手足癬合并甲癬的護(hù)理個(gè)案一、案例背景與評(píng)估（一）患者基本信息患者張某，男性，52歲，農(nóng)民，因“雙足皮膚瘙癢、脫屑5年，加重伴雙手指甲變形3個(gè)月”于2025年3月10日就診于我院皮膚科門診?；颊咦允鲩L期從事農(nóng)田勞作，日常足部易出汗，鞋襪更換不頻繁。5年前無明顯誘因出現(xiàn)雙足趾間皮膚瘙癢，伴少量脫屑，自行購買“皮炎平軟膏”外用后癥狀稍緩解，但停藥后反復(fù)發(fā)作。3個(gè)月前上述癥狀加重，出現(xiàn)雙足跖部水皰、糜爛，同時(shí)發(fā)現(xiàn)雙手指甲變厚、變色，呈灰黃色，甲板表面凹凸不平，部分甲板與甲床分離，影響日常生活及勞作，遂來我院就診。（二）現(xiàn)病史評(píng)估患者目前雙足趾間、跖部可見彌漫性紅斑，邊界不清，趾間皮膚浸漬發(fā)白，去除浸漬表皮后露出潮紅糜爛面，有少量滲液，伴明顯瘙癢，夜間尤甚，VAS瘙癢評(píng)分8分。雙足跖部散在數(shù)個(gè)米粒至黃豆大小水皰，皰液清亮，部分水皰已破裂，形成淺表糜爛。雙手指甲（雙側(cè)拇指、食指、中指）受累，甲板增厚，厚度約2-3mm（正常約0.5-1mm），顏色呈灰黃色，甲板表面粗糙、凹凸不平，甲下可見大量碎屑堆積，雙側(cè)拇指甲板遠(yuǎn)端約1/3與甲床分離，甲床潮紅?；颊邿o發(fā)熱、寒戰(zhàn)，無*局部疼痛、腫脹，無關(guān)節(jié)不適等癥狀。近期睡眠質(zhì)量差，因瘙癢每晚入睡時(shí)間延遲1-2小時(shí)，睡眠時(shí)長約5小時(shí)/天。飲食正常，二便通暢。（三）既往史與個(gè)人史評(píng)估既往體健，否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史，否認(rèn)手術(shù)、外傷史，否認(rèn)藥物及食物過敏史。個(gè)人史：生于本地，長期從事農(nóng)業(yè)生產(chǎn)，經(jīng)常赤足在田間勞作，出汗較多。吸煙史20年，每日約10支，未戒煙。飲酒史15年，每周飲酒2-3次，每次約半斤白酒，未戒酒。家族中無類似皮膚病病史。（四）輔助檢查評(píng)估1.真菌鏡檢：取雙足趾間糜爛面鱗屑及雙手指甲下碎屑涂片，加10%氫氧化鉀溶液鏡檢，均可見大量真菌菌絲及孢子，結(jié)果提示陽性。2.真菌培養(yǎng)：將上述標(biāo)本接種于沙堡弱培養(yǎng)基，28℃培養(yǎng)7天后，可見乳白色絨毛狀菌落生長，鑒定為紅色毛癬菌。3.肝腎功能檢查：谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）45U/L（正常參考值0-40U/L），谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）38U/L（正常參考值0-40U/L），總膽紅素（TBIL）15.2μmol/L（正常參考值3.4-17.1μmol/L），肌酐（Cr）78μmol/L（正常參考值53-106μmol/L），尿素氮（BUN）5.2mmol/L（正常參考值2.9-8.2mmol/L）。肝功能ALT輕度升高，考慮與長期飲酒有關(guān)，其余指標(biāo)正常。4.血糖檢查：空腹血糖5.6mmol/L（正常參考值3.9-6.1mmol/L），正常。5.血常規(guī)檢查：白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）6.5×10?/L（正常參考值4-10×10?/L），中性粒細(xì)胞比例（N%）62%（正常參考值50-70%），淋巴細(xì)胞比例（L%）30%（正常參考值20-40%），嗜酸性粒細(xì)胞比例（E%）5%（正常參考值0.5-5%），結(jié)果正常。