妊娠期高血糖診治指南

（2022）中華婦產(chǎn)科雜志2022年1月第57卷第1期

據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國約有17.5%的孕婦會(huì)發(fā)生高血糖。妊娠期高血糖包括妊娠期不同類型的糖代謝異常，不僅會(huì)導(dǎo)致巨大兒、早產(chǎn)、子癇前期等不良妊娠發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加，新生兒發(fā)生低血糖、高膽紅素血癥及新生兒呼吸窘迫綜合征的風(fēng)險(xiǎn)也會(huì)增加?！度焉锲诟哐窃\治指南（2022）》就是在《妊娠合并糖尿病診治指南（2014）》的基礎(chǔ)上，對(duì)妊娠期高血糖的定義、孕前篩查、診斷和治療等方面進(jìn)行了更新。概述一、妊娠期高血糖的分類及診斷標(biāo)準(zhǔn)

本指南將2014版指南中妊娠合并糖尿病的概念更新為妊娠期高血糖，包括孕前糖尿病合并妊娠（pregestationaldiabetesmellitus，PGDM）、糖尿病前期和妊娠期糖尿?。╣estationaldiabetesmellitus，GDM）。不同類型的妊娠期高血糖分類如下：PGDM：根據(jù)其糖尿病類型分別診斷為1型糖尿?。╰ype1diabetesmellitus，T1DM）合并妊娠或2型糖尿?。╰ype2diabeetsmellitus,T2DM）合并妊娠。2.糖尿病前期：包括空腹血糖受損（impairedfastingglucose，IFG）和糖耐量受損（impairedglucosetolerance，IGT）。3.GDM：包括A1型和A2型，其中經(jīng)過營養(yǎng)管理和運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)可將血糖控制理想者定義為A1型GDM；需要加用降糖藥物才能將血糖控制理想者定義為A2型GDM?！就扑]及共識(shí)】

1?1推薦對(duì)所有首次產(chǎn)前檢查的孕婦進(jìn)行空腹血糖（fastingplasmaglucose，F(xiàn)PG）篩查（推薦等級(jí)：B級(jí)）。建議所有孕婦在首次產(chǎn)前檢查時(shí)進(jìn)行FPG篩查以除外孕前漏診的糖尿病，F(xiàn)PG≥5.6mmol/L可診斷為“妊娠合并IFG”，明確診斷后應(yīng)進(jìn)行飲食指導(dǎo)，妊娠期可不行口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（oralglucosetolerancetest，OGTT）檢查。1?2有糖尿病高危因素的孕婦應(yīng)加強(qiáng)健康宣教和生活方式的管理（推薦等級(jí)：B級(jí)）。首次產(chǎn)前檢查需要排查糖尿病的高危因素，包括肥胖（尤其是重度肥胖）、一級(jí)親屬患有T2DM、冠心病史、慢性高血壓、高密度脂蛋白<1mmol/L和（或）三酰甘油>2.8mmol/L、GDM史或巨大兒分娩史、多囊卵巢綜合征史、早孕期空腹尿糖反復(fù)陽性、年齡>45歲。1?3不推薦妊娠期常規(guī)用糖化血紅蛋白（hemoglobinA1c，HbA1c）進(jìn)行糖尿病篩查。妊娠早期HbA1c處于5.7%~6.4%時(shí)，進(jìn)展為GDM的風(fēng)險(xiǎn)高（推薦等級(jí)：C級(jí)）。

1?4早孕期FPG在5.1~5.6mmol/L范圍內(nèi)，不作為GDM的診斷依據(jù)，建議此類孕婦在妊娠24~28周直接行OGTT檢查，也可以復(fù)查FPG，F(xiàn)PG≥5.1mmol/L可診斷為GDM；FPG<5.1mmol/L時(shí)則行75gOGTT檢查（推薦等級(jí)：B級(jí)）。早孕期及中孕早期FPG伴隨孕周增加逐漸下降，因而早孕期FPG≥5.1mmol/L不作為GDM的診斷標(biāo)準(zhǔn)，但這些孕婦為GDM發(fā)生的高危人群，應(yīng)予以關(guān)注，強(qiáng)化健康生活方式宣教。對(duì)于孕前體質(zhì)指數(shù)（bodymassindex，BMI）≥24kg/m2的超重或肥胖孕婦，妊娠19周及以后若FPG≥5.1mmol/L在妊娠24周后進(jìn)行OGTT檢查診斷為GDM者高達(dá)80%因而，孕前超重或肥胖的孕婦伴FPG≥5.1mmol/L者，建議盡早健康宣教并進(jìn)行妊娠期體重管理。

1?5推薦妊娠24~28周行75gOGTT檢查作為GDM的診斷方法：空腹、口服葡萄糖后1h、2h的血糖閾值分別為5.1、10.0、8.5mmol/L，任何一個(gè)時(shí)間點(diǎn)血糖值達(dá)到或超過上述標(biāo)準(zhǔn)即診斷為GDM（推薦等級(jí)：A級(jí)）。GDM指妊娠期發(fā)生的糖代謝異常，不包含孕前已經(jīng)存在的T1DM或T2DM。妊娠期產(chǎn)前檢查發(fā)現(xiàn)血糖升高的程度已經(jīng)達(dá)到非孕期糖尿病的標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)診斷為PGDM而非GDM。OGTT檢查的方法如下：準(zhǔn)備進(jìn)行OGTT檢查前禁食8~10h；檢查前連續(xù)3d正常飲食，即每日進(jìn)食碳水化合物不少于150g。檢查期間靜坐、禁煙。檢查時(shí)，5min內(nèi)口服含75g葡萄糖（無水葡萄糖粉）的液體300ml，分別抽取服糖前、服糖后1h、2h的靜脈血（從開始飲用葡萄糖水計(jì)算時(shí)間），放入含有氟化鈉的試管中，采用葡萄糖氧化酶法測定血漿葡萄糖水平。OGTT檢查時(shí)，應(yīng)于清晨9點(diǎn)前抽取空腹血，時(shí)間較晚可能影響檢驗(yàn)結(jié)果。OGTT檢查前一晚應(yīng)避免空腹時(shí)間過長而導(dǎo)致的清晨反應(yīng)性高血糖，從而影響診斷。

1?6若首次產(chǎn)前檢查在妊娠28周以后，建議行OGTT檢查（推薦等級(jí)：B級(jí)）。GDM對(duì)于母兒結(jié)局近、遠(yuǎn)期均存在不良影響，因而建議及時(shí)盡早診斷，盡早進(jìn)行生活方式干預(yù)，必要時(shí)加用胰島素治療。孕婦具有GDM高危因素，首次OGTT檢查結(jié)果正常者，必要時(shí)可在孕晚期重復(fù)OGTT檢查。

1?7孕前未確診、孕期發(fā)現(xiàn)血糖升高達(dá)到以下任何一項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)診斷為PGDM：（1）FPG≥7.0mmol/L（空腹8h以上但不適宜空腹過久）；（2）伴有典型的高血糖或高血糖危象癥狀，同時(shí)任意血糖≥11.1mmol/L；（3）HbA1c≥6.5%［采用美國國家糖化血紅蛋白標(biāo)準(zhǔn)化項(xiàng)目（nationalglycohemoglobinstandardizationprogram，NGSP）/糖尿病控制與并發(fā)癥試驗(yàn)（diabetescontrolandcomplicationtrial，DCCT）標(biāo)化的方法］（推薦等級(jí)：B級(jí)）。

妊娠期發(fā)現(xiàn)的高血糖，達(dá)到以上診斷標(biāo)準(zhǔn)，建議診斷為PGDM。

其中，妊娠期OGTT?2h血糖≥11.1mmol/L，美國糖尿病學(xué)會(huì)診治指南和我國妊娠合并糖尿病診治指南均建議診斷為PGDM。然而，亞洲人群的糖代謝特點(diǎn)與歐美人群存在差異，產(chǎn)后隨診發(fā)現(xiàn)，單純依據(jù)妊娠期OGTT?2h血糖≥11.1mmol/L診斷的PGDM，在產(chǎn)后6周~1年進(jìn)行OGTT檢查時(shí)，僅10.7%達(dá)到糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)，因而在我國，妊娠期OGTT?2h血糖≥11.1mmol/L診斷為PGDM尚缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持，建議該類孕婦妊娠期按照GDM管理，產(chǎn)后行OGTT檢查以進(jìn)一步明確診斷。

