食管上段憩室護理個案一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者男性，65歲，因“吞咽梗阻感伴進食后胸骨后隱痛3月余，加重1周”入院?；颊呒韧懈哐獕翰∈?0年，血壓最高達160/95mmHg，長期規(guī)律服用硝苯地平緩釋片（20mgbid），血壓控制在130-140/80-85mmHg；有2型糖尿病病史8年，口服二甲雙胍腸溶片（0.5gtid），空腹血糖控制在6.5-7.5mmol/L。否認冠心病、腦血管疾病病史，否認手術(shù)、外傷史，否認藥物過敏史。（二）主訴與現(xiàn)病史患者3月前無明顯誘因出現(xiàn)吞咽梗阻感，初期僅在進食干硬食物（如饅頭、米飯）時明顯，需飲水輔助咽下，進食半流質(zhì)及流質(zhì)食物時癥狀較輕。同時伴進食后胸骨后隱痛，呈間歇性鈍痛，無放射痛，疼痛程度VAS評分3-4分，休息后可緩解。患者未予重視，未及時就醫(yī)。1周前上述癥狀明顯加重，進食半流質(zhì)食物（如粥、面條）時也出現(xiàn)明顯梗阻感，胸骨后隱痛頻率增加，疼痛程度升至VAS評分5-6分，夜間偶有痛醒?；颊咦杂X近1月體重下降約3kg，為求進一步診治來我院就診，門診行胃鏡檢查提示“食管上段憩室（距門齒約18-22-，大小約3.0-×2.5-），憩室黏膜充血水腫，未見潰瘍及出血”，門診以“食管上段憩室”收入我科。（三）體格檢查T：36.5℃，P：78次/分，R：19次/分，BP：135/82mmHg，身高170-，體重62kg，BMI：21.4kg/m2。神志清楚，精神狀態(tài)稍差，營養(yǎng)中等。全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點。淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱五官無畸形，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。頸軟，無抵抗，頸靜脈無怒張，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對稱，雙側(cè)呼吸動度一致，雙肺叩診清音，聽診雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于第五肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5-，未觸及震顫，心界不大，心率78次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，Murphy征陰性，移動性濁音陰性，腸鳴音正常，約4次/分。雙下肢無水腫，生理反射存在，病理反射未引出。?？茩z查：吞咽功能評估：洼田飲水試驗Ⅲ級（患者能一次咽下30ml溫水，但有嗆咳）；頸部未觸及異常包塊，胸骨后無壓痛。（四）輔助檢查1.胃鏡檢查（2025年10月20日，我院門診）：食管上段距門齒約18-22-處可見一囊狀突起，大小約3.0-×2.5-，憩室口光滑，憩室內(nèi)可見少量食物殘渣潴留，憩室黏膜充血水腫，取黏膜組織3塊送病理檢查。賁門、胃底、胃體、胃角、胃竇黏膜光滑，色澤正常，蠕動好，幽門圓，開放好。十二指腸球部及降部未見異常。病理檢查結(jié)果（病理號：2025-P12345）：（食管上段憩室黏膜）慢性炎癥，伴輕度增生，未見異型細胞。2.