（五）心理社會(huì)評(píng)估患者因疾病反復(fù)發(fā)作，瘙癢劇烈影響睡眠，且指甲變形影響外觀，擔(dān)心疾病無法治愈，產(chǎn)生焦慮情緒，焦慮自評(píng)x（SAS）評(píng)分65分，屬于中度焦慮。患者文化程度為小學(xué)，對(duì)疾病的認(rèn)知不足，認(rèn)為“腳氣”是小毛病，未予重視，導(dǎo)致病情遷延。家庭支持系統(tǒng)良好，家屬表示愿意積極配合患者治療及護(hù)理?；颊呓?jīng)濟(jì)條件一般，擔(dān)心治療費(fèi)用較高。二、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）護(hù)理診斷1.皮膚完整性受損：與真菌感染引起的皮膚糜爛、水皰有關(guān)。2.舒適受損：與皮膚瘙癢有關(guān)。3.焦慮：與疾病反復(fù)發(fā)作、擔(dān)心預(yù)后及外觀改變有關(guān)。4.知識(shí)缺乏：與對(duì)疾病的病因、治療及護(hù)理知識(shí)不了解有關(guān)。5.有藥物不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)：與口服抗真菌藥物可能引起肝損傷有關(guān)。（二）護(hù)理目標(biāo)1.生理目標(biāo)：（1）患者雙足皮膚糜爛面在1周內(nèi)干燥、愈合，水皰消退，瘙癢癥狀緩解，VAS瘙癢評(píng)分降至3分以下；（2）2周內(nèi)雙足皮膚紅斑、脫屑明顯減輕；（3）3個(gè)月內(nèi)手指甲增厚、變色情況改善，甲板與甲床分離范圍縮小；（4）6個(gè)月內(nèi)真菌鏡檢及培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰，手指甲外觀基本恢復(fù)正常。2.心理目標(biāo)：患者焦慮情緒緩解，SAS評(píng)分降至50分以下，能積極配合治療及護(hù)理。3.健康指導(dǎo)目標(biāo)：患者及家屬掌握疾病的病因、治療方法、護(hù)理要點(diǎn)及預(yù)防措施，能正確進(jìn)行藥物涂抹、指甲護(hù)理及個(gè)人衛(wèi)生管理。4.安全目標(biāo)：患者在治療期間無明顯藥物不良反應(yīng)，肝功能指標(biāo)維持在正常范圍。（三）護(hù)理優(yōu)先級(jí)排序1.首要護(hù)理問題：皮膚完整性受損、舒適受損，需優(yōu)先處理，緩解患者癥狀，促進(jìn)皮膚愈合。2.次要護(hù)理問題：焦慮、知識(shí)缺乏，在緩解癥狀的同時(shí)進(jìn)行干預(yù)，提高患者治療依從性。3.潛在護(hù)理問題：有藥物不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)，需全程關(guān)注，做好預(yù)防及監(jiān)測(cè)。三、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）急性期護(hù)理（就診后1-7天）1.皮膚護(hù)理（1）糜爛面護(hù)理：指導(dǎo)患者用3%硼酸溶液濕敷雙足趾間糜爛面，每日2次，每次15-20分鐘。濕敷時(shí)采用無菌紗布，浸濕后擰至半干，敷于糜爛面，避免過濕導(dǎo)致浸漬加重。濕敷后用無菌棉簽輕輕拭干，待皮膚干燥后涂抹聯(lián)苯芐唑乳膏，涂抹范圍超出皮損邊緣1-2-，厚度約1-2mm，每日2次。告知患者涂抹藥膏后避免立即穿襪子，待藥膏吸收后再穿，保持*局部皮膚干燥。（2）水皰護(hù)理：對(duì)于未破裂的水皰，避免擠壓，防止破裂感染。若水皰較大，在無菌操作下用注射器抽出皰液，保留皰壁，然后涂抹莫匹羅星軟膏預(yù)防感染，再用無菌紗布包扎，每日更換敷料1次。