二、孕前咨詢、病情評(píng)估及孕前保健

2?1推薦確診為糖尿?。═1DM或T2DM）、糖尿病前期（IFG或IGT）或有GDM史的婦女計(jì)劃妊娠，并行孕前咨詢和病情評(píng)估（推薦等級(jí)：A級(jí)）。2?2評(píng)估內(nèi)容包括：妊娠前血糖控制水平，有無糖尿病視網(wǎng)膜病變、糖尿病腎病、神經(jīng)病變和心血管疾病等，有無甲狀腺功能異常等（推薦等級(jí)：B級(jí)）。孕前咨詢內(nèi)容應(yīng)包括以下幾個(gè)方面：（1）糖尿病婦女非計(jì)劃妊娠可增加胎兒畸形的風(fēng)險(xiǎn)；對(duì)暫時(shí)不適宜妊娠的人群應(yīng)同時(shí)提供避孕咨詢；詢問家族遺傳病史、疫苗接種史、藥物使用情況等；（2）計(jì)劃妊娠前需完善妊娠前血糖水平、甲狀腺功能、肝腎功能、心電圖和超聲心動(dòng)圖等相關(guān)檢查，以評(píng)估糖尿病視網(wǎng)膜病變、糖尿病腎病、神經(jīng)病變和心血管疾病等。糖尿病婦女計(jì)劃妊娠或明確妊娠時(shí)應(yīng)進(jìn)行一次眼科檢查。增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變采取激光治療可減少糖尿病視網(wǎng)膜病變加重的風(fēng)險(xiǎn)。妊娠可造成輕度糖尿病腎病婦女暫時(shí)性腎功能減退；較嚴(yán)重的腎功能不全婦女［血清肌酐>265μmol/L（肌酐清除率<50ml·min-1·1.73m-2）時(shí)］，妊娠可對(duì)部分婦女的腎功能造成永久性損害。因此，不建議這部分婦女妊娠。腎功能正常者，如果妊娠期血糖控制理想，對(duì)腎功能影響較小。2?3對(duì)糖尿病、糖尿病前期的婦女提供個(gè)體化的醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療指導(dǎo)、生活方式管理以及健康知識(shí)宣教（推薦等級(jí)：B級(jí)）。應(yīng)根據(jù)孕前飲食習(xí)慣、喜好進(jìn)行個(gè)體化評(píng)估。推薦谷物、豆制品、堅(jiān)果、水果、蔬菜、減少精加工食品的膳食方案。非孕期150min/周的中等強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)（如快走）被證明可改善胰島素敏感性。2?4妊娠前及妊娠早期HbA1c升高與多種胎兒畸形相關(guān)，推薦糖尿病婦女妊娠前應(yīng)盡量將HbA1c控制在6.5%以內(nèi)，以降低胎兒先天性畸形的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)（推薦等級(jí)：B級(jí)）。妊娠前或妊娠期的前10周，胎兒畸形的發(fā)生，尤其是無腦兒、小頭畸形、先天性心臟病、腎臟發(fā)育畸形和尾骨退化綜合征，與HbA1c的升高呈正相關(guān)。糖尿病婦女妊娠前應(yīng)盡量控制血糖，研究證明，HbA1c在6.5%以內(nèi)者，胎兒先天性畸形的發(fā)生率明顯降低。

2?5計(jì)劃妊娠前調(diào)整相關(guān)降糖藥物和降壓藥物的應(yīng)用，推薦口服小劑量葉酸或含葉酸的多種維生素（推薦等級(jí)：C級(jí)）。糖尿病婦女計(jì)劃妊娠前可將口服降糖藥物更換為胰島素。應(yīng)用二甲雙胍的婦女如果仍愿意選擇該藥，可在醫(yī)師指導(dǎo)下繼續(xù)應(yīng)用。如果妊娠前或早孕期曾有血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑或血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑藥物的應(yīng)用，并不建議因此終止妊娠，但一旦確定妊娠建議立即停用此類藥物。

推薦計(jì)劃妊娠前每日至少服用400μg葉酸或含葉酸的多種維生素。妊娠合并PGDM增加子癇前期的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，美國糖尿病學(xué)會(huì)推薦妊娠12周開始服用小劑量阿司匹林以降低子癇前期的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。但預(yù)防子癇前期，阿司匹林有效劑量需大于100mg/d。糖尿病孕婦服用阿司匹林的益處，尤其是阿司匹林對(duì)子代的影響尚缺乏充分的證據(jù)。

2?6PGDM合并視網(wǎng)膜、腎臟、心血管和周圍神經(jīng)病變者，計(jì)劃妊娠前應(yīng)行多學(xué)科會(huì)診，評(píng)估妊娠風(fēng)險(xiǎn)及調(diào)整用藥方案（推薦等級(jí)：B級(jí)）。PGDM婦女妊娠期應(yīng)在初次產(chǎn)前檢查時(shí)行眼底檢查，并評(píng)價(jià)可能加重或促使糖尿病視網(wǎng)膜病變進(jìn)展的危險(xiǎn)因素。妊娠期微血管并發(fā)癥惡化的可能性與糖尿病高血糖持續(xù)時(shí)間及孕前血糖控制相關(guān)。妊娠不是新發(fā)微血管并發(fā)癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，但妊娠可加重已經(jīng)存在的微血管病變，且與病變類型有關(guān)。

PGDM伴發(fā)糖尿病腎病婦女妊娠期應(yīng)密切監(jiān)測腎功能，每次產(chǎn)前檢查監(jiān)測尿常規(guī)和（或）尿蛋白定量。5%~10%的PGDM孕婦合并糖尿病腎病，妊娠可造成暫時(shí)性腎功能減退，但尚無研究闡明輕至中度妊娠合并糖尿病腎病與腎功能永久性衰退的關(guān)系，但有研究表明，出現(xiàn)血肌酐>133mmol/L或大量蛋白尿（>3.0g/24h）的孕婦可能進(jìn)展為終末期腎病。妊娠合并糖尿病腎病的孕婦發(fā)生不良產(chǎn)科并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)明顯增高，包括高血壓疾病、子宮胎盤功能不全和因腎功能惡化而導(dǎo)致的醫(yī)源性早產(chǎn)。糖尿病腎病婦女腎功能正常者，如果妊娠期血糖控制理想，對(duì)腎功能的影響較小。PGDM孕婦應(yīng)在妊娠期行心電圖和超聲心動(dòng)圖檢查，并關(guān)注妊娠期末梢神經(jīng)受累的癥狀。

三、妊娠期營養(yǎng)管理與指導(dǎo)

3?1妊娠期高血糖孕婦應(yīng)控制每日總能量攝入，妊娠早期不低于1600kcal/d（1kcal=4.184kJ），妊娠中晚期1800~2200kcal/d為宜；伴孕前肥胖者應(yīng)適當(dāng)減少能量攝入，但妊娠早期不低于1600kcal/d，妊娠中晚孕期適當(dāng)增加（推薦等級(jí)：C級(jí)）。根據(jù)孕前BMI和妊娠期體重增長速度指導(dǎo)每日攝入的總能量，制定個(gè)體化、合理的膳食方案?？刂颇芰繑z入有助于維持血糖水平和妊娠期適宜的體重增長，同時(shí)有助于降低巨大兒的風(fēng)險(xiǎn)；但過分限制能量攝入（少于1500kcal/d）會(huì)發(fā)生酮癥，對(duì)孕婦和胎兒都會(huì)產(chǎn)生不利影響。妊娠中晚期可根據(jù)不同情況增加能量攝入。目前，有關(guān)妊娠期高血糖孕婦適宜能量攝入水平的研究仍然有限，對(duì)于妊娠期高血糖孕婦的膳食指導(dǎo)主要依據(jù)膳食參考攝入量。國際糖尿病聯(lián)盟和美國內(nèi)分泌協(xié)會(huì)等推薦，不建議孕前超重和肥胖的妊娠合并糖尿病孕婦在整個(gè)妊娠期過度限制能量和減重，對(duì)于孕前肥胖的婦女，應(yīng)減少30%的熱量攝入，且攝入量不應(yīng)低于1600~1800kcal/d。

3?2各營養(yǎng)素的供能占比：推薦每日攝入的碳水化合物不低于175g（主食量4兩以上），攝入量占總熱量的50%~60%為宜；蛋白質(zhì)不應(yīng)低于70g；飽和脂肪酸不超過總能量攝入的7%（推薦等級(jí)：A級(jí)）；限制反式脂肪酸的攝入（推薦等級(jí)：B級(jí)）；推薦每日攝入25~30g膳食纖維（推薦等級(jí)：B級(jí)）。