食管鋇餐造影（2025年10月21日，我院放射科）：食管上段距門齒17-23-處可見一類圓形囊袋狀影，邊緣光滑，大小約3.2-×2.6-，鋇劑進入憩室內(nèi)后排空緩慢，憩室下方食管管腔通暢，未見狹窄及充盈缺損。頸椎未見明顯骨質(zhì)增生，胸廓入口結(jié)構(gòu)正常。3.血常規(guī)（2025年10月22日，入院時）：白細胞計數(shù)6.8×10?/L，中性粒細胞比例62.5%，淋巴細胞比例28.3%，血紅蛋白125g/L，紅細胞計數(shù)4.5×1012/L，血小板計數(shù)230×10?/L。4.生化檢查（2025年10月22日，入院時）：總蛋白65g/L，白蛋白38g/L，球蛋白27g/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶28U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶25U/L，總膽紅素18μmol/L，直接膽紅素6μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，肌酐78μmol/L，血糖（空腹）7.2mmol/L，鉀3.8mmol/L，鈉1xmmol/L，氯102mmol/L。5.心電圖（2025年10月22日，入院時）：竇性心律，大致正常心電圖。6.胸部CT（2025年10月22日，入院時）：食管上段可見囊狀低密度影，邊界清晰，與食管腔相通，周圍組織未見明顯腫大淋巴結(jié)，雙肺未見明顯異常，縱隔未見腫大淋巴結(jié)，心臟大小形態(tài)正常。（五）護理評估總結(jié)患者為老年男性，因食管上段憩室導致吞咽梗阻感、胸骨后隱痛入院，目前存在吞咽功能障礙（洼田飲水試驗Ⅲ級），營養(yǎng)狀況稍差（BMI21.4kg/m2，白蛋白38g/L），疼痛（VAS評分5-6分），同時患者因?qū)膊≌J知不足及癥狀困擾存在焦慮情緒。既往有高血壓、2型糖尿病病史，需同時關(guān)注基礎疾病的控制。輔助檢查提示食管上段憩室明確，黏膜慢性炎癥，無惡性病變跡象。護理過程中需重點關(guān)注吞咽功能改善、營養(yǎng)支持、疼痛管理、心理護理及基礎疾病監(jiān)測，同時預防誤吸、憩室炎等并發(fā)癥。二、護理計劃與目標（一）護理診斷1.吞咽障礙：與食管上段憩室導致食物通過受阻有關(guān)。2.營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與吞咽困難導致進食減少有關(guān)。3.疼痛：胸骨后疼痛與憩室黏膜炎癥刺激有關(guān)。4.焦慮：與對疾病性質(zhì)、治療及預后不了解有關(guān)。5.知識缺乏：缺乏食管上段憩室的疾病知識、飲食及自我護理知識。6.潛在并發(fā)癥：誤吸、憩室炎、消化道出血、高血壓急癥、糖尿病酮癥酸中毒等。（二）護理目標1.患者吞咽梗阻感減輕，洼田飲水試驗等級提升至Ⅰ-Ⅱ級，進食過程順利，無嗆咳。2.患者營養(yǎng)狀況改善，體重穩(wěn)定或略有增加，白蛋白水平維持在35g/L以上，BMI維持在正常范圍。3.患者胸骨后疼痛緩解，VAS評分降至3分以下。4.患者焦慮情緒緩解，能主動與醫(yī)護人員溝通，對疾病治療及預后有正確認識。5.患者及家屬掌握食管上段憩室的疾病知識、飲食注意事項及自我護理方法。6.患者住院期間無誤吸、憩室炎、消化道出血等并發(fā)癥發(fā)生，高血壓、糖尿病控制在目標范圍。（三）護理措施計劃1.