一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)醫(yī)學(xué)生基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)科查房課件01前言前言作為一名在臨床規(guī)培的醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)專業(yè)學(xué)生，第一次跟著帶教老師參與檢驗(yàn)科聯(lián)合查房時(shí)，我攥著記錄本的手心全是汗。那是個(gè)周三的清晨，陽(yáng)光透過病房的窗戶斜斜照在護(hù)士站的檢驗(yàn)報(bào)告單上，“急性淋巴細(xì)胞白血病”幾個(gè)字刺得我眼睛發(fā)酸——這不是課本上的“典型病例”，而是一個(gè)正在痛苦掙扎的小生命。后來(lái)我才明白，檢驗(yàn)科查房絕不是簡(jiǎn)單的“送報(bào)告、對(duì)數(shù)據(jù)”。它是連接實(shí)驗(yàn)室與臨床的“橋梁”，是檢驗(yàn)人員走出實(shí)驗(yàn)室、直面患者的“必修課”。通過參與查房，我們能更直觀地理解檢驗(yàn)指標(biāo)的臨床意義：一個(gè)升高的C反應(yīng)蛋白（CRP）可能意味著感染在悄悄進(jìn)展，一次血小板驟降可能預(yù)示著出血風(fēng)險(xiǎn)陡增，而骨髓象中原始細(xì)胞比例的變化，則直接關(guān)系著治療方案的調(diào)整。前言今天，我想以最近參與的一例兒童急性淋巴細(xì)胞白血病（ALL）患者的查房為例，和大家分享一次真實(shí)的檢驗(yàn)科聯(lián)合查房全過程。從病例到護(hù)理，從檢驗(yàn)數(shù)據(jù)到臨床干預(yù)，希望能讓各位更深刻地理解：檢驗(yàn)不是“幕后工作”，而是貫穿診療全程的“哨兵”。02病例介紹病例介紹患者小語(yǔ)，女，5歲，因“反復(fù)發(fā)熱1月余，皮膚瘀點(diǎn)3天”于2023年9月15日入院。主訴：家長(zhǎng)代訴患兒1月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，體溫波動(dòng)在38.0-39.5℃，無(wú)寒戰(zhàn)、抽搐，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院予“頭孢類抗生素”治療后體溫可短暫下降，但易反復(fù)。3天前家長(zhǎng)發(fā)現(xiàn)其雙下肢散在針尖樣瘀點(diǎn)，無(wú)鼻出血、牙齦出血，無(wú)嘔血、黑便，遂來(lái)我院就診。現(xiàn)病史：患兒病來(lái)精神、食欲差，睡眠不安，體重1月內(nèi)下降1.5kg（原體重18kg），大小便未見明顯異常。實(shí)驗(yàn)室檢查（入院時(shí)）：血常規(guī)：白細(xì)胞（WBC）28.6×10?/L（正常4-10×10?/L），中性粒細(xì)胞比例12%，淋巴細(xì)胞比例78%，血紅蛋白（Hb）82g/L（正常110-150g/L），血小板（PLT）32×10?/L（正常100-300×10?/L）；病例介紹外周血涂片：可見大量原始及幼稚淋巴細(xì)胞（占比65%）；骨髓細(xì)胞學(xué)：骨髓增生活躍，原始淋巴細(xì)胞占比82%（FAB分型L1型），POX染色陰性；流式細(xì)胞術(shù)免疫分型：CD19?、CD10?、CD22?、TdT?，符合B系急性淋巴細(xì)胞白血病表型；生化：乳酸脫氫酶（LDH）680U/L（正常109-245U/L），提示腫瘤負(fù)荷高；凝血功能：D-二聚體0.8mg/L（正常＜0.5mg/L），纖維蛋白原（FIB）2.1g/L（正常2-4g/L），提示存在高凝狀態(tài)。診療經(jīng)過：入院后完善相關(guān)檢查，確診為B系A(chǔ)LL（中危組），予VDLP方案（長(zhǎng)春新堿+柔紅霉素+左旋門冬酰胺酶+潑尼松）誘導(dǎo)緩解治療，目前為化療第7天。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估查房當(dāng)天，我跟著責(zé)任護(hù)士張老師走進(jìn)病房時(shí)，小語(yǔ)正蜷縮在媽媽懷里，原本圓乎乎的小臉瘦得只剩尖尖的下巴。