nèi)，患者出現(xiàn)咽喉部輕度水腫，呼吸頻率稍快（22次/分），SpO?為96%。護士立即通知醫(yī)生，遵醫(yī)囑給予地塞米松5mg靜脈推注，以減輕喉頭水腫。同時，鼓勵患者深呼吸，及時咳出咽喉部分泌物，護士用吸引器輕柔吸除口腔及咽喉部的分泌物，避免負壓過大損傷聲帶。術(shù)后6小時，患者呼吸平穩(wěn)，呼吸頻率18次/分，SpO?維持在98%-99%，未發(fā)生窒息。術(shù)后24小時內(nèi)，每1小時觀察1次患者的咽喉部情況，通過間接喉鏡觀察聲帶黏膜腫脹程度及分泌物情況，發(fā)現(xiàn)聲帶黏膜輕度充血水腫，無明顯分泌物堵塞，給予持續(xù)霧化吸入治療（生理鹽水20ml+地塞米松5mg+慶大霉素8萬U），每日2次，每次15分鐘，以減輕黏膜水腫、預防感染。2.疼痛護理干預：術(shù)后患者主訴咽喉部疼痛，NRS評分5分，表現(xiàn)為吞咽時疼痛加重。護士首先向患者解釋疼痛的原因是手術(shù)創(chuàng)傷及咽喉部黏膜刺激所致，告知疼痛會在術(shù)后24-48小時逐漸緩解。遵醫(yī)囑給予布洛芬緩釋膠囊0.3g口服，30分鐘后評估疼痛程度，NRS評分降至3分。同時，指導患者采用聽舒緩音樂、看喜歡的電視劇等分散注意力的方法緩解疼痛，每次30分鐘，每日3次。術(shù)后第2天，患者疼痛明顯減輕，NRS評分降至2分，無需再使用止痛藥物。護士提醒患者避免進食過冷、過熱、辛辣刺激性食物，選擇溫涼的流質(zhì)飲食，如牛奶、稀粥、菜湯等，減少對咽喉部的刺激。3.感染預防護理：術(shù)后嚴格執(zhí)行無菌操作，加強口腔護理，每日用復方氯己定含漱液漱口4-6次，每次含漱1-2分鐘，保持口腔清潔。密切觀察患者體溫變化，每日測量4次體溫，術(shù)后第1天患者體溫37.2℃，第2天恢復至36.5℃，之后體溫一直維持在正常范圍。遵醫(yī)囑給予頭孢呋辛鈉1.5g靜脈滴注，每12小時1次，共使用3天，預防感染。觀察手術(shù)切口及咽喉部黏膜情況，術(shù)后第1天喉鏡檢查見左側(cè)聲帶術(shù)區(qū)黏膜輕度充血，無膿性分泌物；術(shù)后第3天喉鏡檢查見術(shù)區(qū)黏膜充血減輕，傷口愈合良好，無感染跡象。4.發(fā)聲功能護理：術(shù)后嚴格要求患者禁聲1周，向患者強調(diào)禁聲的重要性，告知禁聲期間避免說話、咳嗽、清嗓子等一切使聲帶振動的動作，必要時可通過書寫或手勢進行交流。為患者準備了寫字板和筆，方便其溝通需求。術(shù)后1周，患者復查喉鏡提示左側(cè)聲帶術(shù)區(qū)黏膜水腫基本消退，傷口愈合良好，開始指導患者進行發(fā)聲訓練。訓練內(nèi)容包括：①腹式呼吸訓練：取坐位或站立位，雙手放在腹部，用鼻緩慢吸氣，使腹部隆起，然后用口緩慢呼氣，腹部凹陷，每次訓練10-15分鐘，每日2次。②聲帶放松訓練：閉口做哼鳴練習，從低音到高音，逐漸過渡，每次5-10分鐘，每日2次。③音階訓練：發(fā)“a”音，從低八度到高八度，再從高八度到低八度，每個音階持續(xù)3-5秒，每次訓練10分鐘，每日2次。訓練過程中，護士密切觀察患者的發(fā)聲情況，及時糾正不正確的發(fā)聲方法。