室間隔缺損大型護(hù)理個(gè)案一、案例背景與評(píng)估（一）患者基本信息患兒王某，女，5歲，因“發(fā)現(xiàn)心臟雜音4年余，反復(fù)呼吸道感染半年，加重伴氣促1周”入院?；純合礕1P1，足月順產(chǎn)，出生體重3.2kg。生后1個(gè)月常規(guī)體檢時(shí)聽(tīng)診發(fā)現(xiàn)心臟雜音，當(dāng)時(shí)行心臟超聲檢查提示“室間隔缺損（膜周部），缺損直徑約3mm”，醫(yī)生建議定期隨訪?；純浩剿匾赘忻埃肽陙?lái)呼吸道感染頻率增加，平均每月1次，每次病程約10-14天，需靜脈輸注抗生素治療。1周前患兒再次出現(xiàn)咳嗽、咳痰，伴活動(dòng)后氣促，休息后可稍緩解，無(wú)發(fā)熱、喘息及發(fā)紺，為求進(jìn)一步診治收入我院小兒心內(nèi)科。（二）現(xiàn)病史患兒近1周來(lái)咳嗽呈陣發(fā)性，咳白色黏痰，量中等，不易咳出?；顒?dòng)后氣促明顯，如爬樓梯2層即出現(xiàn)呼吸急促、心率加快，休息5-10分鐘后可緩解。夜間睡眠尚安穩(wěn)，無(wú)夜間陣發(fā)性呼吸困難。食欲較前稍有下降，進(jìn)食量約為平時(shí)的80%，無(wú)嘔吐、腹瀉。大小便正常。體重近3個(gè)月增長(zhǎng)0.5kg，低于同齡兒童正常增長(zhǎng)水平。（三）既往史既往體健，無(wú)高血壓、糖尿病等遺傳代謝性疾病史。無(wú)手術(shù)、外傷史。無(wú)藥物過(guò)敏史。按國(guó)家計(jì)劃免疫程序完成預(yù)防接種。否認(rèn)傳染病接觸史。（四）體格檢查T(mén)36.8℃，P128次/分，R32次/分，BP95/60mmHg，體重16kg（低于同齡兒童第10百分位），身高105-（低于同齡兒童第15百分位）。神志清楚，精神尚可，營(yíng)養(yǎng)中等，發(fā)育稍差。皮膚黏膜無(wú)黃染、皮疹及出血點(diǎn)。淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱無(wú)畸形，眼瞼無(wú)水腫，結(jié)膜無(wú)充血，鞏膜無(wú)黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對(duì)光反射靈敏。耳鼻咽喉未見(jiàn)異常。頸軟，無(wú)抵抗，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對(duì)稱(chēng)，無(wú)畸形，雙側(cè)呼吸動(dòng)度一致，語(yǔ)顫對(duì)稱(chēng)，叩診清音。雙肺呼吸音粗，可聞及散在干啰音，未聞及濕啰音。心前區(qū)略隆起，心尖搏動(dòng)位于左側(cè)第5肋間鎖骨中線外1.5-，搏動(dòng)彌散。心前區(qū)可觸及收縮期震顫。心率128次/分，律齊，心音有力，胸骨左緣第3-4肋間可聞及Ⅳ/Ⅵ級(jí)收縮期粗糙吹風(fēng)樣雜音，向四周廣泛傳導(dǎo)，P2亢進(jìn)。腹平軟，無(wú)壓痛、反跳痛，肝脾未觸及腫大，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常，約4次/分。脊柱四肢無(wú)畸形，關(guān)節(jié)無(wú)紅腫，活動(dòng)自如，雙下肢無(wú)水腫。神經(jīng)系統(tǒng)檢查：生理反射存在，病理反射未引出。（五）輔助檢查1.心電圖：竇性心動(dòng)過(guò)速，心率130次/分，左心室肥厚伴勞損，Rv5+Sv1=5.2mV，電軸左偏+30°。