對(duì)于已破裂的水皰，用生理鹽水清潔創(chuàng)面后，涂抹莫匹羅星軟膏，無菌紗布包扎，每日更換敷料1次，觀察創(chuàng)面有無紅腫、滲液增多等感染跡象。（3）日常皮膚護(hù)理：指導(dǎo)患者保持雙足清潔干燥，每日用溫水洗腳，水溫以37-40℃為宜，避免過熱或過冷刺激皮膚。洗腳時(shí)間控制在10-15分鐘，避免長時(shí)間浸泡。洗腳后用干凈柔軟的毛巾擦干，尤其注意趾間縫隙。選擇寬松、透氣的棉質(zhì)襪子，每日更換，更換后用開水燙洗，陽光下暴曬消毒。鞋子選擇透氣性好的運(yùn)動(dòng)鞋或布鞋，避免穿塑料鞋、膠鞋等不透氣的鞋子，每日更換鞋子，將鞋子放置在通風(fēng)處晾曬。2.瘙癢護(hù)理（1）遵醫(yī)囑給予氯雷他定片10mg口服，每日1次，睡前服用，緩解瘙癢癥狀。告知患者藥物可能引起嗜睡等不良反應(yīng)，服藥期間避免駕駛車輛及從事高空作業(yè)。（2）指導(dǎo)患者避免搔抓皮膚，搔抓可導(dǎo)致皮膚破損加重，引起感染。若瘙癢難忍，可輕輕拍打*局部皮膚或用冷毛巾濕敷緩解。分散患者注意力，如聽音樂、看報(bào)紙等，減少對(duì)瘙癢的關(guān)注。（3）調(diào)整睡眠環(huán)境，保持臥室安靜、舒適，溫度適宜（22-24℃），濕度適中（50-60%）。指導(dǎo)患者睡前用溫水泡腳，避免飲用咖啡、濃茶等刺激性飲品，幫助改善睡眠質(zhì)量。3.用藥護(hù)理（口服抗真菌藥物準(zhǔn)備）患者肝功能ALT輕度升高，與長期飲酒有關(guān)。首先與患者溝通，強(qiáng)調(diào)戒酒的重要性，告知飲酒不僅會(huì)加重肝損傷，還會(huì)影響抗真菌藥物的療效。指導(dǎo)患者立即戒酒，同時(shí)給予甘草酸二銨腸溶膠囊150mg口服，每日3次，保護(hù)肝功能。服藥1周后復(fù)查肝功能，評(píng)估ALT變化情況，為后續(xù)口服抗真菌藥物治療做準(zhǔn)備。4.心理護(hù)理主動(dòng)與患者溝通，耐心傾聽其主訴，了解其焦慮的原因。向患者講解疾病的病因、治療方案及預(yù)后，告知手足癬合并甲癬是可以治愈的，但治療周期較長，需要堅(jiān)持用藥。展示成功治愈的病例圖片，增強(qiáng)患者治療的信心。鼓勵(lì)患者表達(dá)自己的情緒，給予心理支持，緩解其焦慮情緒。（二）恢復(fù)期護(hù)理（就診后8-30天）1.皮膚護(hù)理患者雙足糜爛面基本愈合，水皰消退，仍有少量紅斑、脫屑。繼續(xù)指導(dǎo)患者涂抹聯(lián)苯芐唑乳膏，每日2次，堅(jiān)持使用4周。告知患者即使癥狀消失，也需按療程用藥，避免自行停藥導(dǎo)致復(fù)發(fā)。觀察皮膚情況，若出現(xiàn)*局部皮膚刺激癥狀，如紅斑、瘙癢加重等，及時(shí)告知醫(yī)生調(diào)整用藥。2.口服抗真菌藥物護(hù)理患者復(fù)查肝功能，ALT降至38U/L，恢復(fù)正常。遵醫(yī)囑給予伊曲康唑膠囊口服治療，采用沖擊療法：每次200mg，每日1次，連服1周，停藥3周為1個(gè)療程。手指甲感染需治療2個(gè)療程。（1）用藥指導(dǎo)：告知患者伊曲康唑膠囊應(yīng)在餐后立即服用，用適量水送服，以提高藥物的吸收率。嚴(yán)格按照醫(yī)囑劑量及療程服藥，不可自行增減劑量或提前停藥。（2）不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)：密切觀察患者有無惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等胃腸道反應(yīng)，有無頭痛、頭暈等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，有無皮膚瘙癢、皮疹等過敏反應(yīng)。定期復(fù)查肝功能，分別在服藥第1周、第4周、第8周進(jìn)行肝功能檢查，監(jiān)測(cè)ALT、AST等指標(biāo)變化。