術(shù)后深靜脈血栓的護(hù)理個案一、案例背景與評估（一）患者一般資料患者女性，68歲，因“右側(cè)髖關(guān)節(jié)疼痛伴活動受限5年，加重1周”于2025年3月15日入院?；颊?年前無明顯誘因出現(xiàn)右側(cè)髖關(guān)節(jié)疼痛，活動后加重，休息后可緩解，未予系統(tǒng)治療。1周前患者行走時不慎摔倒，右側(cè)髖關(guān)節(jié)疼痛劇烈，活動受限明顯，無法站立及行走，為求進(jìn)一步治療來我院就診，門診以“右側(cè)gu骨頭壞死（IV期）”收入骨科病房?；颊咦园l(fā)病以來，精神狀態(tài)尚可，食欲正常，睡眠欠佳，二便正常，體重?zé)o明顯變化。（二）主訴與現(xiàn)病史主訴：右側(cè)髖關(guān)節(jié)疼痛伴活動受限5年，加重1周?，F(xiàn)病史：患者5年前出現(xiàn)右側(cè)髖關(guān)節(jié)隱痛，勞累后加重，休息后緩解，無夜間痛，未行特殊檢查及治療。近1年疼痛逐漸加重，行走距離縮短至50米左右即需休息。1周前患者在家中行走時不慎滑倒，右側(cè)臀部著地，當(dāng)即感右側(cè)髖關(guān)節(jié)劇烈疼痛，活動受限，無法站立、行走，被動活動髖關(guān)節(jié)時疼痛加劇。家屬急送當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，行X線片檢查提示“右側(cè)gu骨頭塌陷，髖關(guān)節(jié)間隙消失”，為求手術(shù)治療轉(zhuǎn)診至我院。入院時患者神志清楚，痛苦面容，右側(cè)髖關(guān)節(jié)呈屈曲、內(nèi)收、內(nèi)旋畸形，主動及被動活動均受限，VAS疼痛評分7分。（三）既往史與個人史既往史：高血壓病史10年，最高血壓160/95mmHg，長期口服“硝苯地平緩釋片20mgbid”降壓治療，血壓控制在130-140/80-85mmHg。2型糖尿病病史8年，口服“二甲雙胍緩釋片0.5gtid”，空腹血糖控制在6.5-7.5mmol/L，餐后2小時血糖8.0-9.5mmol/L。無冠心病、腦血管疾病病史，無手術(shù)、外傷史，無輸血史，無藥物過敏史。個人史：生于原籍，無長期外地居住史，無吸煙、飲酒史，無特殊職業(yè)暴露史?；橛罚阂鸦?，育有1子1女，均體健，配偶健康。家族史：父母已故，死因不詳，否認(rèn)家族性遺傳疾病史。（四）體格檢查T：36.8℃，P：82次/分，R：18次/分，BP：135/85mmHg，身高158-，體重72kg，BMI28.8kg/m2。神志清楚，精神尚可，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，痛苦面容，被動體位。全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱五官無畸形，眼瞼無水腫，結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。耳鼻咽喉未見異常。頸軟，無抵抗，頸靜脈無怒張，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對稱，無畸形，雙側(cè)呼吸動度一致，語顫對稱，雙肺叩診清音，聽診呼吸音清晰，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于第五肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5-，未觸及震顫，心界不大，心率82次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音正常，4次/分。