十二指腸乳頭癌的護(hù)理個案一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者李某，女性，55歲，因“皮膚、鞏膜黃染2周，伴右上腹隱痛1周”于2025年7月15日入院?；颊呒韧懈哐獕翰∈?年，最高血壓160/95mmHg，長期規(guī)律服用“硝苯地平緩釋片20mgbid”控制血壓，血壓控制尚可。否認(rèn)糖尿病、冠心病等慢性病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史，無手術(shù)、外傷史，無食物、藥物過敏史?；颊哂?子，體健，家族中無消化系統(tǒng)腫瘤病史。（二）主訴與現(xiàn)病史患者2周前無明顯誘因出現(xiàn)皮膚、鞏膜黃染，呈進(jìn)行性加重，伴尿色加深，呈濃茶色，無腹痛、腹脹、惡心、嘔吐等不適。1周前出現(xiàn)右上腹隱痛，呈持續(xù)性脹痛，無放射痛，與進(jìn)食無關(guān)，偶有乏力、食欲減退，體重較前1個月下降約3kg。為求進(jìn)一步診治，遂來我院就診，門診查肝功能示：總膽紅素128.6μmol/L，直接膽紅素89.3μmol/L，間接膽紅素39.3μmol/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶186U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶152U/L，堿性磷酸酶356U/L，γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶428U/L。腹部超聲提示：肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張，膽總管下段占位性病變，胰頭未見明顯異常。門診以“膽總管下段占位”收入我科。（三）體格檢查入院查體：T36.8℃，P82次/分，R19次/分，BP135/85mmHg，身高158-，體重52kg，BMI20.8kg/m2。神志清楚，精神尚可，皮膚、鞏膜中度黃染，全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頸軟，無抵抗，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對稱，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于第五肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5-，心率82次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，右上腹輕壓痛，無反跳痛及肌緊張，Murphy征陰性，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音正常，4次/分。雙下肢無水腫，生理反射存在，病理反射未引出。（四）輔助檢查1.實驗室檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞計數(shù)6.8×10?/L，中性粒細(xì)胞比例62.3%，紅細(xì)胞計數(shù)4.2×1012/L，血紅蛋白125g/L，血小板計數(shù)210×10?/L。凝血功能：凝血酶原時間11.5s，國際標(biāo)準(zhǔn)化比值1.02，活化部分凝血活酶時間35.2s，纖維蛋白原2.8g/L。腫瘤標(biāo)志物：癌胚抗原（CEA）3.2ng/mL，糖類抗原19-9（CA19-9）186.5U/mL，甲胎蛋白（AFP）2.1ng/mL。肝功能如上所述，腎功能：血肌酐68μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，尿酸320μmol/L。電解質(zhì)：血鉀3.8mmol/L，血鈉1xmmol/L，血氯102mmol/L，血鈣2.3mmol/L。