一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)醫(yī)學(xué)生基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)肺動(dòng)脈高壓查房課件01前言前言作為在呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科輪轉(zhuǎn)的醫(yī)學(xué)生，我第一次真正理解“肺動(dòng)脈高壓”這五個(gè)字的分量，是在跟著張主任查房時(shí)——病床上的李阿姨才48歲，可她扶著床頭柜起身時(shí)，額角瞬間滲出的汗珠、斷斷續(xù)續(xù)的喘息聲，讓我想起課本里那句“肺動(dòng)脈高壓被稱為‘心血管系統(tǒng)的癌癥’”。肺動(dòng)脈高壓（PulmonaryArterialHypertension,PAH）是一組以肺血管阻力進(jìn)行性升高為特征的疾病，最終可導(dǎo)致右心衰竭甚至死亡。根據(jù)最新的《中國(guó)肺動(dòng)脈高壓診斷與治療指南（2021）》，我國(guó)PAH的發(fā)病率約為15-50/百萬(wàn)人，且女性發(fā)病率是男性的2-4倍。更關(guān)鍵的是，許多患者早期僅表現(xiàn)為活動(dòng)后氣促，常被誤認(rèn)為“體質(zhì)差”或“哮喘”，等到出現(xiàn)下肢水腫、頸靜脈怒張時(shí)，往往已進(jìn)展至中晚期，5年生存率僅約50%。前言對(duì)我們醫(yī)學(xué)生而言，學(xué)習(xí)肺動(dòng)脈高壓不僅是掌握一組病理生理數(shù)據(jù)，更是要學(xué)會(huì)從患者的“每一口呼吸”中捕捉異常信號(hào)，從護(hù)理細(xì)節(jié)里延緩疾病進(jìn)展。今天，我將結(jié)合近期管床的一位PAH患者的全程護(hù)理，與大家分享這堂“帶著呼吸聲”的查房課。02病例介紹病例介紹患者王芳（化名），女，52歲，家庭主婦，因“活動(dòng)后氣促2年，加重伴雙下肢水腫1周”于2023年9月10日入院。主訴與現(xiàn)病史2年前無(wú)誘因出現(xiàn)爬2層樓后氣促，休息5分鐘緩解，未重視；1年前爬1層樓即氣促，伴乏力，外院查胸片“未見明顯異常”，按“慢性支氣管炎”予止咳藥，無(wú)效；近1周平地行走50米即氣促，夜間不能平臥，雙下肢水腫（脛前可凹性水腫++），夜間陣發(fā)性呼吸困難2次，遂急診入院。既往史與個(gè)人史否認(rèn)高血壓、糖尿?。粺o(wú)吸煙史；28歲順產(chǎn)1子，無(wú)流產(chǎn)史；母親60歲因“心臟病”去世（具體不詳）。輔助檢查血?dú)夥治觯ㄈ朐簳r(shí)）：pH7.42，PaO?78mmHg，PaCO?35mmHg（吸空氣）；主訴與現(xiàn)病史超聲心動(dòng)圖：估測(cè)肺動(dòng)脈收縮壓（sPAP）68mmHg（正常＜30mmHg），右心房增大，三尖瓣中度反流；右心導(dǎo)管檢查（金標(biāo)準(zhǔn)）：平均肺動(dòng)脈壓（mPAP）38mmHg（靜息狀態(tài)≥25mmHg即可診斷PAH），肺毛細(xì)血管楔壓（PCWP）10mmHg（排除左心疾病相關(guān)PH）；血液檢查：B型鈉尿肽（BNP）890pg/mL（正常＜100），D-二聚體0.3μg/mL（排除急性肺栓塞）；肺功能：通氣功能正常，彌散功能（DLCO）65%預(yù)計(jì)值（PAH常見彌散降低）。初步診斷特發(fā)性肺動(dòng)脈高壓（IPAH，WHO分組1類），心功能Ⅲ級(jí)（NYHA分級(jí)）。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估接手王阿姨的護(hù)理時(shí)，我跟著帶教老師劉護(hù)士做了系統(tǒng)評(píng)估——這不僅是記錄生命體征，更是要“看見”患者每一個(gè)不適背后的病理生理變化。