若出現(xiàn)異常，及時(shí)告知醫(yī)生處理。3.指甲護(hù)理（1）指導(dǎo)患者每日用溫水浸泡雙手10-15分鐘，軟化甲板，然后用無菌指甲刀輕輕修剪增厚的甲板，避免修剪過短損傷甲床。修剪后用毛巾擦干雙手，涂抹聯(lián)苯芐唑乳膏于甲板及甲床，每日2次，促進(jìn)藥物吸收。（2）告知患者避免用指甲搔抓皮膚，避免接觸刺激性物質(zhì)，如洗滌劑、農(nóng)藥等，做家務(wù)時(shí)戴手套保護(hù)指甲。定期修剪指甲，保持指甲清潔。4.健康指導(dǎo)（1）疾病知識(shí)指導(dǎo)：向患者及家屬詳細(xì)講解手足癬合并甲癬的病因，主要由真菌感染引起，具有傳染性，可通過接觸傳播。告知患者日常生活中注意個(gè)人衛(wèi)生，避免與他人共用拖鞋、腳盆、毛巾、指甲刀等個(gè)人用品，防止交叉感染。（2）生活習(xí)慣指導(dǎo)：指導(dǎo)患者繼續(xù)保持良好的個(gè)人衛(wèi)生習(xí)慣，雙足保持清潔干燥，勤換鞋襪，鞋襪定期消毒。避免赤足在公共浴室、游泳池等場(chǎng)所行走，減少感染機(jī)會(huì)。飲食清淡，避免辛辣刺激性食物，多吃新鮮蔬菜水果，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力。戒煙限酒，避免煙酒對(duì)身體的不良影響。（3）用藥知識(shí)指導(dǎo)：向患者及家屬講解外用及口服藥物的作用、用法、用量及注意事項(xiàng)，告知患者堅(jiān)持用藥的重要性，不可因癥狀緩解而自行停藥。指導(dǎo)患者正確觀察藥物不良反應(yīng)，出現(xiàn)異常及時(shí)就醫(yī)。（三）鞏固期護(hù)理（就診后1-6個(gè)月）1.用藥護(hù)理患者完成2個(gè)療程的伊曲康唑膠囊口服治療后，遵醫(yī)囑繼續(xù)外用聯(lián)苯芐唑乳膏涂抹雙足及雙手指甲，每日1次，堅(jiān)持使用至6個(gè)月，以鞏固療效，防止復(fù)發(fā)。定期復(fù)查真菌鏡檢及培養(yǎng)，分別在治療3個(gè)月、6個(gè)月時(shí)進(jìn)行，評(píng)估治療效果。2.指甲護(hù)理隨著治療的x，患者手指甲增厚、變色情況逐漸改善，甲板與甲床分離范圍縮小。指導(dǎo)患者繼續(xù)做好指甲護(hù)理，定期修剪指甲，保持甲板清潔，促進(jìn)新甲生長。告知患者新甲生長緩慢，一般需要3-6個(gè)月，甚至更長時(shí)間，需耐心堅(jiān)持護(hù)理。3.隨訪護(hù)理建立患者隨訪當(dāng)案，定期進(jìn)行電hua隨訪或門診隨訪，隨訪時(shí)間分別為治療后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月。隨訪內(nèi)容包括患者皮膚及指甲情況、用藥依從性、有無藥物不良反應(yīng)、生活習(xí)慣改變等。根據(jù)隨訪結(jié)果，及時(shí)調(diào)整護(hù)理方案，給予針對(duì)性的指導(dǎo)。4.心理護(hù)理患者病情逐漸好轉(zhuǎn)，瘙癢癥狀消失，指甲外觀改善，焦慮情緒明顯緩解，SAS評(píng)分降至45分。繼續(xù)給予患者鼓勵(lì)和支持，告知患者堅(jiān)持完成治療的重要性，避免因病情好轉(zhuǎn)而放松警惕。幫助患者樹立長期維護(hù)皮膚健康的意識(shí)，預(yù)防疾病復(fù)發(fā)。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理亮點(diǎn)1.分階段護(hù)理：根據(jù)患者病情發(fā)展的不同階段（急性期、恢復(fù)期、鞏固期）制定針對(duì)性的護(hù)理方案，重點(diǎn)突出，措施得當(dāng)。