一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)醫(yī)學(xué)生基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)腎功能監(jiān)測護(hù)理課件01前言前言我至今記得輪轉(zhuǎn)腎內(nèi)科時的那個清晨。監(jiān)護(hù)儀上的尿量曲線像被按下了“暫停鍵”——4床68歲的張大爺，昨夜22點至今晨8點的總尿量僅80ml，而他前一天還能排出1200ml。值班醫(yī)生快速查看血肌酐報告：從入院時的112μmol/L飆升至456μmol/L?！凹毙阅I損傷（AKI）Ⅱ期！”這聲判斷讓我的后背瞬間繃緊。那一刻我深刻意識到：腎功能監(jiān)測絕非簡單的“看數(shù)值”，它是守護(hù)腎臟功能的“預(yù)警雷達(dá)”，更是連接患者生命狀態(tài)與臨床干預(yù)的關(guān)鍵紐帶。在我國，慢性腎臟?。–KD）患病率已達(dá)10.8%，急性腎損傷（AKI）在住院患者中發(fā)生率高達(dá)15%-20%，其中重癥患者AKI發(fā)生率甚至超過50%。腎臟作為人體“凈化中心”，承擔(dān)著排泄代謝廢物、調(diào)節(jié)水鹽電解質(zhì)及酸堿平衡、分泌活性物質(zhì)（如促紅細(xì)胞生成素）等核心功能。前言一旦腎功能受損，少尿、高鉀血癥、肺水腫等并發(fā)癥可能在數(shù)小時內(nèi)危及生命。而護(hù)理工作在腎功能監(jiān)測中扮演著“前哨”角色——從每小時尿量的精準(zhǔn)記錄，到血肌酐波動的敏銳識別；從患者口渴感的細(xì)微觀察，到用藥后反應(yīng)的動態(tài)追蹤，每個環(huán)節(jié)都直接影響著治療決策的時效性和患者預(yù)后。作為醫(yī)學(xué)生，掌握腎功能監(jiān)測的核心要點與護(hù)理邏輯，不僅是夯實基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)的必修課，更是未來臨床實踐中“救急、防變、促愈”的重要能力。接下來，我將結(jié)合一例典型AKI患者的全程護(hù)理，與大家共同梳理腎功能監(jiān)測護(hù)理的關(guān)鍵路徑。02病例介紹病例介紹讓我們先從一個真實病例切入。2023年9月，我參與護(hù)理的62歲男性患者李XX，因“發(fā)熱伴尿量減少3天”收入腎內(nèi)科?；颊呒韧?型糖尿病史10年（長期口服二甲雙胍，血糖控制尚可），高血壓病史5年（規(guī)律服用氨氯地平，血壓維持130/80mmHg左右）。3天前因受涼后出現(xiàn)高熱（體溫最高39.5℃），自服“布洛芬緩釋膠囊”4粒（0.2g/粒）退熱，未及時補(bǔ)液。2天前開始自覺乏力加重，尿量明顯減少（每日約400ml），伴雙下肢輕度水腫；1天前尿量進(jìn)一步降至200ml，遂急診入院。入院時查體：T37.8℃，P102次/分，R22次/分，BP155/95mmHg（較前升高）；神志清，精神萎靡，顏面部輕度水腫，雙肺底可聞及少許濕啰音；雙下肢凹陷性水腫（++）；24小時尿量200ml（oliguria，少尿）。實驗室檢查：血肌酐（Scr）389μmol/L（基線值85μmol/L），病例介紹尿素氮（BUN）18.2mmol/L，血鉀（K?）5.8mmol/L（正常3.5-5.5mmol/L）；尿常規(guī)：尿比重1.010（正常1.015-1.025），尿蛋白（+），可見顆粒管型；腎臟超聲：雙腎大小正常，皮質(zhì)回聲稍增強(qiáng)，集合系統(tǒng)無擴(kuò)張。01初步診斷：急性腎損傷（AKI，基于KDIGO標(biāo)準(zhǔn)，Scr升高>2倍基線值，尿量<0.5ml/kg/h持續(xù)12小時，分期Ⅱ期）；社區(qū)獲得性肺炎；2型糖尿??