一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)醫(yī)學(xué)生基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)骨巨細(xì)胞瘤查房課件01前言前言作為骨科病房的帶教老師，每次查房前我都會(huì)站在示教室的白板前，望著“骨巨細(xì)胞瘤護(hù)理查房”的標(biāo)題發(fā)會(huì)兒呆。這不是因?yàn)闇?zhǔn)備不足，而是想起上個(gè)月那個(gè)攥著CT片來(lái)找我的28歲姑娘——她攥得太用力，片子邊緣都卷起了毛邊，眼睛腫得像兩顆紅櫻桃：“醫(yī)生，我膝蓋疼了半年，會(huì)不會(huì)是癌？”骨巨細(xì)胞瘤（GiantCellTumorofBone,GCTB），這個(gè)被病理學(xué)家稱(chēng)為“交界性腫瘤”的疾病，總讓臨床醫(yī)生和患者都懸著一顆心。它好發(fā)于20-40歲的青壯年，占原發(fā)性骨腫瘤的5%-10%，80%以上發(fā)生在長(zhǎng)骨骨端（比如股骨遠(yuǎn)端、脛骨近端、橈骨遠(yuǎn)端）。說(shuō)它“交界”，是因?yàn)樗扔辛夹阅[瘤局部侵襲性強(qiáng)、易復(fù)發(fā)的特點(diǎn)，又有1%-5%的肺轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)；說(shuō)它“棘手”，是因?yàn)槭中g(shù)范圍的選擇（刮除還是切除）、術(shù)后復(fù)發(fā)的監(jiān)測(cè)、患者功能保留與腫瘤控制的平衡，每一步都考驗(yàn)著團(tuán)隊(duì)的經(jīng)驗(yàn)。前言今天的查房，我們面對(duì)的不僅是一份病歷，更是一個(gè)被疾病打亂生活的年輕人——他可能是剛畢業(yè)的程序員，可能是正在備賽的羽毛球教練，也可能是抱著嬰兒的新手媽媽。護(hù)理的意義，從來(lái)不止于“執(zhí)行操作”，而是在腫瘤治療的每個(gè)階段，用專(zhuān)業(yè)和溫度幫他們守住生活的希望。02病例介紹病例介紹先說(shuō)說(shuō)我們今天的主角——26歲的陳先生。他是健身房的動(dòng)感單車(chē)教練，三個(gè)月前開(kāi)始覺(jué)得右膝關(guān)節(jié)“不對(duì)勁”：“一開(kāi)始是下樓梯時(shí)有點(diǎn)鈍痛，我以為是上課強(qiáng)度大，貼了膏藥沒(méi)管。后來(lái)疼得晚上睡不著，膝蓋還腫起來(lái)，摸上去熱乎乎的?！?月15日，他因“右膝腫痛伴活動(dòng)受限3月”收入我科。入院時(shí)查體：體溫36.8℃，右膝關(guān)節(jié)屈曲30-110（正常0-135），局部皮溫升高，髕上囊區(qū)壓痛（+），未觸及明顯骨擦感，浮髕試驗(yàn)（-）。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)、肝腎功能無(wú)異常，堿性磷酸酶（ALP）142U/L（正常45-125），提示成骨活動(dòng)活躍。影像學(xué)是關(guān)鍵：右膝關(guān)節(jié)MRI顯示股骨遠(yuǎn)端骨骺區(qū)見(jiàn)類(lèi)圓形長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2信號(hào)灶，邊界不清，周?chē)浗M織輕度水腫，骨皮質(zhì)局部變?。▓D1）；CT三維重建可見(jiàn)“皂泡樣”改變，骨皮質(zhì)膨脹但未完全破壞（圖2）。