生理評(píng)估癥狀：靜息時(shí)呼吸24次/分（正常12-20），主訴“胸口像壓著石頭”；咳嗽無(wú)痰，夜間需高枕臥位；食欲差，近1周體重增加3kg（水腫加重）。體征：口唇輕度發(fā)紺，頸靜脈怒張（半臥位時(shí)充盈超過(guò)鎖骨上緣2cm）；雙肺底未聞及濕啰音（與左心衰鑒別）；心界叩診右心擴(kuò)大，肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音（P?）亢進(jìn)，三尖瓣區(qū)可聞及收縮期雜音（反流所致）；雙下肢脛前水腫++，按壓后凹陷3秒回彈。實(shí)驗(yàn)室與檢查：除上述指標(biāo)外，每日監(jiān)測(cè)體重（晨起空腹、排空膀胱后）、24小時(shí)尿量（入院第1日1200mL，尿比重1.025）；指脈氧（SpO?）吸空氣時(shí)88%，活動(dòng)后降至82%。心理社會(huì)評(píng)估生理評(píng)估王阿姨拉著我的手說(shuō)：“姑娘，我是不是得了絕癥？昨天半夜喘醒，我都怕自己熬不到天亮?！彼恼煞蛳聧彾嗄?，兒子在讀大學(xué)，經(jīng)濟(jì)壓力大；因長(zhǎng)期乏力，已半年未操持家務(wù)，自覺“拖累家人”，焦慮自評(píng)量表（GAD-7）得分12分（中度焦慮）。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷01基于評(píng)估，我們團(tuán)隊(duì)梳理出5個(gè)核心護(hù)理診斷，每個(gè)診斷都緊扣“肺血管-右心-全身”的病理鏈條：02氣體交換受損：與肺血管阻力增加、通氣血流比例失調(diào)有關(guān)（依據(jù)：PaO?78mmHg，活動(dòng)后SpO?＜90%）。03活動(dòng)無(wú)耐力：與右心功能不全、組織缺氧及能量代謝障礙有關(guān)（依據(jù)：平地行走50米即氣促，乏力明顯）。04體液過(guò)多：與右心衰竭致體循環(huán)淤血、水鈉潴留有關(guān)（依據(jù)：雙下肢水腫++，BNP升高，體重1周增加3kg）。05焦慮：與疾病進(jìn)展、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)及生活質(zhì)量下降有關(guān)（依據(jù)：GAD-7評(píng)分12分，反復(fù)詢問(wèn)“能活多久”）。護(hù)理診斷知識(shí)缺乏：缺乏肺動(dòng)脈高壓的疾病管理、用藥及自我監(jiān)測(cè)知識(shí)（依據(jù)：既往未系統(tǒng)就診，誤認(rèn)癥狀為“衰老”）。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理的核心是“阻斷惡性循環(huán)”——改善氧合、減輕右心負(fù)荷、緩解患者焦慮，最終提升生活質(zhì)量。我們?yōu)槊總€(gè)診斷制定了可量化的目標(biāo)與具體措施。目標(biāo)1：患者72小時(shí)內(nèi)SpO?穩(wěn)定在90%以上（靜息/活動(dòng)后），呼吸頻率≤20次/分措施：氧療管理：持續(xù)低流量吸氧（2-3L/min），夜間睡眠時(shí)加至3-4L/min（目標(biāo)SpO?≥90%）；每日檢查鼻導(dǎo)管通暢度，指導(dǎo)用氧安全（遠(yuǎn)離明火，避免涂抹油脂）。體位護(hù)理：采取半坐臥位（床頭抬高30-45），減少回心血量，減輕肺淤血；活動(dòng)時(shí)協(xié)助使用床邊扶手，避免突然改變體位（防暈厥）。