3?3建議妊娠期高血糖孕婦每天的餐次安排為3次正餐和2~3次加餐，早、中、晚三餐的能量應(yīng)分別控制在每日攝入總能量的10%~15%、30%、30%，每次加餐的能量可以占5%~10%（推薦等級(jí)：C級(jí)）。3?4保證維生素和礦物質(zhì)的攝入，有計(jì)劃地增加富含鐵、葉酸、鈣、維生素D、碘等的食物，如瘦肉、家禽、魚、蝦、奶制品、新鮮水果和蔬菜等（推薦等級(jí)：A級(jí)）。

醫(yī)學(xué)營養(yǎng)管理在有條件的情況下應(yīng)進(jìn)行膳食稱重?？梢圆捎梅翘悄虿≡袐D的膳食結(jié)構(gòu)。建議營養(yǎng)師進(jìn)行會(huì)診。碳水化合物是飲食中能量供應(yīng)的最主要來源，碳水化合物攝入不足可能導(dǎo)致酮癥的發(fā)生，因此，每日碳水化合物的攝入不應(yīng)低于175g，碳水化合物攝入量占總熱量的50%~60%為宜。碳水化合物的攝入主要分在3次正餐和2~3次加餐中。應(yīng)優(yōu)先選擇多樣化、血糖生成指數(shù)（glycemicindex，GI）較低、對(duì)血糖影響較小的食物。GI超過70的食物被認(rèn)為是高GI食物，而低于55的食物被認(rèn)為是低GI食物。低GI的碳水化合物有助于降低妊娠期體重增長過度的風(fēng)險(xiǎn)，并能夠改善葡萄糖耐量、減輕妊娠導(dǎo)致的胰島素抵抗、減少GDM孕婦胰島素的使用、降低GDM孕婦分娩巨大兒的風(fēng)險(xiǎn)，有助于改善GDM孕婦的結(jié)局。肥胖孕婦可以適當(dāng)減少碳水化合物的攝入量占總能量的比例。充足的蛋白質(zhì)攝入可以滿足孕婦妊娠期生理調(diào)節(jié)及胎兒生長、發(fā)育所需，每日蛋白質(zhì)攝入量不應(yīng)低于70g。應(yīng)適當(dāng)限制高飽和脂肪酸含量食物的比例，如動(dòng)物油脂、紅肉類、椰奶、全脂奶制品等，減少油炸食品的攝入量，飽和脂肪酸攝入量不應(yīng)超過總能量攝入的7%；單不飽和脂肪酸，如橄欖油、山茶油等，應(yīng)占脂肪供能的1/3以上；應(yīng)減少或限制反式脂肪酸的攝入量以降低低密度脂蛋白膽固醇、增加高密度脂蛋白膽固醇的水平。膳食纖維是不產(chǎn)生能量的多糖，水果中的果膠，海帶、紫菜中的藻膠，某些豆類中的胍膠和魔芋粉等具有控制餐后血糖上升程度、改善葡萄糖耐量和降低血膽固醇的作用。膳食纖維還有助于降低妊娠期便秘、GDM和子癇前期的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，推薦膳食纖維每日攝入量25~30g。

妊娠期鐵、葉酸和維生素D的需要量增加了1倍，鈣、磷、硫胺素、維生素B6的需要量增加33%~50%，鋅、核黃素的需要量增加20%~25%，維生素A、B12、C、硒、鉀、生物素、煙酸的需要量增加18%。葉酸在胎兒的正常生長發(fā)育過程中具有重要作用，孕婦葉酸水平低會(huì)導(dǎo)致神經(jīng)管畸形和低出生體重兒的風(fēng)險(xiǎn)增加。多項(xiàng)研究證明，補(bǔ)充葉酸、鎂、維生素D、鋅的攝入有助于降低妊娠期的FPG水平、胰島素和胰島素抵抗水平，降低GDM的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。不同食物種類中所含營養(yǎng)素成分有所不同，為便于操作，本指南根據(jù)每日熱量推薦食物種類，各類食物的推薦攝入量見表1。3?5妊娠期高血糖孕婦應(yīng)根據(jù)孕前BMI制定妊娠期的增重目標(biāo)，建議孕前正常體重孕婦妊娠期增重8.0~14.0kg，孕前超重和肥胖孕婦妊娠期增重應(yīng)減少（推薦等級(jí)：C級(jí)）。我國不同孕前BMI孕婦的推薦妊娠期增重目標(biāo)見表2?？偨Y(jié)對(duì)比：四、運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)與管理4?1妊娠前和妊娠期的規(guī)律運(yùn)動(dòng)可明顯降低正常體重孕婦，尤其是超重和肥胖孕婦的GDM發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)；規(guī)律運(yùn)動(dòng)可提高GDM的血糖達(dá)標(biāo)率，減少母兒不良結(jié)局（推薦等級(jí)：A級(jí)）。妊娠前和妊娠早期規(guī)律運(yùn)動(dòng)，可分別使妊娠期患GDM的風(fēng)險(xiǎn)下降51%和48%，且無論是在妊娠前還是妊娠早期，運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度越大，對(duì)GDM的預(yù)防作用越顯著。妊娠早期開始每周規(guī)律自行車運(yùn)動(dòng)，可使超重和肥胖孕婦GDM的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)顯著下降，下降幅度高達(dá)46.8%，并可有效控制超重和肥胖孕婦妊娠期體重增長、減輕其妊娠期胰島素抵抗程度。另有薈萃分析指出，對(duì)于妊娠前BMI正常的孕婦，運(yùn)動(dòng)也可顯著降低GDM的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)（RR=0.60，95%CI為0.36~0.98）。

GDM孕婦接受規(guī)范的飲食指導(dǎo)后，規(guī)律運(yùn)動(dòng)的孕婦中需要胰島素治療者的數(shù)量明顯降低，而對(duì)于BMI>25.0kg/m2的GDM孕婦，飲食聯(lián)合運(yùn)動(dòng)治療可以使需要胰島素治療的比例顯著降低，胰島素治療的起始時(shí)間明顯延遲以及胰島素治療的藥物劑量顯著減少。同時(shí)，妊娠中晚期規(guī)律運(yùn)動(dòng)，可顯著降低GDM孕婦巨大兒（OR=1.76，95%CI為0.04~78.90）及剖宮產(chǎn)術(shù)（OR=1.30，95%CI為0.44~3.84）的發(fā)生率。4?2無運(yùn)動(dòng)禁忌證的孕婦，1周中至少5d每天進(jìn)行30min中等強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)（推薦等級(jí)：C級(jí)）。孕婦運(yùn)動(dòng)時(shí)心率達(dá)到40%~59%心率范圍（計(jì)算方法為220-年齡）提示運(yùn)動(dòng)達(dá)中等強(qiáng)度水平。妊娠前無規(guī)律運(yùn)動(dòng)的孕婦，妊娠期運(yùn)動(dòng)時(shí)應(yīng)由低強(qiáng)度開始，循序漸進(jìn)。運(yùn)動(dòng)的禁忌證包括嚴(yán)重心臟或呼吸系統(tǒng)疾病、子宮頸機(jī)能不全、多胎妊娠（三胎及以上）、前置胎盤（妊娠28周后）、持續(xù)陰道流血、先兆早產(chǎn)、胎膜早破、妊娠期高血壓疾病控制不理想（包括妊娠合并慢性高血壓者血壓水平控制不理想及重度子癇前期者病情控制不理想）、重度貧血、甲狀腺疾病控制不理想、胎兒生長受限等。此外，當(dāng)孕婦妊娠期運(yùn)動(dòng)時(shí)出現(xiàn)以下情況時(shí)，應(yīng)停止運(yùn)動(dòng)：陰道流血、規(guī)律并有痛覺的宮縮、陰道流液、呼吸困難、頭暈、頭痛、胸痛、肌肉無力影響平衡等。4?3有氧運(yùn)動(dòng)及抗阻力運(yùn)動(dòng)均是妊娠期可接受的運(yùn)動(dòng)形式（推薦等級(jí)：C級(jí)）。4?4妊娠期使用胰島素治療者，運(yùn)動(dòng)時(shí)要做好低血糖的防范（推薦等級(jí)：C級(jí)）。有氧運(yùn)動(dòng)及抗阻力運(yùn)動(dòng)均是妊娠期可接受的運(yùn)動(dòng)形式。妊娠期進(jìn)行有氧運(yùn)動(dòng)結(jié)合抗阻力運(yùn)動(dòng)的混合運(yùn)動(dòng)模式比單獨(dú)進(jìn)行有氧運(yùn)動(dòng)更能改善妊娠結(jié)局。推薦的運(yùn)動(dòng)形式包括步行、快走、游泳、固定式自行車運(yùn)動(dòng)、瑜伽、慢跑和力量訓(xùn)練。妊娠期應(yīng)避免引起靜脈回流減少和低血壓的體位，如仰臥位運(yùn)動(dòng)。妊娠期應(yīng)避免的運(yùn)動(dòng)形式還包括易引起摔倒、外傷或者碰撞的運(yùn)動(dòng)，如接觸性運(yùn)動(dòng)（如冰球、拳擊、足球和籃球等）和一些高風(fēng)險(xiǎn)運(yùn)動(dòng)（如滑雪、沖浪、越野自行車、騎馬等）。妊娠期間，尤其是妊娠早期，還應(yīng)避免引起母體體溫過高的運(yùn)動(dòng)，如高溫瑜伽或普拉提。潛水和跳傘等運(yùn)動(dòng)在妊娠期間也應(yīng)當(dāng)避免。