8月20日在局麻下行病灶穿刺活檢，病理回報(bào)：大量多核巨細(xì)胞散在分布，基質(zhì)細(xì)胞呈梭形，核分裂象少見(jiàn)，符合骨巨細(xì)胞瘤（JaffeI級(jí)，低度侵襲性）。病例介紹經(jīng)多學(xué)科討論（MDT），考慮患者年輕、病灶未突破骨皮質(zhì)、有強(qiáng)烈保肢意愿，最終選擇“病灶刮除+骨水泥填充+周?chē)潜跍缁睢笔中g(shù)方案。9月2日在腰硬聯(lián)合麻醉下完成手術(shù)，術(shù)中刮除病灶后，用無(wú)水乙醇浸泡骨腔5分鐘滅活，再填充骨水泥重建骨結(jié)構(gòu)。術(shù)后X線顯示骨水泥填充良好，無(wú)移位（圖3）。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估從患者入院到術(shù)后第7天，我們的護(hù)理評(píng)估始終圍繞“生理-心理-社會(huì)”三維展開(kāi)。身體評(píng)估（動(dòng)態(tài)觀察）疼痛：入院時(shí)VAS評(píng)分5分（靜息痛3分，活動(dòng)后7分），術(shù)后24小時(shí)因手術(shù)創(chuàng)傷VAS升至6分，經(jīng)鎮(zhèn)痛泵干預(yù)后48小時(shí)降至3分（靜息時(shí)0分，主動(dòng)屈膝至90時(shí)2分）。局部體征：術(shù)前右膝周徑（髕骨上10cm）38cm，對(duì)側(cè)34cm；術(shù)后3天術(shù)區(qū)腫脹明顯（周徑40cm），皮膚張力高，無(wú)滲液；術(shù)后7天腫脹消退（周徑36cm），皮溫正常。功能狀態(tài)：術(shù)前可扶拐行走，右膝主動(dòng)活動(dòng)度30-90；術(shù)后第1天可床上踝泵運(yùn)動(dòng)，術(shù)后第3天在CPM機(jī)輔助下被動(dòng)屈膝至60，術(shù)后第7天主動(dòng)屈膝達(dá)90。心理社會(huì)評(píng)估陳先生術(shù)前焦慮評(píng)分（GAD-7）12分（中度焦慮），主要擔(dān)憂：“手術(shù)會(huì)不會(huì)瘸？”“復(fù)發(fā)了是不是要截肢？”“還能回健身房上課嗎？”他的女朋友全程陪護(hù)，但兩人均為外地來(lái)滬務(wù)工，經(jīng)濟(jì)壓力較大（自費(fèi)部分約3萬(wàn)元）。術(shù)后第2天，他曾因疼痛影響睡眠而情緒低落：“早知道這么疼，不如直接截肢算了?！陛o助檢查驗(yàn)證術(shù)后D-二聚體1.2μg/mL（正常<0.5），提示存在高凝狀態(tài)；C反應(yīng)蛋白（CRP）45mg/L（正常<10），術(shù)后3天升至68mg/L（創(chuàng)傷反應(yīng)高峰），術(shù)后7天降至22mg/L（感染風(fēng)險(xiǎn)降低）。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評(píng)估結(jié)果，我們梳理出5項(xiàng)核心護(hù)理診斷，按優(yōu)先級(jí)排序如下：急性疼痛與手術(shù)創(chuàng)傷、腫瘤侵襲及局部炎癥反應(yīng)有關(guān)依據(jù)：VAS評(píng)分動(dòng)態(tài)變化，患者主訴“膝蓋像被火烤著疼”，夜間睡眠受影響（PSQI評(píng)分10分，正?！?）。軀體活動(dòng)障礙與膝關(guān)節(jié)功能受限、術(shù)后制動(dòng)及疼痛有關(guān)依據(jù)：右膝活動(dòng)度低于正常，需借助CPM機(jī)輔助活動(dòng)，步態(tài)不穩(wěn)（TUG測(cè)試18秒，正常<10秒）。