2.胸部X線片：雙肺紋理增多、增粗，肺門(mén)影增大、模糊，肺野透亮度稍降低，提示肺淤血改變。心影中度增大，呈“二尖瓣型”，心胸比率0.62。左心室、左心房增大，肺動(dòng)脈段突出。3.心臟超聲：二維超聲示室間隔膜周部連續(xù)性中斷，缺損直徑約10mm，缺損邊緣距主動(dòng)脈瓣約2mm，距三尖瓣隔瓣約3mm。彩色多普勒超聲示收縮期可見(jiàn)一束五彩鑲嵌的高速血流信號(hào)從左心室經(jīng)缺損口流入右心室，峰值流速4.5m/s，跨隔壓差81mmHg。左心房?jī)?nèi)徑28mm（正常參考值20-25mm），左心室內(nèi)徑45mm（正常參考值35-40mm），右心室內(nèi)徑22mm（正常參考值15-20mm）。射血分?jǐn)?shù)（EF）58%（正常參考值55%-70%），縮短分?jǐn)?shù)（FS）30%（正常參考值25%-45%）。肺動(dòng)脈瓣口流速增快，約2.8m/s，估測(cè)肺動(dòng)脈收縮壓65mmHg（正常參考值15-30mmHg），提示肺動(dòng)脈高壓（中度）。4.血常規(guī)：WBC9.5×10?/L，N58%，L36%，Hb115g/L，PLT250×10?/L。5.生化檢查：肝功能：ALT35U/L，AST40U/L，總膽紅素12μmol/L。腎功能：BUN3.5mmol/L，Cr55μmol/L。電解質(zhì)：K?4.2mmol/L，Na?1xmmol/L，Cl?102mmol/L。心肌酶譜：CK120U/L，CK-MB15U/L，cTnI0.03ng/ml。6.血?dú)夥治觯簆H7.42，PaO?92mmHg，PaCO?35mmHg，BE-1mmol/L，SaO?97%。（六）評(píng)估總結(jié)患兒為5歲女性，診斷為室間隔缺損（膜周部，大型）、肺動(dòng)脈高壓（中度）、左心功能不全（代償期）、反復(fù)呼吸道感染。目前存在的主要問(wèn)題包括：①心功能不全：表現(xiàn)為活動(dòng)后氣促、心率增快、心影增大；②肺動(dòng)脈高壓：肺動(dòng)脈收縮壓65mmHg；③反復(fù)呼吸道感染：近半年感染頻率增加；④生長(zhǎng)發(fā)育遲緩：體重、身高均低于同齡兒童百分位；⑤營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：食欲下降，進(jìn)食量減少。二、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）護(hù)理診斷1.氣體交換受損與肺淤血、肺動(dòng)脈高壓有關(guān)。2.心輸出量減少與室間隔缺損導(dǎo)致左向右分流、左心負(fù)荷過(guò)重有關(guān)。3.有感染的危險(xiǎn)與肺淤血、機(jī)體抵抗力下降有關(guān)。4.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與食欲下降、心功能不全導(dǎo)致消化功能減弱有關(guān)。5.生長(zhǎng)發(fā)育遲緩與長(zhǎng)期心功能不全、營(yíng)養(yǎng)攝入不足有關(guān)。6.焦慮（患兒及家屬）與疾病認(rèn)知不足、擔(dān)心手術(shù)及預(yù)后有關(guān)。7.知識(shí)缺乏與家屬對(duì)室間隔缺損疾病知識(shí)、護(hù)理要點(diǎn)及手術(shù)相關(guān)知識(shí)不了解有關(guān)。（二）護(hù)理目標(biāo)1.