2.影像學(xué)檢查：腹部增強(qiáng)CT示：膽總管下段可見一大小約1.5-×1.2-的軟組織密度灶，增強(qiáng)掃描動脈期輕度強(qiáng)化，門脈期及延遲期強(qiáng)化程度下降，病灶突入十二指腸腔內(nèi)，肝內(nèi)外膽管明顯擴(kuò)張，左、右肝管直徑分別約1.2-、1.1-，膽總管直徑約1.5-，胰管未見明顯擴(kuò)張，胰腺實質(zhì)未見異常密度影，膽囊體積增大，壁不厚。胃鏡檢查示：十二指腸降部乳頭區(qū)可見一菜花樣腫物，表面糜爛、滲血，活檢質(zhì)脆，取組織3塊送病理檢查。病理檢查回報：（十二指腸乳頭）中分化腺癌。（五）疾病診斷與分期根據(jù)患者的癥狀、體征、輔助檢查及病理結(jié)果，目前診斷為：1.十二指腸乳頭中分化腺癌（T2N0M0，Ⅱ期）；2.梗阻性黃疸；3.高血壓病2級（很高危組）。（六）心理社會評估患者得知自己患有癌癥后，情緒較為焦慮，擔(dān)心手術(shù)風(fēng)險及術(shù)后恢復(fù)情況，夜間睡眠質(zhì)量差，常出現(xiàn)入睡困難?；颊哒煞蚣皟鹤訉ζ洳∏檩^為關(guān)心，積極陪同就診，家庭支持系統(tǒng)良好。患者文化程度為初中，對疾病的認(rèn)知程度有限，需加強(qiáng)健康宣教。二、護(hù)理計劃與目標(biāo)（一）術(shù)前護(hù)理計劃與目標(biāo)1.護(hù)理問題：焦慮與擔(dān)心手術(shù)風(fēng)險及疾病預(yù)后有關(guān)。護(hù)理目標(biāo)：患者術(shù)前焦慮情緒緩解，能主動配合治療與護(hù)理。2.護(hù)理問題：知識缺乏與對十二指腸乳頭癌疾病知識、手術(shù)方式及術(shù)前注意事項不了解有關(guān)。護(hù)理目標(biāo)：患者及家屬能掌握疾病相關(guān)知識、手術(shù)方式及術(shù)前注意事項。3.護(hù)理問題：有皮膚完整性受損的風(fēng)險與梗阻性黃疸導(dǎo)致皮膚瘙癢有關(guān)。護(hù)理目標(biāo)：患者術(shù)前皮膚保持完整，無皮膚破損及感染。4.護(hù)理問題：營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與食欲減退、黃疸導(dǎo)致消化吸收功能下降有關(guān)。護(hù)理目標(biāo)：患者術(shù)前營養(yǎng)狀況得到改善，體重維持穩(wěn)定或略有增加。5.護(hù)理問題：潛在并發(fā)癥：肝功能進(jìn)一步損害、膽道感染等。護(hù)理目標(biāo)：患者術(shù)前無肝功能進(jìn)一步損害及膽道感染等并發(fā)癥發(fā)生。（二）術(shù)后護(hù)理計劃與目標(biāo)1.術(shù)后早期（術(shù)后1-3天）（1）護(hù)理問題：疼痛與手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)。護(hù)理目標(biāo)：患者疼痛評分控制在3分以下。（2）護(hù)理問題：清理呼吸道無效與術(shù)后疼痛不敢咳嗽、臥床活動減少有關(guān)。護(hù)理目標(biāo)：患者能有效咳嗽咳痰，呼吸道通暢，無肺部感染發(fā)生。（3）護(hù)理問題：體液不足的風(fēng)險與手術(shù)失血、術(shù)后禁食水、引流液丟失有關(guān)。護(hù)理目標(biāo)：患者體液平衡維持穩(wěn)定，生命體征平穩(wěn)，尿量正常（≥30ml/h）。（4）護(hù)理問題：潛在并發(fā)癥：出血、膽瘺、胰瘺、感染等。護(hù)理目標(biāo)：患者術(shù)后無出血、膽瘺、胰瘺、感染等并發(fā)癥發(fā)生，或并發(fā)癥能得到及時發(fā)現(xiàn)與處理。2.術(shù)后恢復(fù)期（術(shù)后4天至出院）（1）護(hù)理問題：營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與術(shù)后禁食水、消化吸收功能尚未恢復(fù)有關(guān)。