脊柱生理彎曲存在，無畸形，活動自如。右側(cè)髖關(guān)節(jié)呈屈曲、內(nèi)收、內(nèi)旋畸形，髖關(guān)節(jié)周圍軟組織腫脹，壓痛明顯，大轉(zhuǎn)子叩痛陽性，髖關(guān)節(jié)主動活動完全受限，被動活動時疼痛加劇，右側(cè)下肢長度較左側(cè)短縮約2-，右側(cè)足背動脈搏動良好，皮膚溫度正常，感覺正常。左側(cè)髖關(guān)節(jié)及雙膝關(guān)節(jié)活動正常，雙下肢無水腫。神經(jīng)系統(tǒng)檢查：生理反射存在，病理反射未引出。（五）輔助檢查1.實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)6.8×10?/L，中性粒細(xì)胞比例62%，血紅蛋白125g/L，血小板計(jì)數(shù)230×10?/L。凝血功能：凝血酶原時間（PT）12.5秒，國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）1.05，活化部分凝血活酶時間（APTT）35.2秒，凝血酶時間（TT）16.8秒，纖維蛋白原（FIB）3.8g/L，D-二聚體1.2mg/L（參考值0-0.5mg/L）。血糖：空腹血糖7.2mmol/L，餐后2小時血糖9.3mmol/L。血脂：總膽固醇5.6mmol/L，甘油三酯1.8mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇3.2mmol/L，高密度脂蛋白膽固醇1.1mmol/L。肝腎功能、電解質(zhì)、心肌酶譜均未見明顯異常。2.影像學(xué)檢查：髖關(guān)節(jié)X線片（2025年3月15日）：右側(cè)gu骨頭塌陷，變形，骨密度不均勻，髖關(guān)節(jié)間隙消失，髖臼邊緣骨質(zhì)增生。左側(cè)髖關(guān)節(jié)未見明顯異常。下肢血管超聲（2025年3月16日）：雙側(cè)gu動脈、腘動脈血流信號正常，未見狹窄及閉塞；雙側(cè)gu靜脈、腘靜脈管腔清晰，血流充盈良好，未見血栓形成。胸部X線片：雙肺紋理清晰，心影大小形態(tài)正常，膈面光滑，肋膈角銳利。心電圖：竇性心律，大致正常心電圖。（六）手術(shù)情況患者入院后完善相關(guān)檢查，排除手術(shù)禁忌證，于2025年3月18日在全身麻醉下行“右側(cè)人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)”。手術(shù)歷時120分鐘，術(shù)中出血約400ml，輸入自體血200ml，異體紅細(xì)胞懸液200ml。術(shù)中生命體征平穩(wěn)，未出現(xiàn)特殊并發(fā)癥。術(shù)后安返骨科病房，帶回右髖關(guān)節(jié)引流管1根，引流通暢，引出暗紅色血性液體，切口敷料干燥，無滲血滲液。術(shù)后給予心電監(jiān)護(hù)、吸氧、補(bǔ)液、抗感染、止痛、抗凝等治療。（七）術(shù)后評估術(shù)后6小時：患者神志清楚，精神萎靡，T：37.2℃，P：88次/分，R：20次/分，BP：140/88mmHg。右側(cè)髖關(guān)節(jié)引流管引流通暢，引出暗紅色血性液體約80ml。切口敷料干燥，無滲血滲液。右側(cè)下肢感覺正常，足背動脈搏動良好，皮膚溫度正常，無明顯腫脹。VAS疼痛評分5分。術(shù)后12小時：患者T：37.5℃，P：90次/分，R：20次/分，BP：1x/86mmHg。