需要注意的是，如果孕婦在平躺運(yùn)動(dòng)時(shí)感到頭暈、惡心或不適，應(yīng)調(diào)整運(yùn)動(dòng)體位，避免采用仰臥位。運(yùn)動(dòng)期間，孕婦應(yīng)該有充足的水分供給，穿寬松的衣物，并避免在高溫和高濕度環(huán)境中運(yùn)動(dòng)。當(dāng)孕婦在運(yùn)動(dòng)過程中出現(xiàn)任何不適，都應(yīng)停止運(yùn)動(dòng)并就醫(yī)。此外，對(duì)于需要使用胰島素治療的孕婦，需警惕運(yùn)動(dòng)引起低血糖的發(fā)生，應(yīng)注意避免低血糖反應(yīng)和延遲性低血糖。避免清晨空腹未注射胰島素之前進(jìn)行運(yùn)動(dòng)。血糖水平<3.3mmol/L或>13.9mmol/L的孕婦，應(yīng)停止運(yùn)動(dòng)并檢測尿酮體。五、降糖藥物治療（一）胰島素的應(yīng)用指征5?1建議PGDM孕婦孕前或早孕期改用胰島素控制血糖，推薦采用基礎(chǔ)胰島素（長效或中效）聯(lián)合餐前超短效或短效胰島素的強(qiáng)化胰島素治療方案（推薦等級(jí)：C級(jí)）。5?2GDM孕婦飲食加運(yùn)動(dòng)管理血糖不達(dá)標(biāo)，或調(diào)整飲食后出現(xiàn)饑餓性酮癥、增加熱量攝入血糖又超過妊娠期控制標(biāo)準(zhǔn)者，應(yīng)及時(shí)加用胰島素治療（推薦等級(jí)：C級(jí)）。5?3妊娠期可以使用的胰島素劑型包括超短效胰島素、短效胰島素、中效胰島素和長效胰島素（推薦等級(jí)：B級(jí)）。（二）妊娠期使用的胰島素劑型及治療方案常用的胰島素制劑及其特點(diǎn)如下：（1）超短效人胰島素類似物門冬胰島素是已被我國國家食品藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)可以用于妊娠期的人胰島素類似物。其特點(diǎn)是起效迅速、藥效維持時(shí)間短。具有最強(qiáng)或最佳的降低餐后高血糖的作用，用于控制餐后血糖水平，不易發(fā)生低血糖。（2）短效胰島素的特點(diǎn)是起效快，劑量易于調(diào)整，可以皮下、肌肉和靜脈內(nèi)注射使用。靜脈注射短效胰島素后能使血糖迅速下降，半衰期為5~6min，故可用于搶救糖尿病酮癥酸中毒。（3）中性魚精蛋白鋅胰島素（neutralprotaminehagedorn，NPH）是含有魚精蛋白、短效胰島素和鋅離子的混懸液，只能皮下注射而不能靜脈使用。注射后在組織中蛋白酶的分解作用下，將胰島素與魚精蛋白分離，釋放出胰島素而發(fā)揮生物學(xué)效應(yīng)。其特點(diǎn)是起效慢，降低血糖的強(qiáng)度弱于短效胰島素。（二）妊娠期使用的胰島素劑型及治療方案常用的胰島素制劑及其特點(diǎn)如下：（4）長效胰島素類似物可用于控制夜間血糖、空腹血糖和餐前血糖，已被國家食品藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)應(yīng)用于妊娠期。妊娠期高血糖孕婦經(jīng)飲食治療3~7d后，應(yīng)行24h血糖輪廓試驗(yàn)（末梢血糖），包括夜間血糖、三餐前30min血糖及三餐后2h血糖及尿酮體。如果空腹或餐前血糖≥5.3mmol/L，或餐后2h血糖≥6.7mmol/L，或調(diào)整飲食后出現(xiàn)饑餓性酮癥，增加熱量攝入后血糖又超過孕期標(biāo)準(zhǔn)者，應(yīng)及時(shí)加用胰島素治療。5?4根據(jù)孕期血糖監(jiān)測的結(jié)果制定胰島素治療方案（推薦等級(jí)：B級(jí)）?；A(chǔ)胰島素治療方案適用于空腹血糖或餐前血糖高的孕婦，選擇在睡前注射長效胰島素、或者早餐前和睡前2次注射NPH。

對(duì)于餐后血糖升高的孕婦，可選擇餐前短效或超短效胰島素治療方案，即餐時(shí)或三餐前注射超短效或短效胰島素。胰島素聯(lián)合治療方案是“長效或中效胰島素”與“超短效或短效胰島素”聯(lián)合應(yīng)用的一種方法，即三餐前注射短效或超短效胰島素，睡前注射長效胰島素或NPH，適用于空腹和餐后血糖均不達(dá)標(biāo)的孕婦。

