食管中段憩室護(hù)理個(gè)案一、案例背景與評(píng)估（一）一般資料患者張某，男性，65歲，退休教師，因“反復(fù)吞咽困難3月余，加重伴胸骨后疼痛1周”于2025年7月15日入院?；颊呒韧懈哐獕翰∈?年，最高血壓160/95mmHg，長(zhǎng)期規(guī)律服用硝苯地平緩釋片（20mgbid），血壓控制尚可；否認(rèn)糖尿病、冠心病等慢性病史，否認(rèn)手術(shù)、外傷史，否認(rèn)食物、藥物過(guò)敏史。個(gè)人史：吸煙30年，每日約10支，已戒煙5年；偶有飲酒史，量少。家族史無(wú)特殊。（二）主訴與現(xiàn)病史患者3個(gè)月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)吞咽困難，初期表現(xiàn)為進(jìn)食干硬食物時(shí)明顯，伴進(jìn)食后胸骨后異物感，無(wú)惡心、嘔吐，無(wú)嘔血、黑便，無(wú)發(fā)熱、盜汗等不適。自行調(diào)整飲食為軟食后癥狀稍緩解，未予重視。1周前上述癥狀加重，進(jìn)食半流質(zhì)食物亦感吞咽不暢，且出現(xiàn)胸骨后持續(xù)性隱痛，疼痛評(píng)分約3-4分（NRS評(píng)分法），進(jìn)食后疼痛可加重至5-6分，偶伴反酸、噯氣，夜間平臥時(shí)癥狀無(wú)明顯加重。為求進(jìn)一步診治來(lái)我院就診，門(mén)診行胃鏡檢查提示“食管中段可見(jiàn)一約2.0-×1.5-憩室，憩室口黏膜充血水腫，未見(jiàn)潰瘍及出血”，以“食管中段憩室”收入我科?；颊咦园l(fā)病以來(lái)，精神狀態(tài)尚可，食欲下降，睡眠稍受影響，大小便正常，體重較前3個(gè)月下降約3kg。（三）身體評(píng)估T：36.8℃，P：78次/分，R：19次/分，BP：135/85mmHg，身高172-，體重62kg，BMI：20.9kg/m2。神志清楚，精神尚可，營(yíng)養(yǎng)中等，發(fā)育正常，自主體位，查體合作。皮膚黏膜無(wú)黃染、皮疹及出血點(diǎn)，全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱五官無(wú)畸形，眼瞼無(wú)水腫，結(jié)膜無(wú)充血，鞏膜無(wú)黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對(duì)光反射靈敏。耳鼻咽喉未見(jiàn)異常。頸軟，無(wú)抵抗，頸靜脈無(wú)怒張，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對(duì)稱，無(wú)畸形，雙側(cè)呼吸動(dòng)度一致，語(yǔ)顫對(duì)稱，叩診清音，雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無(wú)隆起，心尖搏動(dòng)位于第五肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5-，未觸及震顫，心界不大，心率78次/分，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，全腹無(wú)壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，Murphy征陰性，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常，約4次/分。脊柱四肢無(wú)畸形，活動(dòng)自如，雙下肢無(wú)水腫。神經(jīng)系統(tǒng)檢查：生理反射存在，病理反射未引出。（四）輔助檢查1.胃鏡檢查（2025年7月14日，門(mén)診）：食管黏膜光滑，距門(mén)齒約25-28-處可見(jiàn)一囊狀突起，大小約2.0-×1.5-，憩室口黏膜充血水腫，表面附著少量白色黏液，未見(jiàn)潰瘍及出血；賁門(mén)開(kāi)閉好，齒狀線清晰；胃底、胃體黏膜光滑，黏液湖清；胃角形態(tài)正常；胃竇黏膜充血水腫；幽門(mén)圓，開(kāi)閉好；十二指腸球部及降部未見(jiàn)異常。