護(hù)理目標(biāo)與措施呼吸訓(xùn)練：每日2次指導(dǎo)腹式呼吸（吸氣時(shí)腹部隆起，呼氣時(shí)收縮，鼻吸口呼，頻率8-10次/分），每次10分鐘，改善通氣效率。目標(biāo)2：患者1周內(nèi)可獨(dú)立完成床邊如廁（步行10米），無(wú)明顯氣促（氣促評(píng)分≤3分，0-10分量表）措施：活動(dòng)分級(jí)：急性期（前3天）以臥床休息為主，鼓勵(lì)床上被動(dòng)肢體活動(dòng)（家屬協(xié)助按摩下肢，每2小時(shí)1次）；第4天起坐于床沿5分鐘/次，每日3次；第5天床邊站立3分鐘/次，每日2次；第6天扶床行走10米/次，監(jiān)測(cè)SpO?（低于85%立即停止）。能量管理：指導(dǎo)“三階段呼吸法”——活動(dòng)前深吸氣3次，活動(dòng)中保持節(jié)奏（如行走時(shí)“吸氣-走2步，呼氣-走2步”），活動(dòng)后靜坐5分鐘緩慢呼吸。護(hù)理目標(biāo)與措施目標(biāo)3：患者1周內(nèi)體重下降2kg，下肢水腫減輕至+（按壓凹陷1秒回彈），24小時(shí)尿量≥1500mL措施：液體控制：限制每日入量（前1日尿量+500mL），水腫明顯時(shí)＜1500mL/日；避免高鹽飲食（＜3g/日），指導(dǎo)識(shí)別隱性鹽（如醬油、腌菜）。利尿劑監(jiān)測(cè)：遵醫(yī)囑予呋塞米20mgbid口服，每日晨8點(diǎn)測(cè)體重、記錄尿量；觀察低鉀表現(xiàn)（肌無(wú)力、腹脹），指導(dǎo)多食香蕉、橙子（需評(píng)估腎功能，王阿姨血肌酐78μmol/L正常）。抬高下肢：臥床時(shí)雙下肢抬高15-20（高于心臟水平），避免長(zhǎng)時(shí)間下垂（如久坐）。護(hù)理目標(biāo)與措施目標(biāo)4：患者3天內(nèi)焦慮評(píng)分降至7分以下（輕度），能表達(dá)2項(xiàng)以上緩解焦慮的方法措施：認(rèn)知干預(yù)：用“肺血管的故事”通俗解釋病情——“您的肺小血管像被堵住的水管，壓力越來(lái)越大，心臟得更用力泵血，所以會(huì)累。但我們可以通過(guò)藥物‘疏通水管’，讓心臟輕松些?！鼻榫w支持：每日留出10分鐘“專屬談話時(shí)間”，傾聽她對(duì)家庭的擔(dān)憂（如“兒子學(xué)費(fèi)怎么辦”），聯(lián)系社工評(píng)估是否符合慈善救助；鼓勵(lì)丈夫參與護(hù)理（如記錄尿量、協(xié)助翻身），強(qiáng)化家庭支持。放松訓(xùn)練：教她“4-7-8呼吸法”（吸氣4秒，屏息7秒，呼氣8秒），睡前播放輕音樂助眠。護(hù)理目標(biāo)與措施目標(biāo)5：患者出院前能復(fù)述3項(xiàng)關(guān)鍵自我管理要點(diǎn)（用藥、監(jiān)測(cè)、就醫(yī)指征）措施：個(gè)性化教育單：用圖文結(jié)合的方式標(biāo)注“必記內(nèi)容”——如“波生坦需隨餐服用，漏服不補(bǔ)雙倍”“每日晨起測(cè)體重，3天內(nèi)增加2kg要聯(lián)系醫(yī)生”“出現(xiàn)胸痛/意識(shí)模糊立即急診”。情景模擬：模擬“活動(dòng)后氣促加重”場(chǎng)景，讓王阿姨演示如何調(diào)整呼吸、吸氧并判斷是否需要就醫(yī)；模擬“漏服藥物”場(chǎng)景，確認(rèn)她知道正確處理方式。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理肺動(dòng)脈高壓的“危險(xiǎn)”不僅在于原發(fā)病，更在于其引發(fā)的連鎖反應(yīng)。王阿姨入院后，我們重點(diǎn)監(jiān)測(cè)了3類并發(fā)癥：右心衰竭加重觀察要點(diǎn)：每日評(píng)估頸靜脈怒張程度（半臥位時(shí)充盈高度）、肝頸靜脈回流征（按壓右上腹30秒，頸靜脈充盈增加為陽(yáng)性）、尿量（＜400mL/日提示腎灌注不足）；聽診心音（若出現(xiàn)S?