由于妊娠期餐后血糖升高較為顯著，一般不常規(guī)推薦應(yīng)用預(yù)混胰島素。

妊娠合并T1DM或者少數(shù)合并T2DM血糖控制不理想的孕婦，可考慮使用胰島素泵控制血糖。5?5胰島素添加和調(diào)整的原則：根據(jù)血糖監(jiān)測的結(jié)果，選擇個(gè)體化的胰島素治療方案。依據(jù)血糖控制的靶目標(biāo)，結(jié)合孕婦體重，按照每2~4U胰島素降低1mmol/L血糖的原則進(jìn)行調(diào)整。妊娠合并T1DM婦女添加胰島素時(shí)應(yīng)警惕低血糖的發(fā)生（推薦等級(jí)：C級(jí)）。(1）妊娠期胰島素的添加必須在營養(yǎng)管理和運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)的基礎(chǔ)上進(jìn)行。空腹或餐前血糖升高建議添加中效或長效胰島素，餐后血糖異常建議添加短效或超短效胰島素，胰島素首次添加應(yīng)警惕低血糖的發(fā)生。（2）胰島素治療時(shí)清晨或空腹高血糖的處理：清晨高血糖產(chǎn)生的原因有三方面：夜間胰島素作用不足、黎明現(xiàn)象和Somogyi現(xiàn)象。前兩種情況必須在睡前增加中效胰島素的用量，而Somogyi現(xiàn)象應(yīng)減少睡前中效胰島素的用量。（3）妊娠過程中機(jī)體對(duì)胰島素需求的變化：妊娠中、晚期胰島素需要量有不同程度的增加；妊娠32~36周達(dá)到高峰，妊娠36周后用量可能會(huì)有下降，因此，妊娠期胰島素的用量應(yīng)根據(jù)血糖情況調(diào)整。5?6針對(duì)妊娠合并T2DM孕婦和A2型GDM孕婦的妊娠期胰島素添加應(yīng)考慮胰島素抵抗等因素，增加胰島素的劑量但降糖效果不明顯的情況下，可以加用藥物，如二甲雙胍以減少胰島素抵抗（推薦等級(jí)：C級(jí)）。孕前超重或肥胖的GDM或PGDM孕婦，可能出現(xiàn)胰島素抵抗，導(dǎo)致增加胰島素劑量時(shí)降糖效果不明顯，此時(shí)不建議繼續(xù)追加胰島素用量，應(yīng)及時(shí)加用改善胰島素敏感性的藥物。（三）二甲雙胍在妊娠期使用的安全性和有效性5?7妊娠期應(yīng)用二甲雙胍的有效性和對(duì)母兒的近期安全性與胰島素相似；若孕婦因主客觀條件無法使用胰島素（拒絕使用、無法安全注射胰島素或難以負(fù)擔(dān)胰島素的費(fèi)用）時(shí)，可使用二甲雙胍控制血糖（推薦等級(jí)：A級(jí)）。通過生活方式干預(yù)血糖仍不能達(dá)標(biāo)的妊娠期高血糖婦女，應(yīng)接受降糖藥物治療。除胰島素外，近年來，越來越多的研究對(duì)妊娠期應(yīng)用二甲雙胍的有效性和近期安全性進(jìn)行了比較。二甲雙胍（單用或聯(lián)用胰島素）與單用胰島素相比，不良妊娠結(jié)局無增加，證實(shí)了二甲雙胍的有效性和近期安全性。GDM孕婦使用二甲雙胍（單用或聯(lián)用胰島素）后血糖控制情況和母兒結(jié)局與單用胰島素相似同時(shí)，二甲雙胍還可減少GDM孕婦妊娠期增重和新生兒低血糖的發(fā)生率，較胰島素更具優(yōu)勢。（三）二甲雙胍在妊娠期使用的安全性和有效性5?8二甲雙胍可以通過胎盤進(jìn)入胎兒體內(nèi)，但目前尚未發(fā)現(xiàn)二甲雙胍對(duì)子代有明確的不良作用（推薦等級(jí)：B級(jí)）。妊娠期應(yīng)用二甲雙胍子代2歲時(shí)上臂中部周徑、肩胛下皮褶、肱二頭肌皮褶厚度較應(yīng)用胰島素的子代明顯增加，但子代的體脂率、腹圍、總脂肪量等無顯著差異，可能應(yīng)用二甲雙胍的子代內(nèi)臟脂肪量較低，二甲雙胍可能改善了子代的脂肪分布，對(duì)代謝有潛在益處。對(duì)子代7~9歲時(shí)的隨訪發(fā)現(xiàn)，僅有部分應(yīng)用二甲雙胍的子代體重、上臂脂肪量和腰圍身高比顯著增加，皮下脂肪和內(nèi)臟脂肪雖稍多，但與應(yīng)用胰島素的子代無顯著差異；子代的FPG、三酰甘油、胰島素、胰島素抵抗、HbA1c、糖化白蛋白、膽固醇、肝酶等均相似。妊娠期使用二甲雙胍的GDM孕婦子代體重較大，但身高也較高，子代的BMI與應(yīng)用胰島素的子代無顯著差異；子代18月齡時(shí)的運(yùn)動(dòng)發(fā)育情況、社交、情感、語言發(fā)育情況、理解能力等均無顯著差異。應(yīng)用二甲雙胍與胰島素的男性子代33~85月齡時(shí)的睪丸體積、腰臀比、BMI、身高和體重等無顯著差異。（三）二甲雙胍在妊娠期使用的安全性和有效性5?9二甲雙胍禁用于妊娠合并T1DM、肝腎功能不全、心力衰竭、糖尿病酮癥酸中毒和急性感染的孕婦等（推薦等級(jí)：B級(jí)）。二甲雙胍起效的最小推薦劑量為500mg/d，最佳有效劑量為2000mg/d，成人劑型片可用的最大劑量為2500mg/d，緩釋劑型推薦最大用量為2000mg/d。在500~2000mg/d劑量范圍，二甲雙胍的療效呈劑量依賴效應(yīng)。不同劑型的二甲雙胍主要區(qū)別在于給藥后溶出釋放方式不同，普通片劑在胃內(nèi)崩解釋放；腸溶片或膠囊在腸道崩解釋放；緩釋片或膠囊在胃腸道內(nèi)緩慢溶出、釋放。相對(duì)于普通片劑而言，緩釋制劑一天一次可能具有更好的胃腸道耐受性，可提高孕婦的用藥依從性。（三）二甲雙胍在妊娠期使用的安全性和有效性六、孕婦糖脂代謝等指標(biāo)的監(jiān)測（一）妊娠期血糖監(jiān)測的方法6?1建議妊娠期高血糖孕婦使用微量血糖儀進(jìn)行自我血糖監(jiān)測空腹和餐后血糖水平；孕前糖尿病合并妊娠（pregestationaldiabetesmellitus，PGDM）、使用胰島素泵或基礎(chǔ)胰島素注射的孕婦還應(yīng)監(jiān)測餐前血糖水平（推薦等級(jí)：B級(jí)）。6?2持續(xù)動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測有助于糖化血紅蛋白（hemoglobinA1c，HbA1c）水平達(dá)標(biāo)，降低1型糖尿病（type1diabetesmellitus，T1DM）孕婦巨大兒和新生兒低血糖的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)（推薦等級(jí)：B級(jí)），但持續(xù)動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測不能代替自我血糖監(jiān)測以實(shí)現(xiàn)最佳的餐前和餐后血糖控制目標(biāo)（推薦等級(jí)：C級(jí)）。6?3鼓勵(lì)并逐漸規(guī)范微創(chuàng)、無創(chuàng)、遠(yuǎn)程等血糖監(jiān)測新技術(shù)在妊娠期的應(yīng)用（推薦等級(jí)：C級(jí)）。

六、孕婦糖脂代謝等指標(biāo)的監(jiān)測（一）妊娠期血糖監(jiān)測的方法血糖監(jiān)測方法及技術(shù)的使用應(yīng)根據(jù)疾病的不同程度和不同階段合理選擇。微量血糖儀使用方便，是應(yīng)用時(shí)間最長、最基礎(chǔ)的自我血糖監(jiān)測方法，但其準(zhǔn)確性取決于儀器的正確使用，定期對(duì)孕婦自我血糖監(jiān)測的數(shù)據(jù)進(jìn)行分析、解讀，可以提高自我血糖監(jiān)測的有效性和及時(shí)性。臨床上最常用的監(jiān)測糖尿病患者血糖水平的途徑是通過檢測空腹和餐后的末梢血糖水平?？崭寡牵╢astingplasmaglucose，F(xiàn)PG）可以了解患者糖代謝的基礎(chǔ)狀態(tài)，并可指導(dǎo)基礎(chǔ)胰島素的使用，且FPG與糖尿病孕婦的子代體脂含量、子代肥胖和糖尿病發(fā)病相關(guān)。因此，F(xiàn)PG是糖尿病孕婦管理中必不可少的重要監(jiān)測指標(biāo)。