她的左手背留置著PICC導(dǎo)管，右手腕戴著防抓手套——這是為了防止她因皮膚瘙癢抓撓導(dǎo)致出血。生理評(píng)估生命體征：T38.2℃（腋溫），P110次/分，R24次/分，BP90/55mmHg；癥狀與體征：雙下肢可見散在瘀點(diǎn)（直徑＜2mm），壓之不褪色；口腔黏膜可見2處0.5cm×0.5cm潰瘍，觸痛明顯；肛周皮膚發(fā)紅，無(wú)破潰；實(shí)驗(yàn)室動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)：化療第3天復(fù)查血常規(guī)：WBC12.3×10?/L（其中原始細(xì)胞占比45%），Hb78g/L，PLT18×10?/L；化療第7天（查房日）：WBC3.1×10?/L（原始細(xì)胞占比12%），Hb75g/L，PLT15×10?/L（輸注血小板后）；CRP45mg/L（正常＜10mg/L），降鈣素原（PCT）0.15ng/mL（正常＜0.05ng/mL）；藥物反應(yīng)：患兒近2日出現(xiàn)惡心、嘔吐（每日3-4次，非噴射性），無(wú)腹痛、腹瀉；注射柔紅霉素后，穿刺點(diǎn)周圍無(wú)紅腫、外滲。心理社會(huì)評(píng)估患兒心理：小語(yǔ)因反復(fù)穿刺、脫發(fā)（化療第5天開始脫發(fā)）表現(xiàn)出恐懼，拒絕與醫(yī)護(hù)人員對(duì)視，夜間常驚醒哭鬧；01家屬狀態(tài)：母親（全職主婦）情緒焦慮，反復(fù)詢問“血小板什么時(shí)候能升上來(lái)？”“化療副作用會(huì)不會(huì)留后遺癥？”；父親（外賣員）因經(jīng)濟(jì)壓力沉默寡言，查房時(shí)一直盯著費(fèi)用清單看；01社會(huì)支持：家庭月收入約8000元，已辦理城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，目前自費(fèi)部分約占總費(fèi)用的40%，無(wú)其他社會(huì)援助。0104護(hù)理診斷護(hù)理診斷01020304依據(jù)：體溫38.2℃，CRP及PCT升高，化療后WBC下降（3.1×10?/L），口腔、肛周存在感染高危部位。1.體溫過高與白血病細(xì)胞代謝亢進(jìn)及化療后粒細(xì)胞減少并發(fā)感染有關(guān)依據(jù)：雙下肢皮膚瘀點(diǎn)，PLT持續(xù)低于20×10?/L（自發(fā)性出血閾值），D-二聚體升高提示高凝-纖溶失衡。2.有出血的危險(xiǎn)與血小板減少（PLT15×10?/L）、白血病細(xì)胞浸潤(rùn)血管壁有關(guān)在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容基于評(píng)估結(jié)果，結(jié)合NANDA護(hù)理診斷標(biāo)準(zhǔn)，我們梳理出以下核心問題：依據(jù)：體重1月下降1.5kg（占原體重8.3%），食欲差，每日進(jìn)食量約為平時(shí)的1/3。3.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)（低于機(jī)體需要量）與疾病消耗、化療引起的惡心嘔吐導(dǎo)致攝入減少有關(guān)護(hù)理診斷14.焦慮（患兒及家屬）與疾病預(yù)后不確定、治療費(fèi)用壓力及患兒痛苦體驗(yàn)有關(guān)依據(jù)：患兒拒絕交流、夜間驚醒；母親反復(fù)詢問病情，父親沉默焦慮。25.知識(shí)缺乏（家屬）缺乏白血病治療、感染預(yù)防及出血觀察的相關(guān)知識(shí)依據(jù)：家屬未正確掌握口腔清潔方法（查房時(shí)發(fā)現(xiàn)患兒口腔護(hù)理僅用清水漱口），對(duì)PICC導(dǎo)管維護(hù)要點(diǎn)不了解。05護(hù)理目標(biāo)與措施體溫過高目標(biāo)：3日內(nèi)體溫降至37.5℃以下，7日內(nèi)恢復(fù)正常；感染指標(biāo)（CRP、PCT）逐漸下降。