；高血壓病2級（高危）。02這個病例中，患者存在明確的AKI誘因——感染（肺炎）導(dǎo)致的有效循環(huán)血量不足，加上非甾體抗炎藥（布洛芬）的腎毒性疊加，最終引發(fā)腎功能急性惡化。而護(hù)理團(tuán)隊的介入，正是從入院那一刻開始的“全鏈條監(jiān)測與干預(yù)”。0303護(hù)理評估護(hù)理評估面對李大爺這樣的AKI患者，護(hù)理評估需要“多維度、動態(tài)化”，既要抓住當(dāng)前的關(guān)鍵指標(biāo)，也要追溯基線狀態(tài)，更要預(yù)判潛在風(fēng)險。我們從以下五方面展開：主觀資料收集“您這幾天小便量具體怎么變化的？有沒有感覺尿得特別費(fèi)勁？”“晚上睡覺能平躺嗎？有沒有憋醒過？”“今天有沒有覺得手腳發(fā)麻、心跳不規(guī)律？”通過與患者及家屬的溝通，我們獲取了這些關(guān)鍵信息：患者3天前尿量約1500ml/日（接近正常），發(fā)熱后未主動飲水（“覺得喝水多了更難受”），近2日尿量驟減；夜間平臥時感胸悶（提示可能存在肺淤血）；今日晨起自覺手指麻木，無明顯惡心嘔吐（排除消化道失液）。這些主觀癥狀為判斷容量狀態(tài)、電解質(zhì)紊亂提供了重要線索?？陀^體征觀察護(hù)理查體時，我們重點關(guān)注：①水腫程度：從雙下肢（++）到顏面部（+），提示水鈉潴留加重；②循環(huán)系統(tǒng)：心率增快（102次/分）、血壓升高（較基線上升25mmHg），可能與容量超負(fù)荷及腎素-血管緊張素系統(tǒng)激活有關(guān)；③呼吸系統(tǒng)：雙肺底濕啰音，需警惕急性肺水腫；④皮膚黏膜：彈性稍差（結(jié)合發(fā)熱史，提示存在一定程度脫水，但與少尿矛盾，需綜合判斷）。實驗室指標(biāo)動態(tài)監(jiān)測腎功能指標(biāo)是核心：Scr（389μmol/L）、BUN（18.2mmol/L）提示腎小球濾過率（GFR）顯著下降；血鉀（5.8mmol/L）已達(dá)危急值（>5.5mmol/L），需警惕心律失常；血氣分析示代謝性酸中毒（pH7.32，BE-5mmol/L），與腎臟排酸功能障礙相關(guān)；尿常規(guī)中尿比重降低（1.010）、顆粒管型陽性，提示腎小管損傷。出入量精準(zhǔn)記錄“每小時尿量必須精確到毫升！”帶教老師反復(fù)強(qiáng)調(diào)。我們?yōu)榛颊吡糁脤?dǎo)尿（避免因排尿不暢影響尿量判斷），并使用專用量杯每小時測量尿量。入院第1小時尿量12ml（患者體重65kg，0.18ml/kg/h，遠(yuǎn)低于0.5ml/kg/h的AKI診斷標(biāo)準(zhǔn)）；同時記錄所有入量：靜脈補(bǔ)液（500ml）、飲水（100ml）、食物含水量（粥200ml），總?cè)肓?00ml；出量除尿量外，還包括汗液（發(fā)熱患者每日約500ml）、呼吸蒸發(fā)（300ml），隱性失液共800ml。通過出入量平衡分析，患者存在“顯性少尿+隱性失水”的矛盾，提示腎前性因素（有效循環(huán)血量不足）與腎性因素（藥物性腎損傷）并存。并發(fā)癥風(fēng)險預(yù)判結(jié)合病史與檢查，我們預(yù)判患者可能出現(xiàn)：①高鉀血癥（血鉀持續(xù)升高）；②急性左心衰竭（容量超負(fù)荷）；③感染加重（肺炎未控制）；④營養(yǎng)不良（分解代謝增加）。這些預(yù)判為后續(xù)護(hù)理診斷與措施提供了方向。通過系統(tǒng)評估，我們像拼拼圖一樣，將患者的“病情全貌”逐漸清晰化——這不是簡單的“少尿”，而是感染、藥物、容量失衡共同作用下的腎功能急性損傷，需要護(hù)理團(tuán)隊從“監(jiān)測-干預(yù)-預(yù)防”多維度介入。