（一）妊娠期血糖監(jiān)測的方法

餐后血糖水平有助于了解患者的胰島功能以及胰島素抵抗的程度，同時(shí)也可指導(dǎo)餐前胰島素的使用，除此之外糖尿病孕婦餐后血糖的監(jiān)測有助于達(dá)到更好的血糖控制目標(biāo)。監(jiān)測餐后1h血糖水平可協(xié)助血糖控制，且降低因大于胎齡兒和頭盆不稱導(dǎo)致的剖宮產(chǎn)率。目前尚缺乏證據(jù)明確自我血糖監(jiān)測的頻率和區(qū)分餐后1h或是2h血糖監(jiān)測的優(yōu)劣，通常推薦每天監(jiān)測4次，即空腹及三餐后血糖，同時(shí)根據(jù)血糖的監(jiān)測情況調(diào)整用藥。由于餐后血糖峰值在餐后90min左右，因此，餐后血糖的監(jiān)測時(shí)間為餐后1h或2h均可，當(dāng)血糖控制穩(wěn)定后，監(jiān)測頻率可根據(jù)孕周及妊娠情況再行調(diào)整。應(yīng)用持續(xù)動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測后，T1DM孕婦的HbA1c水平輕度改善且未增加低血糖的發(fā)生，同時(shí)，新生兒結(jié)局得到明顯改善，大于胎齡兒和新生兒低血糖的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)降低，住院時(shí)間縮短，證實(shí)了持續(xù)動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測在T1DM孕婦中的應(yīng)用價(jià)值。目前，使用微創(chuàng)血糖測量設(shè)備在T1DM患者減少低血糖發(fā)生方面的價(jià)值已被肯定；其血糖監(jiān)測結(jié)果低于末梢血糖，據(jù)此對(duì)治療方案進(jìn)行調(diào)整的準(zhǔn)確率可能受到影響；但仍有一些小樣本量研究肯定了其在T1DM孕婦中血糖監(jiān)測的準(zhǔn)確率及其對(duì)HbA1c水平達(dá)標(biāo)的積極作用。（二）妊娠期血糖監(jiān)測的頻率6?4推薦妊娠期糖尿?。╣estationaldiabetesmellitus，GDM）孕婦在診斷后行自我血糖監(jiān)測并記錄空腹及餐后血糖，如血糖控制良好，可以適當(dāng)調(diào)整監(jiān)測頻率；A1型GDM至少每周監(jiān)測1d空腹和三餐后血糖，A2型GDM至少每2~3天監(jiān)測三餐前后血糖（推薦等級(jí)：C級(jí)）。6?5推薦PGDM［包括T1DM合并妊娠和2型糖尿病（type2diabetesmellitus，T2DM）合并妊娠］孕婦血糖控制不達(dá)標(biāo)者每日行自我血糖監(jiān)測并記錄空腹、餐前及餐后血糖，如血糖控制良好，可以適當(dāng)調(diào)整監(jiān)測頻率（推薦等級(jí)：C級(jí)）。6?6推薦睡前胰島素應(yīng)用初期、夜間低血糖發(fā)作、增加睡前胰島素劑量但FPG仍控制不佳的情況下加測夜間血糖（推薦等級(jí)：C級(jí)）。（二）妊娠期血糖監(jiān)測的頻率目前，尚缺乏充分的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)明確最佳的妊娠期血糖監(jiān)測頻率，既往的隊(duì)列研究發(fā)現(xiàn)，GDM孕婦每日監(jiān)測四段血糖（空腹及三餐后）與每周1次的實(shí)驗(yàn)室血糖監(jiān)測相比，巨大兒和大于胎齡兒的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)明顯下降；而近期的多中心隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（randomizedcontrolledtrial，RCT）研究提示，對(duì)于血糖控制良好的GDM孕婦，隔日1次或每日1次四段血糖監(jiān)測對(duì)新生兒出生體重的影響并無明顯差異，因此認(rèn)為，在血糖控制良好的情況下，GDM孕婦的血糖監(jiān)測頻率可以適當(dāng)調(diào)整，但該研究僅評(píng)估了新生兒出生體重這一項(xiàng)結(jié)局指標(biāo)，對(duì)其他的妊娠、分娩和新生兒結(jié)局未進(jìn)行有效地評(píng)估。另一方面，單中心的RCT研究提示，GDM孕婦應(yīng)用實(shí)時(shí)的持續(xù)動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測和間斷性的自我血糖監(jiān)測進(jìn)行血糖監(jiān)測，其血糖的控制和母兒結(jié)局并無顯著差異；但也有觀察性研究發(fā)現(xiàn)對(duì)新診斷的GDM，持續(xù)動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測與自我血糖監(jiān)測比較，能夠提供更全面的對(duì)夜間高血糖的評(píng)估并對(duì)GDM進(jìn)行更有針對(duì)性地干預(yù)。（三）妊娠期血糖控制的目標(biāo)6?7推薦GDM或PGDM孕婦的妊娠期血糖控制目標(biāo)為餐前及控制目標(biāo)為餐前及FPG<5.3mmol/L、餐后1h血糖<7.8mmol/L或餐后2h血糖<6.7mmol/L，避免夜間血糖<3.3mmol/L（推薦等級(jí)：B級(jí)）。目前，還缺乏高質(zhì)量的RCT研究比較GDM和PGDM孕婦不同的空腹和餐后血糖控制目標(biāo)，本指南推薦的血糖控制目標(biāo)與2021年美國糖尿病協(xié)會(huì)（AmericanDiabetesAssociation，ADA）以及2018年美國婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會(huì)（AmericanCollegeofObstetriciansandGynecologists，ACOG）的推薦一致。在臨床實(shí)踐中，對(duì)于T1DM患者，要達(dá)到該血糖控制目標(biāo)同時(shí)又不發(fā)生低血糖具有一定的挑戰(zhàn)性，尤其是對(duì)于反復(fù)出現(xiàn)低血糖或無癥狀低血糖者。如果無法在沒有明顯低血糖的情況下達(dá)到血糖控制目標(biāo)時(shí)，建議根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)和孕婦的個(gè)體情況，適當(dāng)放寬血糖控制目標(biāo)?？傊?，妊娠期需規(guī)律監(jiān)測血糖水平，如血糖水平未能達(dá)到上述控制目標(biāo)，尤其是監(jiān)測血糖結(jié)果中超過1/3的血糖值未能達(dá)標(biāo)，則必須增加監(jiān)測頻率。（三）妊娠期血糖控制的目標(biāo)（四）監(jiān)測HbA1c水平在妊娠期血糖管理中的作用6?8推薦PGDM孕婦在妊娠早、中、晚期至少監(jiān)測1次HbA1c水平（推薦等級(jí)：C級(jí)）。6?9推薦HbA1c用于GDM的首次評(píng)估，A2型GDM孕婦每2~3個(gè)月監(jiān)測1次（推薦等級(jí)：C級(jí)）。6?10妊娠期無低血糖風(fēng)險(xiǎn)者HbA1c水平控制在6%以內(nèi)為最佳，若有低血糖傾向，HbA1c的控制目標(biāo)可適當(dāng)放寬至7%以內(nèi)（推薦等級(jí)：B級(jí)）。（四）監(jiān)測HbA1c水平在妊娠期血糖管理中的作用

對(duì)于GDM孕婦，目前尚不清楚HbA1c適宜的監(jiān)測頻率，但對(duì)于需要胰島素治療的GDM孕婦，推薦至少每2個(gè)月檢測1次。孕婦HbA1c水平升高會(huì)增加不良妊娠結(jié)局的發(fā)生率，例如先天性畸形、子癇前期、早產(chǎn)、巨大兒、大于胎齡兒、肩難產(chǎn)等；妊娠中期HbA1c水平即使輕度升高也可能增加不良妊娠結(jié)局的發(fā)生率，但其預(yù)測效能不如血糖監(jiān)測。對(duì)于PGDM孕婦，在妊娠早期，HbA1c水平控制在6.0%~6.5%之間，胎兒不良事件（自然流產(chǎn)、先天性畸形等）的發(fā)生率最低；在妊娠中、晚期，HbA1c水平控制在6.0%以內(nèi)，妊娠不良事件如子癇前期、早產(chǎn)、大于胎齡兒的發(fā)生率最低。結(jié)合妊娠早期HbA1c的控制目標(biāo)綜合考慮，無低血糖風(fēng)險(xiǎn)者，HbA1c水平控制在6.0%以內(nèi)為最佳，若有低血糖傾向，HbA1c水平控制目標(biāo)可適當(dāng)放寬至7%以內(nèi)。（五）妊娠期血糖管理中血脂的監(jiān)測6?11妊娠期高血糖孕婦應(yīng)監(jiān)測血脂，妊娠期血脂水平較非妊娠期升高，是母親優(yōu)先向胎兒供給營養(yǎng)的適應(yīng)性改變；但血脂異常升高與不良妊娠結(jié)局相關(guān)（推薦等級(jí)：C級(jí)）。妊娠期除了會(huì)發(fā)生胰島素抵抗外，血脂代謝也會(huì)出現(xiàn)相應(yīng)的變化。薈萃分析結(jié)果顯示，與非GDM孕婦相比，GDM孕婦的整個(gè)妊娠期三酰甘油水平均顯著升高，妊娠中、晚期高密度脂蛋白膽固醇水平顯著降低。大樣本量前瞻性隊(duì)列研究結(jié)果顯示，胰島素抵抗嚴(yán)重的GDM孕婦出現(xiàn)血脂紊亂更嚴(yán)重，與正常糖耐量孕婦和胰島素敏感孕婦相比，高胰島素抵抗孕婦妊娠期空腹三酰甘油、低密度脂蛋白膽固醇及總膽固醇水平更高，正常糖耐量孕婦與胰島素敏感孕婦的空腹血脂水平相同。血脂異常與不良妊娠結(jié)局相關(guān)?；谥袊巳旱难芯匡@示，孕婦高水平三酰甘油會(huì)增加GDM、子癇前期、妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥、大于胎齡兒及巨大兒的風(fēng)險(xiǎn)，相對(duì)低水平的高密度脂蛋白膽固醇會(huì)增加GDM及巨大兒的風(fēng)險(xiǎn)。（六）妊娠期血糖管理中甲狀腺功能的監(jiān)測6?12妊娠期高血糖孕婦應(yīng)加強(qiáng)甲狀腺功能的監(jiān)測，監(jiān)測頻率目前暫無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，有條件者可在妊娠的早、中期各檢測1次（推薦等級(jí)：C級(jí)）。甲狀腺功能的改變可能影響妊娠期高血糖孕婦的糖耐量，從而出現(xiàn)糖代謝紊亂，甲狀腺激素水平升高會(huì)增加高血糖的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，而甲狀腺功能減退也可能會(huì)對(duì)糖尿病患者的血糖控制產(chǎn)生不利影響。（六）妊娠期血糖管理中甲狀腺功能的監(jiān)測