診斷：食管中段憩室。2.食管鋇餐造影（2025年7月16日，院內(nèi)）：食管中段管腔尚規(guī)則，距門(mén)齒26-處可見(jiàn)一囊袋狀突出影，壁光滑，內(nèi)可見(jiàn)鋇劑殘留，鋇劑通過(guò)尚可，食管蠕動(dòng)稍減弱；賁門(mén)功能正常，胃黏膜皺襞規(guī)整，排空良好。3.血常規(guī)（2025年7月15日，入院時(shí)）：白細(xì)胞計(jì)數(shù)6.5×10?/L，中性粒細(xì)胞比例62%，淋巴細(xì)胞比例32%，血紅蛋白125g/L，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)4.5×1012/L，血小板計(jì)數(shù)230×10?/L。4.生化檢查（2025年7月15日，入院時(shí)）：谷丙轉(zhuǎn)氨酶28U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶25U/L，總膽紅素18μmol/L，直接膽紅素6μmol/L，間接膽紅素12μmol/L，白蛋白38g/L，球蛋白25g/L，肌酐75μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，血糖5.6mmol/L，電解質(zhì)（鉀3.8mmol/L，鈉1xmmol/L，氯102mmol/L）均正常。5.心電圖（2025年7月15日，入院時(shí)）：竇性心律，大致正常心電圖。6.胸部CT（2025年7月16日，院內(nèi)）：食管中段*局部管壁稍增厚，可見(jiàn)一囊狀突起，大小約1.9-×1.4-，邊界清，內(nèi)未見(jiàn)明顯鈣化灶；雙肺未見(jiàn)明顯實(shí)質(zhì)性病變，縱隔淋巴結(jié)無(wú)腫大，心影大小正常。（五）心理社會(huì)評(píng)估患者為退休教師，文化程度較高，對(duì)疾病有一定的認(rèn)知，但因吞咽困難癥狀加重及擔(dān)心疾病預(yù)后，存在焦慮情緒，焦慮評(píng)分（SAS）為58分（中度焦慮）?；颊呒彝リP(guān)系和睦，配偶及子女對(duì)其關(guān)心體貼，經(jīng)濟(jì)條件尚可，醫(yī)療費(fèi)用無(wú)明顯負(fù)擔(dān)?；颊咂綍r(shí)社交活動(dòng)較少，住院期間希望得到詳細(xì)的疾病知識(shí)指導(dǎo)及心理支持。（六）護(hù)理診斷1.疼痛：胸骨后疼痛與食管憩室黏膜充血水腫及食物刺激有關(guān)。2.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與吞咽困難導(dǎo)致進(jìn)食減少有關(guān)。3.焦慮與對(duì)疾病認(rèn)知不足、擔(dān)心預(yù)后有關(guān)。4.知識(shí)缺乏：缺乏食管中段憩室的疾病知識(shí)、飲食及自我護(hù)理知識(shí)。5.有感染的風(fēng)險(xiǎn)與憩室內(nèi)容物潴留繼發(fā)感染有關(guān)。6.有誤吸的風(fēng)險(xiǎn)與憩室導(dǎo)致吞咽功能異常有關(guān)。二、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）短期護(hù)理目標(biāo)（入院1-3天）1.患者胸骨后疼痛評(píng)分降至2分以下。2.患者能夠掌握軟食及半流質(zhì)飲食的選擇方法，進(jìn)食量較入院時(shí)增加10%-20%。3.患者焦慮情緒緩解，SAS評(píng)分降至50分以下。4.患者能夠復(fù)述食管中段憩室的病因、主要癥狀及飲食注意事項(xiàng)。5.患者體溫正常，無(wú)感染征象（如白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高、咽痛、咳嗽等）。6.患者進(jìn)食時(shí)無(wú)嗆咳、誤吸發(fā)生。（二）長(zhǎng)期護(hù)理目標(biāo)（住院期間至出院）1.患者胸骨后疼痛癥狀消失。2.患者營(yíng)養(yǎng)狀況改善，體重較入院時(shí)增加1-2kg，白蛋白水平恢復(fù)正常（≥40g/L）。