患兒氣促癥狀緩解，呼吸平穩(wěn)，R維持在20-25次/分，PaO?維持在95mmHg以上，SaO?≥97%。2.患兒心功能改善，心率維持在90-110次/分，血壓穩(wěn)定，活動(dòng)耐力提高，爬樓梯3層無(wú)明顯氣促。3.住院期間患兒無(wú)新發(fā)感染，體溫正常，血常規(guī)及炎癥指標(biāo)在正常范圍。患兒食欲改善，進(jìn)食量恢復(fù)至平時(shí)水平，體重每周增長(zhǎng)0.2-0.3kg。5.患兒生長(zhǎng)發(fā)育逐步追趕同齡兒童，出院時(shí)身高、體重接近同齡兒童第25百分位。6.患兒及家屬焦慮情緒緩解，能積極配合治療與護(hù)理。7.家屬掌握室間隔缺損疾病知識(shí)、日常護(hù)理要點(diǎn)及手術(shù)前后注意事項(xiàng)。三、護(hù)理過(guò)程與干預(yù)措施（一）氣體交換受損的護(hù)理1.體位護(hù)理：給予患兒半臥位或抬高床頭30°-45°，減少回心血量，減輕肺部淤血。避免患兒平臥時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，定時(shí)協(xié)助翻身，每2小時(shí)1次，防止肺不張。2.氧療護(hù)理：監(jiān)測(cè)患兒血氧飽和度，當(dāng)SaO?＜95%時(shí)給予鼻導(dǎo)管吸氧，氧流量0.5-1L/min。吸氧過(guò)程中密切觀察患兒呼吸、心率及血氧飽和度變化，避免氧中毒。每日更換鼻導(dǎo)管，保持鼻腔通暢，及時(shí)清除鼻腔分泌物。3.呼吸監(jiān)測(cè)：密切觀察患兒呼吸頻率、節(jié)律、深度及呼吸困難程度，每1-2小時(shí)監(jiān)測(cè)1次并記錄。觀察患兒有無(wú)鼻翼扇動(dòng)、三凹征、發(fā)紺等癥狀，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。4.保持呼吸道通暢：鼓勵(lì)患兒有效咳嗽咳痰，對(duì)于咳痰無(wú)力的患兒，給予拍背排痰，拍背時(shí)由下向上、由外向內(nèi)輕輕拍打，力度適中，每次拍背5-10分鐘，每日3-4次。必要時(shí)遵醫(yī)囑給予霧化吸入，霧化液為生理鹽水2ml+布地奈德混懸液0.5mg，每次15分鐘，每日2次，以稀釋痰液，促進(jìn)排出。5.環(huán)境管理：保持病室空氣新鮮，每日開(kāi)窗通風(fēng)2-3次，每次30分鐘，室溫控制在22-24℃，濕度55%-65%。避免患兒接觸煙塵、花粉等刺激性物質(zhì)，防止呼吸道刺激加重癥狀。（二）心輸出量減少的護(hù)理1.病情監(jiān)測(cè)：嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患兒心率、血壓、呼吸、血氧飽和度，每30分鐘-1小時(shí)監(jiān)測(cè)1次，病情穩(wěn)定后改為每2小時(shí)1次。記錄24小時(shí)出入量，觀察尿量變化，若尿量＜1ml/（kg·h），提示腎灌注不足，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。監(jiān)測(cè)患兒末梢循環(huán)情況，觀察四肢溫度、皮膚顏色，若出現(xiàn)四肢冰涼、皮膚發(fā)紺，提示末梢循環(huán)障礙，及時(shí)采取保暖措施。2.休息與活動(dòng)指導(dǎo)：合理安排患兒休息，保證充足的睡眠，每日睡眠時(shí)間不少于10-12小時(shí)。