與甲狀腺功能正常的糖尿病患者相比，甲狀腺功能亢進(jìn)的糖尿病患者發(fā)生嚴(yán)重高血糖的風(fēng)險(xiǎn)增加，甚至可并發(fā)糖尿病酮癥酸中毒（diabeticketoacidosis，DKA）。甲狀腺功能亢進(jìn)時(shí)，胰島素降解速率增加，胰島素半衰期降低，無活性的胰島素前體增多，肝臟葡萄糖生成和腸內(nèi)葡萄糖吸收增加，從而導(dǎo)致血糖異常升高。甲狀腺功能亢進(jìn)可使糖尿病患者的糖代謝嚴(yán)重惡化，是導(dǎo)致DKA的促發(fā)因素。臨床或亞臨床甲狀腺功能減退都是以胰島素抵抗為特征的疾病。甲狀腺功能減退時(shí)，肝臟葡萄糖生成減少，機(jī)體對(duì)胰島素的需要量下降。由于內(nèi)源性葡萄糖生成減少，甲狀腺功能減退的發(fā)展可能潛在增加低血糖的風(fēng)險(xiǎn)。另外，糖尿病患者合并甲狀腺功能減退時(shí)更易并發(fā)糖尿病腎病和糖尿病視網(wǎng)膜病變。糖尿病孕婦妊娠期甲狀腺功能障礙的發(fā)生率是非糖尿病孕婦的3倍，尤其是妊娠前3個(gè)月和產(chǎn)后1年內(nèi)。高達(dá)25%的T1DM孕婦可能會(huì)出現(xiàn)產(chǎn)后甲狀腺功能障礙，這是由于未確診的橋本甲狀腺炎孕婦產(chǎn)后自身免疫過程的反彈效應(yīng)。與非糖尿病孕婦比較，T1DM孕婦在妊娠期更易出現(xiàn)甲狀腺自身抗體（TPOAb）陽性。妊娠早期發(fā)現(xiàn)的與自身免疫甲狀腺疾病相關(guān)的血清促甲狀腺素水平升高也與GDM風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)。（七）妊娠期血糖管理中酮體的監(jiān)測6?13妊娠期高血糖治療期間要及時(shí)監(jiān)測尿酮體（推薦等級(jí)：C級(jí)）。6?14妊娠期高血糖孕婦出現(xiàn)不明原因的惡心、嘔吐、乏力等癥狀并伴高血糖時(shí)要高度警惕DKA的發(fā)生，需及時(shí)監(jiān)測血、尿酮體水平（推薦等級(jí)：C級(jí)）。

當(dāng)孕婦的糖代謝發(fā)生嚴(yán)重障礙時(shí)，脂肪分解增加，酮體生成增多，當(dāng)體內(nèi)血酮體濃度超過腎閾值（70g/L）時(shí)，就會(huì)產(chǎn)生酮尿。孕婦妊娠期的基礎(chǔ)酮體水平較妊娠前增高，妊娠期尿酮體陽性率較非妊娠期升高。妊娠期尿酮體升高與能量攝入不足如饑餓、妊娠劇吐或高血糖所致的DKA等有關(guān)，因此當(dāng)出現(xiàn)上述癥狀或者GDM飲食管理后體重不增時(shí)應(yīng)及時(shí)檢測尿酮體。七、母兒并發(fā)癥（一）妊娠期DKA7?1妊娠期高血糖孕婦出現(xiàn)不明原因的惡心、嘔吐、乏力、頭痛甚至昏迷者，要高度警惕DKA（推薦等級(jí)：B級(jí)）。7?2隨機(jī)血糖水平>11.1mmol/L時(shí)應(yīng)及時(shí)監(jiān)測尿酮體和血酮體，出現(xiàn)酮癥時(shí)建議行血?dú)夥治雒鞔_診斷（推薦等級(jí)：C級(jí)）。7?3DKA一經(jīng)確診，應(yīng)啟動(dòng)多學(xué)科會(huì)診，靜脈補(bǔ)液和小劑量胰島素持續(xù)靜脈泵入治療DKA（推薦等級(jí)：B級(jí)）。

七、母兒并發(fā)癥（一）妊娠期DKA

DKA是妊娠合并糖尿病的嚴(yán)重并發(fā)癥，發(fā)病誘因包括：妊娠期間漏診、未及時(shí)診斷或治療的糖尿病、胰島素治療不規(guī)范、飲食控制不合理、產(chǎn)程中和手術(shù)前后應(yīng)激狀態(tài)、合并感染、應(yīng)用糖皮質(zhì)激素等。防治DKA的關(guān)鍵在于及早識(shí)別，DKA的臨床表現(xiàn)包括：惡心、嘔吐、乏力、口渴、多飲、多尿，少數(shù)伴有腹痛、胎心率異常、不明原因的死胎、皮膚黏膜干燥、眼球凹陷、呼氣有酮臭味，病情嚴(yán)重者出現(xiàn)意識(shí)障礙或昏迷；實(shí)驗(yàn)室檢查可發(fā)現(xiàn)：隨機(jī)血糖>13.9mmol/L、尿酮體陽性、血pH值<7.35、二氧化碳結(jié)合力<13.8mmol/L、血酮體>5mmol/L、電解質(zhì)紊亂等。T1DM和T2DM合并妊娠的患者在孕產(chǎn)期更容易并發(fā)DKA，應(yīng)加強(qiáng)預(yù)防和識(shí)別DKA的宣教，配備尿酮體檢測或血酮體檢測試紙。（二）妊娠期低血糖7?4妊娠期要警惕低血糖的發(fā)生，常見于T1DM合并妊娠和T2DM合并妊娠婦女（推薦等級(jí)：B級(jí)）。7?5妊娠期高血糖孕婦監(jiān)控隨機(jī)血糖不得低于3.3mmol/L（推薦等級(jí)：C級(jí)）。低血糖癥狀包括頭暈、心悸、冷汗等。目前尚缺乏充分的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)來制定妊娠期低血糖的定義和分類，但一般情況下隨機(jī)血糖不得低于3.3mmol/L。由于妊娠期血糖波動(dòng)范圍大，可能因?yàn)樯攀场⑺幬锘蛘邞?yīng)激狀態(tài)等因素出現(xiàn)低血糖，PGDM婦女在孕早期和夜間出現(xiàn)低血糖的風(fēng)險(xiǎn)明顯增加，同時(shí)妊娠導(dǎo)致的反調(diào)節(jié)機(jī)制的改變可能會(huì)降低低血糖的感知能力。必須告知妊娠期高血糖孕婦如何識(shí)別低血糖癥狀，并學(xué)會(huì)緊急緩解低血糖的有效措施，并在妊娠前、妊娠期和產(chǎn)后為患者及其家庭成員提供關(guān)于預(yù)防、識(shí)別和治療低血糖的教育。（三）妊娠期高血糖相關(guān)的感染性疾病7?6推薦加強(qiáng)妊娠期高血糖孕婦相關(guān)感染的監(jiān)測（推薦等級(jí)：C級(jí)）。PGDM和GDM孕婦都可能存在胰島素抵抗，胰島素抵抗與機(jī)體的炎癥反應(yīng)有一定的相關(guān)性，PGDM、肥胖或血糖控制不理想的妊娠期高血糖孕婦產(chǎn)前檢查過程中應(yīng)加強(qiáng)感染監(jiān)測，妊娠期定期檢查尿常規(guī)，必要時(shí)進(jìn)行尿培養(yǎng)，常規(guī)篩查陰道分泌物，注意詢問孕婦有無白帶增多、外陰瘙癢、尿頻、尿急、尿痛等表現(xiàn)。（四）妊娠期高血糖孕婦的胎兒生長發(fā)育監(jiān)測7?7妊娠前或妊娠早期血糖控制不理想的PGDM孕婦，在妊娠早、中期應(yīng)用超聲檢查對(duì)胎兒進(jìn)行產(chǎn)前篩查，應(yīng)注意胎兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)和心臟的發(fā)育，有條件者推薦行胎兒超聲心動(dòng)圖檢查（推薦等級(jí)：C級(jí)）。