引流管引出暗紅色血性液體約50ml。右側(cè)下肢輕度腫脹，周徑測量：髕骨上緣15-處，右側(cè)42-，左側(cè)38-；髕骨下緣10-處，右側(cè)35-，左側(cè)32-。足背動脈搏動良好，皮膚溫度正常，感覺正常。D-二聚體2.5mg/L。術(shù)后24小時：患者T：37.3℃，P：86次/分，R：19次/分，BP：135/85mmHg。引流管引出暗紅色血性液體約30ml，遵醫(yī)囑拔除引流管。右側(cè)下肢腫脹較前加重，周徑測量：髕骨上緣15-處，右側(cè)44-，左側(cè)38-；髕骨下緣10-處，右側(cè)37-，左側(cè)32-。足背動脈搏動良好，皮膚溫度稍高，感覺正常?；颊咴V右側(cè)下肢脹痛不適，VAS疼痛評分4分。復(fù)查下肢血管超聲（2025年3月19日）：右側(cè)gu靜脈下段至腘靜脈管腔內(nèi)可見低回聲充填，探頭加壓管腔不能完全閉合，彩色血流信號中斷，提示右側(cè)gu靜脈下段至腘靜脈血栓形成。二、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）護(hù)理診斷1.疼痛：與深靜脈血栓導(dǎo)致靜脈回流受阻、下肢腫脹有關(guān)，表現(xiàn)為患者右側(cè)下肢脹痛，VAS疼痛評分4分。2.有皮膚完整性受損的風(fēng)險：與下肢腫脹、活動受限、*局部皮膚壓力增加有關(guān)。3.潛在并發(fā)癥：肺栓塞，與深靜脈血栓脫落有關(guān)。4.焦慮：與擔(dān)心疾病預(yù)后、手術(shù)效果及治療過程有關(guān)，表現(xiàn)為患者情緒緊張，頻繁詢問病情。5.知識缺乏：缺乏術(shù)后深靜脈血栓的預(yù)防、治療及康復(fù)相關(guān)知識，表現(xiàn)為患者對臥床休息、患肢護(hù)理等要求不理解。6.肢體活動障礙：與深靜脈血栓形成、疼痛及手術(shù)限制有關(guān)，表現(xiàn)為右側(cè)下肢活動受限。（二）護(hù)理目標(biāo)1.患者疼痛得到緩解，VAS疼痛評分降至2分以下。2.患者皮膚保持完整，無壓瘡、皮膚破損等情況發(fā)生。3.患者未發(fā)生肺栓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥。4.患者焦慮情緒得到緩解，能積極配合治療與護(hù)理。5.患者及家屬掌握術(shù)后深靜脈血栓的預(yù)防、治療及康復(fù)相關(guān)知識。6.患者下肢腫脹逐漸消退，肢體活動功能逐漸恢復(fù)，能按照康復(fù)計(jì)劃進(jìn)行活動。三、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）病情觀察與生命體征監(jiān)測1.密切觀察患者生命體征變化，給予心電監(jiān)護(hù)，每30分鐘測量體溫、脈搏、呼吸、血壓1次，平穩(wěn)后改為每2小時1次。重點(diǎn)觀察患者有無呼吸困難、胸痛、咯血、咳嗽、暈厥等肺栓塞的典型癥狀，一旦出現(xiàn)異常，立即報告醫(yī)生并配合搶救。2.觀察患肢情況：每日定時測量患肢不同平面的周徑（髕骨上緣15-、髕骨下緣10-、內(nèi)踝上10-），并與健側(cè)對比，記錄測量結(jié)果，觀察患肢腫脹消退情況。注意觀察患肢皮膚溫度、顏色、感覺及足背動脈搏動情況，判斷患肢血液循環(huán)狀態(tài)。如出現(xiàn)患肢皮膚溫度降低、顏色蒼白或青紫、感覺麻木、足背動脈搏動減弱或消失，提示可能出現(xiàn)肢體缺血，及時報告醫(yī)生處理。3.