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評估結(jié)果，我們提煉出以下5項主要護(hù)理診斷（按優(yōu)先級排序）：01在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容1.體液過多與腎小球濾過率下降、水鈉潴留有關(guān)（首要問題）02依據(jù)：尿量減少（<400ml/日），雙下肢及顏面部水腫（++），血壓升高（155/95mmHg），肺底濕啰音（提示肺間質(zhì)水腫）。2.有高鉀血癥的危險與腎臟排鉀功能障礙、組織分解代謝增加有關(guān)（高風(fēng)險并發(fā)癥）03依據(jù)：血鉀5.8mmol/L（已達(dá)危急值），Scr顯著升高（GFR下降導(dǎo)致鉀排泄減少），患者存在感染（應(yīng)激狀態(tài)下細(xì)胞內(nèi)鉀外移）。3.潛在并發(fā)癥：急性左心衰竭與容量超負(fù)荷、高血壓有關(guān)（致命性風(fēng)險）04依據(jù)：心率增快（102次/分），肺底濕啰音，BNP（腦鈉肽）檢測值350pg/ml（正常<100pg/ml），提示心臟負(fù)荷增加。護(hù)理診斷4.營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與食欲減退、分解代謝增加有關(guān)（影響預(yù)后的長期問題）依據(jù)：患者3日來進(jìn)食減少（每日約3兩粥），血白蛋白32g/L（正常35-50g/L），前白蛋白180mg/L（正常200-400mg/L），提示蛋白質(zhì)代謝負(fù)平衡。焦慮與病情進(jìn)展、對治療預(yù)后不確定有關(guān)（心理護(hù)理重點）依據(jù)：患者反復(fù)詢問“我的腎能恢復(fù)嗎？”“會不會要透析？”，夜間入睡困難（家屬訴其每2小時醒一次），心率在交談中從90次/分升至110次/分（情緒應(yīng)激反應(yīng)）。這些診斷并非孤立存在，而是相互關(guān)聯(lián)——體液過多可能加重高鉀血癥（細(xì)胞外液稀釋后鉀濃度相對升高），高鉀血癥又會抑制心肌收縮力，增加心衰風(fēng)險；而焦慮情緒會通過交感神經(jīng)興奮進(jìn)一步升高血壓、減少尿量。因此，護(hù)理措施需要“多靶點協(xié)同”。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施針對上述診斷，我們制定了“短期急救+長期管理”的分層目標(biāo)，并細(xì)化為可操作的護(hù)理措施。首要目標(biāo)：改善體液平衡，糾正少尿狀態(tài)（24小時內(nèi)）措施：精準(zhǔn)控制入量：遵循“量出為入”原則，每日入量=前一日尿量+隱性失液量（約500ml）?；颊咔耙蝗漳蛄?00ml，故當(dāng)日入量控制在700ml（包括靜脈補(bǔ)液、口服）。使用帶刻度的水杯（50ml/格），每2小時記錄一次飲水情況，避免患者因口渴偷偷多喝（曾發(fā)現(xiàn)患者家屬趁我們不注意遞了半杯溫水，及時制止并解釋）。利尿劑使用護(hù)理：遵醫(yī)囑予呋塞米40mg靜脈推注（注意推注時間>2分鐘，避免耳毒性），用藥后每小時監(jiān)測尿量。用藥2小時后，患者尿量增至35ml/h（0.54ml/kg/h），達(dá)標(biāo)；同時觀察有無低鉀（用藥后需復(fù)查血鉀，警惕呋塞米導(dǎo)致的排鉀過多）。體位與活動：取半臥位（抬高床頭30），減輕肺淤血；雙下肢抬高15，促進(jìn)靜脈回流，減輕水腫。避免長時間下垂（如久坐），防止下肢水腫加重。關(guān)鍵目標(biāo)：預(yù)防高鉀血癥惡化，避免心律失常（48小時內(nèi)）措施：飲食限鉀：制定低鉀飲食清單（避免香蕉、橙子、菠菜、蘑菇等高鉀食物），改用蘋果、梨、冬瓜等低鉀食材?；颊呷朐簳r帶了家屬煮的“補(bǔ)湯”（含紅棗、枸杞，鉀含量較高），我們耐心解釋后更換為大米粥+蒸蛋（低鉀且易消化）。