護(hù)理目標(biāo)：患者能逐步恢復(fù)飲食，營養(yǎng)狀況得到改善。（2）護(hù)理問題：活動無耐力與手術(shù)創(chuàng)傷、術(shù)后臥床時間長、營養(yǎng)攝入不足有關(guān)。護(hù)理目標(biāo)：患者活動耐力逐漸提高，能獨立完成日?；顒?。（3）護(hù)理問題：有引流管脫落的風(fēng)險與患者活動、引流管固定不當(dāng)有關(guān)。護(hù)理目標(biāo)：患者引流管固定良好，無脫落。（4）護(hù)理問題：知識缺乏與對術(shù)后飲食、活動、康復(fù)及后續(xù)治療不了解有關(guān)。護(hù)理目標(biāo)：患者及家屬能掌握術(shù)后飲食、活動、康復(fù)及后續(xù)治療相關(guān)知識。三、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）術(shù)前護(hù)理干預(yù)措施1.心理護(hù)理：主動與患者溝通交流，耐心傾聽其內(nèi)心感受，給予心理支持與安慰。向患者及家屬詳細(xì)介紹十二指腸乳頭癌的治療x、手術(shù)方式及成功案例，減輕其對手術(shù)的恐懼與焦慮。鼓勵患者家屬多陪伴患者，給予情感支持。指導(dǎo)患者采用深呼吸、聽輕音樂等放松技巧緩解焦慮情緒。每日評估患者的焦慮程度，及時調(diào)整護(hù)理措施。經(jīng)過護(hù)理，患者術(shù)前焦慮情緒明顯緩解，能主動與醫(yī)護(hù)人員溝通，配合治療與護(hù)理。2.健康宣教：采用通俗易懂的語言向患者及家屬講解十二指腸乳頭癌的疾病知識、手術(shù)的必要性及手術(shù)過程。告知患者術(shù)前各項檢查的目的、方法及注意事項，如腹部增強(qiáng)CT檢查前需禁食禁水4-6小時，檢查后多飲水促進(jìn)造影劑排泄。指導(dǎo)患者術(shù)前飲食要求，如術(shù)前3天進(jìn)食低脂、高蛋白、易消化的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，術(shù)前1天晚餐進(jìn)流質(zhì)飲食，術(shù)前8小時禁食、4小時禁水。向患者介紹術(shù)前準(zhǔn)備內(nèi)容，如備皮、胃腸道準(zhǔn)備、藥敏試驗等，讓患者做好充分的心理準(zhǔn)備。通過口頭講解、發(fā)放健康宣教手冊等方式，確?；颊呒凹覍倌苷莆障嚓P(guān)知識。3.皮膚護(hù)理：由于患者存在梗阻性黃疸，皮膚瘙癢明顯，指導(dǎo)患者避免用手搔抓皮膚，防止皮膚破損。每日用溫水擦拭皮膚，保持皮膚清潔干燥，避免使用刺激性肥皂或沐浴露。穿著寬松、柔軟的棉質(zhì)衣物，減少對皮膚的摩擦。遵醫(yī)囑給予爐甘石洗劑外涂緩解瘙癢癥狀，必要時口服氯雷他定片10mgqd。每日觀察患者皮膚情況，有無皮膚破損、紅腫等感染跡象。經(jīng)過護(hù)理，患者術(shù)前皮膚保持完整，無皮膚破損及感染。4.營養(yǎng)支持：評估患者的營養(yǎng)狀況，根據(jù)患者的食欲及消化吸收情況，制定合理的飲食計劃。給予低脂、高蛋白、高維生素、易消化的食物，如魚、瘦肉、雞蛋、新鮮蔬菜和水果等。對于食欲減退明顯的患者，遵醫(yī)囑給予腸內(nèi)營養(yǎng)制劑口服，如瑞素500mlbid。定期監(jiān)測患者的體重、血常規(guī)、肝功能等指標(biāo)，評估營養(yǎng)狀況改善情況。術(shù)前患者體重維持在52kg左右，營養(yǎng)狀況得到基本維持。5.病情觀察與并發(fā)癥預(yù)防：密切觀察患者的生命體征、皮膚鞏膜黃染情況、腹痛性質(zhì)及程度。遵醫(yī)囑給予保肝藥物治療，如還原型谷胱甘肽1.2givgttqd、多烯磷脂酰膽堿注射液10mlivgttqd，改善肝功能。觀察患者有無發(fā)熱、腹痛加重、黃疸加深等膽道感染的跡象，定期復(fù)查血常規(guī)、肝功能等指標(biāo)。