限制患兒活動(dòng)量，避免劇烈哭鬧、跑跳等活動(dòng)，可進(jìn)行安靜的游戲，如看圖書(shū)、玩積木等。根據(jù)患兒心功能情況逐漸增加活動(dòng)量，如從床上活動(dòng)到床邊站立，再到室內(nèi)行走，每次活動(dòng)時(shí)間以患兒不出現(xiàn)氣促、乏力為宜。3.用藥護(hù)理：遵醫(yī)囑給予患兒口服地高辛片0.03mg/kg，每日1次，服藥前嚴(yán)格監(jiān)測(cè)心率，若心率＜90次/分（5歲兒童），暫停服藥并報(bào)告醫(yī)生。觀察患兒有無(wú)地高辛中毒癥狀，如惡心、嘔吐、心律失常、黃綠視等。給予呋塞米片1mg/kg，每日2次，口服，觀察患兒有無(wú)電解質(zhì)紊亂癥狀，如低鉀血癥表現(xiàn)為乏力、腹脹、心律失常等，定期復(fù)查電解質(zhì)。給予螺內(nèi)酯片1mg/kg，每日1次，口服，與呋塞米聯(lián)合使用，減少低鉀血癥的發(fā)生。給予ka托普利片0.5mg/kg，每日3次，口服，監(jiān)測(cè)患兒血壓變化，避免血壓過(guò)低。4.飲食護(hù)理：給予低鹽飲食，每日鹽攝入量＜2g，避免食用腌制食品、罐頭食品等高鹽食物。鼓勵(lì)患兒多飲水，保持充足的液體入量，但需根據(jù)心功能情況調(diào)整，避免加重心臟負(fù)擔(dān)。（三）預(yù)防感染的護(hù)理1.體溫監(jiān)測(cè)：每日監(jiān)測(cè)患兒體溫4次，分別為6:00、10:00、14:00、18:00，體溫超過(guò)37.5℃時(shí)每小時(shí)監(jiān)測(cè)1次，直至體溫恢復(fù)正常。觀察患兒有無(wú)發(fā)熱、咳嗽加重、咳痰性狀改變等感染跡象。2.無(wú)菌操作：嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作，如靜脈穿刺、吸痰等操作時(shí)，嚴(yán)格消毒皮膚，避免交叉感染?；純菏褂玫尼t(yī)療器械，如吸痰管、霧化器等，一人一用一消毒。3.呼吸道護(hù)理：保持患兒呼吸道通暢，及時(shí)清除呼吸道分泌物，防止分泌物潴留引起感染。避免患兒與上呼吸道感染患者接觸，限制探視人員，探視者需戴口罩、洗手后方可接觸患兒。4.皮膚護(hù)理：保持患兒皮膚清潔干燥，每日溫水擦浴1次，更換清潔衣物。勤換尿布，避免尿布皮炎的發(fā)生。觀察患兒皮膚有無(wú)破損、紅腫等情況，及時(shí)處理。5.用藥護(hù)理：遵醫(yī)囑給予患兒抗感染治療，如患兒入院時(shí)咳嗽、咳痰明顯，給予頭孢曲松鈉0.5g靜脈滴注，每日1次，療程7天。觀察藥物療效及不良反應(yīng)，如有無(wú)皮疹、腹瀉等過(guò)敏反應(yīng)。（四）營(yíng)養(yǎng)失調(diào)的護(hù)理1.飲食評(píng)估：每日評(píng)估患兒食欲及進(jìn)食情況，記錄進(jìn)食量。了解患兒飲食習(xí)慣，給予患兒喜愛(ài)的、易消化的食物，提高患兒進(jìn)食興趣。2.飲食指導(dǎo)：給予高熱量、高蛋白、高維生素飲食，如牛奶、雞蛋、魚(yú)肉、瘦肉、新鮮蔬菜和水果等。少食多餐，每日5-6餐，避免一次進(jìn)食過(guò)多增加心臟負(fù)擔(dān)。食物制作應(yīng)細(xì)軟、易消化，如將肉類(lèi)剁成肉末、蔬菜切碎，方便患兒咀嚼和消化。3.營(yíng)養(yǎng)支持：若患兒食欲差，進(jìn)食量明顯減少，遵醫(yī)囑給予靜脈營(yíng)養(yǎng)支持，如輸注復(fù)方氨基酸、脂肪乳劑等，保證患兒營(yíng)養(yǎng)攝入。