焦慮與疾病預(yù)后不確定性、手術(shù)創(chuàng)傷及經(jīng)濟(jì)壓力有關(guān)1依據(jù)：GAD-7評(píng)分12分，反復(fù)詢問(wèn)“復(fù)發(fā)概率有多高？”“多久能上班？”在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容24.有下肢深靜脈血栓形成（DVT）的風(fēng)險(xiǎn)與術(shù)后制動(dòng)、腫瘤高凝狀態(tài)有關(guān)依據(jù)：D-二聚體升高，患者為青年男性（DVT風(fēng)險(xiǎn)因素：手術(shù)、制動(dòng)、腫瘤）。35.知識(shí)缺乏（特定）缺乏骨巨細(xì)胞瘤術(shù)后康復(fù)及隨訪的相關(guān)知識(shí)依據(jù)：患者及家屬多次詢問(wèn)“什么時(shí)候能走路？”“骨水泥會(huì)不會(huì)掉？”“復(fù)查要查哪些項(xiàng)目？”05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施我們的護(hù)理目標(biāo)很明確：讓陳先生“無(wú)痛康復(fù)、功能達(dá)標(biāo)、心態(tài)平穩(wěn)、安全無(wú)虞”。具體措施緊扣診斷，分階段實(shí)施。急性疼痛管理（術(shù)后0-7天）目標(biāo)：術(shù)后48小時(shí)內(nèi)VAS≤3分，夜間睡眠≥6小時(shí)。多模式鎮(zhèn)痛：術(shù)后使用靜脈自控鎮(zhèn)痛泵（PCIA，藥物：舒芬太尼100μg+昂丹司瓊8mg+生理鹽水至100mL，背景劑量2mL/h，單次追加0.5mL，鎖定時(shí)間15分鐘）；術(shù)后48小時(shí)改為口服塞來(lái)昔布200mgbid（注意胃腸道反應(yīng)監(jiān)測(cè)）。非藥物干預(yù)：術(shù)區(qū)冰袋冷敷（每次20分鐘，間隔1小時(shí)，避免凍傷）；指導(dǎo)患者使用“4-7-8呼吸法”（吸氣4秒-屏息7秒-呼氣8秒）緩解疼痛焦慮；播放患者喜歡的搖滾樂(lè)（他說(shuō)“聽(tīng)《公路之歌》能分散注意力”）。動(dòng)態(tài)評(píng)估：每4小時(shí)評(píng)估VAS評(píng)分并記錄，疼痛≥4分時(shí)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，調(diào)整鎮(zhèn)痛方案（本例未出現(xiàn)）。軀體活動(dòng)功能重建（術(shù)后1-14天）目標(biāo)：術(shù)后14天右膝主動(dòng)活動(dòng)度達(dá)0-120，可扶拐部分負(fù)重行走。早期被動(dòng)活動(dòng)：術(shù)后第1天開(kāi)始使用CPM機(jī)，初始角度0-30，每日增加10-15（避免暴力牽拉）；同時(shí)指導(dǎo)踝泵運(yùn)動(dòng)（每組20次，每日5組），促進(jìn)下肢血液循環(huán)。漸進(jìn)式主動(dòng)訓(xùn)練：術(shù)后第3天，在治療師輔助下進(jìn)行股四頭肌等長(zhǎng)收縮（繃緊大腿肌肉保持5秒，放松，每組15次，每日3組）；術(shù)后第5天嘗試坐位垂腿（利用重力自然屈膝，腘窩下墊軟枕保護(hù)）；術(shù)后第7天開(kāi)始站立位扶床欄下蹲（重心僅落于健側(cè)）。