術(shù)前患者肝功能指標(biāo)較入院時略有改善，無膽道感染等并發(fā)癥發(fā)生。（二）術(shù)后護(hù)理干預(yù)措施1.術(shù)后早期護(hù)理（1）疼痛護(hù)理：患者術(shù)后返回病房，連接心電監(jiān)護(hù)儀，監(jiān)測生命體征。評估患者的疼痛程度，采用數(shù)字評分法（NRS）評估疼痛評分，術(shù)后1小時疼痛評分為6分。遵醫(yī)囑給予自控鎮(zhèn)痛泵（PCA）鎮(zhèn)痛，藥物為舒芬太尼50μg+生理鹽水100ml，背景劑量2ml/h，單次按壓劑量0.5ml，鎖定時間15分鐘。告知患者及家屬鎮(zhèn)痛泵的使用方法及注意事項，鼓勵患者疼痛時主動按壓鎮(zhèn)痛泵。每2小時評估患者的疼痛評分，及時調(diào)整鎮(zhèn)痛方案。術(shù)后6小時疼痛評分降至3分，術(shù)后24小時疼痛評分維持在2-3分。同時，指導(dǎo)患者采取舒適的體位，如半臥位，減輕腹部張力，緩解疼痛。（2）呼吸道護(hù)理：術(shù)后患者因疼痛不敢咳嗽，易發(fā)生肺部并發(fā)癥。指導(dǎo)患者進(jìn)行有效咳嗽咳痰，即深吸氣后屏氣3-5秒，然后用力咳嗽，將痰液咳出。定時為患者翻身拍背，每2小時一次，拍背時由下向上、由外向內(nèi)輕輕拍打背部，促進(jìn)痰液排出。給予霧化吸入治療，藥物為生理鹽水20ml+布地奈德混懸液2mg+異丙托溴銨溶液0.5mg，每6小時一次，稀釋痰液，減輕氣道黏膜水腫。觀察患者的呼吸頻率、節(jié)律及血氧飽和度，術(shù)后血氧飽和度維持在95%-98%?；颊吣苡行Э人钥忍?，術(shù)后3天未發(fā)生肺部感染。（3）體液平衡護(hù)理：術(shù)后密切監(jiān)測患者的生命體征，尤其是血壓、心率的變化，觀察有無休克跡象。記錄24小時出入量，包括尿量、引流液量、嘔吐量及輸液量。術(shù)后患者禁食水，遵醫(yī)囑給予靜脈補(bǔ)液治療，補(bǔ)充晶體液、膠體液及電解質(zhì)，維持體液平衡。術(shù)后24小時出入量基本平衡，尿量約1500ml，引流液量約300ml。監(jiān)測患者的電解質(zhì)及酸堿平衡情況，術(shù)后第一天復(fù)查電解質(zhì)示血鉀3.6mmol/L，血鈉136mmol/L，血氯100mmol/L，無電解質(zhì)紊亂發(fā)生。（4）并發(fā)癥觀察與護(hù)理：①出血：密切觀察患者的傷口敷料有無滲血、滲液，引流液的顏色、性質(zhì)及量。術(shù)后引流液為暗紅色血性液體，術(shù)后24小時引流液量約250ml，逐漸減少，術(shù)后48小時引流液顏色轉(zhuǎn)為淡紅色，量約100ml。若引流液量突然增多，顏色鮮紅，或患者出現(xiàn)血壓下降、心率加快、面色蒼白等休克表現(xiàn)，應(yīng)立即報告醫(yī)生進(jìn)行處理。②膽瘺、胰瘺：觀察患者有無腹痛、腹脹、發(fā)熱等癥狀，監(jiān)測引流液的淀粉酶含量。術(shù)后第一天引流液淀粉酶為80U/L，在正常范圍內(nèi)。保持引流管通暢，避免引流管扭曲、受壓。若患者出現(xiàn)腹痛加劇、發(fā)熱，引流液量增多，顏色變?yōu)辄S綠色或清亮液體，應(yīng)警惕膽瘺或胰瘺的發(fā)生，及時報告醫(yī)生，復(fù)查引流液淀粉酶及腹部超聲等檢查。③感染：監(jiān)測患者的體溫變化，術(shù)后體溫波動在36.8-37.5℃之間。保持傷口敷料清潔干燥，定期更換敷料，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作。遵醫(yī)囑給予抗生素治療，如頭孢曲松鈉2.0givgttqd，預(yù)防感染。術(shù)后3天患者無感染跡象。2.術(shù)后恢復(fù)期護(hù)理（1）營養(yǎng)支持護(hù)理：術(shù)后4天，患者胃腸功能逐漸恢復(fù)，肛門排氣后，遵醫(yī)囑開始進(jìn)食流質(zhì)飲食，如米湯50mlq2h。