3.患者焦慮情緒明顯緩解或消失，SAS評(píng)分降至正常范圍（＜50分）。4.患者能夠熟練掌握食管中段憩室的自我護(hù)理方法，包括飲食管理、癥狀觀察及并發(fā)癥預(yù)防。5.患者住院期間無(wú)感染、誤吸等并發(fā)癥發(fā)生。6.患者出院后能夠堅(jiān)持健康的飲食和生活習(xí)慣，定期復(fù)查，疾病復(fù)發(fā)率降低。三、護(hù)理過(guò)程與干預(yù)措施（一）疼痛護(hù)理1.疼痛評(píng)估：入院后每4小時(shí)采用NRS評(píng)分法評(píng)估患者胸骨后疼痛程度，并記錄于疼痛護(hù)理單上。密切觀察疼痛的性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、誘發(fā)因素及緩解因素，及時(shí)發(fā)現(xiàn)疼痛變化。2.體位護(hù)理：指導(dǎo)患者進(jìn)食時(shí)采取半坐臥位或坐位，進(jìn)食后避免立即平臥，可適當(dāng)散步或保持直立位30-60分鐘，以減少食物對(duì)憩室黏膜的刺激，緩解疼痛。睡眠時(shí)可將床頭抬高15-30-，利用重力作用減少反流。3.飲食指導(dǎo)：避免進(jìn)食過(guò)冷、過(guò)熱、辛辣、刺激性食物及粗糙、堅(jiān)硬的食物，如辣椒、油炸食品、堅(jiān)果等，以防刺激憩室黏膜加重疼痛。給予溫涼、細(xì)軟、易消化的半流質(zhì)或軟食，如米粥、爛面條、蒸蛋羹等。進(jìn)食時(shí)指導(dǎo)患者細(xì)嚼慢咽，少食多餐，每餐進(jìn)食量控制在200-300ml左右，避免暴飲暴食。4.藥物護(hù)理：遵醫(yī)囑給予黏膜保護(hù)劑（硫糖鋁混懸液10mlpotid）及抑酸藥物（奧美拉唑腸溶膠囊20mgpobid），以保護(hù)食管黏膜，減少胃酸對(duì)憩室的刺激。用藥前向患者解釋藥物的作用、用法、劑量及注意事項(xiàng)，觀察藥物療效及不良反應(yīng)。患者入院當(dāng)天疼痛評(píng)分4分，遵醫(yī)囑給予上述藥物后，次日疼痛評(píng)分降至2分，3天后疼痛癥狀基本消失。（二）營(yíng)養(yǎng)失調(diào)護(hù)理1.營(yíng)養(yǎng)評(píng)估：入院后每日監(jiān)測(cè)患者體重，每周監(jiān)測(cè)血常規(guī)、生化指標(biāo)（尤其是白蛋白、血紅蛋白），評(píng)估患者的營(yíng)養(yǎng)狀況。患者入院時(shí)體重62kg，BMI20.9kg/m2，白蛋白38g/L，存在輕度營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)。2.飲食計(jì)劃制定：根據(jù)患者的吞咽情況及營(yíng)養(yǎng)需求，與營(yíng)養(yǎng)科醫(yī)生共同制定個(gè)性化的飲食計(jì)劃。初期給予半流質(zhì)飲食，如藕粉、米糊、菜泥、果泥等，逐漸過(guò)渡到軟食。保證每日蛋白質(zhì)、碳水化合物、脂肪、維生素及礦物質(zhì)的均衡攝入，蛋白質(zhì)來(lái)源以優(yōu)質(zhì)蛋白為主，如魚(yú)、蝦、瘦肉、雞蛋、牛奶等，每日蛋白質(zhì)攝入量約0.8-1.0g/kg。3.進(jìn)食護(hù)理：協(xié)助患者創(chuàng)造安靜、舒適的進(jìn)食環(huán)境，避免進(jìn)食時(shí)分散注意力。指導(dǎo)患者進(jìn)食時(shí)細(xì)嚼慢咽，每口食物咀嚼15-20次，確保食物充分磨碎后再咽下，以減輕吞咽困難。對(duì)于進(jìn)食困難明顯的患者，可給予協(xié)助進(jìn)食，必要時(shí)使用增稠劑將食物調(diào)稠，防止誤吸。觀察患者進(jìn)食后的反應(yīng)，如有無(wú)腹脹、腹痛、惡心等不適。4.營(yíng)養(yǎng)支持：若患者經(jīng)口進(jìn)食量仍不能滿足機(jī)體營(yíng)養(yǎng)需求，遵醫(yī)囑給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑（如瑞素）口服或管飼。