定期監(jiān)測(cè)患兒體重、血紅蛋白、血清白蛋白等營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)，評(píng)估營(yíng)養(yǎng)狀況改善情況。4.進(jìn)食護(hù)理：進(jìn)食時(shí)給予患兒舒適的體位，避免進(jìn)食時(shí)哭鬧、嬉戲，防止嗆咳、誤吸。進(jìn)食后協(xié)助患兒漱口，保持口腔清潔，促進(jìn)食欲。（五）生長(zhǎng)發(fā)育遲緩的護(hù)理1.生長(zhǎng)發(fā)育監(jiān)測(cè)：每周測(cè)量患兒身高、體重1次，記錄生長(zhǎng)發(fā)育曲線，與同齡兒童正常生長(zhǎng)發(fā)育曲線對(duì)比，評(píng)估生長(zhǎng)發(fā)育追趕情況。2.營(yíng)養(yǎng)支持：保證患兒充足的營(yíng)養(yǎng)攝入，根據(jù)患兒營(yíng)養(yǎng)狀況調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)，增加高熱量、高蛋白食物的攝入。必要時(shí)咨詢營(yíng)養(yǎng)師，制定個(gè)體化的營(yíng)養(yǎng)方案。3.疾病治療：積極治療原發(fā)病，改善心功能，減輕心臟負(fù)擔(dān)，為患兒生長(zhǎng)發(fā)育提供良好的身體基礎(chǔ)。密切觀察患兒心功能改善情況，及時(shí)調(diào)整治療方案。4.活動(dòng)指導(dǎo)：在保證患兒休息的前提下，適當(dāng)增加活動(dòng)量，促進(jìn)患兒骨骼發(fā)育和新陳代謝。活動(dòng)量應(yīng)循序漸進(jìn)，避免過(guò)度勞累。（六）焦慮情緒的護(hù)理1.溝通交流：與患兒及家屬建立良好的護(hù)患關(guān)系，每日與患兒及家屬溝通交流，了解其心理狀態(tài)。用溫和、親切的語(yǔ)言與患兒交流，鼓勵(lì)患兒表達(dá)自己的感受，給予患兒安慰和鼓勵(lì)。2.心理支持：向家屬解釋患兒病情及治療方案，告知手術(shù)的必要性和安全性，減輕家屬的擔(dān)心和焦慮。鼓勵(lì)家屬參與患兒的護(hù)理過(guò)程，如喂食、更換衣物等，增強(qiáng)家屬的信心。3.環(huán)境營(yíng)造：為患兒創(chuàng)造溫馨、舒適的住院環(huán)境，在病房?jī)?nèi)放置患兒喜愛(ài)的玩具、圖書(shū)等，轉(zhuǎn)移患兒的注意力，緩解其緊張情緒。4.健康教育：向患兒及家屬介紹室間隔缺損的相關(guān)知識(shí)，讓其了解疾病的預(yù)后，增強(qiáng)治療的信心。鼓勵(lì)患兒與其他住院患兒交流玩耍，減輕孤獨(dú)感。（七）知識(shí)缺乏的護(hù)理1.健康教育計(jì)劃：根據(jù)家屬的文化程度和接受能力，制定個(gè)體化的健康教育計(jì)劃，采用口頭講解、圖文資料、視頻等多種方式進(jìn)行健康教育。2.疾病知識(shí)宣教：向家屬講解室間隔缺損的病因、臨床表現(xiàn)、診斷方法、治療原則及預(yù)后。告知家屬患兒目前的病情狀況，如缺損大小、肺動(dòng)脈高壓程度等，讓家屬對(duì)患兒病情有全面的了解。3.護(hù)理要點(diǎn)宣教：向家屬傳授患兒日常護(hù)理要點(diǎn)，如體位護(hù)理、飲食護(hù)理、休息與活動(dòng)指導(dǎo)、用藥護(hù)理等。告知家屬如何觀察患兒病情變化，如呼吸、心率、體溫、尿量等，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)就醫(yī)。