術(shù)后2周，患者進行嗓音分析檢查，結(jié)果顯示：F0190Hz，Jitter0.8%，Shimmer4.5%，NHR0.14，MPT13秒，各項指標較術(shù)前明顯改善，發(fā)聲功能逐漸恢復。5.營養(yǎng)支持護理：術(shù)后第1天，患者因咽喉部疼痛，進食量較少，僅攝入流質(zhì)飲食約300ml。護士評估患者營養(yǎng)狀況，告知患者術(shù)后充足的營養(yǎng)對傷口愈合至關重要，鼓勵患者少量多餐，每次進食50-100ml，每日6-8次。為患者制定了詳細的飲食計劃：早餐給予溫牛奶200ml、米湯100ml；上午加餐給予藕粉100ml；午餐給予蔬菜湯200ml、雞蛋羹100ml；下午加餐給予果汁（溫涼）100ml；晚餐給予肉末粥150ml、魚湯100ml；睡前給予牛奶150ml。同時，指導患者進食時細嚼慢咽，避免用力吞咽。術(shù)后第2天，患者吞咽疼痛減輕，進食量增加至每日800ml左右；術(shù)后第3天，改為半流質(zhì)飲食，如面條、餛飩、軟飯等，進食量達到每日1200ml。術(shù)后1周，患者體重無明顯下降，血清白蛋白水平為38g/L，營養(yǎng)狀況良好。6.并發(fā)癥觀察與護理：術(shù)后密切觀察患者有無出血、聲帶粘連、傷口裂開等并發(fā)癥。術(shù)后24小時內(nèi)，觀察患者口腔分泌物顏色，無新鮮血液流出；術(shù)后3天，喉鏡檢查見聲帶術(shù)區(qū)無出血，聲帶活動度良好，無粘連跡象；術(shù)后1周，傷口愈合良好，無裂開情況?；颊咝g(shù)后未發(fā)生任何并發(fā)癥。四、護理反思與改進（一）護理亮點1.個性化心理護理干預效果顯著：針對患者因職業(yè)特點擔心術(shù)后聲音恢復的焦慮情緒，采用“案例展示+醫(yī)生溝通+放松訓練”的綜合護理方法，使患者焦慮情緒在短時間內(nèi)得到有效緩解，SAS評分從65分降至45分，為手術(shù)的順利進行和術(shù)后恢復奠定了良好的心理基礎。2.多元化知識宣教提高患者依從性：通過發(fā)放手冊、觀看視頻、提問式教學等多種方式進行知識宣教，使患者能夠全面掌握疾病及手術(shù)相關知識，知識掌握度達95%，從而積極配合術(shù)前準備、術(shù)后禁聲、飲食控制等護理措施，提高了護理效果。3.精細化術(shù)后護理預防并發(fā)癥：術(shù)后密切觀察病情變化，及時發(fā)現(xiàn)并處理咽喉部水腫；嚴格執(zhí)行感染預防措施，加強口腔護理和抗生素應用；科學指導發(fā)聲訓練和營養(yǎng)支持，使患者術(shù)后未發(fā)生窒息、感染、出血等并發(fā)癥，嗓音功能恢復良好。（二）護理不足1.術(shù)后嗓音訓練的個性化程度有待提高：目前采用的嗓音訓練方案為通用方案，未根據(jù)患者的具體嗓音恢復情況進行動態(tài)調(diào)整。如患者術(shù)后1周聲帶水腫消退較快，可適當增加訓練強度，但未及時調(diào)整，可能影響嗓音恢復的效率。2.術(shù)后飲食指導的細節(jié)不夠完善：雖然為患者制定了飲食計劃，但在食物的具體溫度、質(zhì)地等細節(jié)方面指導不夠細致。