觀察患者進(jìn)食后有無腹痛、腹脹、惡心、嘔吐等不適。進(jìn)食流質(zhì)飲食2天后，患者無不適，改為半流質(zhì)飲食，如小米粥、雞蛋羹等。逐漸增加飲食量及飲食種類，過渡到軟食，最后到普通飲食。飲食原則為低脂、高蛋白、易消化，少量多餐，避免辛辣、油膩、生冷等刺激性食物。同時，遵醫(yī)囑給予腸內(nèi)營養(yǎng)制劑輔助營養(yǎng)支持，如百普力500mlbid。定期監(jiān)測患者的體重及營養(yǎng)指標(biāo)，術(shù)后10天患者體重增至53kg，白蛋白水平由術(shù)后第一天的32g/L升至35g/L。（2）活動指導(dǎo)：術(shù)后第一天，指導(dǎo)患者在床上進(jìn)行翻身、四肢活動，如踝泵運動、屈伸膝關(guān)節(jié)等，預(yù)防下肢深靜脈血栓形成。術(shù)后第二天，協(xié)助患者坐起，在床邊站立，逐漸過渡到在病房內(nèi)行走。根據(jù)患者的耐受情況，逐漸增加活動量及活動時間，術(shù)后第三天患者可在病房內(nèi)行走50米，術(shù)后一周可獨立行走100-200米?；顒訒r注意保護(hù)引流管，避免引流管脫落。觀察患者活動后的反應(yīng)，如有無頭暈、乏力、心慌等不適，及時調(diào)整活動計劃。（3）引流管護(hù)理：患者術(shù)后留置胃管、腹腔引流管、T型引流管各一根。妥善固定引流管，用別針將引流管固定在床單上，避免引流管扭曲、受壓、脫落。標(biāo)明各引流管的名稱及留置時間，便于觀察與護(hù)理。每日更換引流袋，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，防止感染。觀察引流液的顏色、性質(zhì)及量，做好記錄。術(shù)后7天，患者胃腸功能恢復(fù)良好，遵醫(yī)囑拔除胃管。術(shù)后10天，腹腔引流液量減少至50ml以下，顏色清亮，遵醫(yī)囑拔除腹腔引流管。T型引流管待術(shù)后4周經(jīng)夾閉試驗無異常后再拔除。（4）健康宣教：向患者及家屬詳細(xì)講解術(shù)后飲食、活動、康復(fù)及后續(xù)治療相關(guān)知識。飲食方面，告知患者需長期堅持低脂飲食，避免暴飲暴食，少量多餐?；顒臃矫?，指導(dǎo)患者出院后逐漸增加活動量，避免劇烈運動，3個月內(nèi)避免重體力勞動。康復(fù)方面，告知患者術(shù)后注意休息，保持良好的心態(tài)，定期復(fù)查肝功能、腫瘤標(biāo)志物、腹部超聲等檢查，了解病情恢復(fù)情況。后續(xù)治療方面，告知患者術(shù)后根據(jù)病理結(jié)果可能需要進(jìn)行輔助化療，具體化療方案及時間由醫(yī)生根據(jù)患者情況制定。發(fā)放健康宣教手冊，便于患者及家屬隨時查閱。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理亮點1.術(shù)前心理護(hù)理到位，通過與患者及家屬的充分溝通，結(jié)合成功案例的介紹，有效緩解了患者的焦慮情緒，使患者能積極配合術(shù)前準(zhǔn)備及手術(shù)治療。在護(hù)理過程中，注重對患者心理狀態(tài)的動態(tài)評估，及時調(diào)整護(hù)理措施，取得了良好的效果。2.術(shù)后疼痛管理規(guī)范，采用自控鎮(zhèn)痛泵聯(lián)合舒適體位等護(hù)理措施，有效控制了患者的疼痛，疼痛評分維持在較低水平，提高了患者的舒適度，促進(jìn)了患者的早期活動及康復(fù)。3.并發(fā)癥預(yù)防措施有效，通過密切觀察病情、保持引流管通暢、嚴(yán)格無菌操作、加強(qiáng)呼吸道護(hù)理等措施，患者術(shù)后未發(fā)生出血、膽瘺、胰瘺、感染等嚴(yán)重并發(fā)癥，確保了患者的安全。（二）護(hù)理不足1.健康宣教的深度和廣度有待加強(qiáng)，雖然向患者及家屬進(jìn)行了健康宣教，但在術(shù)后飲食的具體細(xì)節(jié)方面，如不同食物的選擇、