血糖控制不理想的妊娠期高血糖孕婦妊娠早期流產(chǎn)及胎兒畸形的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)明顯增加，研究顯示，在妊娠的前10周中，糖尿病胚胎的畸形發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加，特別是無腦畸形、小頭畸形、先天性心臟病、腎畸形和尾部退化綜合征，其發(fā)生率直接與HbA1c水平呈正相關(guān)。因此，對(duì)血糖控制不理想或具有高危因素的妊娠期高血糖孕婦在妊娠早、中期應(yīng)用超聲檢查對(duì)胎兒進(jìn)行產(chǎn)前篩查。應(yīng)注意胎兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)和心臟的發(fā)育，有條件者推薦行胎兒超聲心動(dòng)圖檢查，必要時(shí)進(jìn)一步行產(chǎn)前診斷。（四）妊娠期高血糖孕婦的胎兒生長發(fā)育監(jiān)測7?8推薦妊娠20周后通過動(dòng)態(tài)監(jiān)測評(píng)估胎兒生長狀況；對(duì)于血糖控制不佳和使用胰島素治療的孕婦妊娠晚期應(yīng)每2~4周進(jìn)行B超檢查以便早期識(shí)別胎兒生長發(fā)育異常（推薦等級(jí)：C級(jí)）。7?9妊娠期高血糖孕婦有促胎肺成熟指征時(shí)應(yīng)給予地塞米松促胎肺成熟，并加強(qiáng)血糖監(jiān)測；不推薦常規(guī)進(jìn)行有創(chuàng)的胎肺成熟度檢測（推薦等級(jí)：C級(jí)）。7?10妊娠期高血糖孕婦應(yīng)動(dòng)態(tài)超聲監(jiān)測羊水量，發(fā)現(xiàn)羊水過多時(shí)應(yīng)除外胎兒發(fā)育異常并增加血糖的監(jiān)測頻率（推薦等級(jí)：C級(jí)）。（五）GDM胎兒宮內(nèi)安全性的評(píng)估與監(jiān)測7?11A1型GDM孕婦，胎心監(jiān)護(hù)應(yīng)從妊娠36周開始（推薦等級(jí)：C級(jí)）。7?12A2型GDM或PGDM孕婦，胎兒監(jiān)護(hù)應(yīng)從妊娠32周開始，如合并其他高危因素，監(jiān)護(hù)孕周可進(jìn)一步提前（推薦等級(jí)：C級(jí)）。對(duì)于無需用藥且血糖控制良好的GDM孕婦，何時(shí)進(jìn)行胎兒監(jiān)護(hù)尚未達(dá)成共識(shí)，建議GDM孕婦根據(jù)具體情況，適時(shí)采用電子胎心監(jiān)護(hù)、生物物理評(píng)分、胎動(dòng)計(jì)數(shù)等手段監(jiān)測胎兒狀況，無應(yīng)激試驗(yàn)（non-stresstest，NST）異常者進(jìn)一步進(jìn)行超聲檢查。由于血糖控制欠佳與不良妊娠結(jié)局和新生兒不良結(jié)局相關(guān)，對(duì)于需用藥物控制血糖的GDM或PGDM孕婦，可在妊娠32周開始，每周1次NST，妊娠36周開始每周2次NST。八、圍產(chǎn)期處理（一）妊娠期高血糖孕婦的分娩時(shí)機(jī)8?1A1型GDM孕婦經(jīng)飲食和運(yùn)動(dòng)管理后，血糖控制良好者，推薦在妊娠40~41周終止妊娠（推薦等級(jí)：C級(jí)）。8?2A2型GDM需要胰島素治療且血糖控制良好者，推薦在妊娠39~39周+6終止妊娠（推薦等級(jí)：C級(jí)）。8?3PGDM血糖控制滿意且無其他母兒合并癥者，推薦在妊娠39~39周+6終止妊娠（推薦等級(jí)：C級(jí)）。8?4PGDM伴血管病變、血糖控制不佳或有不良產(chǎn)史者，終止妊娠時(shí)機(jī)應(yīng)個(gè)體化處理（推薦等級(jí)：C級(jí)）。

（二）妊娠期高血糖孕婦的分娩方式8?5糖尿病本身不是行剖宮產(chǎn)術(shù)分娩的指征，分娩方式的選擇應(yīng)根據(jù)母兒狀況決定（推薦等級(jí)：B級(jí)）。8?6糖尿病伴嚴(yán)重微血管病變或其他產(chǎn)科手術(shù)指征時(shí)可行擇期剖宮產(chǎn)術(shù)分娩（推薦等級(jí)：C級(jí)）。8?7妊娠期血糖控制不好且超聲檢查估計(jì)胎兒體重≥4000g者或既往有死胎、死產(chǎn)史者，可適當(dāng)放寬剖宮產(chǎn)術(shù)指征（推薦等級(jí)：B級(jí)）。

（三）分娩期和圍手術(shù)期胰島素的使用8?8手術(shù)前后、產(chǎn)程中、產(chǎn)后非正常飲食期間停用皮下注射胰島素，改用胰島素靜脈滴注，避免出現(xiàn)高血糖或低血糖（推薦等級(jí)：B級(jí)）。8?9手術(shù)前、產(chǎn)程中或手術(shù)中每1~2小時(shí)必須測定血糖水平，根據(jù)血糖水平維持小劑量胰島素靜脈滴注（推薦等級(jí)：C級(jí)）。（三）分娩期和圍手術(shù)期胰島素的使用分娩期及圍手術(shù)期胰島素的使用原則：手術(shù)前后、產(chǎn)程中、產(chǎn)后非正常飲食期間停所有皮下注射胰島素，改用胰島素靜脈滴注，避免出現(xiàn)高血糖或低血糖。供給足夠葡萄糖，以滿足基礎(chǔ)代謝需要和應(yīng)激狀態(tài)下的能量消耗。供給胰島素以防止DKA的發(fā)生，控制高血糖，并有利于葡萄糖的利用。保持適當(dāng)血容量和電解質(zhì)代謝平衡。2.產(chǎn)程中或手術(shù)前的檢查：必須測定血糖、尿酮體。選擇性手術(shù)還需行電解質(zhì)、血?dú)夥治?、肝腎功能檢查。3.胰島素的使用方法：每1~2小時(shí)監(jiān)測血糖，根據(jù)血糖水平維持小劑量胰島素靜脈滴注。妊娠期應(yīng)用胰島素控制血糖者計(jì)劃分娩時(shí)，臨產(chǎn)前胰島素正常應(yīng)用，產(chǎn)程中血糖水平的調(diào)整見表4。如果出現(xiàn)DKA，建議使用輸液泵進(jìn)行治療。4.擇期手術(shù)者前1天睡前正常使用中效胰島素；手術(shù)日停用早餐前的胰島素；給予靜脈內(nèi)滴注生理鹽水。（三）分娩期和圍手術(shù)期胰島素的使用（四）產(chǎn)后胰島素的使用原則8?10妊娠期應(yīng)用胰島素的產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)術(shù)后禁食或未能恢復(fù)正常飲食期間，予靜脈輸液，胰島素與葡萄糖比例為1∶6~1∶4，同時(shí)監(jiān)測血糖水平及尿酮體，根據(jù)檢測結(jié)果決定是否應(yīng)用或調(diào)整胰島素的用量（推薦等級(jí)：C級(jí)）。

8?11妊娠期應(yīng)用胰島素者，一旦恢復(fù)正常飲食，及時(shí)行血糖監(jiān)測。血糖明顯異常者，應(yīng)用胰島素皮下注射，產(chǎn)后根據(jù)血糖水平調(diào)整并減少胰島素劑量（推薦等級(jí)：C級(jí)）。（五）新生兒的處理8?12糖尿病母親的新生兒是發(fā)生低血糖的高危兒，分娩后應(yīng)立即提供常規(guī)新生兒護(hù)理，并注意低血糖癥狀（推薦等級(jí)：A級(jí)）。母親患妊娠期高血糖是新生兒低血糖的高危因素之一，存在PGDM、妊娠期血糖控制不理想、巨大兒等情況時(shí)，低血糖風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)一步增加。新生兒應(yīng)按高危兒處理，出生后需提供常規(guī)新生兒護(hù)理措施，并注意低