促進(jìn)鉀排泄：除利尿劑外，遵醫(yī)囑予聚苯乙烯磺酸鈣散（降鉀樹脂）口服，用藥后觀察排便情況（每排出1g大便可排鉀1mmol），警惕便秘（必要時予開塞露）。心電監(jiān)護(hù)：持續(xù)監(jiān)測心電圖（ECG），重點觀察T波高尖（高鉀典型表現(xiàn)）、PR間期延長、QRS波增寬等變化?；颊呷朐?小時后ECG顯示T波高尖（振幅>同導(dǎo)聯(lián)R波的1/2），立即報告醫(yī)生，急查血鉀升至6.2mmol/L，予葡萄糖酸鈣10ml靜脈推注（對抗鉀對心肌的毒性），同時輸注胰島素+葡萄糖（促進(jìn)鉀向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移）。高危目標(biāo)：預(yù)防急性左心衰竭（72小時內(nèi)）措施：嚴(yán)格控制輸液速度：靜脈補(bǔ)液使用微量泵，速度控制在30ml/h以內(nèi)（避免短時間內(nèi)大量液體輸入）?；颊呷朐簳r醫(yī)囑予0.9%氯化鈉500ml+頭孢哌酮舒巴坦3g，我們將輸液時間延長至6小時（83ml/h），并每小時聽診肺部（濕啰音未增多）。癥狀觀察：每2小時評估呼吸頻率、血氧飽和度（SpO2），若出現(xiàn)呼吸>30次/分、SpO2<92%、咳粉紅色泡沫痰，立即取端坐位、高流量吸氧（6-8L/min），并準(zhǔn)備利尿劑（呋塞米20mg靜推）、嗎啡（3mg靜推）等急救藥物。血壓管理：每4小時測血壓（使用同一手臂、同一體位），目標(biāo)控制在140/90mmHg以下?；颊呷朐簳r血壓155/95mmHg，遵醫(yī)囑予卡托普利12.5mg舌下含服（注意監(jiān)測Scr，避免ACEI類藥物加重腎損傷），30分鐘后血壓降至135/85mmHg?；A(chǔ)目標(biāo)：改善營養(yǎng)狀態(tài)（貫穿住院全程）措施：低蛋白優(yōu)質(zhì)蛋白飲食：每日蛋白攝入量0.6g/kg（患者65kg，約39g/日），其中50%為優(yōu)質(zhì)蛋白（如雞蛋、牛奶、瘦肉）。制定飲食表：早餐1個雞蛋（約6g）+100ml牛奶（約3g），午餐50g瘦肉（約10g）+100g米飯（約2g），晚餐50g魚肉（約10g）+100g面條（約3g），總蛋白約34g，接近目標(biāo)。靜脈營養(yǎng)支持：因患者食欲差，遵醫(yī)囑予復(fù)方氨基酸注射液250ml靜脈滴注（每日1次），補(bǔ)充必需氨基酸，減少肌肉分解。食欲促進(jìn)：鼓勵少量多餐（每日5-6餐），避免油膩食物；餐后含服維生素B6片（10mg），改善惡心感；與家屬溝通，制作患者平時喜歡的清淡菜品（如清蒸魚、蔬菜湯）。心理目標(biāo)：緩解焦慮，提高治療依從性（全程）措施：病情解釋：用通俗語言向患者及家屬講解AKI的可逆性（多數(shù)早期AKI在去除誘因后可恢復(fù)），舉例“您的腎臟就像被‘暫時堵住’的水管，我們現(xiàn)在在‘疏通’，尿量已經(jīng)在增加了”。情緒安撫：每日固定時間（如晨間護(hù)理后）與患者聊天10分鐘，傾聽其擔(dān)憂（“我怕拖累孩子”），給予情感支持（“您配合治療，就是幫孩子最大的忙”）。家屬教育：單獨與家屬溝通，指導(dǎo)其在患者面前保持積極態(tài)度（避免說“治不好了”等負(fù)面語言），共同營造支持性環(huán)境。心理目標(biāo)：緩解焦慮，提高治療依從性（全程）這些措施不是“紙上談兵”，而是在臨床中反復(fù)調(diào)整的“動態(tài)方案”。比如患者入院第2天尿量增至800ml/日，但血鉀降至4.5mmol/L（因呋塞米排鉀），我們立即調(diào)整飲食（允許少量香蕉補(bǔ)充鉀），并減少降鉀樹脂用量——這正是“監(jiān)測-評估-干預(yù)-再評估”閉環(huán)的體現(xiàn)。