患者住院期間通過(guò)飲食調(diào)整及營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)，進(jìn)食量逐漸增加，出院時(shí)體重增至63.5kg，白蛋白水平升至41g/L，營(yíng)養(yǎng)狀況得到明顯改善。（三）焦慮護(hù)理1.心理溝通：主動(dòng)與患者溝通交流，耐心傾聽(tīng)患者的主訴及擔(dān)憂，給予情感支持和安慰。采用通俗易懂的語(yǔ)言向患者解釋食管中段憩室的病因、發(fā)病機(jī)制、治療方法及預(yù)后，告知患者該疾病多為良性病變，通過(guò)合理的飲食管理和藥物治療，癥狀可明顯緩解，減輕患者的心理負(fù)擔(dān)。2.信息支持：為患者提供相關(guān)的疾病知識(shí)資料，如宣傳手冊(cè)、視頻等，幫助患者更直觀地了解疾病。邀請(qǐng)同病種恢復(fù)期患者與患者交流經(jīng)驗(yàn)，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心。3.放松訓(xùn)練：指導(dǎo)患者進(jìn)行深呼吸放松訓(xùn)練，每日2次，每次10-15分鐘。具體方法：患者取舒適體位，閉上眼睛，緩慢吸氣，使腹部膨脹，然后緩慢呼氣，使腹部收縮，重復(fù)進(jìn)行。通過(guò)放松訓(xùn)練緩解患者的焦慮情緒。4.家庭支持：與患者家屬溝通，鼓勵(lì)家屬多陪伴、關(guān)心患者，給予患者精神上的支持和鼓勵(lì)?；颊咦≡浩陂g，家屬積極配合護(hù)理工作，經(jīng)常與患者交流，患者焦慮情緒逐漸緩解，出院時(shí)SAS評(píng)分降至45分。（四）知識(shí)缺乏護(hù)理1.疾病知識(shí)指導(dǎo)：采用一對(duì)一講解、小組講座等方式向患者及家屬講解食管中段憩室的相關(guān)知識(shí)，包括病因（如食管壁薄弱、食管動(dòng)力異常等）、主要癥狀（吞咽困難、胸骨后疼痛、反酸等）、并發(fā)癥（感染、出血、穿孔、誤吸等）及治療方法（飲食管理、藥物治療、手術(shù)治療等）。2.飲食知識(shí)指導(dǎo)：詳細(xì)告知患者飲食注意事項(xiàng)，如避免進(jìn)食粗糙、堅(jiān)硬、辛辣、刺激性食物，少食多餐，細(xì)嚼慢咽，進(jìn)食后避免立即平臥等。為患者制定飲食計(jì)劃表，列出適宜進(jìn)食的食物種類及禁忌食物種類，并舉例說(shuō)明，方便患者理解和執(zhí)行。3.自我護(hù)理知識(shí)指導(dǎo)：指導(dǎo)患者學(xué)會(huì)觀察自身癥狀變化，如吞咽困難、胸骨后疼痛、反酸等癥狀的加重或緩解情況，一旦出現(xiàn)癥狀加重或出現(xiàn)新的不適，應(yīng)及時(shí)就醫(yī)。告知患者遵醫(yī)囑服藥的重要性，不可自行增減藥量或停藥。指導(dǎo)患者保持良好的生活習(xí)慣，如戒煙限酒，避免過(guò)度勞累，保持心情舒暢等。4.出院指導(dǎo)：出院前對(duì)患者及家屬進(jìn)行全面的出院指導(dǎo)，包括飲食、用藥、癥狀觀察、復(fù)查時(shí)間等。為患者發(fā)放出院指導(dǎo)手冊(cè)，并耐心解答患者及家屬的疑問(wèn)，確?；颊呒凹覍倌軌蛘莆障嚓P(guān)知識(shí)和技能。（五）感染預(yù)防護(hù)理1.病情觀察：密切觀察患者體溫變化，每日監(jiān)測(cè)體溫4次，若體溫超過(guò)37.3℃，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。觀察患者有無(wú)咽痛、咳嗽、咳痰等呼吸道感染癥狀，有無(wú)腹痛、腹瀉等消化道感染癥狀。定期復(fù)查血常規(guī)，觀察白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞比例變化。2.口腔護(hù)理：指導(dǎo)患者保持口腔清潔，每日早晚刷牙，飯后漱口，必要時(shí)使用口腔護(hù)理液（如復(fù)方氯己定含漱液）漱口，預(yù)防口腔感染。對(duì)于進(jìn)食困難的患者，協(xié)助其進(jìn)行口腔護(hù)理，每日2次。3.