觀察凝血功能：遵醫(yī)囑定期復(fù)查凝血酶原時間、國際標(biāo)準(zhǔn)化比值、活化部分凝血活酶時間等凝血指標(biāo)，根據(jù)檢查結(jié)果調(diào)整抗凝藥物劑量，防止出血或血栓加重。術(shù)后每日復(fù)查D-二聚體，觀察其變化趨勢，評估血栓溶解情況。（二）疼痛護(hù)理1.體位護(hù)理：抬高患肢，使其高于心臟水平20-30-，促進(jìn)靜脈回流，減輕患肢腫脹和疼痛。避免患肢過度屈曲，保持膝關(guān)節(jié)微屈位，可在腘窩處墊一軟枕，防止腘靜脈受壓。2.藥物止痛：遵醫(yī)囑給予非甾體類抗炎藥（如布洛芬緩釋膠囊0.3gpoq12h）緩解疼痛，觀察藥物療效及不良反應(yīng)。告知患者藥物的作用、用法、劑量及注意事項(xiàng)，如出現(xiàn)胃腸道不適、頭暈等癥狀及時告知護(hù)士。3.非藥物止痛：采用放松療法，如聽輕音樂、深呼吸訓(xùn)練等，轉(zhuǎn)移患者注意力，減輕疼痛感受。保持病房環(huán)境安靜、舒適，避免噪音刺激，為患者創(chuàng)造良好的休息環(huán)境。4.疼痛評估：每4小時評估患者疼痛程度，使用VAS疼痛評分x記錄疼痛分?jǐn)?shù)，及時調(diào)整止痛措施。（三）患肢護(hù)理與皮膚護(hù)理1.患肢制動：急性期（血栓形成后1-2周內(nèi)）囑患者絕對臥床休息，患肢避免活動，禁止按摩、擠壓患肢，防止血栓脫落引起肺栓塞。床上活動時動作輕柔，避免劇烈翻身和患肢過度活動。2.皮膚護(hù)理：保持患肢皮膚清潔干燥，每日用溫水擦拭患肢，避免使用刺激性強(qiáng)的肥皂或沐浴露。觀察患肢皮膚有無發(fā)紅、瘙癢、破損等情況，尤其是骨隆突部位（如骶尾部、足跟部）。定時協(xié)助患者翻身，每2小時翻身1次，翻身時避免拖、拉、推等動作，防止皮膚擦傷。在骨隆突部位墊軟枕或氣墊床，減輕*局部壓力，預(yù)防壓瘡發(fā)生。3.避免靜脈穿刺：盡量避免在患肢進(jìn)行靜脈穿刺、輸液及測量血壓，以免加重患肢靜脈損傷和血栓形成。如需輸液，選擇健側(cè)肢體進(jìn)行。（四）抗凝治療護(hù)理1.藥物使用：患者確診深靜脈血栓后，遵醫(yī)囑給予低分子肝素鈣注射液4000IU皮下注射q12h抗凝治療，連續(xù)使用7天后改為口服利伐沙班片15mgpoqd，持續(xù)3個月。嚴(yán)格按照醫(yī)囑時間、劑量給藥，確保藥物療效。2.皮下注射護(hù)理：低分子肝素鈣注射部位選擇腹部臍周2-以外區(qū)域，左右交替注射。注射時采用垂直進(jìn)針，深度為針頭長度的1/2-2/3，推注藥物后停留10秒再拔針，拔針后用干棉簽按壓穿刺點(diǎn)3-5分鐘，力度適中，避免揉搓，防止皮下出血。觀察注射部位有無出血、血腫、瘀斑等情況，如有異常及時處理。3.口服藥物護(hù)理：指導(dǎo)患者按時按量服用利伐沙班片，告知患者藥物的作用機(jī)制、注意事項(xiàng)及可能的不良反應(yīng)（如出血傾向、胃腸道不適等）。提醒患者不要自行增減劑量或停藥，如需調(diào)整藥物劑量需遵醫(yī)囑。4.出血觀察：密切觀察患者有無出血傾向，如皮膚黏膜有無瘀斑、瘀點(diǎn)，牙齦有無出血，鼻腔有無出血，尿液顏色有無異常（如肉眼血尿），糞便顏色有無變黑（如柏油樣便），有無嘔血、咯血等情況。同時觀察手術(shù)切口有無滲血增多，引流管口（已拔除）有無滲血。如出現(xiàn)異常出血，立即報告醫(yī)生，遵醫(yī)囑暫停抗凝藥物或調(diào)整劑量，并給予相應(yīng)處理。（五）并發(fā)癥預(yù)防與護(hù)理1.肺栓塞預(yù)防：肺栓塞是深靜脈血栓最嚴(yán)重的并發(fā)癥，一旦發(fā)生危及生命。