4.手術(shù)前后宣教：向家屬介紹手術(shù)的基本過(guò)程、術(shù)前準(zhǔn)備事項(xiàng)（如禁食禁水時(shí)間、皮膚準(zhǔn)備等）、術(shù)后護(hù)理要點(diǎn)（如傷口護(hù)理、引流管護(hù)理、并發(fā)癥觀察等）。告知家屬術(shù)后復(fù)查的時(shí)間和項(xiàng)目，強(qiáng)調(diào)定期復(fù)查的重要性。5.提問(wèn)與反饋：在健康教育過(guò)程中，及時(shí)解答家屬的疑問(wèn)，鼓勵(lì)家屬提問(wèn)。通過(guò)提問(wèn)的方式了解家屬對(duì)知識(shí)的掌握情況，對(duì)于掌握不牢固的內(nèi)容進(jìn)行反復(fù)講解。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理亮點(diǎn)1.病情觀察細(xì)致：在護(hù)理過(guò)程中，密切監(jiān)測(cè)患兒的生命體征、呼吸功能、心功能及病情變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)患兒出現(xiàn)的異常情況，如尿量減少、末梢循環(huán)障礙等，并及時(shí)報(bào)告醫(yī)生采取相應(yīng)的治療措施，避免了病情的進(jìn)一步加重。2.用藥護(hù)理規(guī)范：嚴(yán)格按照醫(yī)囑給予患兒藥物治療，在使用地高辛、利尿劑等藥物時(shí)，嚴(yán)格掌握用藥劑量、給藥時(shí)間和注意事項(xiàng)，服藥前監(jiān)測(cè)心率、血壓等指標(biāo)，觀察藥物療效及不良反應(yīng)，確保了用藥安全有效。3.健康教育全面：采用多種方式向家屬進(jìn)行健康教育，內(nèi)容涵蓋疾病知識(shí)、護(hù)理要點(diǎn)、手術(shù)前后注意事項(xiàng)等，家屬對(duì)知識(shí)的掌握程度較好，能夠積極配合治療與護(hù)理。4.心理護(hù)理到位：關(guān)注患兒及家屬的心理狀態(tài)，通過(guò)溝通交流、心理支持等方式緩解其焦慮情緒，為患兒創(chuàng)造了良好的住院氛圍，促進(jìn)了患兒的康復(fù)。（二）護(hù)理不足1.呼吸道管理有待加強(qiáng)：雖然采取了拍背、霧化吸入等措施促進(jìn)痰液排出，但患兒仍存在咳痰不暢的情況，有時(shí)需要通過(guò)吸痰才能清除呼吸道分泌物，增加了呼吸道感染的風(fēng)險(xiǎn)。2.營(yíng)養(yǎng)支持力度不夠：患兒食欲改善不明顯，進(jìn)食量雖有所增加，但仍未達(dá)到理想水平，體重增長(zhǎng)速度較慢。在營(yíng)養(yǎng)評(píng)估和飲食指導(dǎo)方面還需要進(jìn)一步細(xì)化和個(gè)性化。3.活動(dòng)指導(dǎo)的個(gè)體化不足：目前的活動(dòng)指導(dǎo)較為籠統(tǒng)，沒(méi)有根據(jù)患兒心功能的具體改善情況制定更加個(gè)體化的活動(dòng)計(jì)劃，有時(shí)可能會(huì)出現(xiàn)活動(dòng)量不足或過(guò)度的情況。4.家屬參與護(hù)理的深度不夠：雖然鼓勵(lì)家屬參與患兒的護(hù)理過(guò)程，但家屬參與的程度和范圍有限，在一些護(hù)理操作如拍背、用藥等方面還需要進(jìn)一步指導(dǎo)和培訓(xùn)。（三）改進(jìn)措施1.