一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結(jié)醫(yī)學(xué)生基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)動脈導(dǎo)管未閉查房課件01前言前言作為心內(nèi)科帶教老師，每次帶學(xué)生查房時，我總會想起自己剛?cè)胄袝r接觸的第一個先天性心臟?。ㄏ刃牟。┗純骸莻€3歲的小丫頭，因為反復(fù)肺炎被送來，聽診器下那道“機器樣”雜音至今還在我耳邊回響。后來她確診為動脈導(dǎo)管未閉（PDA），手術(shù)成功后活蹦亂跳的樣子，讓我深刻體會到：先心病的診療不僅是技術(shù)的較量，更是對生命細節(jié)的精準把控。動脈導(dǎo)管未閉是最常見的先心病之一，約占先心病總數(shù)的10%-15%。胎兒期，動脈導(dǎo)管是連接肺動脈和降主動脈的生理性通道，出生后因肺循環(huán)建立、前列腺素水平下降，多數(shù)在生后2-3個月自然閉合；若1歲后仍未閉合，即為PDA。未閉的導(dǎo)管會導(dǎo)致主動脈血流持續(xù)“倒灌”入肺動脈，肺循環(huán)血量增加，逐漸引發(fā)左心負荷加重、肺動脈高壓，甚至全心衰竭。前言今天的查房對象，是我們科近日收治的一名3歲PDA患兒。通過對這一病例的深入剖析，我們不僅要掌握PDA的病理生理和臨床特征，更要理解護理工作如何貫穿“評估-干預(yù)-監(jiān)測-教育”全流程，為患兒的康復(fù)筑牢防線。02病例介紹病例介紹患兒小宇，男，3歲2個月，因“反復(fù)咳嗽、發(fā)熱3月，加重伴氣促1周”入院。家長主訴：孩子自半歲起易“感冒”，近3個月幾乎每月一次肺炎，每次輸液7-10天才能好轉(zhuǎn)；近1周咳嗽頻繁，夜間不能平臥，吃奶量從200ml/次降至100ml，尿量減少（約4-5次/日）。既往史：母親孕32周因“妊娠期高血壓”行剖宮產(chǎn)，出生體重2.1kg（小于胎齡兒），生后無窒息史；否認家族先心病史。查體：體溫37.8℃，呼吸42次/分（正常20-30次/分），心率135次/分（正常80-120次/分），血壓90/50mmHg（脈壓差40mmHg，正常兒童脈壓差20-30mmHg）；神清，口周稍發(fā)紺，三凹征（+）；雙肺底可聞及細濕啰音；心前區(qū)隆起，胸骨左緣第2肋間可聞及連續(xù)性“機器樣”雜音，向鎖骨下傳導(dǎo)，P2亢進；肝肋下3cm（正常肋下未觸及），質(zhì)軟，脾未及；雙下肢無水腫。病例介紹輔助檢查：血常規(guī)示白細胞12.5×10?/L（正常4-10×10?/L），中性粒細胞68%；C反應(yīng)蛋白28mg/L（正常＜10mg/L）；NT-proBNP（腦鈉肽前體）850pg/ml（正常＜125pg/ml，提示心功能不全）；心臟超聲（圖1）：主動脈內(nèi)徑增寬，肺動脈內(nèi)徑14mm（正常3歲約10-12mm），降主動脈與左肺動脈間見一導(dǎo)管樣回聲，內(nèi)徑約4mm，左向右分流速3.8m/s，估測肺動脈收縮壓45mmHg（正常＜30mmHg）。結(jié)合病史、體征及超聲，診斷為：動脈導(dǎo)管未閉（管型）、肺動脈高壓（輕度）、支氣管肺炎、心功能Ⅱ級。03護理評估護理評估面對小宇這樣的患兒，護理評估需要從“生理-心理-社會”多維度展開，既要抓住疾病的核心矛盾（PDA導(dǎo)致的血流動力學(xué)異常），也要關(guān)注患兒的個體差異（如喂養(yǎng)困難、反復(fù)感染的具體表現(xiàn)）。健康史評估通過與家長詳細溝通，我們梳理出關(guān)鍵線索：①母親孕晚期高血壓可能影響胎兒發(fā)育，小宇為早產(chǎn)低體重兒，導(dǎo)管閉合的“生理窗口期”可能縮短；②生后反復(fù)肺炎與肺血增多直接相關(guān)——PDA導(dǎo)致肺動脈血容量增加，肺間質(zhì)充血，易繼發(fā)感染；③近期氣促、喂養(yǎng)困難提示心功能失代償，NT-proBNP升高進一步驗證了這一點。身體狀況評估除了生命體征和陽性體征（如三凹征、肝大），我們重點關(guān)注：①呼吸功能：呼吸頻率增快、濕啰音提示肺部感染未控制；②循環(huán)功能：心率快、脈壓差大（主動脈血分流至肺動脈，舒張壓降低）是PDA的典型表現(xiàn)；③營養(yǎng)狀況：體重12kg（3歲男童正常均值14kg），低于同年齡第10百分位，皮下脂肪菲薄，與長期心功能不全導(dǎo)致的代謝消耗增加、喂養(yǎng)不耐受有關(guān)。