告知患者及家屬絕對臥床休息的重要性，避免患肢活動、按摩、擠壓。密切觀察患者有無突發(fā)呼吸困難、胸痛、咯血、煩躁不安、暈厥等肺栓塞癥狀，監(jiān)測血氧飽和度，如血氧飽和度低于95%，及時給予吸氧。備好搶救物品（如氣管插管、呼吸機(jī)、除顫儀等）及藥物（如溶栓藥物、抗凝藥物等），一旦發(fā)生肺栓塞，立即協(xié)助醫(yī)生進(jìn)行搶救。2.其他并發(fā)癥預(yù)防：預(yù)防肺部感染，鼓勵患者深呼吸、有效咳嗽咳痰，定時翻身拍背，必要時給予霧化吸入。預(yù)防泌尿系統(tǒng)感染，保持尿道口清潔，鼓勵患者多飲水，每日飲水量不少于2000ml，定時排尿，避免憋尿。預(yù)防便秘，指導(dǎo)患者多進(jìn)食富含膳食纖維的食物（如蔬菜、水果、粗糧等），必要時遵醫(yī)囑給予緩瀉劑（如乳果糖口服液）。（六）心理護(hù)理1.溝通交流：主動與患者溝通，耐心傾聽患者的訴說，了解患者的焦慮情緒來源。向患者及家屬詳細(xì)解釋深靜脈血栓的病因、治療方案、預(yù)后及注意事項(xiàng)，用通俗易懂的語言解答患者的疑問，減輕患者的擔(dān)憂。2.情緒疏導(dǎo)：鼓勵患者表達(dá)自己的情緒，給予心理支持和安慰。向患者介紹成功治愈的案例，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心。指導(dǎo)患者采用放松技巧，如深呼吸、冥想、聽音樂等，緩解焦慮情緒。3.家庭支持：動員家屬給予患者更多的關(guān)心和照顧，陪伴患者，讓患者感受到家庭的溫暖和支持，減輕患者的孤獨(dú)感和焦慮感。（七）健康教育1.疾病知識教育：向患者及家屬講解術(shù)后深靜脈血栓的危險因素（如高齡、肥胖、高血壓、糖尿病、手術(shù)創(chuàng)傷、長期臥床等）、臨床表現(xiàn)（如下肢腫脹、疼痛、皮膚溫度改變等）及嚴(yán)重后果（如肺栓塞），提高患者及家屬對疾病的認(rèn)識。2.治療護(hù)理知識教育：告知患者抗凝治療的重要性、藥物的用法、劑量、療程及不良反應(yīng)觀察要點(diǎn)。指導(dǎo)患者絕對臥床休息的時間、患肢護(hù)理的方法（如抬高患肢、避免按摩擠壓等）。教會患者及家屬測量患肢周徑的方法，以便在家中監(jiān)測患肢腫脹情況。3.飲食教育：指導(dǎo)患者合理飲食，給予低脂、高蛋白、高維生素、富含膳食纖維的食物，如瘦肉、魚類、蛋類、豆制品、新鮮蔬菜和水果等。避免食用辛辣、油膩、刺激性食物，戒煙戒酒?？刂汽}的攝入，每日食鹽攝入量不超過5g，控制血糖、血脂水平。鼓勵患者多飲水，每日飲水量不少于2000ml，降低血液黏稠度。4.康復(fù)訓(xùn)練教育：告知患者康復(fù)訓(xùn)練的重要性、方法及注意事項(xiàng)。急性期過后（血栓形成2周后），在醫(yī)生指導(dǎo)下逐漸開始患肢功能鍛煉，如踝關(guān)節(jié)屈伸運(yùn)動、gu四頭肌收縮運(yùn)動等，逐漸增加活動量，避免劇烈運(yùn)動。指導(dǎo)患者正確使用助行器或拐杖，避免患肢負(fù)重過早。5.出院指導(dǎo)：告知患者出院后按時服藥，定期復(fù)查凝血功能、下肢血管超聲等檢查。指導(dǎo)患者注意休息，避免勞累，適當(dāng)進(jìn)行戶外活動。如出現(xiàn)下肢腫脹、疼痛加重、呼吸困難、胸痛等癥狀，及時就醫(yī)。（八）康復(fù)訓(xùn)練護(hù)理1.急性期康復(fù)訓(xùn)練（血栓形成后1-2周）：患者絕對臥床休息，指導(dǎo)患者進(jìn)行踝關(guān)節(jié)主動屈伸運(yùn)動（踝泵運(yùn)動），每次10-15分鐘，每日3-4次，促進(jìn)下肢靜脈回流，防止肌肉萎縮。