吞咽功能護理：評估患者吞咽功能，制定個性化飲食方案，指導正確進食姿勢及方法，必要時配合吞咽功能訓練。2.營養(yǎng)支持護理：根據(jù)患者吞咽情況及營養(yǎng)評估結(jié)果，給予合理的飲食指導或營養(yǎng)制劑補充，監(jiān)測營養(yǎng)指標變化。3.疼痛管理：評估疼痛程度，遵醫(yī)囑給予對癥治療，指導患者放松技巧，觀察疼痛緩解情況。4.心理護理：與患者建立良好護患關(guān)系，耐心解答患者疑問，介紹疾病相關(guān)知識及成功案例，緩解焦慮情緒。5.健康宣教：采用口頭講解、圖文資料、視頻等多種方式，向患者及家屬傳授疾病知識、飲食原則、用藥注意事項、自我監(jiān)測方法及并發(fā)癥預防措施。6.并發(fā)癥預防與護理：密切觀察患者生命體征、意識狀態(tài)、吞咽情況、有無咳嗽咳痰、腹痛腹脹、嘔血黑便等癥狀，監(jiān)測血壓、血糖變化，及時發(fā)現(xiàn)并處理并發(fā)癥。7.基礎疾病護理：遵醫(yī)囑給予降壓、降糖藥物，監(jiān)測血壓、血糖波動，指導患者規(guī)律服藥及生活方式調(diào)整。三、護理過程與干預措施（一）入院初期護理（入院第1-2天）1.接待與評估：患者入院后，責任護士熱情接待，引導至病房，協(xié)助辦理入院手續(xù)。詳細詢問病史，進行全面體格檢查，重點評估吞咽功能（洼田飲水試驗Ⅲ級）、疼痛情況（VAS評分6分）及營養(yǎng)狀況。向患者及家屬介紹病房環(huán)境、主管醫(yī)生、責任護士及醫(yī)院相關(guān)規(guī)章制度，緩解患者陌生感。2.生命體征監(jiān)測：遵醫(yī)囑給予心電監(jiān)護，監(jiān)測體溫、脈搏、呼吸、血壓每4小時1次，記錄監(jiān)測結(jié)果。入院時BP135/82mmHg，P78次/分，R19次/分，T36.5℃，生命體征平穩(wěn)。監(jiān)測空腹及餐后2小時血糖，入院當天空腹血糖7.2mmol/L，餐后2小時血糖9.5mmol/L，及時將結(jié)果反饋給醫(yī)生。3.飲食護理干預：根據(jù)洼田飲水試驗結(jié)果，患者目前吞咽功能Ⅲ級，存在嗆咳風險，暫給予鼻飼飲食。向患者及家屬解釋鼻飼的必要性，取得配合后，在無菌操作下為患者留置1X號硅膠鼻飼管，確認胃管在胃內(nèi)后，給予腸內(nèi)營養(yǎng)制劑（瑞素）500ml，分5次鼻飼，每次100ml，溫度38-40℃，鼻飼速度緩慢，約20ml/min。鼻飼后用20ml溫開水沖洗胃管，防止胃管堵塞。同時告知患者及家屬鼻飼期間的注意事項，如鼻飼時抬高床頭30-45°，防止誤吸。4.疼痛護理：患者主訴胸骨后疼痛VAS評分6分，遵醫(yī)囑給予口服奧美拉唑腸溶膠囊20mgbid，保護食管黏膜，減輕炎癥刺激。指導患者取半坐臥位，放松心情，通過聽輕音樂、深呼吸等方式緩解疼痛。30分鐘后再次評估疼痛VAS評分降至4分，疼痛有所緩解。5.心理護理：患者因吞咽困難及疼痛癥狀，表現(xiàn)出焦慮情緒，擔心疾病預后。責任護士主動與患者溝通，耐心傾聽其訴求，向患者詳細講解食管上段憩室的病因、治療方法及預后情況，介紹科室類似疾病治愈的案例，增強患者治療信心。鼓勵患者家屬多陪伴、關(guān)心患者，給予情感支持。（二）住院中期護理（入院第3-7天）1.吞咽功能訓練與飲食過渡：入院第3天，評估患者洼田飲水試驗Ⅱ級（能一次咽下30ml溫水，無嗆咳），遵醫(yī)囑拔除鼻飼管，改為半流質(zhì)飲食。