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理AKI患者的并發(fā)癥往往“來勢洶洶”，需要護(hù)理人員“眼觀六路、耳聽八方”。在李大爺?shù)淖o(hù)理中，我們重點關(guān)注了以下3類并發(fā)癥：高鉀血癥觀察要點：①ECG變化（T波高尖、QRS波增寬）；②神經(jīng)肌肉癥狀（四肢麻木、無力，嚴(yán)重時軟癱）；③血鉀值（每4-6小時復(fù)查，直至穩(wěn)定在5.0mmol/L以下）。護(hù)理關(guān)鍵：除前文提到的飲食、藥物干預(yù)外，需避免輸庫存血（庫存血存放時間>1周，血鉀可升至10mmol/L以上）。李大爺因貧血（Hb90g/L）需輸血，我們特別標(biāo)注“需輸新鮮血（庫存<3天）”，并在輸血過程中每30分鐘聽心率（未出現(xiàn)異常）。急性左心衰竭觀察要點：①呼吸頻率（>25次/分需警惕）；②咳嗽性質(zhì)（有無粉紅色泡沫痰）；③肺部啰音（是否從肺底擴(kuò)展至全肺）；④BNP值（每24小時復(fù)查，若>500pg/ml提示心衰加重）。護(hù)理關(guān)鍵：控制輸液速度的同時，指導(dǎo)患者“縮唇呼吸”（緩慢深吸氣，縮唇緩慢呼氣），減輕呼吸做功；夜間加強(qiáng)巡視（心衰易在夜間發(fā)作），李大爺入院第1晚曾因平臥后咳嗽加重，我們立即協(xié)助其半臥位，癥狀緩解。感染觀察要點：①體溫（每4小時測量，>38.5℃提示感染加重）；②痰液性狀（從白色轉(zhuǎn)為黃色膿痰需警惕）；③白細(xì)胞計數(shù)（WBC>12×10?/L或<4×10?/L均提示感染）。護(hù)理關(guān)鍵：AKI患者免疫功能下降，需嚴(yán)格無菌操作（如導(dǎo)尿時戴無菌手套、每日尿道口消毒2次）；鼓勵患者咳嗽排痰（拍背輔助，從下往上、由外向內(nèi)），李大爺因乏力不愿咳嗽，我們用“吹氣球”游戲（每次吹鼓1個氣球，每日3組）訓(xùn)練其呼吸肌，痰液排出后體溫逐漸降至37.2℃。這些并發(fā)癥的護(hù)理，本質(zhì)上是“早期識別+快速干預(yù)”的能力體現(xiàn)。正如帶教老師所說：“并發(fā)癥不會‘突然’發(fā)生，它會通過各種‘小信號’預(yù)警——尿量減少、心率增快、患者一句‘今天更喘了’，都是需要抓住的線索?！?7健康教育健康教育當(dāng)李大爺?shù)哪蛄炕謴?fù)至1500ml/日（入院第5天Scr降至198μmol/L），我們知道，健康教育的“黃金期”到了——此時患者病情穩(wěn)定，對健康知識的接受度最高。我們從“院內(nèi)向出院”延伸，分階段開展教育：急性期（住院1-3天）：配合治療是關(guān)鍵“三少一多”原則：少鹽（每日<3g）、少鉀（避免高鉀食物）、少水（入量=尿量+500ml）、多休息（絕對臥床，減少代謝消耗）。用“鹽勺”示范（1平勺=2g鹽），讓患者直觀理解；制作“高鉀食物圖卡”（香蕉、橙子標(biāo)紅，蘋果標(biāo)綠），方便家屬核對。用藥指導(dǎo)：強(qiáng)調(diào)“絕對不能自行用藥”（尤其是布洛芬等NSAIDs），解釋二甲雙胍（可能加重乳酸酸中毒）需在Scr正常后由醫(yī)生評估是否恢復(fù)使用；降壓藥（氨氯地平）需按時服用（血壓波動會加重腎損傷）?；謴?fù)期（住院4-7天）：預(yù)防復(fù)發(fā)是核心監(jiān)測指標(biāo)自我管理：教會患者及家屬使用“腎功能監(jiān)測手冊”，記錄每日尿量（用帶刻度的尿壺）、體重（晨起空腹、同一衣物）、血壓（固定時間、同一手臂）。李大爺?shù)呐畠禾匾赓I了電子秤和血壓計，我們現(xiàn)場示范如何校準(zhǔn)。感染預(yù)防：強(qiáng)調(diào)“感冒不是小事”——出現(xiàn)發(fā)熱（>38℃）、咽痛、尿頻尿急時需立即就診，避免自行用藥；冬季注意保暖，少去人群密集處（如菜