同時進(jìn)行g(shù)u四頭肌等長收縮運(yùn)動，即大腿肌肉用力收縮，保持5-10秒后放松，每次10-20次，每日3-4次。2.亞急性期康復(fù)訓(xùn)練（血栓形成2-4周）：在醫(yī)生評估允許后，逐漸增加康復(fù)訓(xùn)練強(qiáng)度。指導(dǎo)患者進(jìn)行膝關(guān)節(jié)屈伸運(yùn)動，從被動運(yùn)動逐漸過渡到主動運(yùn)動，每次10-15分鐘，每日2-3次。協(xié)助患者在床上坐起，逐漸過渡到床邊站立（患肢不負(fù)重），每次站立5-10分鐘，每日2-3次。3.恢復(fù)期康復(fù)訓(xùn)練（血栓形成4周后）：指導(dǎo)患者使用助行器或拐杖進(jìn)行行走訓(xùn)練，逐漸增加行走距離和時間。進(jìn)行髖關(guān)節(jié)功能鍛煉，如髖關(guān)節(jié)屈伸、內(nèi)收、外展等運(yùn)動，恢復(fù)髖關(guān)節(jié)活動功能。注意觀察患者在康復(fù)訓(xùn)練過程中的反應(yīng)，如出現(xiàn)疼痛、頭暈、乏力等不適，立即停止訓(xùn)練，休息片刻后再繼續(xù)。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理成效經(jīng)過21天的精心治療與護(hù)理，患者病情得到有效控制，取得了較好的護(hù)理成效。具體表現(xiàn)為：1.疼痛緩解：患者右側(cè)下肢脹痛明顯減輕，VAS疼痛評分降至1分。2.皮膚完整：患者皮膚保持清潔干燥，無壓瘡、皮膚破損等情況發(fā)生。3.并發(fā)癥預(yù)防：患者未發(fā)生肺栓塞、肺部感染、泌尿系統(tǒng)感染等并發(fā)癥。4.焦慮緩解：患者情緒穩(wěn)定，能積極配合治療與護(hù)理，對疾病預(yù)后充滿信心。5.知識掌握：患者及家屬能正確說出術(shù)后深靜脈血栓的預(yù)防、治療及康復(fù)相關(guān)知識，掌握了患肢護(hù)理和康復(fù)訓(xùn)練的方法。6.肢體功能恢復(fù)：患者右側(cè)下肢腫脹基本消退，周徑測量：髕骨上緣15-處，右側(cè)39-，左側(cè)38-；髕骨下緣10-處，右側(cè)33-，左側(cè)32-。能獨(dú)立使用助行器行走，髖關(guān)節(jié)活動功能逐漸恢復(fù)?；颊哂?025年4月5日好轉(zhuǎn)出院，出院時醫(yī)囑繼續(xù)口服利伐沙班片15mgqd，持續(xù)3個月，定期復(fù)查凝血功能及下肢血管超聲。（二）護(hù)理不足在本次護(hù)理過程中，也存在一些不足之處，主要包括：1.術(shù)前深靜脈血栓預(yù)防措施不夠完善：患者術(shù)前BMI為28.8kg/m2，屬于肥胖，且有高血壓、糖尿病病史，是術(shù)后深靜脈血栓的高危人群。雖然術(shù)前給予了常規(guī)的預(yù)防措施（如健康教育、鼓勵床上活動等），但未根據(jù)患者的高危因素采取更針對性的預(yù)防措施，如使用間歇充氣加壓裝置或預(yù)防性使用抗凝藥物，導(dǎo)致患者術(shù)后早期發(fā)生深靜脈血栓。2.術(shù)后病情觀察不夠細(xì)致：術(shù)后12小時患者已出現(xiàn)右側(cè)下肢輕度腫脹，但未引起足夠重視，未及時復(fù)查下肢血管超聲，直到術(shù)后24小時患者腫脹加重時才進(jìn)行檢查，延誤了血栓的早期診斷和治療。3.健康教育的深度和廣度不夠：術(shù)前對患者及家屬