措施：監(jiān)測(cè)與記錄：每4小時(shí)監(jiān)測(cè)體溫，高熱時(shí)（＞38.5℃）每2小時(shí)監(jiān)測(cè)1次，同時(shí)觀察熱型（小語(yǔ)為不規(guī)則熱）；感染源控制：口腔護(hù)理：予0.9%氯化鈉+制霉菌素（50萬(wàn)U/100mL）溶液餐后含漱（每日4次），潰瘍處涂擦重組人表皮生長(zhǎng)因子凝膠；肛周護(hù)理：每次便后用溫水清洗，涂擦氧化鋅軟膏保護(hù)皮膚；體溫過高環(huán)境管理：病房每日紫外線消毒2次（每次30分鐘），限制探視（僅留1名家屬陪護(hù)），家屬接觸患兒前嚴(yán)格手消毒；對(duì)癥處理：體溫＞38.5℃時(shí)予物理降溫（溫水擦浴，避免酒精），必要時(shí)遵醫(yī)囑使用對(duì)乙酰氨基酚（避免阿司匹林，防止加重出血）；檢驗(yàn)協(xié)作：動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)CRP、PCT、血培養(yǎng)（已送檢，結(jié)果未回），若持續(xù)升高，需考慮調(diào)整抗生素（目前予頭孢哌酮舒巴坦預(yù)防感染）。有出血的危險(xiǎn)目標(biāo)：住院期間無(wú)皮膚黏膜大量出血（瘀點(diǎn)無(wú)擴(kuò)大，無(wú)鼻出血、消化道出血），PLT維持在20×10?/L以上。措施：環(huán)境與行為干預(yù)：患兒穿棉質(zhì)寬松衣物，避免抓撓皮膚；用軟毛牙刷刷牙（或棉球擦拭），禁止用牙簽；保持大便通暢（予乳果糖口服，避免用力排便）；出血觀察：每日檢查皮膚瘀點(diǎn)數(shù)量、部位（重點(diǎn)記錄雙下肢、胸背部）；觀察口腔黏膜、牙齦有無(wú)滲血，鼻腔有無(wú)血性分泌物；有出血的危險(xiǎn)檢驗(yàn)與治療配合：動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)凝血功能（D-二聚體、FIB），警惕DIC（彌散性血管內(nèi)凝血）；監(jiān)測(cè)大便顏色（隱血試驗(yàn)每日1次）；當(dāng)PLT＜10×10?/L或有活動(dòng)性出血時(shí)，及時(shí)輸注單采血小板（已與血庫(kù)溝通備用）；告知家屬避免患兒劇烈活動(dòng)（如跑跳、碰撞床頭），床欄加保護(hù)墊。營(yíng)養(yǎng)失調(diào)目標(biāo)：2周內(nèi)體重?zé)o繼續(xù)下降，每日能量攝入達(dá)到基礎(chǔ)代謝需求的80%（約800-1000kcal/日）。措施：飲食指導(dǎo)：選擇高蛋白、高熱量、易消化食物（如魚肉泥、蒸蛋、酸奶），避免生硬、刺激性食物（如堅(jiān)果、辣椒）；少量多餐（每日6-8餐），嘔吐后30分鐘予溫涼流質(zhì)（如米湯、藕粉）；藥物輔助：遵醫(yī)囑予昂丹司瓊（化療前30分鐘靜推）止吐，補(bǔ)充維生素B12、葉酸糾正貧血；檢驗(yàn)支持：監(jiān)測(cè)血清白蛋白（ALB）、前白蛋白（PA），若ALB＜30g/L，考慮靜脈輸注人血白蛋白。焦慮管理目標(biāo)：1周內(nèi)患兒能配合基礎(chǔ)護(hù)理（如測(cè)體溫、口腔護(hù)理），家屬焦慮情緒緩解（通過焦慮自評(píng)量表評(píng)分下降）。措施：患兒安撫：用卡通貼紙、繪本轉(zhuǎn)移注意力（查房時(shí)小語(yǔ)盯著我胸牌上的熊貓貼紙看了好久，我悄悄送了她一張）；允許攜帶安撫玩具（小語(yǔ)的“兔子玩偶”一直放在床頭）；家屬溝通：每日固定時(shí)間（如上午10點(diǎn)）與家長(zhǎng)交流病情（用通俗語(yǔ)言解釋檢驗(yàn)指標(biāo)：“血小板低就像水管壁薄了，容易出血，輸血小板就是給水管加固”）；焦慮管理介紹成功病例（同病房有位8歲ALL患兒已進(jìn)入維持治療期），增強(qiáng)信心；聯(lián)系醫(yī)院社工，協(xié)助申請(qǐng)“小天使基金”緩解經(jīng)濟(jì)壓力。知識(shí)缺乏目標(biāo)：3日內(nèi)家屬掌握口腔護(hù)理、PICC導(dǎo)管維護(hù)要點(diǎn)，能識(shí)別出血、感染的早期癥狀。措施：示范教學(xué)：口腔護(hù)理：護(hù)士現(xiàn)場(chǎng)演示“壓舌板+棉球”清潔方法（動(dòng)作輕柔，從臼齒向唇側(cè)擦拭）；PICC維護(hù)：指導(dǎo)家屬觀察導(dǎo)管周圍有無(wú)紅腫、滲液，禁止自行更換貼膜（需每周到門診維護(hù)）；書面指導(dǎo)：發(fā)放《白血病患兒家庭護(hù)理手冊(cè)》（含出血觀察表、體溫記錄表）；情景模擬：提問“如果孩子突然流鼻血，你會(huì)怎么做？”