心理社會評估小宇因反復(fù)住院對醫(yī)護人員有恐懼心理（見白大褂就哭鬧），家長則表現(xiàn)出明顯焦慮——母親多次詢問“手術(shù)風(fēng)險大嗎？”“孩子以后能和正常小孩一樣嗎？”，甚至因自責(zé)孕期“沒照顧好”偷偷抹淚。這提示我們，護理不僅要關(guān)注患兒的身體，更要安撫家長的情緒，建立信任關(guān)系。04護理診斷護理診斷潛在并發(fā)癥：心力衰竭、感染性心內(nèi)膜炎、肺動脈高壓進展（依據(jù)：NT-proBNP升高，PDA持續(xù)分流）；05焦慮（家長）與疾病知識缺乏、擔(dān)心預(yù)后有關(guān)（依據(jù)：家長反復(fù)詢問手術(shù)風(fēng)險，情緒低落）。06活動無耐力與心輸出量減少、組織缺氧有關(guān)（依據(jù)：喂養(yǎng)時氣促、吃奶量下降，不愿活動）；03營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與心功能不全導(dǎo)致消化吸收不良、喂養(yǎng)困難有關(guān)（依據(jù)：體重低于正常均值，皮下脂肪少）；04基于評估結(jié)果，我們提出以下護理診斷（按優(yōu)先順序排列）：01氣體交換受損與肺循環(huán)充血、肺部感染有關(guān)（依據(jù)：呼吸42次/分，三凹征+，雙肺濕啰音）；0205護理目標與措施護理目標與措施在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容護理目標需具體、可量化，措施要緊扣診斷，兼顧短期（控制癥狀）與長期（為手術(shù)創(chuàng)造條件）。01保持呼吸道通暢：每2小時翻身拍背（避開心前區(qū)），霧化吸入（布地奈德+乙酰半胱氨酸）稀釋痰液，必要時吸痰（負壓＜100mmHg）；合理氧療：鼻導(dǎo)管吸氧（1-2L/min），維持經(jīng)皮氧飽和度＞95%；密切觀察氧療效果，避免高濃度氧導(dǎo)致視網(wǎng)膜病變；控制肺部感染：遵醫(yī)囑使用頭孢曲松（80mg/kg/d），觀察體溫、痰液性狀變化，3天后復(fù)查血常規(guī)及C反應(yīng)蛋白；體位管理：取半臥位（床頭抬高30），減少回心血量，減輕肺淤血。（一）氣體交換受損——72小時內(nèi)呼吸頻率降至30次/分以下，濕啰音減少02護理目標與措施（二）活動無耐力——1周內(nèi)喂養(yǎng)時氣促緩解，單次奶量增至150ml減少耗氧：集中護理操作，避免哭鬧（可通過玩具分散注意力）；喂奶時暫停吸氧，喂后拍背10分鐘，防止嗆咳；營養(yǎng)支持：給予高熱量配方奶（120kcal/100ml，普通奶粉80kcal/100ml），少量多餐（每3小時1次）；若經(jīng)口攝入不足，遵醫(yī)囑補充靜脈營養(yǎng)（葡萄糖+氨基酸）；心功能監(jiān)測：記錄24小時出入量（目標入量80-100ml/kg/d），觀察尿量（正常1-2ml/kg/h），若尿量＜1ml/kg/h，及時報告醫(yī)生（可能需利尿劑）。營養(yǎng)失調(diào)——2周內(nèi)體重增長0.5kg，皮下脂肪厚度增加飲食指導(dǎo)：與營養(yǎng)科協(xié)作制定個體化食譜，添加高鐵、高蛋白輔食（如肝泥、魚泥），避免產(chǎn)氣食物（如豆類）加重腹脹；喂養(yǎng)技巧：指導(dǎo)家長用小孔奶嘴（減少吸吮費力），喂奶時托住患兒頭肩部，避免壓迫胸部；消化功能維護：餐后順時針按摩腹部5分鐘，必要時口服益生菌（雙歧桿菌）改善腸道功能。010302潛在并發(fā)癥——住院期間無心力衰竭、心內(nèi)膜炎發(fā)生010203心力衰竭觀察：每4小時監(jiān)測心率、呼吸、肝大程度（每日測量肝肋下距離）；若出現(xiàn)煩躁、心率＞160次/分、尿少（＜1ml/kg/h），立即通知醫(yī)生（可能需毛花苷丙）；感染性心內(nèi)膜炎預(yù)防：嚴格無菌操作（如靜脈穿刺前碘伏消毒3遍），監(jiān)測體溫（每6小時1次），若持續(xù)發(fā)熱＞38.5℃，及時抽血培養(yǎng)；肺動脈高壓監(jiān)測：每日聽診P2強度（亢進提示壓力升高），復(fù)查超聲時關(guān)注肺動脈收縮壓變化（目標＜35mmHg）。