給予米粥、爛面條、蛋羹等食物，指導患者進食時細嚼慢咽，小口慢咽，避免進食過快、過急。進食后指導患者飲少量溫開水，沖洗食管及憩室，減少食物殘渣潴留。每天評估吞咽功能及進食情況，入院第5天，患者可順利進食半流質(zhì)飲食，無嗆咳及梗阻感，改為軟食，如軟飯、魚肉泥、豆腐等。2.營養(yǎng)狀況監(jiān)測與干預：每周監(jiān)測血常規(guī)、生化指標，入院第5天復查血常規(guī)：血紅蛋白128g/L，白蛋白39g/L；生化檢查：空腹血糖6.8mmol/L，餐后2小時血糖8.8mmol/L?；颊郀I養(yǎng)狀況略有改善，繼續(xù)給予高蛋白、高熱量、易消化的軟食，鼓勵患者少食多餐，每天5-6餐，保證營養(yǎng)攝入。指導患者多食用富含維生素的新鮮蔬菜水果（如香蕉、蘋果泥、菠菜泥等），促進黏膜修復。3.疼痛管理效果觀察：患者規(guī)律服用奧美拉唑腸溶膠囊后，胸骨后疼痛癥狀明顯緩解，入院第4天疼痛VAS評分降至2分，無夜間痛醒情況。遵醫(yī)囑繼續(xù)維持原治療方案，告知患者如疼痛加重及時告知醫(yī)護人員。4.健康宣教深化：采用圖文并茂的宣傳手冊，向患者及家屬詳細講解食管上段憩室的疾病知識，包括病因（如食管壁薄弱、食管動力障礙等）、臨床表現(xiàn)、診斷方法及治療原則。重點強調(diào)飲食注意事項：避免進食干硬、粗糙、辛辣刺激性食物（如堅果、油炸食品、辣椒等），避免過冷、過熱食物，進食時保持心情舒暢，避免情緒緊張。指導患者正確服用降壓、降糖藥物，告知藥物的用法、劑量、作用及不良反應，如硝苯地平緩釋片可能引起面部潮紅、頭痛，二甲雙胍可能引起胃腸道不適等，如有不適及時就醫(yī)。5.并發(fā)癥預防護理：密切觀察患者有無咳嗽、咳痰、發(fā)熱等誤吸及感染癥狀，患者住院期間無嗆咳、發(fā)熱情況。觀察患者有無嘔血、黑便、腹痛等消化道出血及憩室炎癥狀，大便顏色正常，無腹痛腹脹。監(jiān)測血壓每天2次，血糖每天3次（空腹、早餐后2小時、晚餐后2小時），血壓控制在130-140/80-85mmHg，血糖控制在空腹6.5-7.5mmol/L，餐后2小時8.0-10.0mmol/L，基礎疾病控制穩(wěn)定。6.吞咽功能訓練：指導患者進行吞咽功能訓練，包括空吞咽訓練、冰刺激訓練、口腔運動訓練等。空吞咽訓練：患者取坐位，反復進行空咽動作，每天3次，每次10-15分鐘；冰刺激訓練：用冰棉簽輕輕刺激患者軟腭、咽后壁，誘發(fā)吞咽反射，每天2次，每次5-10分鐘；口腔運動訓練：指導患者進行張閉口、伸舌、卷舌等動作，鍛煉口腔肌肉，每天3次，每次10分鐘。通過訓練，患者吞咽功能逐漸改善。（三）住院后期護理（入院第8-14天）1.飲食護理鞏固：患者吞咽功能恢復良好，洼田飲水試驗Ⅰ級，可正常進食軟食及普通飲食，但仍指導患者避免進食干硬、刺激性食物，進食時細嚼慢咽，每餐進食時間不少于20分鐘?；颊唧w重較入院時增加1kg，達63kg，營養(yǎng)狀況良好。2.癥狀評估與治療調(diào)整：患者胸骨后疼痛癥狀完全緩解，VAS評分0分，遵醫(yī)囑停用奧美拉唑腸溶膠囊。吞咽梗阻感消失，進食順暢。復查胃鏡（入院第12天）：食管上段憩室大小約2.8-×2.3-，憩室內(nèi)食物殘渣明顯減少，黏膜充血水腫減輕。3.心理狀態(tài)評估：患者焦慮情緒完全緩解，能主動與醫(yī)護人員交流，對疾病治療及預后充滿信心，積極配合出院前的健康指導。4.出院前準備與健康指導：（1）飲食指導：強調(diào)長期堅持清淡、易消化、高蛋白、高熱量飲食，避免進食干硬、粗糙、辛辣、過冷、過熱食物，避免飲酒、吸煙。