奔馬律，提示心室充盈壓升高）。護(hù)理：嚴(yán)格限鹽限水，遵醫(yī)囑調(diào)整利尿劑劑量；避免用力排便（予緩瀉劑如乳果糖），防止增加腹壓加重右心負(fù)荷。肺血栓栓塞觀察要點(diǎn)：PAH患者因血流緩慢、血管內(nèi)皮損傷，易并發(fā)肺栓塞（PTE）。需警惕突發(fā)胸痛、咯血、SpO?驟降（如從92%降至80%）、D-二聚體升高（＞1.0μg/mL）。護(hù)理：鼓勵(lì)早期被動(dòng)/主動(dòng)活動(dòng)（臥床時(shí)做踝泵運(yùn)動(dòng)，每日3組，每組20次）；穿梯度壓力彈力襪（膝下型，20-30mmHg）；監(jiān)測(cè)D-二聚體變化（王阿姨入院后復(fù)查2次均＜0.5μg/mL，暫未抗凝）。藥物不良反應(yīng)王阿姨使用的靶向藥物包括波生坦（內(nèi)皮素受體拮抗劑）和西地那非（PDE-5抑制劑），需重點(diǎn)觀察：1波生坦：肝毒性（每2周查肝功能，ALT＞3倍正常上限需停藥）、外周水腫（與藥物擴(kuò)血管有關(guān)，需與心衰水腫鑒別）；2西地那非：頭痛（王阿姨用藥第2天訴“太陽(yáng)穴脹”，予熱敷后緩解）、低血壓（監(jiān)測(cè)血壓，收縮壓＜90mmHg時(shí)調(diào)整劑量）。307健康教育健康教育出院前1天，王阿姨拉著我看她記滿筆記的小本子——封皮上寫著“好好活著”。健康教育不是照本宣科，而是幫患者把“醫(yī)學(xué)知識(shí)”轉(zhuǎn)化為“生活能力”。疾病認(rèn)知用“三句話總結(jié)”：“我的肺血管變窄了，心臟泵血更費(fèi)力；藥物能幫血管放松，但需要長(zhǎng)期堅(jiān)持；我要學(xué)會(huì)觀察身體變化，及時(shí)求助?！庇盟幹笇?dǎo)01按時(shí)服藥：波生坦早8點(diǎn)、晚8點(diǎn)隨餐服（用手機(jī)鬧鐘提醒）；西地那非早飯后服（減少空腹胃部刺激）。避免沖突：告知“不能自行服用感冒藥（含偽麻黃堿可能升高血壓）、不能喝酒（加重低血壓風(fēng)險(xiǎn)）”。保存方法：波生坦需避光保存（放抽屜而非窗臺(tái)），西地那非常溫即可。0203生活方式活動(dòng)：以“不引起氣促”為度（如散步10分鐘/次，每日2次），避免劇烈運(yùn)動(dòng)（如爬山、快跑）、長(zhǎng)時(shí)間暴露于寒冷/高海拔環(huán)境（缺氧加重肺血管收縮）。飲食：低鹽（＜3g/日）、高鉀（腎功能正常時(shí)）、均衡蛋白（如魚、雞蛋），避免暴飲暴食（增加膈肌壓力）。預(yù)防感染：接種流感疫苗、肺炎球菌疫苗；感冒高發(fā)季戴口罩，勤洗手；出現(xiàn)發(fā)熱（＞38℃）、咳嗽加重及時(shí)就醫(yī)（感染可誘發(fā)右心衰竭）。自我監(jiān)測(cè)STEP1STEP2STEP3每日必做：晨起空腹體重（記錄在本子上）、靜息SpO?（吸空氣5分鐘后測(cè)，低于88%聯(lián)系醫(yī)生）；每周必做：數(shù)脈搏（靜息時(shí)＞100次/分或＜50次/分需警惕心律失常）；立即就醫(yī)：胸痛持續(xù)＞15分鐘、意識(shí)模糊、咳粉紅色泡沫痰（急性左心衰？需鑒別）。08總結(jié)總結(jié)今天查房結(jié)束時(shí)，王阿姨已經(jīng)能自己走到護(hù)士站領(lǐng)藥，她笑著說(shuō)：“昨天我兒子視頻，說(shuō)我氣色好多了?！边@句話比任何護(hù)理評(píng)分都讓我感動(dòng)——肺動(dòng)脈高壓的護(hù)理，從來(lái)不是冰冷的“指標(biāo)管理”，而是用專業(yè)守護(hù)每一口呼吸，用溫度點(diǎn)燃每一份希望。對(duì)