急性期優(yōu)先處理皮膚糜爛、水皰及瘙癢癥狀，緩解患者痛苦；恢復(fù)期加強(qiáng)口服抗真菌藥物護(hù)理及指甲護(hù)理，促進(jìn)病情好轉(zhuǎn)；鞏固期注重用藥鞏固及隨訪護(hù)理，防止疾病復(fù)發(fā)。2.全面的健康指導(dǎo)：從疾病知識(shí)、生活習(xí)慣、用藥知識(shí)等方面對(duì)患者及家屬進(jìn)行全面的健康指導(dǎo)，提高患者的自我護(hù)理能力。尤其是強(qiáng)調(diào)了個(gè)人衛(wèi)生習(xí)慣的重要性，如勤換鞋襪、鞋襪消毒、避免共用個(gè)人用品等，有效預(yù)防了交叉感染及疾病復(fù)發(fā)。3.密切的不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)：對(duì)于口服抗真菌藥物可能引起的肝損傷等不良反應(yīng)，進(jìn)行了密切的監(jiān)測(cè)，定期復(fù)查肝功能，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理異常情況，確?；颊哂盟幇踩?。同時(shí)，對(duì)藥物的其他不良反應(yīng)也進(jìn)行了觀察，提高了患者的用藥依從性。（二）護(hù)理不足1.患者用藥依從性管理有待加強(qiáng)：在治療過程中，患者曾因口服藥物療程較長，出現(xiàn)漏服藥物的情況，雖經(jīng)及時(shí)提醒后糾正，但反映出對(duì)患者用藥依從性的管理還不夠細(xì)致。未能充分考慮到患者文化程度較低、自我管理能力較差的特點(diǎn)，缺乏有效的x措施。2.心理護(hù)理的深度不夠：雖然患者的焦慮情緒得到了緩解，但在護(hù)理過程中，對(duì)患者心理狀態(tài)的評(píng)估還不夠深入，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者因指甲外觀改變而產(chǎn)生的自卑心理。心理護(hù)理的方法較為單一，主要以溝通、講解為主，缺乏個(gè)性化的心理干預(yù)措施。3.對(duì)家屬的參與度調(diào)動(dòng)不足：家屬雖表示愿意配合患者治療及護(hù)理，但在實(shí)際護(hù)理過程中，對(duì)家屬的指導(dǎo)不夠具體，未能充分發(fā)揮家屬的x和支持作用。如家屬對(duì)患者鞋襪消毒的方法掌握不夠準(zhǔn)確，對(duì)患者用藥情況的x不到位等。（三）改進(jìn)措施1.加強(qiáng)用藥依從性管理：針對(duì)患者文化程度較低、自我管理能力較差的特點(diǎn)，采用多種方法提高患者用藥依從性。如為患者制定詳細(xì)的用藥時(shí)間表，發(fā)放用藥提醒ka片；指導(dǎo)患者使用手機(jī)鬧鐘設(shè)置用藥提醒；加強(qiáng)與家屬的溝通，讓家屬協(xié)助x患者用藥，定期向護(hù)士反饋患者用藥情況。對(duì)于漏服藥物的情況，及時(shí)了解原因，給予針對(duì)性的指導(dǎo)和幫助。2.深化心理護(hù)理：加強(qiáng)對(duì)患者心理狀態(tài)的動(dòng)態(tài)評(píng)估，不僅關(guān)注患者的焦慮情緒，還應(yīng)關(guān)注其自卑、抑郁等其他心理問題。采用個(gè)性化的心理干預(yù)措施，如對(duì)于因外觀改變產(chǎn)生自卑心理的患者，可邀請(qǐng)心理醫(yī)生進(jìn)行專業(yè)的心理疏導(dǎo)；鼓勵(lì)患者參加病友互助小組，與其他患者交流經(jīng)驗(yàn)，增強(qiáng)自信心；通過家屬的情感支持，幫助患者樹立積極樂觀的心態(tài)。3.提高家屬的參與度：制定詳細(xì)的家屬護(hù)理指導(dǎo)手冊(cè)，內(nèi)容包括患者