飲食衛(wèi)生：指導(dǎo)患者注意飲食衛(wèi)生，避免進(jìn)食不潔食物，餐具定期消毒，防止腸道感染。4.憩室護(hù)理：鼓勵(lì)患者多飲水，每日飲水量約1500-2000ml，以促進(jìn)憩室內(nèi)容物的排出，減少食物潴留，預(yù)防感染。指導(dǎo)患者進(jìn)食后適當(dāng)活動(dòng)，如散步，促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)，減少憩室內(nèi)容物潴留。患者住院期間體溫一直保持正常，血常規(guī)檢查無(wú)異常，未發(fā)生感染。（六）誤吸預(yù)防護(hù)理1.進(jìn)食評(píng)估：評(píng)估患者的吞咽功能，采用洼田飲水試驗(yàn)評(píng)估患者吞咽功能分級(jí)，患者洼田飲水試驗(yàn)評(píng)分為Ⅱ級(jí)，存在輕度誤吸風(fēng)險(xiǎn)。2.進(jìn)食體位：指導(dǎo)患者進(jìn)食時(shí)采取坐位或半坐臥位，頭稍前傾，這樣有助于食物順利通過(guò)食管，減少誤吸的發(fā)生。避免患者臥位進(jìn)食。3.食物選擇：給予稠厚的半流質(zhì)或軟食，避免給予稀流質(zhì)食物（如米湯、牛奶等），以防食物反流誤吸。對(duì)于稀流質(zhì)食物，可使用增稠劑將其調(diào)稠后再給予患者。4.進(jìn)食速度與量：指導(dǎo)患者進(jìn)食時(shí)緩慢進(jìn)食，避免快速進(jìn)食，每口食物量不宜過(guò)多，約10-15ml，確保患者吞咽完全后再進(jìn)食下一口。5.進(jìn)食后護(hù)理：進(jìn)食后指導(dǎo)患者保持坐位或直立位30-60分鐘，避免立即平臥或劇烈活動(dòng)。協(xié)助患者進(jìn)行有效咳嗽、咳痰，清除口腔內(nèi)殘留食物，防止誤吸。患者住院期間未發(fā)生嗆咳、誤吸等情況。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理亮點(diǎn)1.疼痛護(hù)理個(gè)體化：針對(duì)患者的疼痛特點(diǎn)，采取了體位護(hù)理、飲食指導(dǎo)與藥物治療相結(jié)合的綜合護(hù)理措施，疼痛癥狀得到快速緩解。通過(guò)動(dòng)態(tài)評(píng)估疼痛程度，及時(shí)調(diào)整護(hù)理方案，確保了疼痛護(hù)理的有效性。2.營(yíng)養(yǎng)管理精細(xì)化：與營(yíng)養(yǎng)科醫(yī)生共同制定個(gè)性化的飲食計(jì)劃，根據(jù)患者的吞咽情況逐漸調(diào)整飲食種類和進(jìn)食量，同時(shí)密切監(jiān)測(cè)患者的營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)變化，及時(shí)給予營(yíng)養(yǎng)支持，患者營(yíng)養(yǎng)狀況得到明顯改善。3.心理護(hù)理多元化：采用心理溝通、信息支持、放松訓(xùn)練及家庭支持等多種方法緩解患者的焦慮情緒，患者的心理狀態(tài)得到良好調(diào)節(jié)，積極配合治療和護(hù)理工作。4.并發(fā)癥預(yù)防到位：通過(guò)密切觀察病情、加強(qiáng)口腔護(hù)理、指導(dǎo)飲食衛(wèi)生及進(jìn)食護(hù)理等措施，有效預(yù)防了感染、誤吸等并發(fā)癥的發(fā)生，確保了患者的住院安全。（二）護(hù)理不足1.疾病知識(shí)宣教形式不夠豐富：目前主要采用一對(duì)一講解和發(fā)放宣傳手冊(cè)的方式進(jìn)行疾病知識(shí)宣教，形式較為單一，患者的參與度和記憶效果有待提高。2.吞咽功能訓(xùn)練開(kāi)展不足：雖然對(duì)患者進(jìn)行了進(jìn)食體位、食物選擇等方面的指導(dǎo)，但未系統(tǒng)開(kāi)展吞咽功能訓(xùn)練，對(duì)于改善患者吞咽功能的效果可能受到一定影響。3.出院隨訪計(jì)劃不夠完善：目前僅在出院時(shí)給予患者出院指導(dǎo)，但缺乏長(zhǎng)期的出院隨訪計(jì)劃，無(wú)法及時(shí)了解患者出院后的病情變化