負(fù)重指導(dǎo)：術(shù)后2周X線確認(rèn)骨水泥與周?chē)墙Y(jié)合良好后，指導(dǎo)“三點(diǎn)步態(tài)”（雙拐+健肢先邁，患肢部分負(fù)重≤10kg）。焦慮情緒疏導(dǎo)（貫穿全程）目標(biāo)：術(shù)后7天GAD-7評(píng)分≤7分（輕度焦慮）。信息透明化：用“骨巨細(xì)胞瘤科普手冊(cè)”（圖文版）向患者及家屬解釋疾病特點(diǎn)（“它不是癌，但像野草，刮干凈了復(fù)發(fā)率10%-15%”）、手術(shù)原理（“骨水泥能殺死殘留的腫瘤細(xì)胞，還能支撐骨頭”）、康復(fù)時(shí)間表（“3個(gè)月能慢跑，6個(gè)月回健身房沒(méi)問(wèn)題”）。同伴支持：聯(lián)系本科室一位術(shù)后1年康復(fù)良好的前患者（同樣是健身教練）視頻連線，他說(shuō)：“我現(xiàn)在帶課深蹲都沒(méi)問(wèn)題，你看我肌肉！”陳先生當(dāng)場(chǎng)眼睛亮了。經(jīng)濟(jì)支持：協(xié)助申請(qǐng)醫(yī)院“腫瘤患者關(guān)愛(ài)基金”，最終減免5000元自費(fèi)費(fèi)用，女朋友紅著眼說(shuō)：“你們不僅治腿，還治心。”DVT預(yù)防（術(shù)后0-14天）目標(biāo)：住院期間無(wú)DVT發(fā)生（下肢周徑差<2cm，無(wú)腫脹、疼痛、皮溫升高）。機(jī)械預(yù)防：術(shù)后立即穿戴醫(yī)用梯度壓力襪（GCS），每日檢查皮膚有無(wú)壓痕；使用間歇性氣壓泵（IPC），每次30分鐘，每日2次（避開(kāi)術(shù)區(qū)）。藥物預(yù)防：術(shù)后12小時(shí)開(kāi)始皮下注射低分子肝素4000IUqd（監(jiān)測(cè)凝血功能，本例INR維持在1.2-1.5）。風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)測(cè)：每日測(cè)量雙下肢髕骨上10cm、髕骨下10cm周徑并記錄，對(duì)比差值；觀察足背動(dòng)脈搏動(dòng)、皮膚顏色及溫度（本例差值始終<1cm）。知識(shí)強(qiáng)化（術(shù)前-出院）目標(biāo)：出院前患者及家屬能復(fù)述“康復(fù)要點(diǎn)、隨訪計(jì)劃、預(yù)警癥狀”。分階段宣教：術(shù)前用模型演示手術(shù)過(guò)程（“刮除就像挖掉爛蘋(píng)果，骨水泥像填補(bǔ)的水泥”）；術(shù)后第3天重點(diǎn)講“活動(dòng)禁忌”（“3個(gè)月內(nèi)不做深蹲、爬山，避免跪地”）；出院前用“一張表”總結(jié)（見(jiàn)表1）。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理骨巨細(xì)胞瘤術(shù)后最常見(jiàn)的并發(fā)癥是局部復(fù)發(fā)（占10%-15%，與刮除是否徹底、是否滅活有關(guān)）、病理性骨折（骨水泥填充不足或過(guò)早負(fù)重）、肺轉(zhuǎn)移（約2%，多發(fā)生于術(shù)后2-5年），還有手術(shù)相關(guān)的感染（深部感染率<2%）、神經(jīng)血管損傷（罕見(jiàn)）。局部復(fù)發(fā)的觀察重點(diǎn)：術(shù)后每3個(gè)月復(fù)查X線+MRI（前2年），之后每6個(gè)月復(fù)查；若出現(xiàn)“手術(shù)部位再次疼痛、腫脹、活動(dòng)受限”，立即就診。護(hù)理配合：出院時(shí)教會(huì)患者“自我檢查法”——每月觸摸術(shù)區(qū)，對(duì)比雙側(cè)周徑，記錄疼痛性質(zhì)變化（“如果從酸脹痛變成銳痛，或者夜間痛醒，一定要來(lái)醫(yī)院”）。