焦慮（家長）——3天內(nèi)家長能復(fù)述主要護理要點，情緒穩(wěn)定知識宣教：用圖冊講解PDA的病理（畫主動脈、肺動脈、導(dǎo)管的關(guān)系），說明手術(shù)時機（控制感染后1-2周）及方式（介入封堵術(shù)，創(chuàng)傷小）；1情感支持：傾聽家長自責(zé)情緒（“我知道您很擔(dān)心，這不是您的錯”），分享同類患兒康復(fù)案例（如去年有個4歲男孩術(shù)后已上幼兒園）；2參與護理：指導(dǎo)家長記錄喂養(yǎng)量、尿量，讓其感到“能為孩子做些什么”，增強控制感。306并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理PDA的并發(fā)癥是威脅患兒生命的“隱形殺手”，護理中需“眼觀六路，耳聽八方”。急性心力衰竭這是PDA最常見的急癥，多因感染、哭鬧誘發(fā)。典型表現(xiàn)：呼吸＞60次/分、心率＞180次/分、肝臟在短時間內(nèi)（24小時）增大2cm以上、咳粉紅色泡沫痰（急性肺水腫）。護理要點：立即取坐位、雙腿下垂（減少回心血量）；高流量吸氧（4-6L/min，濕化瓶加20%-30%酒精消泡）；遵醫(yī)囑推注呋塞米（1mg/kg）、毛花苷丙（飽和量0.03-0.04mg/kg，分2-3次）；監(jiān)測電解質(zhì)（警惕低鉀）。感染性心內(nèi)膜炎PDA的異常血流易導(dǎo)致心內(nèi)膜損傷，細菌（常見草綠色鏈球菌）附著后形成贅生物。表現(xiàn)為持續(xù)發(fā)熱（＞1周）、皮膚瘀點、指（趾）甲下線狀出血、心臟雜音變化。護理要點：發(fā)熱時每2小時測體溫，血培養(yǎng)需在使用抗生素前完成（寒戰(zhàn)期采血2套，間隔1小時）；嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生（接觸患兒前后用速干手消）；告知家長拔牙、扁桃體切除前需用抗生素預(yù)防（心內(nèi)科隨診時強調(diào)）。肺動脈高壓進展長期左向右分流會導(dǎo)致肺小動脈重構(gòu)，壓力逐漸升高，甚至出現(xiàn)右向左分流（艾森曼格綜合征）。表現(xiàn)為活動后發(fā)紺加重、杵狀指、超聲示肺動脈收縮壓＞50mmHg。護理要點：避免劇烈哭鬧（必要時用鎮(zhèn)靜劑）；監(jiān)測指脈氧（活動后若＜90%需暫?；顒樱?；遵醫(yī)囑使用降肺動脈壓藥物（如西地那非），觀察有無頭痛、低血壓等副作用。07健康教育健康教育PDA患兒的康復(fù)是“醫(yī)院-家庭-社區(qū)”的接力賽，健康教育需“講透、講細、講實用”。疾病知識用簡單語言解釋PDA：“心臟有根‘多余的管子’，把動脈血漏到肺里，所以寶寶容易咳嗽、累。手術(shù)就是把這根管子‘扎起來’，以后和正常寶寶一樣?！庇盟幹笇?dǎo)出院后可能需口服地高辛（改善心功能）、利尿劑（呋塞米）、補鉀劑（枸櫞酸鉀）。重點強調(diào)：呋塞米建議上午服用（避免夜間排尿影響睡眠），與飯同服（減少胃腸刺激）；地高辛需嚴格按時間、劑量服用（早8點、晚8點），服藥前數(shù)心率（＜90次/分暫停，嬰幼兒＜100次/分暫停）；觀察藥物副作用（如地高辛中毒：嘔吐、黃綠視，需立即停藥）。活動與休息術(shù)后1個月內(nèi)避免劇烈活動（如跑跳、攀爬），3個月內(nèi)禁止游泳（傷口未完全愈合）；日常以“半活動半休息”為主（玩10分鐘，坐5分鐘）。飲食管理保證蛋白質(zhì)攝入（雞蛋、魚肉每日50-70g），多吃新鮮蔬菜（菠菜、胡蘿卜）；少鹽（每日＜2g），避免腌制品；夏季出汗多時可喝口服補液鹽（預(yù)防電解質(zhì)紊亂）。預(yù)防感染感冒流行季避免去商場、超市；接觸患兒前家長需洗手；接種疫苗需咨詢心內(nèi)科醫(yī)生（一般術(shù)后3個月可正常接種）；口腔有潰瘍、齲齒及時治療（預(yù)防心內(nèi)膜炎）。復(fù)診計劃術(shù)后1個月、3個月、6個月復(fù)查心臟超聲（重點看導(dǎo)管閉合情況、心腔大小）；每3個月查NT-proBNP（評估心功能）；若出現(xiàn)發(fā)熱＞3天、氣促加重，立即就診。08總結(jié)總結(jié)今天的查房，我們從小宇的病例出發(fā)，串聯(lián)了PDA的病理、護理評估、干預(yù)策略與健康管理。作為護理人員，我們不僅要“看到”導(dǎo)管未閉的解剖異常，更要“看到”其背后的生理連鎖反應(yīng)（肺血增多→反復(fù)感染→心功能不全），以及患兒和家庭