（正確步驟：坐位、頭稍前傾，拇指食指捏鼻翼10分鐘，冷敷前額）。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理急性淋巴細(xì)胞白血病患兒在化療期間最易出現(xiàn)的并發(fā)癥是感染、出血和藥物毒性反應(yīng)，而檢驗(yàn)指標(biāo)是我們監(jiān)測(cè)這些并發(fā)癥的“眼睛”。感染觀察重點(diǎn)：除了體溫，更要關(guān)注CRP、PCT、血培養(yǎng)結(jié)果。小語(yǔ)的CRP從入院時(shí)的25mg/L升至查房日的45mg/L，提示感染可能進(jìn)展（雖PCT未明顯升高，需警惕病毒或真菌混合感染）。護(hù)理：除了前文提到的口腔、肛周護(hù)理，還要注意：避免侵入性操作（如盡量減少靜脈穿刺，優(yōu)先使用PICC）；若血培養(yǎng)陽(yáng)性（如金黃色葡萄球菌），需根據(jù)藥敏調(diào)整抗生素；粒細(xì)胞缺乏時(shí)（中性粒細(xì)胞＜0.5×10?/L），予重組人粒細(xì)胞刺激因子（G-CSF）升白。出血觀察重點(diǎn)：PLT＜20×10?/L時(shí)，需警惕顱內(nèi)出血（表現(xiàn)為頭痛、嘔吐、意識(shí)改變）。小語(yǔ)目前PLT15×10?/L，雖無(wú)頭痛，但需密切觀察精神狀態(tài)（查房時(shí)她能認(rèn)出媽媽，呼之能應(yīng)，提示意識(shí)清楚）。護(hù)理：限制頭部劇烈活動(dòng)（如搖頭、撞擊）；避免使用抗凝藥物（如肝素）；若出現(xiàn)嘔血、黑便（隱血試驗(yàn)陽(yáng)性），立即禁食并通知醫(yī)生。藥物毒性反應(yīng)以柔紅霉素（DNR）為例，其主要毒性是心臟損害（表現(xiàn)為心電圖ST-T改變、心肌酶升高）。小語(yǔ)化療前心電圖正常（竇性心律，HR100次/分），化療第5天查肌酸激酶同工酶（CK-MB）25U/L（正常＜24U/L），略升高。護(hù)理：監(jiān)測(cè)心率、心律（每日心電圖1次）；控制DNR輸注速度（＞1小時(shí)），避免快速靜推；遵醫(yī)囑予輔酶Q10營(yíng)養(yǎng)心肌。07健康教育健康教育健康教育不是“一次性講座”，而是貫穿住院全程的“動(dòng)態(tài)指導(dǎo)”。針對(duì)小語(yǔ)一家，我們分階段進(jìn)行了教育：入院時(shí)（第1-3天）核心內(nèi)容：疾病基本知識(shí)（“白血病是骨髓里的壞細(xì)胞太多，化療就是殺死壞細(xì)胞”）、PICC導(dǎo)管日常維護(hù)（“不能沾水，睡覺不要壓到胳膊”）；方式：床旁講解+手冊(cè)發(fā)放，重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)“有問題隨時(shí)按呼叫鈴”（小語(yǔ)媽媽一開始不敢麻煩護(hù)士，后來(lái)慢慢敢問了）?；熎冢ǖ?-28天）核心內(nèi)容：感染信號(hào)識(shí)別（“如果孩子說喉嚨痛、小便時(shí)屁屁疼，要馬上告訴我們”）；出血預(yù)警（“身上瘀點(diǎn)變多、流鼻血止不住，必須立即處理”）；飲食調(diào)整（“今天看你給孩子吃了餅干，太硬了容易劃破口腔，換成蒸蘋果泥好不好？”）；方式：結(jié)合每日護(hù)理操作強(qiáng)化（如口腔護(hù)理時(shí)教家長(zhǎng)如何檢查潰瘍），用“提問-反饋”確保掌握（“阿姨，您說說看，孩子血小板低的時(shí)候，哪些事不能做？”）。出院前（化療間歇期）核心內(nèi)容：復(fù)查計(jì)劃（“每周一、三、五來(lái)抽血常規(guī)，PLT低于20要及時(shí)住院”）；居家環(huán)境要求（“家里要少養(yǎng)花草，不要用消毒劑噴房間”）；心理支持（“孩子掉頭發(fā)了，可以戴小帽子，我們有個(gè)家長(zhǎng)群，大家可以互相打氣”）；方式：聯(lián)合醫(yī)生、社工召開“出院準(zhǔn)備會(huì)”，留下24小時(shí)咨詢電話（小語(yǔ)爸爸記了滿滿一頁(yè)筆記）。08總結(jié)總結(jié)站在病房門口，看著小語(yǔ)今天終于吃了大半個(gè)蒸蛋，媽媽的臉上也有了點(diǎn)笑容，我突然懂了帶教老師說的“檢驗(yàn)要有人文溫度”——那些冷冰冰的數(shù)字（