進食時保持坐位或半坐臥位，進食后不要立即平臥，可適當活動30分鐘，如散步，防止食物反流。少食多餐，每餐七八分飽，避免暴飲暴食。（2）用藥指導：繼續(xù)規(guī)律服用硝苯地平緩釋片（20mgbid）、二甲雙胍腸溶片（0.5gtid），不可自行增減藥量或停藥。指導患者正確測量血壓、血糖，做好記錄，每周至少測量3次血壓（早晚各一次），每天測量2次血糖（空腹、餐后2小時）。（3）自我護理指導：指導患者注意休息，避免過度勞累，保持規(guī)律作息，每天保證7-8小時睡眠。適當進行體育鍛煉，如散步、太極拳等，增強體質(zhì)，但避免劇烈運動。保持心情舒暢，避免情緒激動、緊張、焦慮等不良情緒。（4）并發(fā)癥觀察與就醫(yī)指導：告知患者如出現(xiàn)吞咽困難加重、胸骨后疼痛加劇、嘔血、黑便、發(fā)熱、咳嗽咳痰等癥狀，應及時就醫(yī)。（5）復查指導：遵醫(yī)囑出院后1個月、3個月、6個月到醫(yī)院復查胃鏡及食管鋇餐造影，觀察憩室變化情況。定期到內(nèi)科門診復查血壓、血糖，調(diào)整降壓、降糖藥物劑量。四、護理反思與改進（一）護理成效總結(jié)患者住院14天，經(jīng)過積極的治療與護理，吞咽梗阻感完全消失，洼田飲水試驗由入院時Ⅲ級提升至Ⅰ級，能正常進食軟食及普通飲食，無嗆咳；胸骨后疼痛癥狀緩解，VAS評分由6分降至0分；營養(yǎng)狀況改善，體重增加1kg，白蛋白水平由38g/L升至39g/L；焦慮情緒緩解，對疾病知識及自我護理方法掌握良好；住院期間無誤吸、憩室炎、消化道出血等并發(fā)癥發(fā)生，高血壓、糖尿病控制穩(wěn)定。患者及家屬對護理工作滿意度較高，出院時表示會嚴格遵守出院指導，定期復查。（二）護理過程中的亮點1.個性化飲食護理方案：根據(jù)患者吞咽功能評估結(jié)果，及時調(diào)整飲食種類，從鼻飼飲食逐漸過渡到半流質(zhì)、軟食及普通飲食，保證了患者營養(yǎng)攝入的同時，降低了誤吸風險。在飲食過渡過程中，密切觀察患者進食情況，及時給予指導，確保飲食安全。2.綜合疼痛管理：采用藥物治療與非藥物治療相結(jié)合的方法緩解患者疼痛，除遵醫(yī)囑給予藥物外，指導患者放松技巧，如聽輕音樂、深呼吸等，取得了良好的疼痛緩解效果，提高了患者的舒適度。3.系統(tǒng)的健康宣教：采用多種宣教方式，如口頭講解、圖文資料、視頻等，向患者及家屬傳授疾病知識、飲食注意事項、用藥指導及自我護理方法，內(nèi)容全面、通俗易懂，患者及家屬接受度高，掌握情況良好。4.密切的并發(fā)癥預防：加強對患者生命體征、癥狀變化的觀察，重點監(jiān)測吞咽功能、疼痛、血壓、血糖等情況，及時發(fā)現(xiàn)潛在風險，采取預防措施，確保患者住院期間無并發(fā)癥發(fā)生。（三）護理過程中存在的問題1.吞咽功能訓練的依從性有待提高：患者初期對吞咽功能訓練的重要性認識不足，訓練時存在敷衍、不配合的情況，導致訓練效果初期不明顯。經(jīng)過多次溝通、強調(diào)訓練的必要性及示范正確訓練方法后，患者才逐漸提高依從性。2.健康宣教的深度與廣度可進一步加強：雖然對患者及家屬進行了系統(tǒng)的健康宣教，但在出院前評估時發(fā)現(xiàn)，患者對憩室的長期管理及并發(fā)癥的識別仍存在部分疑問，如對憩室是否會復發(fā)、復發(fā)后的處理方法了解不夠深入。3.與患者家屬的溝通需更加細致：在護理過程中，重點與患者溝通交流，對家屬的指