病理性骨折的預(yù)防關(guān)鍵：避免過(guò)早負(fù)重（術(shù)后3個(gè)月內(nèi)患肢負(fù)重≤體重的30%）、避免劇烈運(yùn)動(dòng)（如跳躍、急轉(zhuǎn)）。護(hù)理措施：發(fā)放“負(fù)重提示卡”（正面是“可以做”：慢走、游泳；反面是“禁止做”：爬山、踢足球）；指導(dǎo)家屬監(jiān)督患者“不任性”（陳先生術(shù)后第10天想試跑，被女朋友拽?。骸白o(hù)士說(shuō)的，再忍忍！”）。肺轉(zhuǎn)移的監(jiān)測(cè)要點(diǎn)：術(shù)后每6個(gè)月查胸部CT（前5年），若出現(xiàn)“咳嗽、胸痛、咯血”，警惕轉(zhuǎn)移可能。心理支持：告訴患者“肺轉(zhuǎn)移大部分是‘良性轉(zhuǎn)移灶’（巨細(xì)胞瘤肺轉(zhuǎn)移），生長(zhǎng)緩慢，手術(shù)切除效果好”，減輕恐癌心理。感染的防控觀察指標(biāo)：體溫>38.5℃持續(xù)2天、術(shù)區(qū)紅腫熱痛加劇、滲出液增多或呈膿性、CRP持續(xù)升高。護(hù)理操作：嚴(yán)格無(wú)菌換藥（術(shù)后前3天每日換藥，之后隔日換藥），指導(dǎo)患者“不碰水、不抓撓”；陳先生術(shù)后第5天發(fā)現(xiàn)敷料有少量滲血，我們立即檢查，確認(rèn)是活動(dòng)時(shí)牽拉所致，調(diào)整了固定帶松緊度。07健康教育健康教育出院前一天，陳先生坐在床邊整理行李，突然說(shuō)：“護(hù)士老師，我能把你們的宣教手冊(cè)拍給健身房的會(huì)員看嗎？他們都在問(wèn)我怎么恢復(fù)的。”這讓我覺(jué)得所有的宣教都值了。我們的健康教育不僅要“說(shuō)得清”，更要“記得住、用得上”。康復(fù)訓(xùn)練“三階段”早期（術(shù)后1-4周）：以CPM機(jī)被動(dòng)活動(dòng)+股四頭肌收縮為主，避免關(guān)節(jié)粘連。中期（術(shù)后5-12周）：增加主動(dòng)屈膝、直腿抬高訓(xùn)練，逐步過(guò)渡到拄拐行走（術(shù)后8周可棄拐）。晚期（術(shù)后3-6個(gè)月）：在治療師指導(dǎo)下進(jìn)行抗阻訓(xùn)練（如彈力帶拉伸）、平衡訓(xùn)練（單腿站立），恢復(fù)運(yùn)動(dòng)功能。隨訪“時(shí)間表”術(shù)后1、3、6、12個(gè)月：門(mén)診復(fù)查（X線+MRI+胸部CT）。術(shù)后2-5年：每6個(gè)月復(fù)查1次；5年后每年復(fù)查1次（終身隨訪）?！凹t色預(yù)警”信號(hào)出現(xiàn)以下情況立即就診：01術(shù)區(qū)持續(xù)疼痛（VAS>4分）或夜間痛醒；02術(shù)區(qū)腫脹、皮溫升高、滲液；03咳嗽、胸痛、咯血；04患肢突然無(wú)力或活動(dòng)時(shí)“咯噔”異響（可能骨折）。05生活方式指導(dǎo)飲食：多吃高蛋白（魚(yú)、蛋、豆制品）、高鈣（牛奶、深綠蔬菜）食物，避免煙酒（吸煙會(huì)影響骨愈合）。工作：術(shù)后3個(gè)月內(nèi)避免久站（每次不超過(guò)1小時(shí)），健身房上課可調(diào)整為“坐姿騎行指導(dǎo)”，6個(gè)月后逐步恢復(fù)高強(qiáng)度課程。08總結(jié)總結(jié)今天的查房結(jié)束時(shí)，陳先生正扶著助行器在走廊里練習(xí)走路，膝蓋彎曲的角度明顯比昨天大了。他回頭沖我們笑：“等我能跑了，給你